3ª aulade citologia - Citologia Hormonal

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CITOLOGIA HORMONAL
É utilizada para estabelecer as condições hormonais de uma paciente.
A citologia hormonal é baseada no fato de que o epitélio pavimentoso não queratinizado é provido de receptores hormonais que controlam a maturação e diferenciação celular.
Atualmente as avaliações nas funções ovarianas e endócrinas são realizadas por dosagens bioquímicas dos hormônios estrogênio e progesterona.
São descritos principalmente três frações principais de estrogênio: a Estrona (E1), Estradiol (E2) e Estriol (E3).
A estrona consiste no estrogênio presente após a menopausa. 
O estradiol, por sua vez, é produzido pelos ovários e permite que as etapas de ovulação, concepção e gravidez funcionem normalmente. 
Já o estriol é elaborado durante a gravidez, fornecendo informações sobre a evolução e o estado da placenta e do feto.
OBS: Estetrol (E4) - Este tipo de estrogênio só é produzido durante a gravidez a partir do fígado do feto. 
A maior parte do estrogênio consiste em estradiol e ele é produzido nos ovários. No entanto, os estrogênios também são produzidos em outras áreas do corpo, incluindo tecidos adiposos, ossos, pele, fígado e glândulas supra-renais. À medida que a mulher entra na menopausa, essas outras fontes aumentam a síntese de estrogênio e se tornam mais influentes no organismo. 
A citologia hormonal fornece um acesso indireto e rápido da função ovariana, desde a infância até a pós menopausa.
Os espécimes citológicos colhidos devem ser acompanhados de dados clínicos, como idade, data da última menstruação, tratamento hormonal, cirúrgico ou radiativo.
A avaliação hormonal da mulher por meio de citologia esfoliativa deve ser realizada de material retirado da parede vaginal lateral, ecto e endocérvice.
O epitélio glandular endocervical reflete as condições hormonais, mais discretamente e de difícil avaliação.
Progesterona
Inibe o processo de maturação celular
Há um predomínio de células intermediárias nos esfregaços
Eixo Hipotalâmico-Hipofisário Ovariano
Condições que impedem a avaliação hormonal:
Processos inflamatórios
Uso de medicamentos que interferem na função ovariana
Citólise – núcleos desnudos de células intermediárias.
Presença de escamas anucleadas devido a hiperqueratose
O epitélio escamoso da ectocérvice e da vagina é do tipo não queratinizado. Em certas condições, contudo, especialmente devido à irritação crônica, o epitélio sofre hipermaturação com o aparecimento de queratinização sobrejacente (extrato córneo). É o que se chama de hiperqueratose. Nos esfregaços, a hiperqueratose é representada por escamas anucleadas em número variável. Elas são intensamente eosinofílicas, às vezes exibindo uma área clara em substituição ao núcleo perdido, os chamados núcleos fantasmas.
Para retratar a ação hormonal sobre o epitélio vaginal, são utilizados índices. 
A avaliação dos índices deve ser feita qualitativa e quantitativamente.
Os índices são calculados contando-se um mínimo de 100 células em no mínimo 4 campos diferentes.
Indices utilizados para a avaliação cito-hormonal:
1- Índice Cariopicnótico – relação de células superficiais maduras com células intermediárias maduras, sem levar em conta a afinidade tintorial.
Índice picnótico de 01 a 29% - indicam estímulo estrogênico fraco. Correspondem aos 7 primeiros dias do ciclo.
Índice picnótico de 30 a 49% - indicam estímulo estrogênico moderado. Observado do 8º ao 12º dia do ciclo.
Índice picnótico maior que 50% - são indicadores de importante estímulo estrogênico encontrado normalmente do 13º ao 15º dia do ciclo (período peri-ovulatório).
2- Índice Eosinofílico – relação de células escamosas eosinofílicas com células escamosas cianofílicas, sem levar em conta a aparência nuclear. 
OBS: Os Índices cariopicnótico e eosinofílico são indicadores da atividade estrogênica.
3- Índice de Células Dobradas – relação de células escamosas maduras dobradas com células escamosas maduras planas, independentemente da afinidade tintorial e característica nuclear.
4- Índice de Células Agrupadas – relação de células escamosas em grupos de 4 ou mais células, com células isoladas ou em pequenos grupos com menos que 4 células, independente da afinidade tintorial, aparência nuclear, dobra celular ou aplainamento.
5- Índice de Maturação (de Frost) – percentagem dos tipos celulares presentes no esfregaço. Leva em consideração células parabasais, intermediárias e superficiais.
 (IM= parabasais/ intermediárias/ superficiais)
Exemplo: um resultado apresentado como
IM= 80/20/0, significa: 80% de células profundas (parabasais), 20% de células intermediárias e 0% de células superficiais.
Índice de Meisels (Valor de Maturação) é calculado a partir do índice de maturação celular e corresponde ao somatório da percentagem das células parabasais X por zero, de células intermediárias X por 0,5 e de células superficiais X por 1,0.
VM = (parabasais x 0) + (intermediárias x 0,5) + (superficiais x 1)
O VM (Valor de Maturação) é mais utilizado para a comunicação entre citologistas e em trabalhos científicos, porém, não é muito indicado para dar laudos citológicos destinados ao clínico. 
Exemplo: no caso do exemplo anterior onde IM = 80/20/0 tem-se:
 VM = {[0.(80)] + [0,5.(20)] + [1.(0)]} = VM = 0 + 10 + 0 = 10
 VM = 10 % 
Exemplos de achados normais em percentagem para valores de maturação:
Recém- nascida = VM (60 – 70%)
Infância = VM (0 – 30%)
Puberdade = VM (50 – 60%)
Menacme = VM (60 – 90%)
Gravidez = VM (50 – 69%)
Lactação = VM (0 – 40%)
Menopausa = VM (0 – 40%).
Interpretação (Indice de Maturação)
 
	Padrão	Predominância Celular	P%	I%	S%
	Hipotrófico	I > S	0	70-100	0-30
	Normotrófico	I = S	0	30-70	30-70
	Hipertrófico	I < S	0	0-30	70-100
	Atrófico leve 	I > P	 5-30	70-95	0
	Atrófico moderado	I ≥ P	30-70	70-30	0
	Atrófico acentuado	I < P	70-100	0-30	0
	 	 	 	 	 
Quanto maior a atrofia, maior a deficiência estrogênica
Coleta:
CHS: realizar 3 ou 4 coletas em intervalos regulares dentro de um mesmo ciclo menstrual (7º, 14º, 21º e 28º dias do ciclo).
CHI: realizar a coleta em qualquer dia, informando a DUM (data da última menstruação).
Preparo Prévio da Paciente para as Coletas de Citologia Oncótica Cérvico- Vaginal
Preferencialmente, aguardar o 5º dia após a termino da menstruação.
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Coleta em grávidas: 
• Pode ser feita em qualquer período da gestação, preferencialmente até o 7º mês. 
• A coleta deve ser feita com a espátula de Ayre.
• Não usar escova de coleta endocervical.
 Coleta em Virgens: 
• Deve ser realizada exclusivamente por profissional médico. 
A flora vaginal normal é formada principalmente, por Bacilos de Doderlein (Lactobacilos).
Lactobacilos → Glicogênio Celular →  Ácido Lático → Acidez Vaginal → Destruição do Citoplasma de Células Intermediárias = CITÓLISE.
Exacerbação da Flora Lactobacilar→  Diminuição progressiva do pH → Aumento da Citólise →  Desenvolvimento das leveduras → Vulvovaginites Micóticas (Candidíases).
Padrões cito-hormonais principais do epitélio vaginal
1- Recém nascida (até 1 mês de vida): semelhante ao da mãe ao tempo do parto (predomínio de células intermediárias e naviculares e poucos leucócitos PMN)- Hipotrófico
2- de 4 semanas à fase pré-púbere, o padrão é de imaturidade (microbiota cocóide, leucócitos PMN e células parabasais) – Atrófico
OBS: Na proximidade da puberdade observa-se maturação gradual do epitélio e a ocorrência de ciclos menstruais regulares.
3- Menacme (período entre a menarca e a menopausa): apresenta padrão citológico cíclico, com duas fases separadas pelo período ovulatório.
Crescente de maturidade celular (até a ovulação) – numerosas células superficiais eosinofílicas com núcleos picnóticos sob estímulo do estrogênio;
Decrescente de maturidade celular (após a ovulação)- regressão da maturação com formação de aglomerados de células intermediárias, sob estímulo da progesterona.
4- O padrão gravídico é progesterônico exuberante, com células naviculares a partir do 2º mês (há uma completa alteração na dobradurae no agrupamento de células intermediárias). 
As células naviculares são muito frequentes, mas não exclusivas da gravidez. São associadas a níveis elevados de progesterona e assim podem ser vistas na fase secretória do ciclo menstrual.
5- No climatério e na pós menopausa, as mudanças epiteliais cíclicas cessam até chegar ao quadro de atrofia. A atrofia está associada a diversos graus de hipoestrogenismo.
As variações hormonais do ciclo menstrual se refletem na estrutura dos esfregaços cérvico-vaginais:
Ciclo Menstrual
Fase Menstrual – 1º ao 5º dia;
Estrogênica (Folicular) – 6º ao 14º dia;
Ovulação – 14º ao 15º dia;
Progestacional (Secretora) – 16º ao 28º dia;
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Quando o final da primeira fase se aproxima, os níveis de estradiol atingem seu pico, fazendo com que há liberação de dois hormônios: um grande aumento do hormônio luteinizante (LH) e um aumento menor do hormônio folículo-estimulante (FSH). Esse processo desencadeia a ovulação. Logo antes da ovulação, o folículo deixa de produzir estradiol e seus níveis caem.
Na segunda parte do ciclo – a fase lútea – o folículo se rompe, o óvulo é liberado e a ovulação ocorre. No lugar onde estava o folículo, uma nova estrutura produtora de hormônios se forma e é chamada de corpo lúteo. A principal função do corpo lúteo é produzir muita progesterona, mas também um pouco de estradiol.
Se um óvulo não é fertilizado e implantado, cerca de quatro dias antes do início da menstruação, o corpo lúteo deixa de produzir progesterona e estradiol, e os níveis de ambos os hormônios no sangue caem novamente. Esse processo desencadeia o início da menstruação.
1- Menstruação (1º ao 5º dia)
Esfregaço hemorrágico, com células intermediárias e detritos celulares, leucócitos, algumas células endocervicais e endometriais isoladas ou agrupadas.
2- Fase Estrogênica ou Folicular (6º ao 13º dia)
Início (6º ao 11º dia) – predomínio de células intermediárias e superficiais cianofílicas com núcleo vesiculoso, geralmente agrupadas. 
Período pré-ovulatório (12º ao 13º dia) – há predomínio de células superficiais isoladas, eosinofílicas de núcleo picnótico, diminuição dos leucócitos e histiócitos.
3- Fase ovulatória (14º ao 15º dia)
O esfregaço apresenta células superficiais eosinofílicas isoladas com núcleo picnótico, raros leucócitos, muco abundante com aspecto de samambaia, raras hemácias.
4- Fase Progestacional ou Secretora (16º ao 28º dia)
Ocorre diminuição das células superficiais eosinofílicas de núcleo picnótico, aumentam os aglomerados de células intermediárias cianofílicas de aspecto pregueado, os leucócitos e muco.
A citólise e os leucócitos dão um aspecto sujo ao esfregaço.
Células Naviculares
Padrão Hipertrófico
Padrão Hipotrófico
 Padrão Atrófico
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