doença periodontal

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Doenças Periodontais
Doenças periodontais são muito trabalhadas e visualizadas em cima do biofilme dentário, mas não necessariamente acontecem só por causa dele.
Alterações gengivais
· Gengivite ulcerativa necrosante aguda(todo quadro acaba se tornando agudo ordinariamente)
· Gengivite plasmocitária
· Gengivite granulomatoso
· Gengivite descamativa
· Hiperplasia gengival relacionada com drogas
· Gengivite
Gengivite associada a placa
Limitada aos tecidos moles que circunda os dentes
· Devido a baixa higiene bucal: logo aumenta o biofilme na região cervical. Na presença da saliva do biofilme tende a mineralizar formando os cálculos
· Aumenta na puberdade: por volta dos 11 anos devido o aumento do estrogênio
· Em mulheres devido o aumento da progesterona e contraceptivos
Fatores associados: diabetes, trauma, respiração bucal(diminui nessa região o controle do biofilme pela saliva), fumo, deficiência nutricional(vitamina c, proteína, ácido fólico e zinco)
 A inflamação gengival pode ser:
Localizada ou generalizada
Pode ser difusa ou restrita
-A margem gengival->gengivite marginal
-A papila interdental-> gengivite papilar(as condições tendem a acometer primeiro a papila pois nessa região interproximal é onde tende a acontecer o maior acúmulo de biofilme, e o biofilme inicia inflamando a papila... muitas vezes pela falta de uso de fio dental.
O mesmo biofilme que leva a inflamação da papila dentária gera desmineralização nas áreas interproximais 
Gengivite aguda: o processo começa insidioso, mas pode evoluir, edemaciando, aumentando seu tamanho
Gengivite crônico: fica mais fibroso, e tornando mais hiperplásico (acontece crescimento tecidual)
Quando maior a inflamação da gengiva maior a permeabilidade do epitélio e com isso o macrófago sai do interior do vaso, fagocita e volta; permitindo que qualquer coisa que caia invada o tecido conjuntivo
Saúde do sulco gengival: inspecionada por sonda explorada e tem que estar de 0,5 a 2 milímetros. Se ele estiver aumentado muitas vezes é pela inflamação da gengiva que pode levar o sulco a 4 ou 5 milímetros e não é por que o sulco apresentou perda de inserção e sim devido a gengiva ter aumentado
Gengivite aguda: infiltrado inflamatório leve, cheio de neutrófilo, Tecido conjuntivo adjacente ao epitélio do sulco
Gengivite crônica: Se o biofilme continuar presente, o edema vai sendo modificado . pelo crescimento do tecido pois o quadro evolui do agudo para o crônico. Infiltrado mais intenso, com presença mononuclear(linfócito, macrófago, plasmócito). O infiltrado gera o crescimento do tecido. Se houver presença de hormônio (progesterona, estrogênio) isso pode evoluir para granuloma piogênico
Tratamento e prognóstico
Eliminação de qualquer causa relacionada de aumento de susceptibilidade/remoção da placa
Remoção da placa: mecânica e auxílio químico(clorexidina, triclosan)
Gengivite hiperplásica e fibrosa: cirurgia pode ser necessária A gengiva fica lisa( aspecto de lamina de faca) quando há gengivite hiperplásica
Muitas vezes o calculo que está acima da gengiva tem origem salivar, pois a glândula salivar libera minerais e esses minerais mineralizam o biofilme bacteriano= tartaro supragengival. Os subgengivais tem origem serica do soro sanguíneo. Os dois tem que ser tirados.
A partir da gengivite hiperplásica porde haver o crescimento do granuloma piogênico, mas o que deu isso? Pode ter sido biofilme bacteriano ou hormônios ou a mulher pode estar grávida . Muitas vezes a presença da progesterona pode fazer o crescimento de vasos malformado e de tecidos de granulação(o estrogênio também pode fazer essas coisas)
O granuloma piogênico é um padrão de alteração granulomatosa altamente vascularizado. Conhecido também como emangioma capilar lobular. Tecido infamatório altamente sangrante
As inflamações em pacientes síndromes de down são comumente cronificadas e aumentadas de volume. O processo de inflamação aguda não acontece de forma adequada devido o defeito de quimiotaxia.
Fumo
O fumante não faz quadro de gengivite com sangramento pois a nicotina acaba gerando uma vasoconstrição, diminuindo a oxigenação. O processo inflamatório tende a evoluir de gengivite (tecido de revestimento periodontal) e comprometendo secundariamente os tecidos de sustentação. Acontece uma reabsorção contínua e assintomática e nessa etapa já uma doença periodontal com o tempo pode haver a perda do elemento
Os granulomas piogênicos é comum em mulheres gravidas. Mulheres gravidas que não possuem um bom controle periodontal , elas tendem a ter risco maior de fazer parto prematuro e crianças de baixo peso. Mulheres gravidas devem evitar ter qualquer inflamação crônica pois os mediadores químicos dessa inflamação acabam expulsando o bebê.
Diabetes
Diabetes (agrava a DP e a DP agrava a diabetes):Medidores químicos de inflamação crônica que são liberados na corrente sanguínea na doença periodental. Esses mediadores químicos são citocinas inflamatórias que são produtos de células ativadas no processo de inflamação crônica a partir do momento que as células apresentam antígenos para CD4. A partir dessa ativação, o linfócito processou e arquitetou a resposta. As enzimas produzidas no processo crônico ganham a corrente sanguínea e sensibilizam a insulina(insulina é responsável por armazenar o açúcar no fígado e no sangue, logo se ela não consegue fazer esse armazenamento de açúcar, o açúcar n produz energia e se torna apenas açúcar circulante aumentando sua concentração no corpo da pessoa).
Na diabetes acontece o evento microangiopatia periférica que como existe muito açúcar circulante, esse açúcar se liga a hemoglobina das hemácias e essa ligação forma pequenos trombos na circulação periférica que dificultam a circulação . Se ocorrer microtrombos (cistais de hemoglobina e açúcar) a perfusão sanguínea vai ficar dificultada, a oxigenação também e se ocorrer qualquer inflamação a recuperação vai ficar difícil (o neutrófilo não vai conseguir fazer resposta inata). Essa deficiência na inflamação é muito ruim pois a inflamação aguda é muito importante para reparar tecidos. Como ela não acontece de forma adequada, o prejuízo acaba sendo evolução para inflamação crônica e essa cronificação é deletérica no tecido.
Aterosclerose
- 25% dos casos de CDV não tem relação com fatores de risco tradicionais
-Infecção/ Inflamação periodontal: Citocinas liberadas no processo inflamatório entram em contato com receptores endoteliais do associados a placa de ateroma. 
-Bactérias que circulam na doença periodontal tendem a vegetar a placa aterosclerótica, pode existir uma resposta inflamatória a ela e essa resposta pode agravar estado de aterogenese.
Parto prematuro de crianças de baixo peso:
Possíveis vias de ação:
1.Indireta: O periodonto inflamado que é um reservatório de bactérias e naturalmente essas bactérias tem toxinas(lps) na sua parede celular e o lipopolissacarideo ao cair na correndo sanguínea e na cavidade uterina interage com células corioamnionicas e essa interação gera liberação de prostaglandina 2 e TNF-a e esses dois fatores estimulam a ocitocina que estimula a contração prematura uterina.
2.Via direta: O periodonto inflamado vai aumentar a produção de prostaglandina e TNF-a que ganha o líquido amniótico e a citocina é liberada e ao ser liberada faz contração prematura e expulsão do bebê.
GENGIVITE ULCERATIVA NECROSANTE ou GUM
Gengivite onde acontece remoção, arrancamento da papila interdental pela ação de duas bactérias que eram comensais da boca e com o tempo se tornam patogênicas devido algum motivo pode ser por extresse psicológico 
As bactérias são Fusobacterium nucleatum( bacilo fusiforme) e Borrelia vicentii(espiroqueta). Se tornam patogênicas quando ocorre desequilíbrio do eixo hipotálamo-hipofise-adrenal(nível de estresse alto). Produção de hormônio adreno corticoide que estimula a produção de adrenalina e corticoide pela suprarrenal. Com o aumento de corticoide acaba gerando alteração nos linfócitos CD4/CD8 (redução de quimiotaxia de PMN e assim da fagocitose)Com o aumento da epinefrina q faz vasoconstrição promovendo isquemia localizada, deixando a gengiva e estado de anairobiose. No estado de anairobiose cresce bem bactérias anaeróbias restritas.
O ambiente está favorável para essas bactérias que destroem o local
Fatores associados: fumo, trauma local, deficiência nutricional, higiene bucal deficiente de imunodeficiência.
Características
Ocorre em qualquer idade(comum em jovens estressados)
Papilas interdentais deformadas e áreas arrancadas de necrose em cratera, cobertas por pseudomembrana acinzentada
Início: ulceração somente na ponta da papila
Odor fétido, dor intensa, hemorragia espontânea e acúmulos de restos necróticos
Linfadenopatia, febre e mal-estar podem ocorrer
Tratado com penicilina, higiene local, derivados de amplo espectro de penicilina oxigenação local com agua oxigenada diluída
Esse quadro pode evoluir para o quadro de periodontite ulcerativa necrosante ou Noma
GENGIVITE PLASMOCITÁRIA
Ocorre aumento gengival em decorrência do acumulo de plasmócitos no tecido, na lamina própria 
Por que isso acontece ? plasmócitos produzem anticorpos dentre eles o IgE presente nos estados alérgicos. Logo quando há gengivite plasmocitária tem-se que pensar em alergia(hipersensibilidade) ou neuplasia(câncer)
Geralmente acontece relacionados com cremes dentais a bases de ervas
Hipersensibilidade a componentes de goma de mascar(década de 70/80)
Agrupada em 3 categorias: alérgica, neuplasica ou idiopática
Características 
Boca dolorosa intensificada pelos dentifrícios, alimentos quentes ou codimentos. 
Gengiva livre e inserida: aumento difuso com eritema brilhante e perda do pontilhado normal... Pode ocorrer extensão para o palato e áreas edentadas
Pode ocorrer envolvimento dos lábios(mucosa atrófica e seca, pode acontecer fissuração e queilite angular) e língua (aumente eritematoso com sulcos e perda do revestimento dorsal característico).
Se não for alérgica pode ser neuplasica: proliferação monoclonal de uma linhagem de linfócitos B pode levar essa produção exacerbada de plasmócitos.
Histopatologia:
Hiperplasia epitelial , espongiose e exocitose
Formação de microabcessos por PMN
Lâmina própria(tec conjuntivo abaixo do epitélio): vasos dilatados e infiltrado inflamatório crônico composto predominante por plasmócitos
GENGIVITE GRANULOMATOSE
Condição muito simples ou muito complexa. 
Procurar sinais e sintomas de doença periodontal granulomatosa local ou sistêmica que podem gerar o crescimento de tecido granulomatoso na gengiva 
Procurar: Infecções fúngicas profundas, bactérias ácidos-resistentes, granulomatose de Wegener, sarcoidose e bactérias do tipo bacilo da tuberculose
Causa provável: material no tecido conjuntivo gengival 
Outras possíveis causas: introdução de pasta profilática, pedra pomes, pastas feitas com pedra pomes para fazer polimento ou profilaxia o que são coisas normais mas se houver presença de uma gengivite já instalada a situação piora. Como o tecido conjuntivo abaixo epitelio funcional que é permeável é bem devido aos os movimentos de rotação pode eventualmente estar empurrando substancia/ partículas para dentro do tecido gengival gerando uma resposta inflamatório. Devido a corpos estranhos.
Clínico: lesões solitárias ou multifocais, máculas vermelhas o vermelhas e brancas e brancas na papila interdentária, mas também podem estar envolvidas na gengiva marginal e inserida
Dor é comum
Lesão tende a persistir apesar da terapia convencional e higiene oral rigorosa. So vai sair se retirar cirurgicamente. 
Granulomatose de Wegener
Reação de hipersensibilidade a célula de defesa, a estrutura do neutrófilo(ao cistoplasma e o núcleo). O neutrófilo sai da microcirculação o anticorpo o destruía
-é autoimune
Caracteristicas histologias
Coleções de histiócitos(macrófagos fixos no tecido) e intenso infiltrado de linfócitos(reação inflamatória crônica)
Ocasionalmente: granulomas de histiócitos com células
Detectado material: granuloma de corpo estranho
Tratamento e prognóstico: excisão cirúrgica
GENGIVITE ESCAMATIVA
Produto de doença vesiculoerosiva crônica(em grande parte dos casos)
Ex: pênfigo vulgar, penfugoide das mucosas comumente a condição é vesículo boliosa e naturalmente ao romper a vesícula ocorre erosão 
Linqueplano erosivo apenas com eosão
Alguns casos: separação mediada por hormônio do estrogênio(não é comum)
Pode ocorrer também pela imunoresposta anormal a placa
É dolorosa
O biofilme se acumula devido a patologia estrar presente.
Doença autoimune
Repetidos eventos infecciosos podem ocorrer no tecido gengival->há quebra da tolerância periférica
Similaridade dos produtos microbianos com peptídeos próprios
Apresentação a linfócitos t auto-reativos
Ativação de células imunocompetentes
Liquen plano tem áreas erosionadas e esbranquiçadas, presença de estrias wickens . O liquen se manifesta tanto na forma reticular (que gera estrias de wickens na mucosa jugal devido uma queatinização do epitélio/não doi/acontece uma produção exacerbada de ceratina que tende a ser na boca uma paraqueratina) quanto gera forma erosiva( onde a ação da defesa celular contra o epitelio pode levar a atrofia/ doi/.
É autoimune
Microscopicamente: tem camada ortoqueatina
Projeções do epitelio para a lamina própria semelhante a dentes de serra. 
Há os corpúsculos de Civatte que são degenerações do epitelio pois é uma doença autoimune.
Reações liqueados são reações a materiais dentários, pastas de dente que é uma resposta celular contra o epitélio, ao atacar o epitelio, extressam o epitelio que produz ortoqueratina que dao as estrias de wickens ou atacar os epitélios e formar erosão. 
Processo de degeneranção que acontecena célula dentro do epitélio são os corpos de Civatii
É uma reação dos linfócitos
Obs: liquenoides: a reposta é um alérgeno exógeno ex: alguns materiais dentários
 
Penfigo vulgar: (humoral)outra condição que gera gengivite escamativa como o liquem, mas as formas são diferentes
Produção de autoanticorpos contra o complexo desmossomostonus filamento do epitélio, principalmente contra uma proteína chamada desmogleina. O anticorpo ataca as áreas de junção 
Microscopicamente: há fendas no epitélio que são literalmente intraepitelias, acometem a camada suprabasais e e espinhosa do epitélio devido a reação de autoanticorpo, destruindo as células gerando as fendas 
As células que foram separadas se chamam células acantoliticas (acantólise) na camada espinhosa 
As células separadas muitas vezes podem se aglutinar e formar células gigantes ou so aumentam de tamanho= células tzanqui encontrada em condição inflamatório 
Características clinicas 
-acontece mais em mulheres com mais de 40 anos, é limitado a gengiva e a superfície vestibular tende a ser mais envolvidas
 Áreas levemente eritematosas (perda do pontilhado), progredindo para bolhas, descamação ou zonas de erosão
Pode haver bolhas com fluido claro ou sangue
Nas áreas de erosão vai haver membrana frinopurulentas e há dor
Microscopia: características variáveis. Características disgnósticas de liquem plano ou penfigoide cicatricial. Separação 
Doença: penfigoide das mucosas(humoral) pode levar a gengivite escamosa
A vesícula é abaixo do epitélio, embaixo da membrana basal. Porque no penfigoide das mucosas ocorre produção de autoanticorpos contra a proteína laminina 5( proteína membrana da basal). Logo há destruição da ligação da membrana basal gerando uma bolha, vesícula que naturalmente é uma vesícula com teto mais espesso do que a do pênfigo mas mesmo assim descola e gera a possibilidade de complicação a nível de mucosa oftálmica (ligando a mucosa palpebral e ocular gerando a cegueira)
Quando ocorre descolamento da vesícula, há a exposição do conjuntivo conjuntivo; Quando a linha própria e o tecido conjuntivo esao colados um no outro há risco de colabar se chama simbléfaro
HIPERPLASIA GENGIVAL POR DROGAS
· Fenitoina(hidantal).-> medicamento para epilepsia e age mais localmente 
· Fernobarbital( gadenal) medicamento para epilepsia
Os dois dificultam a remoção das fibras conjutivasmais antigas, logo há dificuldae de degradação dessa fibras. Há troca de tecido mas sem remoção das fibras gerando aumento de tamanho 
Medicamentos que fazem isso ( n necessariamente por processo inflamatório)
1.Bloqueadores de canais de cálcio: nifedipina, amilodipina, bepridil, nimodipina -> usados em cardiopatas
2. Drogas Imunossupressoras: ciclosporina 
Caracteristcas;
Relaçao de dose/ severidade: controvérsia, depende de pessoa para pessoa
Hiperplasia: pode ter suscetibilidade pelo nível de higiene, mas não é o fator determinante 
Pacientes com boa higiene tendem a ter uma menor hiperplasia(mas não desaparece, so diminui)
Higiene bucal reduz severidade
Caractersiticas clinicas: 
Tende a acontecer após 1-3 meses do uso de drogas :tende a acontecer mais na papila interdental mas também nos seguimentos anteriores 
Pode cobrir parte ou todas as coroas
Tende a ocorre uma extensão lingual ou oclusal e isso pode interferir na fala ou mastigação
A áreas edêntulas geralmente não são afetadas
Porem, a hiperplasia sob dentaduras com manutenção deficiente tem sido percebida
SE estiver ausência de inflamação: vai haver gengiva aumentada, cor normal, firme com superfície lisa, pontilhada ou granulada. SE houver inflamação: vai estar vermelho escuro, edematosa, superfície friável, sangra facilmente, ulceração ocasional
Características histopatológicas
Tecido excessivo de composição aparentemente normal
Por ciclosporina: aumento do colágeno e aumenta fibroblasto
O epitélio tende a ter longas extensões para lamina própria devido o epitélio querer buscar nutrição devido o tanto de conteúdo fibrótico, logo projeta para buscar nutrição
Quando acontece Inflamação secundaria há a maior vascularização e aquela área que existe predominante em tecido colagenoso excessivo vai ter infiltrado crônico(linfócitos e plasmócitos)
Doenças: fibromatose gengival(padrão hereditário) n tem a ver com inflamação e nem de remédios 
Histologicamente
Epitelio com projeçoes
Tecido colageno desorganizado e com muitas fibras 
Não há presença de inflamação aqui
a
Epitelio da gengiva esta espsso devio estar inflamado
Infiltrado inflamatório roxo significa linfócito logo é crônico com macrófago e plasmócito
A gengiva cresce: apresentação do antígeno pelo macrófago com linfócito produz linfocinas que ativam células imunocompetentes. O macrófago quanativado produz interleucina que ativa fobroplasto que produz colágeno,; ativa endotélio que produz crescimento de vasos
Hh
Nesse não há inflamação crônica
O epitelio esta tendo projeções no conjuntivo para obter nutrição e oxigenação devido er muito colegeno no conjuntivo por isso que ele mergulha 
Fenda em cima da camada basal
Células separdas