Patologias Periapicais

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EndodontiaAvançada
Patologias periapical ou perirradicular
São lesões na região periapical (certamente, as mais comuns), também são lesões inflamatórias de origem endodôntica que afetam a porção lateral da raiz ou área de furca.
A lesão pode ser considerada muita das vezes como uma consequência de lesões cariosas. Que quando não tratada a cárie pode desencadear inflamações na polpa. Essa reversibilidade depende da exposição da polpa. A pulpite é reversível quando é removida a causa antes da polpa tornar-se exposta pelo processo da cárie.
Existe colonização de bactérias que se transfere através do canal radicular passando pelo forame apical chegando até a nível de ligamento periodontal e osso.
Etiologia das alterações periapicais
Trauma
Falha no tratamento endodôntico com o preparo mecânico com falha
Injúria iatrogênica extrusão de substâncias e material obturador, perfurações radiculares. É quando faz a limpeza e empurra material contaminado com a lima, ou quando injeta soluções ao invés de irrigar provocando uma piora do quadro do paciente ou provoca perfurações com a lima, são injúrias que vão ser difíceis de reparar.
A extrusão de material (cimento odontológico) não provoca problemas porquê são fagocitados com o passar do tempo pelo próprio organismo, mas precisa saber o tempo que vai ser necessário para fagocitar. Ex: O cimento de óxido de zinco e eugenol, o eugenol é um pouco irritante e aumenta a inflamação, mas como é bactericida é utilizado também como cimento endodôntico, mas não pode ser extruído em grandes quantidades para periapical.
Polpa necrosada infectada agressão persistente
Quando limpa bastante o canal radicular as bactérias são aeróbicas (que precisam de oxigênio e nutrição) muitas delas já morrem e as anaeróbias que podem sobreviver sem oxigênio, mas com o passar do tempo elas vão também vão perdendo força porquê o sistema imunológico vai se fortalecendo e produzindo fagocitose das bactérias.
A agressão persistente é mais difícil o reparo do que uma que é feita de forma aguda.
Bactérias
	Efeito direto (em cima do tecido)
- Fatores de virulência
· Enzimas
· Toxinas
· Produtos metabólicos
	Efeito indireto
- Ativação de mecanismos de defesa
 Provoca danos aos tecidos periapicais
Depende do estado de defesa do hospedeiro, da qualidade e do número de microrganismos da microbiota infectante.
Em quadros de deficiência de fortalecimento imunológico é necessário prescrever vitamina C com zinco ou qualquer outro medicamento eficaz para melhorar o sistema imunológico para combater os fatores de virulência.
Sinais e sintomas
Toda vez que tem um tecido periapical agredido é mais difícil tratar em relação as pulpites (são mais fáceis de tratar na fase aguda se for envolvimento pulpar removendo-se a polpa é melhor o resultado) mas se tiver envolvimento periapical é complicado.
Intensidade da agressão + resistência do hospedeiro provoca inflamações aguda (resposta rápida na região periapical desenvolvendo quadros álgicos com bactérias matando rápido e o sistema imunológico respondendo rapidamente causando periodontite apical aguda que quando feito a radiográfica é visível ou não comprometimento periapical) causando dor lancinante, sendo impossível de mastigar.
O abcesso é uma coleção de pus na região que envolve a região apical. A cavidade é formada rapidamente por bactérias provocando ponto de flutuação que pode ser drenado via canal ou de forma interna com punção.
Se mal conduzido o abcesso pode provocar septicemia e deve ser tratado com medicações de amplo espectro para ter ajuda sistêmica para que as bactérias não entre na corrente circulatório faça bacteremia e de lá faça septicemia e se dissemine por todos os órgãos provocando risco de morte no paciente.
Resposta inflamatória crônica tem uma intensidade menor de agressão, mas uma agressão persistente pode levar o paciente a uma resposta inflamatória crônica, ou seja, quando teve a resposta inflamatória aguda não foi tratada e evoluiu para crônica e o dente diminui os sinais clássicos e produz inflamações menores e a resistência diminui chegando a diminuir a periodontite apical e abcesso periapical crônico, mas não é capaz de ser eliminada sozinha apenas com o profissional.
Abcesso agudo = menos de 6 meses, se for mais de 6 meses tem sinais de cronicidade e pode ter células diferentes, fibrose na região e pode ter produzido granuloma ou cisto na região periapical e dificultar o tratamento chegando a uma cirurgia paraendodôntica onde remove a lesão que não regride.
Processo agudo tem começo, meio e fim, mas o crônico não.
Resposta dos tecidos periapicais à agressão
Quando tem uma periodontite apical aguda, consequentemente tem uma resposta inflamatória aguda do organismo que combate direto e indiretamente aos microrganismos e seus produtos como as tóxinas.
A defesa inata não-induzida (pré-inflamatória) é ligada quando tem um alarme, quando algum tipo de estrutura penetra na região e as citosinas são liberadas pela corrente circulatória, são as sinalizadoras que atraem os anticorpos para a região (quimiotaxia) que fazem o reconhecimento e fagocitose por células de defesa residentes próximos a região da área periapical. Os macrófagos e os polimorfonucleares que são as respostas agudas.
A periodontite apical pode ser causada por agentes via canal ou via gengiva
Inflamação periapical aguda
Tem características como:
Efeitos vasculares com exacerbação com transferência para o periodonto.
Com aumento da permeabilidade vascular com saída de exudato, aumento do fluxo sanguíneo (hiperemia) com viscosidade sanguínea dependendo disso terá uma resposta maior ou menor (quanto mais viscoso mais lentamente a passagem pelo vaso, com a hiperemia há um aumento dos agentes imunológicos dentro da corrente circulatória). A pressão hidrostática tecidual do espaço do ligamento periodontal aumenta e começa expulsar e tem o início do edema, mas não tem o abcesso com coleção purulenta que se fizer palpação tem um edema pode-se dizer que é um processo de periodontite apical aguda.
Eventos vasculares: Um dos efeitos comuns é a vasodilatação com aumento da pressão hidrostática vascular, ou seja, aumento do fluxo sanguíneo com mais saída do que entrada de plasma sanguíneo produzindo o edema, esse edema vai ajudar nos efeitos celulares
Nos eventos celulares há uma migração das células de defesa para o espaço extravascular, reconhecimento e fagocitose.
Esses efeitos de hiperemia e edema servem para a migração das células para a fagocitose o mais rápido possível.
Sinais e sintomas: Dor intensa, espontânea, localizada
Extrema sensibilidade ao toque do dente (mastigação)
Ocorre o edema e a compressão das fibras nervosas liberando muita prostaglandina, histamina e bradicinina provocando a dor.
Tem sensação de dente crescido – ligeira extrusão dentária, edema – dilaceração das fibras colágenas pelo edema no ligamento periodontal.
Unindo os sinais e sintomas com os testes pode chegar ao diagnóstico de periodontite pulpar ou pulpite.
Teste de sensibilidade pulpar: negativo
Percussão e palpação: positivos (Na percussão pulpite e periodontite apical é positivo e na pulpite é negativo a palpação, mas na periodontite apical doí). Quando faz a palpação no ápice doí e o diagnóstico é periodontite apical e edema é a periodontite apical aguda.
Achados radiográficos: Espessura do ELP apical – extrusão do dente para acomodar o edema na região apical.
Não há reabsorção óssea na periodontite apical aguda mas o processo é rápido se não tratado evolue.
Tratamento endodôntico é sempre sob anestesia.
Tratamento: é a eliminação do agente agressor – instrumentação/irrigação/medicação intracanal com uma boa limpeza
Coloca uma pasta de hidróxido de cálcio fazendo com que ela chegue o mais próximo para agir no periápice, se possível dentro do periápice em lesões grandes para alcalinizar a área extremamente ácida.
Obturação
Retirar o dente de oclusão com carbono ajustando a oclusão para o alívio da sintomatologia para não ter trauma
Receitar analgésico/anti-inflamatório– não usar nimesulida/dipirona/paracetamol/diclofenaco (anti-inflamatórios) que tem menos hepatotoxidade e sim analgésicos.
Geralmente a periodontite apical aguda não é feita em sessão única, pois deve ser combatida as bactérias
Na periodontite aguda tem persistência da agressão se não tratado e exacerbação da resposta, em poucos dias apresenta-se com inflamação purulenta.
São bactérias com extrema virulência que liberam grandes quantidades de enzimas proteolíticas + enzimas lisossomais provocando danos teciduais e os neutrófilos e macrófagos não são capazes de destruição promovendo dano tecidual com destruição óssea e pus, somando-se a isso o abcesso apical agudo.
Abcesso periapical agudo
Inflamação purulenta dos tecidos periapicais (neutrófilos e bactérias em degeneração)
Duração: 72 a 96 horas
Sinais e sintomas: Dor espontânea, pulsátil, lancinante e localizada.
Edema intenso Compressão das fibras nervosas – 
Quando tem envolvimento sistêmico deve ser feito palpação na região de carótidas para saber se tem nódulos na região mais próxima como linfonodos (linfadenite) ou axilas, febre e mal-estar, se tiver deve ser prescrito antibiótico rapidamente.
Inspeção: Tumefação intra e/ou extra-oral, flutuante ou não
Estágio inicial não apresenta tumefação
Geralmente quando toca no dente percebe-se mobilidade dentária e ligeira extrusão dentária, mas após o tratamento volta endurecer, deve ser conversado isso com o paciente.
 
 
Teste de sensibilidade pulpar no abcesso
Teste de sensibilidade: Negativo
Percussão e palpação: Positivos
Achados radiográficos: Restauração ou lesão de cárie extensas e profundas.
Espessamento do ligamento periodontal é grande sendo visível.
Tratamento do abcesso periapical agudo
Drenagem da coleção purulenta
- Via canal radicular
- Incisão a mucosa
- Eliminação do agente agressor – instrumentação/irrigação/medicação intracanal. É nesse momento que pode ser produzido assepsia.
Obturação
Receitar analgésico/anti-inflamatório, se necessário associar antibiótico e analgésico, geralmente sublingual, a ação é rápida.
Receitar antibiótico no caso de envolvimento sistêmico
Inflamação periapical crônica
Resposta inflamatória com menor intensidade da agressão, mas não é cessada produzindo a cronificação em que terá uma resposta inflamatória crônica com periodontite apical crônica e abscesso periapical crônico.
Infiltrado inflamatório crônico
Linfócitos
Plasmócitos
Macrófagos
Componentes do processo de reparo
Fibroblastos
Fibras nervosas
Vasos sanguíneos neoformados
Tendo uma angiogênese com uma resposta menor.
Característica da lesão se modifica com o passar do tempo e á medida que se distância do ápice radicular
Na periodontite apical aguda temos 3 zonas de tecido infectado.
1. Zona de tecido infectado;
2. Zona exsudativa: macrófagos, linfócitos, elementos fibrovasculares (tentativa de reparo);
3. Zona de granulação: atividade fibroblástica e da angiogênese é mais intensa e formação de novos vasos do que a tentativa de matar bactérias;
4. Tecido fibrosos: Tecido denso, rico em colágeno que separa a lesão do osso adjacente, produzindo um tecido fibroso que é uma cápsula do processo apical que não regride.
A persistência da agressão vai fazer com que as células inflamatórias, células do ligamento periodontal e do osso formem um tecido de proteção.
Terá um aumento dos osteoclástos e osteoblastos, um destruindo e outro tentando reconstruir initerruptamente. Os macrófagos e linfócitos ficam tentando matar essas bactérias o tempo todo. Os fibroblastos e as células epiteliais e endoteliais ficam fazendo a produção do granuloma na região. Para isso acontecer a bactéria destruí osso junto com as células de defesa do corpo, no momento que o osteoclásto trabalha a bactéria invade a região impossibilitando o osteoblástos reverter o quadro e produzir um novo osso. Os mediadores químicos vão produzir a reabsorção na tentativa de matar a bactéria que está no osso fazendo com que a lesão aumente o tempo todo. Quando aumenta ela fica estagnada se tratar, se não tratar, aumenta de forma lenta e progressiva.
Reabsorção óssea
Se não tratar a periodontite apical crônica há reabsorção, substituição por tecido granulomatoso.
Granuloma periapical
Células imunocompetentes
· Linfócitos
· Plasmócitos
· Macrófagos
Componentes do processo de reparo
· Fibroblastos
· Fibras nervosas
· Vasos sanguíneos neoformados
Cápsula de fibras colágenas
Terá um equilíbrio entre a agressão e a defesa e vai conseguir conviver com o dente mesmo ele tendo presente a lesão, mas o granuloma não regride, o osso absorvido é substituído pelo granuloma periapical composto por todas as células e componentes responsável pelo processo de reparo.
Granuloma: tecido desorganizado produzido na tentativa de reparo.
Proliferação epitelial no granuloma de restos epiteliais de Malassez formando ilhotas de epitélio organizado comum nos granulomas quando faz hitopatológico da lesão.
Podendo se transformar em um cisto pela degeneração das células epiteliais em uma formação de cavidade.
 
 Sinais e sintomas: Assintomático
Inspeção: Cárie e/ou restauração extensa
Escurecimento da coroa
Teste de sensibilidade pulpar: Negativo
Percussão e palpação: Negativos
Achados radiográficos
Área radiolúcida circular ou oval associada ao ápice radicular ou lateralmente à raiz, bem circunscrita.
Perda da integridade da lâmina dura
Pode assumir grande diâmetro, com deslocamento radicular (cisto)
 
Tratamento
Tratamento endodôntico convencional
Remoção do tecido necrosado e infectado – penetração desinfectante
Instrumentação/irrigação/medicação intracanal
Obturação
Cirurgia paraendodôntica se o abcesso não regredir e ser região dolorosa.
Cronificação do abscesso periapical agudo
Sinais e sintomas: assintomático
Inspeção: cárie e/ou restauração extensa
Fistula intra ou extra oral
 
Chamado de rastreamento da fístula, sendo feito a sondagem com cone de guta-percha.
Tratamento
Eliminação do agente agressor – instrumentação/irrigação/medicação intracanal
Obturação
Desaparecimento da fístula – 7 a 30 dias
Abcesso fênix
É uma agudização de uma lesão crônica com sintomatologia e características clínicas de abcesso periapical agudo.
Características de lesão crônica com grande destruição óssea (deve-se trabalhar com antibiótico para que não tenha exacerbação.
Tratamento: o mesmo do abcesso periapical agudo.
Na maioria das vezes vem de um retratamento em que deve ser retirado a obturação, retirada dos cones e o paciente só alivia depois de toda desobistrução.
O retratamento é feito após radiografia, acompanhamento e se a lesão não regredir, deve ser feito retratamento.
Endodontia
 
 
Patologias
 
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Avançada
 
Endodontia 
 
Patologias periapical ou perirradicular 
São lesões na região periapical (certamente, as mais 
comuns), também são lesões inflamatórias de origem 
endodôntica que afetam a porção lateral da raiz ou área de 
furca. 
A lesão pode ser considerada muita das vezes como uma 
consequência de lesões cariosas. Que quando não tratada a 
cárie pode desencadear inflamações na polpa. Essa 
reversibilidade depende da exposição da polpa. A pulpite é 
reversível quando é removida a causa antes da polpa tornar-
se exposta pelo processo da cárie. 
Existe colonização de bactérias que se transfere através do 
canal radicular passando pelo forame apical chegando até a 
nível de ligamento periodontal e osso. 
 
Etiologia das alterações periapicais 
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Falha no tratamento endodôntico com o preparo mecânico 
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Injúria iatrogênica extrusão de substâncias e material 
obturador, perfurações radiculares. É quando faz a limpeza 
e empurra material contaminado com a lima, ou quando 
injeta soluções ao invés de irrigar provocando uma piora do 
quadro do paciente ou provoca perfurações com a lima, são 
injúrias que vão ser difíceis de reparar. 
A extrusão de material (cimento odontológico) não provoca 
problemas porquê são fagocitados com o passar do tempo 
pelo próprio organismo, mas precisa saber o tempo que vai 
ser necessário para fagocitar. Ex: O cimento de óxido de 
zinco e eugenol, o eugenol é um pouco irritante e aumenta 
a inflamação, mas como é bactericida é utilizado também 
como cimento endodôntico, mas não pode ser extruído em 
grandes quantidades para periapical. 
Polpa necrosada infectada agressão persistente 
Quando limpa bastante o canal radicular as bactérias são 
aeróbicas (que precisam de oxigênio e nutrição) muitas delas 
já morrem e as anaeróbias que podem sobreviver sem 
oxigênio, mas com o passar do tempo elas vão também vão 
perdendo força porquê o sistema imunológico vai se 
fortalecendo e produzindo fagocitose das bactérias. 
 
A agressão persistente é mais difícil o reparo do que uma 
que é feita de forma aguda. 
Bactérias 
Efeito direto (em cima do 
tecido) 
- Fatores de virulência 
 Enzimas 
 Toxinas 
 Produtos 
metabólicos 
Efeito indireto 
- Ativação de mecanismos 
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 Provoca danos aos tecidos periapicais 
Depende do estado de defesa do hospedeiro, da qualidade 
e do número de microrganismos da microbiota infectante. 
Em quadros de deficiência de fortalecimento imunológico é 
necessário prescrever vitamina C com zinco ou qualquer 
outro medicamento eficaz para melhorar o sistema 
imunológico para combater os fatores de virulência. 
Sinais e sintomas 
Toda vez que tem um tecido periapical agredido é mais difícil 
tratar em relação as pulpites (são mais fáceis de tratar na 
fase aguda se for envolvimento pulpar removendo-se a 
polpa é melhor o resultado) mas se tiver envolvimento 
periapical é complicado. 
Intensidade da agressão + resistência do hospedeiro provoca 
inflamações aguda (resposta rápida na região periapical 
desenvolvendo quadros álgicos com bactérias matando 
rápido e o sistema imunológico respondendo rapidamente 
causando periodontite apical aguda que quando feito a 
radiográfica é visível ou não comprometimento periapical) 
causando dor lancinante, sendo impossível de mastigar. 
O abcesso é uma coleção de pus na região que envolve a 
região apical. A cavidade é formada rapidamente por 
bactérias provocando ponto de flutuação que pode ser 
drenado via canal ou de forma interna com punção. 
 
Avançada