Ortopedia - lesões meniscoligamentares

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Bárbara Hoffmann, Rafaeli Vidaleti, Maria Fernanda Camargo, Beatriz Barbi e Amanda Fauth, TXIX 
 
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Aula 03 - 16/08/21 
Lesões menisco ligamentares 
do joelho 
 
Sempre que falamos de lesões que envolvem algum tipo de trauma, de alta ou baixa energia, é interessante 
começar desde o ATLS. Quais são as lesões ortopédicas que colocam a vida em risco? Por exemplo, o médico se 
depara com no pronto socorro com um paciente trazido pelo SIATE, por uma ambulância de outra cidade, que 
tipo de lesão que o ortopedista vai ter que estar atento que pode matar o paciente? São poucas dessas lesões, mas 
precisamos saber quais são, basicamente: 
- Fraturas de pelve. 
- Fraturas de bacia que pode levar a um sangramento e morte posterior. 
- Fraturas de ossos longos, por exemplo, pacientes que fraturaram os dois fêmures, ou o fêmur e a 
tíbia/fêmur e úmero, que pode vir a óbito ou pela perda sanguínea (choque hipovolêmico) ou por um 
quadro de embolia pulmonar, que é comum em fraturas de ossos longos. 
- Lesões/fraturas associadas a algum tipo de lesão vascular. 
Depois de avaliar o risco de morte, serão avaliadas as lesões que colocam em risco algum membro. Por 
exemplo, um paciente fez uma síndrome compartimental (condição dolorosa e perigosa causada pelo acúmulo 
de pressão devido a hemorragia interna ou inchaço dos tecidos. A pressão diminui o fluxo sanguíneo, privando 
músculos e nervos do suprimento necessário – pesquisado), que coloca em risco a viabilidade do membro; 
paciente com uma fratura com desvio muito importante que causou uma deformidade em alguma artéria; 
paciente que teve uma luxação de joelho - muitas quando ele chega no PS alguém já puxou a perna e 
aparentemente ela está reta – mas 40% das luxações de joelho fazem lesão na íntima da artéria politeia e pode 
evoluir para uma trombose na poplítea, perdendo o membro (2 casos nos últimos 10 anos com amputação) – 
esse tipo de lesão muitas vezes passa despercebida quando jogam futebol, porque parece simples. 
Existem lesões que não colocam em risco nem a vida e nem a viabilidade do membro, mas elas podem deixar 
sequelas para os pacientes. Muitas vezes no PS elas acabam passando por lesões menos importantes, e é nesse 
tipo de lesão que se enquadram as Lesões menisco ligamentares (do menisco e do ligamento). 
 
ANATOMIA 
 
Entendendo bem a anatomia, fica mais fácil de entender o exame clínico, qual solicitar e por que examinar o 
paciente de determinada forma. Se não se tornarem ortopedistas, ideia principal é saber diagnosticar se tem 
determinada lesão, mesmo que não saiba conduzir o tratamento, é necessário encaminhar para o ortopedista. 
Comparando o joelho com o ombro ou com o quadril, a estabilidade óssea dele é muito pequena, por exemplo, a 
cabeça do úmero ou acetábulo junto com a cabeça do fêmur, imagina-se as articulações que se encaixam. Se olhar 
para os côndilos femorais, que estão na superfície da tíbia, é possível perceber que eles não se encaixam, então é 
uma articulação de muita flexibilidade e pouca estabilidade óssea. 
Quem gera estabilidade para o joelho, basicamente, são as estruturas musculares e ligamentares. Temos os 
estabilizadores estáticos são a parte óssea (ligamentos) e os estabilizadores dinâmicos que é a musculatura. 
❖ Articulação complexa com grande flexibilidade e pouca estabilidade. 
❖ Depende das estruturas musculares e ligamentares. 
❖ Estabilizadores estáticos. 
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❖ Estabilizadores dinâmicos. 
 
 ESTRUTURAS ÓSSEAS 
❖ Côndilos assimétricos (o medial é mais distal e maior que o 
lateral – interfere nas lesões do menisco) e com formato 
trapezoidal. 
❖ Côndilos tibiais. 
❖ Patela. 
 
 
ANATOMIA LIGAMENTAR 
Região medial (região interna do joelho) e póstero medial: 
❖ Ligamento colateral tibial/medial (único que dá estabilidade), 
mede de 9 a 11cm (considerado grande), origem epicôndilo 
medial e inserção borda medial da tíbia. 
❖ Estabiliza o joelho contra valgismo e contra a rotação lateral. 
❖ Dificilmente é operado, é utilizado um tratamento mais 
conservador. 
O joelho valgo, é uma situação em que os joelhos estão desalinhados e 
voltados para dentro, encostando um no outro. Devido à posição do 
joelho, também pode ser conhecida como "pernas em forma de X" e 
"pernas de tesoura". (pesquisado) 
 
Região lateral e póstero-lateral: 
- Tem mais estruturas 
❖ Dispostas em 3 camadas: 
- Superficial: fáscia lata, tracto-iliotibial e bíceps femoral (mais 
posterior). 
- Média (mais posteriormente): ligamento colateral fibular (5 a 7 cm), 
menor que o colateral tibial, sai da região distal do côndilo lateral do 
fêmur e se prende na cabeça da fíbula. 
- Profunda: cápsula articular. 
 
 
Ligamento colateral fibular (lateral) 
- Estrutura cilíndrica de 5 a 7 cm comprimento. 
- Origem no côndilo lateral do fêmur e inserção na cabeça 
da fíbula. 
- Estabiliza o joelho contra o varismo e a rotação medial. 
O joelho varo, conhecido como “pernas de cowboy”, é 
uma condição normalmente genética em que os joelhos 
se mantêm afastados mesmo quando a pessoa consegue 
encostar um tornozelo no outro, e acontece quando os 
ossos tíbia e fêmur não estão corretamente alinhados, 
dando a forma diferente à linha da perna. (pesquisado) 
 
 
 
 
 
 
 
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Esses dois ligamentos citados são extra articulares, pois ficam fora da articulação. Quando se rompe colateral 
lateral ou medial o joelho não sangra, não gera inchaço. Então, se um joelho inchado, que junta água for 
examinado, nunca será visto nas lesões músculo-laterais, justamente porque são extra articulares. Então, os 
hematomas dos colaterais vão estar sempre na região da perna (descendo). 
 
Ligamento Cruzado Anterior 
❖ Comprimento 38mm, largura 11mm. 
❖ Origem póstero medial no côndilo lateral do fêmur e insere-se na área 
intercondilar da tíbia. 
❖ Vascularizado pela artéria genicular média (87% da população tem essa 
artéria). 
❖ Ligamento mais operado na ortopedia, e quando lesionado fica inchado 
porque é uma das únicas estruturas que tem uma artéria, quando rompido 
gera sangramento. 
❖ Quando o joelho está completamente cheio de sangue (hemartrose), ela tampona 
o sangramento da artéria, parando de sangrar. Esse sangramento se dá em 
questão de segundos, por isso é bem fácil de identificar que o ligamento cruzado 
anterior foi rompido. 
❖ Responsável por 80% da estabilização anterior da tíbia em relação ao fêmur. 
❖ Tem quatro tipos de receptores nervosos. A propriocepção está nesses 
receptores nervosos, então quando ocorre uma lesão ligamentar/torce é comum 
no mesmo dia ou no dia seguinte ocorrer mais um torcimento (entorse 
recorrente), porque quando faz uma determinada lesão, esses receptores são 
machucados e deixam de trabalhar de forma adequada. 
❖ Composto por 2 bandas: 
- Antero-medial que é mais longa e tensa em flexão. 
- Póstero-lateral que é mais espessa, curta e tensa em extensão. 
 O fato de ter 2 bandas faz com que ele consiga trabalhar tanto quando o joelho está fletido ou estendido. 
 
Ligamento Cruzado Posterior 
❖ Estrutura mais resistente dos ligamentos joelho. 
❖ Origem na face lateral (prof disse anterior) do côndilo medial do 
joelho e insere-se na área intercondilar posterior da tíbia. 
❖ Comprimento de 38mm e largura de 13 mm. 
❖ Função é restringir a posteriorização da tíbia em relação ao 
fêmur, principalmente a 90 graus flexão 
❖ Tem 2 bandas: 
- Antero-lateral- tensa em flexão 
- Póstero-medial- tensa em extensão 
Obs.: o cruzado anterior impede que a tíbia venha para frente e o 
posterior impede que vá para trás. 
Meniscos 
❖ Composto por fibrocartilagem, tem formato semilunar, cobre 
2/3 da tíbia articular, 75% composto de colágeno tipo 1. 
❖ Funções: amortecer impacto, estabilização, nutrição da 
cartilagem, promover a congruência articular. 
 
 
 
 
 
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Diferenças entre os meniscos: 
Lateral: forma de letra C, tem maior capacidade de movimento, então quandofaz a flexo-extensão do 
joelho o lateral se movimenta mais junto com a musculatura ao redor, e isso faz com que ele seja menos 
machucado, porque como é um menisco que está mais solto, quando o joelho é torcido ele consegue ir 
para frente e para trás, podendo escapar da lesão. 
Medial: forma de letra U, tem pouca capacidade de se movimentar, está mais fixo e por isso pode ser mais 
machucado nas lesões. 
 
❖ Ramos vasculares com penetração periférica de 10 a 30% da largura do menisco. 
❖ Ele tem 3 zonas de vascularização, importantes para o tratamento. Ele não tem artéria que leva sangue 
para seu interior, mas é vascularizado por esses pequenos vasos. 
- A porção mais periférica (maior - rosa) é bem vascularizada é chamada de Zona vermelha-vermelha. 
Quando se tem uma lesão nessa zona, é passível de cicatrização. 
- Zona branca-branca: intermediária, é a região central do menisco, tem sangue, mas recebe pouco. Uma 
lesão aqui tem possibilidade de cicatrização, mas é menor. 
- Zona branca: região cinza, a porção mais central do menisco que não recebe sangue. Qualquer lesão 
nessa área é sinônimo de cirurgia. 
 
Esse conceito é novo, então há 15/20 anos em qualquer lesão o menisco era ressecado e retirado na 
cirurgia, e, assim, o joelho evoluía para artrose. Hoje, a ideia é preservar os meniscos com cirurgia 
preservadoras, com suturas de reparo. 
 
 
 
TORÇÃO DO JOELHO 
Fatores de risco 
❖ Sexo feminino (quem mais machuca o joelho é o homem, e quem 
mais faz lesão de ligamento cruzado ou de menisco é o homem, mas 
colocando proporcionalmente, a chance de a mulher machucar é 
maior, não se sabe ao certo, mas acredita-se que seja por fatores 
hormonais – frouxidão e lesões no período menstrual – ou por 
fatores anatômicos - joelho da mulher é mais estreito e do homem 
mais largo, e quanto mais largo, mais estável é o joelho. Nas 
mulheres, o quadril mais largo gera um joelho valgo [não todas, 
maioria], e o homem tem um joelho com alinhamento melhor.). 
❖ Anatômicos: comparação do intercôndilo. Descoberto há pouco 
tempo, até 2014 não se tinha o conhecimento de que algumas pessoas dependiam mais do ligamento que 
outras, e 
❖ Lesões prévias 
❖ Funcionais 
- Equilíbrio muscular 
 - Propriocepção 
❖ Fadiga 
Na maioria das vezes o trauma é esportivo!! 
 
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Se um atleta romper o ligamento cruzado, ele não vai para o jogo, acreditamos que o atleta não conseguirá fazer 
nenhum movimento de rotação. Teve um caso de um atleta que conseguiu jogar mesmo com o rompimento do 
cruzado, pois havia fatores anatômicos no joelho que o tornavam menos dependente do ligamento cruzado. 
Primeiro, não havia a Artéria Genicular Média, portanto, não sangrou, não fazendo a clínica característica do 
rompimento do cruzado. Segundo, o intercondilo era extremamente largo, seu joelho era “grande” o que 
dificultava ocorrer a torção. 
Fatores de risco para torção do joelho: 
- Sexo feminino; 
- Anatômicos; 
- Lesões prévias (perguntar sobre lesões antigas, como de menisco ou de ligamentos); 
- Funcionais: equilíbrio muscular e propriocepção; 
- Fadiga (explica o motivo das grandes lesões acontecerem ao final dos jogos, por conta da fadiga muscular, 
perdendo o equilíbrio muscular e a propriocepção); 
 
Aspectos Clínicos: 
- Mecanismo de trauma, 70% sem contato; 
- Causa impotência funcional imediata; 
- Derrame articular, analisando o tempo e as características de hemartrose (87% dos casos ela é imediata); 
- Procura por conta da evolução clínica: dor, falseio e instabilidade (falseio – sensação de que algo saiu do lugar, 
joelho fraco, associado a lesão de ligamento ou torção do joelho); 
- Importante saber da atividade profissional do paciente; 
 
Epidemiologia: 
- Aumento na incidência de lesões nos últimos anos por conta do aumento de praticantes de atividade física; 
- Nos EUA são realizadas 70.000 cirurgias de reconstrução ligamentar por ano; 
- Acomete mais a 3° e 4° década de vida; 
- Atividades esportivas são responsáveis por 90% das lesões; 
- Média da idade 25,5 anos; 
- 7 homens: 1 mulher; 
- Estudo retrospectivo do Campeonato Brasileiro Série A e B de 5 anos (2015/2019); 
- 52 lesões de ligamento cruzado anterior na média de idade de 23,6 anos; 
- Após lesão, o tempo de afastamento em média é de 244,5 dias; 
- Atletas que são atacantes e zagueiros sofrem mais com lesões de joelho; 
 
AVALIAÇÃO DAS LESÕES LIGAMENTARES 
Anamnese, Exame físico, Diagnóstico por imagem, Exame sob anestesia, Artroscopia. 
É importante esses passos, porque um paciente com uma lesão de 50% do ligamento, operar ou não? Primeiro, 
faz a anestesia e examina o paciente para a análise de falseio, muito comum esse protocolo em atletas 
profissionais, para ver se o ligamento que restou é suficiente ou insuficiente. 
Principal complicação de lesão ligamentar: artrofibrose – paciente cicatriza com fibrose, perdendo o movimento 
do joelho, portanto, o paciente precisa movimentar o joelho. 
 
ANAMNESE: 
- Mecanismo do trauma; 
- Impotência funcional; 
- Sintomas preexistentes; 
- Atividade profissional; 
 
Obs: paciente estava jogando, teve lesão, continuou jogando, muito dificilmente esse seria o caso de uma lesão 
ligamentar, deve ser uma lesão menor. A clínica não é condizente, o paciente não aguentaria continuar jogando, 
teria uma impotência funcional na hora. 
 
EXAME FÍSICO: 
Inspeção 
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- Eixo anatômico (varo ou valgo); 
- Análise da Marcha; 
- Cicatrizes prévias; 
- Trofismo muscular; 
- Derrame articular ou hemartrose; 
- Grau de mobilidade; 
 
Alinhamento de joelho varo ou valgo: 
Estes diferentes alinhamentos são denominados joelho valgo, quando o joelho aponta para dentro e a perna 
para fora, formando um “X”; joelho varo, quando o joelho aponta para fora e a perna para dentro, formando um 
arco; ou alinhamento neutro. 
 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
Radiografias convencionais – avulsão óssea (LCP, LCA, Segond) 
 
Radiografias convencionais – incidência de stress em varo 
 
 
As radiografias convencionais são de pouca utilidade para lesão ligamentar e meniscal. 
 
 
 
 
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Classificação Hughston – para ver a abertura da lesão do joelho 
Grau 1- abertura medial ou lateral até 5mm; 
Grau 2- abertura medial ou lateral de 5 a 10mm; 
Grau 3- abertura medial ou lateral > 10mm; 
 
Ressonância Magnética – Método de escolha para lesão do cruzado anterior (LCA), lesão de cruzado posterior 
(LCP), lesão de colaterais e meniscos. 
Vamos para a cirurgia já sabendo o que e como vamos fazer. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Diagnóstico por imagem 
Aqui temos algumas imagens de ressonância, aqui tem um corte de fêmur, tíbia, ligamento cruzado anterior 
(LCA), ele passa no espaço intercondilar e se prende na parte posterior do côndilo lateral. 
 
Em seguida tem a mesma imagem, mas sem o ligamento. 
 
Em uma imagem se vê o fêmur, tíbia, de onde está saindo e se inserindo o ligamento cruzado posterior (LCP), 
outra coisa que chama a atenção é essa parte branca, chamada de edema ósseo, dentro da tíbia dele, é sangue. 
Isso significa que para romper o cruzado algo bateu ali, tem edema de subcutâneo e trauma na frente da tíbia. 
Típico de trauma em que o paciente bate o joelho no painel do carro em acidente automobilístico. 
Nos EUA essa lesão é bem comum no futebol americano, ao bater com o ombro ou braço no joelho do oponente. 
Ligamentos colaterais: Como se machuca esse ligamento? A articulação tem que abrir, para isso acontecer os 
ossos devem chocar, por isso se observa edema ósseo na imagem. 
Meniscos: Nessa imagem se vê as partes anterior e posterior do menisco, aqui nesse risco branco é uma lesão de 
menisco na ressonância, aqui é a região red-red, aqui é a red-white, e a região sem vascularização. Dá para tentar 
tratar sem cirurgia, porque foi numa área bem vascularizada. 
Agora vamos falar dos ligamentos, do exame físico e das lesões: 
Ligamento cruzado anterior (LCA)Principal ligamento, restritor primário de deslocamento anterior da tíbia, a lesão é mais comum de 20-40 anos, 
homens, presença de hemartrose em 80% dos pacientes. Já se consegue perceber a impotência funcional com 
aumento de volume logo no início. 
Esses são os testes que estávamos comentando antes, o que é importante saber é que são 3 testes principais que 
fazemos para tentar identificar lesão no ligamento. Sempre lembrar de comparar o local lesionado com o outro 
membro saudável, no início da carreira é difícil saber as manobras que devem ser feitas e identificar o que 
realmente é lesão, por exemplo: em crianças, dependendo da idade, existe fechamento das fises de crescimento 
no cotovelo que ocorrem em sequência determinada, dependendo da idade pode ter cartilagens abertas e 
fechadas, se você não for ortopedista você não vai lembrar disso, por isso para te ajudar você pode fazer um raio-
X dos dois lados, comparando e buscando os erros. Aqui é a mesma situação, se você vai fazer um teste de 
Lachmann por exemplo pode fazer nos 2 membros, se ficou com dificuldade de identificar a lesão pode comparar, 
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porque alguns pacientes têm doenças que podem levar a alguma frouxidão ligamentar, fica difícil de julgar se 
você não está habituado a fazer isso no seu dia a dia. 
Exame físico na lesão do LCA: 
• Teste de Lachmann: Pega com a mão esquerda a coxa do paciente, 
estabiliza e com a mão direita puxa o joelho à 30 graus e puxa a tíbia 
para tentar anteriorizar a tíbia. O normal do teste é que a tíbia venha e 
você sinta ela travar, como se puxasse algo que está preso numa corda, 
porque nossos ligamentos não são uma barra de ferro, eles têm sua 
maleabilidade. Nós dizemos Lachmann duro ou mole, o duro é o joelho 
que puxa e para, porque tem ligamento segurando, o mole é quando ele 
fica totalmente frouxo, essa é a terminologia correta. Possui 80% de 
precisão com o paciente consciente e 100% no paciente anestesiado. 
Bastante usado. 
• Teste da gaveta anterior: O joelho está com 90 graus de flexão, em 
pacientes grandes você pode apoiar o pé dele na mesa, sentar sob o pé, 
caso haja dificuldade de estabilização para o teste. Com o joelho em 90 
graus de flexão, você vai pegar com as duas mãos e tentar puxar a tíbia 
para frente, para ver se ela anterioriza ou não. Se anteriorizar é gaveta 
positiva, se não anteriorizar é gaveta negativa. Não é muito usado em 
situações de trauma aguda porque gera incômodo ao paciente. 
• Teste de Pivot Shift: Muito difícil de fazer se não for ortopedista, é de 
bastante positividade, o que se faz é segurar a perna do paciente em 
rotação interna, faz um stress em valgo e leva o joelho da extensão para 
flexão, essa é a posição em que o joelho desloca. Quando você faz essa 
manobra a sensação que o paciente tem é de que ele torceu o joelho, por 
isso não costuma fazer em consultório. É como se estivesse simulando a 
entorse, por isso se faz sob anestesia. 
 
TRATAMENTO DE LCA 
- A escolha do tratamento dessas lesões deve ser sempre individualizada, grande maioria é indicação de cirurgia. 
Porque a gente opera o LCA? Imagine uma questão mecânica, um joelho sem um ligamento cruzado é um joelho 
que toda vez que for feito um movimento rotacional a tíbia vai transladar para frente, se ela se movimenta para 
frente em todo tempo o que vai acontecer com os meniscos? Eles vão estar sempre colidindo com o côndilo 
femoral, e a tróclea vai estar colidindo com a patela. Exemplo: Então imagine um paciente que tenha 20 e poucos 
anos, que fez uma lesão de ligamento cruzado e optou por não operar, digamos que ele sofra um falseio nesse 
joelho a cada 15 dias, sente o joelho escapar, em um mês são 2, em um ano são 24, quando ele chegar com 40 e 
poucos anos ele teve quase 500 falseios na vida dele, como vocês acham que vão estar os meniscos e a cartilagem 
desse joelho? Tanto a cartilagem da patela quanto os dois meniscos vão estar completamente desgastados, o 
paciente vai evoluir com uma artrose, desgaste mais precoce da articulação. 
- Quando começamos a fazer cirurgia de joelho, que eram feitas abertas ainda, Hughston, nos EUA, aquele da 
classificação, foi um dos primeiros a tentar reconstruir ligamento, e eles não sabiam, mas tentavam fazer por 
meio de transferência muscular. Ele pegava musculatura da parte de trás, rodava por baixo da pele e inseria na 
parte da frente do joelho, a ideia dele é que o músculo ficasse puxando para trás e não deixasse a tíbia sair. Essas 
cirurgias eram completamente erradas, mas era o que era imaginado que poderia ser feito. 
- Na França, temos Henry de Jour, foi o primeiro a tentar a reconstrução do ligamento. Como ele fazia essa 
cirurgia: abria a frente do joelho, tirava a parte central do tendão patelar - ao tirar esse tendão você já cai dentro 
do joelho – e ele tentava reconstruir o ligamento, só que não se sabia muito bem aonde o ligamento era 
posicionado, por isso eles reconstruíam, mas ficava ruim, porque era mal posicionado o ligamento. 
- Por isso lá no início o que se preconizava: O paciente só era operado se fosse atleta profissional, lá na década de 
80. Se fosse um médico, por exemplo, era indicada a prática de exercícios físicos leves, como caminhada, andar 
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de bicicleta, mas a pessoa não poderia mais jogar futebol. E os atletas profissionais que eram operados 
geralmente ficavam ruins, jogavam mais algum tempo e depois acabavam parando. Nessas cirurgias abria-se o 
joelho e removia-se os meniscos, por isso eram cirurgias ruins aos pacientes. 
- A partir de 84 começou-se a fazer cirurgia por vídeo, o material foi criado por um japonês, ele colocava a ótica 
dentro do joelho e olhava como se fosse um binóculo, sem luz, sem torre de vídeo, ele operava olhando a ótica. 
Esse material foi melhorando e na transição dos anos 80 para 90 já eram feitas cirurgias por vídeo. 
- Nessa transição da cirurgia por vídeo muitos pacientes foram tratados de forma conservadora, era indicado ao 
paciente fazer fisioterapia, fortalecimento muscular, mas ele deveria saber que era uma pessoa mais limitada, 
não podia mais fazer mudanças de direção. O problema é que esses pacientes, passados 5, 10, 15, 20 anos, todos 
evoluíam para artrose, desgaste do joelho. A partir daí esse conceito mudou, hoje, todo indivíduo que não tem 
artrose no joelho tem indicação de reconstruir o ligamento. Apenas não reconstrói quando o paciente já tem 
bastante artrose, pode ser até um paciente jovem, por exemplo, que sofreu fratura extremamente grave no joelho 
e já tem uma sequela no joelho, já tem dificuldade para caminhar e ao fazer uma ressonância identifica lesão de 
ligamento, ele não vai usar o ligamento porque já tem um joelho completamente degenerado, 
independentemente da idade dele não há indicação de cirurgia. Ou se é um joelho degenerado, mas de um 
paciente com mais idade; o paciente tem 65 anos e torceu o joelho descendo uma rampa, fez uma lesão de 
ligamento, você vai operar o joelho dele para quando ele tiver 85 anos ele não ter artrose pergunta, não faz 
sentido, ele já é um paciente de baixa demanda, não vai ter tantos falseios, então não tem mais indicação de 
pensar em intervenção cirúrgica. Mas a tendência é sempre indicar cirurgia. 
- Fatores a avaliar para o tratamento: Se o paciente depende muito desse ligamento, como é o intercôndilo dele, 
graus de inclinação, grau de inclinação da tíbia, se é homem ou mulher, quais esportes pratica. São nessas coisas 
que se elabora a indicação se vai ser tratamento cirúrgico ou conservador. 
- Via de regra a evolução é assim: Logo que o paciente rompe o ligamento cruzado, nos primeiros 5 meses ele 
quase não tem falseio, porque o paciente fica com medo, receio da lesão, fica mais cuidadoso. Depois de 5 meses 
ele acaba esquecendo que não tem mais o joelho com ligamento, e volta a pensar como antes, então o joelho 
começa a evoluir com falseios. Geralmente, nos primeiros 2 anos você tem poucalesão associada e a partir de 2 
anos você já começa a ter lesão. 
- Um sueco iniciou um estudo há 27 anos, ele pegou um grupo de pessoas sem ligamento cruzado e ele faz 
ressonância nesse grupo a cada 5 anos para estudar e fazer avaliações. Ele publica esse estudo a cada 5 anos 
mostrando os resultados, com esse tipo de estudo ele consegue ver exatamente quais os tipos de lesão, como 
estão evoluindo. Atualmente já tem bastantes estudos, já que a técnica iniciou, como mencionado anteriormente, 
em 85, já temos bastante evolução com relação à época. 
- A função do tratamento então é: Restaurar estabilidade e função articular. 
Como é feita a cirurgia? Hoje a cirurgia é sempre artroscópica, ou 
seja, ela é feita por vídeo. Nesses casos discute-se muito qual o 
tipo de enxerto que será utilizado e dentre eles pode ser 
utilizado: 
- O tendão patelar (ligamento da patela) 
- Os tendões flexores (semitendíneo e o grácil) 
- Quadríceps 
- Enxerto de cadáver 
 
Durante muitos anos em diversos congressos o debate sobre qual enxerto utilizar era sempre colocado em pauta, 
entretanto, hoje sabe-se que não está nisso o sucesso da cirurgia, pois na medicina quando se tem 2 ou 3 caminhos 
a se seguir é porque não se descobriu o caminho que é melhor e superior aos outros. Logo, depois de 6 meses de 
cirurgia, todos esses enxertos trazem bons resultados, independente de qual o escolhido. O Dr. Julio disse que 
prefere o enxerto dos tendões flexores pois é uma cirurgia que sangra menos, esteticamente possui uma cicatriz 
menor, ou seja, o paciente terá menos dor. Entretanto, qualquer dos tipos de enxerto que usar se chegará no 
mesmo caminho final. 
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No caso de enxerto de cadáver trata-se de uma condição que só existe nos EUA, pois tanto aqui no Brasil como 
no restante do mundo não se tem o costume de fazer doação de tendão e osso, pois ao doar órgãos normalmente 
é coração, pulmão, fígado... E por que isso acontece? Porque normalmente para tirar os tendões e os ossos é a 
última fase da doação, pois doa-se todos os órgãos abdominais, depois os torácicos e quando não tiver mais nada 
para doar é aí que entra a equipe da ortopedia para retirar os tendões e os ossos e para se fazer uma doação 
completa demora umas 8 horas, logo, demora-se muito para entregar o cadáver para os familiares e por isso não 
se tem o costume de fazer esse tipo de doação. 
Nesse país é muito comum com 40 dólares você comprar um tendão flexor, um tibial anterior, um aquiles... Eles 
vêm congelado e estéril, coloca-se ele dentro de uma cuba com soro fisiológico morno e ele descongela. 
Os EUA consideram o aloenxerto seguro e assim não precisa tirar o enxerto do paciente, evitando algumas 
complicações, como por exemplo quando você retira o tendão patelar, o paciente pode evoluir com uma tendinite 
patelar e pode evoluir com dor na parte anterior da patela. 
Quando o Dr. Julio faz a cirurgia com os tendões flexores, ao retirar o semitendíneo, por exemplo, há uma perda 
imediata de 5% da força de flexão na perna e assim tem que fazer fisioterapia e academia para recuperar essa 
perda. Logo, todos os enxertos que são retirados haverá uma perda e é devido a isso que praticamente todas as 
cirurgias dos EUA são realizadas com enxerto de cadáver. 
PERGUNTA: Por utilizar um enxerto de outra pessoa, há a possibilidade de rejeição? 
RESPOSTA: Rejeição não há possibilidade pois o enxerto que se utiliza ele vem congelado, logo, as células estão 
necrosadas, não tem célula viva. Entretanto, há um relato na literatura de um paciente que teve uma transmissão 
de hepatite, porém, esse caso foi dito como uma falha já que 
paciente com hepatite não pode ser doador. 
Passo a passo da cirurgia: Faz-se dois furinhos no joelho, 
utiliza-se um aparelho que possui uma câmera (que tem luz e 
irá iluminar a parte de dentro do joelho) e uma parte onde 
joga soro também no compartimento. Além disso, há um outro 
instrumento que faz a limpeza e aspira o soro que foi ejetado 
para dentro do joelho. Ou seja, é o tempo todo jogando e 
tirando soro de dentro da articulação. Assim como mostra na 
imagem, é o ligamento cruzado anterior que está 
rompido. 
Para realização da cirurgia é feito um túnel pela tíbia, no 
local onde estava o ligamento, e depois faz um segundo túnel no fêmur (como mostra a imagem acima), 
bem onde estava o ligamento. Ou seja, procura-se onde estava origem e inserção do ligamento e então 
coloca-se o ligamento novo onde originalmente ele estava. Então, pega-se o enxerto (de qualquer tipo 
que for), coloca dentro do túnel e prende com um parafuso posteriormente. 
Após a cirurgia terminar, o joelho está firme/estável e entre 90 a 120 dias (3 a 4 meses) todas as células do 
semintendíneo ou patelar que foi colocado no lugar irão necrosar, pois nós estamos colocando um tendão 
para substituir um ligamento, ou seja, são células diferentes. O tendão não possui aquelas células 
proprioceptivas (receptores nervosos) que o ligamento possui. Após necrosarem, as células do tendão são 
substituídas por outras e esse processo tem o nome de ligamentização. 
 
Desse modo, assim que se termina a cirurgia, se observar uma foto trata-se de um tendão ali, entretanto, 
após 6 a 8 meses da cirurgia, ao colocar o artroscópio dentro do joelho, o aspecto que se tem é de ligamento 
e não de tendão e é por isso que há uma recuperação tão demorada. 
 
Após a fixação do tendão o joelho fica livre/solto e pode movimentar o joelho a vontade e inclusive o 
paciente pode pisar no chão. No pós-operatório se o paciente fizer a cirurgia pela manhã, por exemplo, ele 
12 
 
sai do hospital no mesmo dia. Tem um aparelhinho que chama CPM (continuous passive motion) e você 
coloca o paciente com a perna e o aparelho faz o movimento por ele, pois as vezes a perna está anestesiada 
e o paciente com medo de mexer e aí tem o aparelho que já está movimentando o local com o intuito de dar 
mobilidade e evitar fibrose. 
 
Com 15 dias de pós-operatório o paciente já está caminhando normal; com 30 dias já pode fazer 
musculação/pedalar; com 70 dias pode voltar a correr e para voltar com o esporte é de 6 a 8 meses. Esse 
tempo é biológico, independe do cirurgião, do paciente, do fisioterapeuta, da escolha do enxerto... Ninguém 
consegue voltar completamente antes desse tempo pois tem toda a questão de necrose do tecido/ 
ligamentização e também da propriocepção (que o paciente perde bastante). 
 
 LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR 
 
• No caso do ligamento cruzado posterior é um tipo 
de lesão bem mais rara do que no cruzado 
anterior. 
• Corresponde de 3 a 20% das lesões ligamentares 
• 70% dos casos são associados a outras lesões 
ligamentares e por isso é bem difícil ver uma lesão 
isolada do cruzado posterior 
• Uma lesão do ligamento cruzado posterior não 
tratada com o tempo todas os ligamentos do 
joelho vão acabar ficando frouxo 
• Os mecanismos de trauma são: 
o Trauma na parte da frente da perna: Nos EUA 
é comum acontecer devido ao futebol 
americano e no Brasil só se vê no caso de 
acidentes em que a pessoa acaba batendo o 
joelho no painel do carro (colisão frontal) e 
nesse caso a tíbia é jogada para trás 
o Hiperextensão do joelho: Tanto no futebol 
como nos esportes de chute como karatê 
o Queda com trauma na parte da frente da 
perna: algo bem incomum de acontecer, pois 
precisaria o corpo estar completamente inclinado para trás. Normalmente quando a gente 
sofre algum tipo de queda inclina-se o corpo para frente 
 
• No caso da inspeção no exame físico é 
possível perceber como a tíbia está caída 
para traz (vê-se pela diferença entre os 
joelhos) 
• O teste que se faz no início é exatamente 
igual ao do ligamento cruzado anterior, 
onde se empurra o joelho ao invés de 
puxar (gaveta posterior) e há também o 
teste de Lachman posterior onde vai 
empurrar também e o teste de Pivot Shift 
invertido 
• As manobras,como foi dito, é 
exatamente igual à do cruzado anterior, a 
única diferença é que no posterior você 
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empurra (posterioriza) a tíbia ao invés de anteriorizar ela. 
• No cruzado anterior no teste de Pivot Shift a perna ficava em rotação interna e no caso do cruzado 
posterior a perna fica em rotação externa (stress em valgo e você leva o joelho de extensão para 
flexão → n entendi muito bem sobre o que ele estava falando com essa frase) 
 
OBS: Lucianna fez uma pergunta que não entendi o que era. A resposta do professor: A maioria dos testes 
que faz a gente classifica em positivo ou negativo e no Lachman não utiliza essa terminologia pois é normal 
que o joelho tenha um pouco de frouxidão, ou seja, o normal é que ao puxar o joelho e o ligamento esticar 
você sinta isso, é como você puxar um tecido que está preso, ele estica e depois para. Este é o teste de 
Lachman duro e quando não se tem isso é porque há uma lesão de ligamento e então chama-se de Lachman 
mole. 
 
TTRATAMENTO DA LESÃO NO LCP 
 
• Na grande maioria das lesões que é de Grau 
I (estiramento) e Grau II (lesões parciais) o 
tratamento é conservador (ao contrário do 
cruzado anterior) 
• Nesse caso utiliza-se um Brace para evitar 
a posteriorização da tíbia. Esse Brace 
permite que o paciente faça flexo-extensão 
do joelho, mas, ele fica com um apoio na 
parte de trás da tíbia e com isso ela não 
posterioriza 
• É preciso que haja ganho de amplitude articular para evitar artrofibrose 
• Paciente só volta ao esporte quando tiver com 90% da força muscular (essa força é medida da 
seguinte forma: Se for um atleta profissional, no pré-campeonato ele tinha as medidas de 
musculatura antes da lesão e se for um atleta amador você usa a perna contralateral para medir. Por 
exemplo: o paciente fez um entorse hoje, procura o médico, você como o ortopedista acha que ele 
tem uma lesão de cruzado, então mede a coxa dele (tanto a que ele machucou hoje como a 
contralateral), pois como foi recente isso ainda não houve perda de musculatura, então é possível 
saber a perimetria normal do paciente e após 6 a 7 meses da cirurgia ele tem que voltar a ter esse 
mesmo valor de massa muscular). Normalmente um atleta amador ele acaba voltando melhor do 
que era antes da cirurgia, pois acaba fortalecendo a musculatura com mais atividades além de jogar 
bola → existem alguns testes para se fazer quando o atleta tem o retorno ao esporte e na maioria 
dos casos nos amadores o joelho lesionado 
volta muito melhor e hoje em dia tem-se 
uma preocupação porque o que está 
aumentando é o número de lesão do joelho 
contralateral depois que o paciente fez a 
reconstrução do ligamento cruzado. 
• No caso de lesões grau III (rupturas 
completas) ou quando for lesões associadas 
cruzado anterior + posterior, por exemplo, 
trata-se de forma cirúrgica. 
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• No lado é uma imagem mostrando como é 
feita a cirurgia: passa o tendão por um túnel 
na tíbia, desliza na parte de trás e é preso 
(tecnicamente é uma cirurgia mais difícil do 
que a do cruzado anterior) 
• OBS: O maior problema quando se tem 
múltiplas lesões de ligamento é que no 
Brasil não há o aloenxerto, ou seja, se 
romper 4 ligamentos será preciso retirar 4 
tendões do próprio paciente para arrumar 
isso e a recuperação é bem mais difícil. 
 
 
 LIGAMENTO COLATERAL TIBIAL (MEDIAL) 
 
• Esse ligamento costuma se machucar no stress 
em valgo, como é mostrado na imagem ao lado. 
Por exemplo na imagem 2: o adversário caiu 
sobre a perna, o pé ta preso no chão e o joelho 
entorse em valgo. Isso vai romper o colateral 
medial 
• Para se examinar esse paciente é feito o stress 
em valgo à 0 e 30 graus. Quando você faz a 0, o 
côndilo e a tíbia estão encostando um no outro e 
as vezes a estabilidade ela é óssea e não 
ligamentar e por isso sempre deixa o joelho 
fletido a 30 para fazer o teste. O paciente terá dor 
a palpação. 
• Normalmente esse ligamento ele arrebenta no 
fêmur, sendo que 25% arrebenta na tíbia e 10% 
ele arrebenta no meio da substância dele (?). 
Então a maior parte das lesões do colateral 
lateral a gente reinsere ele no osso, é bem raro ter 
que abrir e dar ponto. Além disso, não é uma lesão comum em atleta profissional que se precise tratar 
cirurgicamente. O prof deu exemplo do Vampetta que fez uma lesão grau III e teve que operar. 
 
TRATAMENTO DA LESÃO NO LCT 
• Tratamento conservador 
Para lesões de grau I e II; 
Utilizamos imobilizador entre 30º e 45º de flexão; 
E muletas para descarga parcial, além de fisioterapia. 
 
• Tratamento cirúrgico 
Para lesões de grau III; 
Deve avaliar lesões associadas e instabilidade rotatória. 
 
LIGAMENTO COLATERAL FIBULAR 
É o principal estabilizador estático contra o estresse em varo do joelho; sai da cabeça da fíbula e se prende no 
epicôndilo. 
• Mecanismo de trauma (como machuca esse ligamento) 
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- Por trauma direto em varo, na face medial do joelho. Geralmente, essa é a lesão causada quando a moto cai em 
cima do joelho, já que não é comum no dia a dia você bater a parte interna do joelho. 
- Por trauma indireto em varo com componente rotacional, comum nos esportes, resulta de instabilidade 
rotatória. 
• Exame físico 
Será feito estresse em varo à 0º e 30º, e o paciente terá dor à 
palpação no local da lesão. 
Na grande maioria das vezes não é necessário operar esse 
ligamento, com exceção das lesões de grau III que há indicação de 
tratamento cirúrgico – pode ser feito uma sutura e reinserir o 
ligamento ou fazer uma enxertia. 
Lembrar sempre: o cruzado anterior, na maioria das vezes, o 
tratamento é cirúrgico, pois o joelho vai evoluir com 
degeneração/desgaste. O cruzado posterior você só opera se 
(palavra que eu não entendi, acho que foi “abrasão”) completa, e a 
mesma coisa para os colaterais (ligamentos extrarticulares), que são cirurgias raras. 
*Professor falou sobre estudos em Pittsburgh, do ligamento cruzado em fetos de mães que sofreram abortos. 
Com 16 semanas de gestação nós já temos ligamento cruzado com as duas bandas. Comentou também que em 
2005 eles lançaram um estudo que diz que a cirurgia de reconstrução de ligamento cruzado deveria ser feita com 
duas bandas (da mesma maneira que o joelho tem a banda anteromedial e posterolateral), porém depois de 
começarem a fazer cirurgias dessa forma eles observaram que não tinham resultados superiores aos métodos 
anteriores e pararam de usar essa cirurgia de duas bandas. Tudo envolve dinheiro, já que com a utilização de 
duas bandas iria ser usado mais material, então empresas fornecedoras ganhariam mais. Basicamente o prof 
disse que esses estudos envolvem dinheiro e não só porque os pesquisadores são bonzinhos e querem ajudar a 
humanidade. 
Outra linha de estudos importante que eles têm é: por que gatos conseguem pular de telhados e macacos pulam 
de árvores e não rompem cruzado? E nós jogando bola, correndo, conseguimos romper? 
Eles também fazem cirurgias em carneiros para ver a diferença entre realiza-las em indivíduos mais jovens e 
mais velhos. Atualmente usamos a mesma técnica cirúrgica independente da idade e o que eles querem saber é 
se isso está certo ou não. 
 
TRATAMENTO DAS LESÕES DO LCF 
Deve-se definir a instabilidade como uniplanar ou rotatória. 
• Tratamento conservador 
- Para lesões grau I e II; 
- Imobilizado cruro-maleolar; 
- Muletas para descarga parcial, além de fisioterapia. 
 
 • Tratamento cirúrgico 
- Para instabilidade rotatória sintomática, avulsões ósseas e abertura lateral maior de 10mm; 
- Realizar sutura primária, reinserção ou enxertia para reforço. 
 
LESÕES MENISCAIS 
O menisco é um amortecedor do joelho. Existem dois tipos de lesão: por trauma (romper o menisco quando se 
está correndo por exemplo), e por degeneração. Todo mundo vai ter degeneração do menisco a partir de uma 
idade. Um terço das lesões ocorre na prática esportiva e o restante são lesões degenerativas.16 
 
A lesão mais frequente é no menisco medial, pois o medial move de 2 a 5 mm e o lateral de 9 a 11 mm, então ele 
“foge na hora de pegar ele”. 
80% a 90% das lesões de LCA tem lesão meniscal associada. A incidência das lesões que resultam em cirurgia é 
de 61:100.000. Quando bem indicada, não é uma cirurgia muito comum. 
Tipos de lesão: variam conforme o traço da lesão. 
 
A lesão mais comum em paciente jovem, por conta de esporte, é a longitudinal. 
• Mecanismo da lesão 
É geralmente o trauma indireto – entorse. O pé fica preso no local e o corpo gira. 
Clinicamente apresenta: 
- Dor na interlinha articular; 
- Dores para agachar e cruzar as pernas; 
- Inchaço e bloqueio articular em caso de demora para fazer a cirurgia. 
• Exame físico 
- Inspeção: 
Ver eixo anatômico (se é varo ou valgo); 
Análise da marcha; 
Cicatrizes prévias; 
Trofismo muscular; 
Derrame articular ou hemartrose; 
Grau de mobilidade. 
- Testes específicos: 
Mc Murray: o paciente está deitado e você irá fletir o joelho mantendo o pé em 
rotação externa. Quando você faz rotação externa, você está avaliando o menisco 
medial. Quando você faz com rotação interna, você está avaliando o menisco 
lateral. 
 
Appley: mesma coisa, se jogar o pé para fora está avaliando o 
menisco medial. A diferença é que empurra o calcanhar para baixo, 
ou seja, empurrando a tíbia contra o menisco, irá interno e externo 
para testar o menisco. Depois apoia o joelho na coxa e puxa a perna 
e faz novamente rotação interna e externa. Se tiver lesão de 
menisco, quando tira o contato do menisco com o côndilo não terá 
dor, mas quando houver o contato (primeira imagem) terá. 
 
 
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TRATAMENTO DAS LESÕES MENISCAIS 
Devemos considerar a idade (pacientes de mais idade iremos pensar em lesão degenerativa), estabilidade, 
alinhamento, local da lesão (se é na zona vermelha ou na zona branca...) e extensão da lesão (lesão pequena na 
zona vermelha vale a pena esperar cicatrizar). 
• Tratamento conservador 
Fisioterapia, reforço muscular, propriocepção, perda de peso e 
uso de palmilhas. 
• Tratamento cirúrgico 
É artroscópico. Pode ser feito: 
- Menistectomia parcial: quando tira o pedaço de menisco que 
está solto. 
- Sutura do menisco: 
- Transplante meniscal: não tem no Brasil. 
IMPORTANTE SABER! Se torceu o joelho: PREGO 
Proteção: uso de muletas; 
Repouso: ausência de esforços; 
Exercícios: manutenção do tônus muscular; 
Gelo: 3 a 4 vezes ao dia, por 20 min; 
Observação: sinais clínicos podem se tornar +.