anamnese padrão atualizada

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Anamnese Padrão 
Identificação 
 Nome: 
 Idade: 
 Data de nascimento 
 Sexo/Gênero 
 Cor/Etnia: 
 Peso /Altura 
 Estado civil: 
 Profissão/ Ocupação atual e anterior: 
 Naturalidade 
 Procedência (residência anterior) 
 Residência: 
 Grau de escolaridade 
 Nome da mãe: 
 Religião (praticante?) 
 Filiação(órgãos/previdência/planos de saúde): 
 Telefone 
 Nome acompanhante (caso menor ou idoso) 
 Fonte da história: 
Queixa Principal-QP (Qual o motivo da consulta?)-com as palavras do paciente (máx 3) 
História da Doença Atual- HDA 
Permita ao paciente falar de sua doença. Determine o sintoma-guia. Descreva o sintoma com suas características e 
analise-o minuciosamente. Use o sintoma-guia como um fio condutor da história e estabeleça relações das outras queixas 
com ele em ordem cronológica. Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. Não induza respostas. Apure 
evolução, exames e tratamentos já realizados. 
 Início + Como começou? (início súbito/ gradativo; fator desencadeante): 
 Características do sintoma (sintoma guia) 
 Duração 
 Localização: 
 Irradiação: 
 Intensidade: 
 Como é/O que sente? (qualidade): 
 Fatores Que Melhoram ou Pioram 
 Relação Com Função orgânica: 
 Evolução (do início até condição atual): 
comportamento do sintoma ao longo do tempo, 
relatando modificações das características e 
influência de tratamentos efetuados (se uso de 
medicações perguntar: qual, dose, quantas vezes, 
como tomava, quantos dias tomou). 
 
Interrogatório Sintomatológico ou Revisão de Sistemas- IS 
 A principal utilidade prática do IS reside no fato de permitir ao médico levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não 
guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. Outra importante função do interrogatório sintomatológico é 
avaliar práticas de promoção à saúde. 
 Antes de iniciar o IS, explique ao paciente que você irá fazer questionamentos (revisão "da cabeça aos pés"), mesmo não tendo 
relação com o sistema que o motivou a procurá-lo. Inicie a avaliação com perguntas gerais- "Como anda sua digestão?" ou "Seu 
intestino funciona regularmente? A resposta permitirá que você, se necessário, passe para perguntas mais específicas, e, assim, 
detalhe a queixa. Não induza respostas com perguntas que afirmem ou neguem o sintoma, como por exemplo: "O senhor está 
com falta de ar, não é?". 
 Sintomas gerais 
 Pele e fâneros 
 Cabeça e pescoço 
 Aparelho ocular 
 Aparelho auditivo 
 Nariz e cavidades paranasais 
 Cavidade bucal e anexos 
 Aparelho respiratório 
 Aparelho Cardiovascular 
 Aparelho Digestivo 
 Aparelho Renal e Urinário 
 Aparelho genital 
 Aparelho osteoarticular e muscular 
 Tórax 
 Abdome 
 Sistema hemolinfopoético 
 Sistema endócrino 
 Sistema nervoso 
 Exame psíquico e avaliação das condições 
emocionais. 
 
*SONO, APETITE, PRESERVAÇÃO HÁBITO URINÁRIO E FECAL 
Antecedentes pessoais e familiares 
1. ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS (PRINCIPALMENTE PEDIÁTRICO) 
 Gestação e nascimento 
a. Como decorreu a gravidez : Planejamento e aceitação da gravidez? Duração? Pré-natal (quantas consultas)? 
Intercorrências (sangramento, infecção urinária, hipertensão, diabete, convulsões, obesidade, cirurgia, rubéola, outras 
doenças, radiografia nos primeiros 3 meses)?Uso de ferro, vitaminas, medicamentos, drogas ilícitas, fumo, álcool? 
Realizou exames de sorologia? Possui Cartão da Gestante? 
b. Uso de medicamentos ou radiações sofridas pela genitora 
c. Viroses contraídas durante a gestação 
d. Condições de parto (normal, fórceps, cesariana) 
e. Estado da criança ao nascer 
f. Ordem do nascimento (se é primogênito, segundo filho etc.) 
g. Número de irmãos 
h. Verificar cartão vacina e caderneta 
 Realizou a triagem (teste do pezinho, teste do olhinho, teste da orelhinha, teste do coraçãozinho, teste da 
linguinha) 
 DADOS ANTROPOMÉTRICOS AO NASCER: Peso, comprimento, perímetro cefálico, perímetro torácico. 
 Uso de curvas padronizadas para monitorizarão do crescimento 
 
 Desenvolvimento psicomotor e neural 
a. Dentição(1ª e 2ª) 
b. Engatinhar e andar 
c. Fala 
d. Desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas. 
e. Controle dos esfíncteres (controle fisiológico) 
f. Aproveitamento escolar. 
g. Tempo de aleitamento materno (exclusivo e com complementação) 
 
 Desenvolvimento sexual 
a. Puberdade: estabelecer época de seu início (Menarca/ Sexarca/ Menopausa) 
b. Orientação sexual 
 
2. ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS 
 Doenças sofridas pelo paciente: começando-se pelas mais comuns na infância (sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, 
moléstia reumática, amigdalites) e passando às da vida adulta (pneumonia, hepatite, malária, pleurite, tuberculose, 
hipertensão arterial, diabetes, artrose, osteoporose, litíase renal, gota, entre outras),câncer 
 Alergia 
 Cirurgias/Internações/Traumatismo- período, motivo, complicações 
 Transfusões sanguíneas- tipo, época, motivo 
 DST´s 
 Vacinas- Crianças: BCG; difteria; tétano; coqueluche; hepatite B; poliomielite; meningite por influenza B; sarampo; rubéola; 
varicela; caxumba; rotavírus (diametas); febre amarela (a cada 10 anos). Adolescentes: difteria; tétano; hepatite B; sarampo; 
caxumba; rubéola; febre amarela (a cada 10 anos). Adultos e idosos: difteria; tétano; sarampo; caxumba, rubéola; febre 
amarela (a cada 1 O anos). Para 60 anos ou mais: influenza ou gripe; pneumonia por pneumococo. 
 Medicamentos em uso- qual, posologia (dose, intervalo, período), duração do tratamento, motivo, efeitos adversos 
 Viagens recentes 
 
3. ANTECEDENTES PESSOAIS GINECO-OBSTÉTRICO 
Menstruação 
 Idade da Menarca 
 Regularidade do ciclo 
 Duração: 
 Dismenorréia (cólicas menstruais)/Métodos de 
alívio: 
 Intercorrências médicas / cirurgias(especificar), 
DST’s: 
 Mamas (alteração e tratamento)/ 
Mamografia(Frequência): 
 Preventivo-PCCU (Frequência): 
 Infertilidade e esterilidade (tratamento): 
 
 
 
Vida sexual: 
 Idade da Sexarca: 
 Dispareunia (dor ou desconforto durante o ato 
sexual) 
 Quantidade de parceiros: 
 Métodos Contraceptivos utilizados: 
 Já teve DST 
Gestações 
 G/P/A 
 Intercorrências ou comorbidades associadas 
 Idade da primeira gestação 
 Tipo de Parto e por que 
 Se grávida: Planejada? DUM? DPP? IG? Doença 
associada? Iniciou o pré natal? 
 
4. ANTECEDENTES FAMILIARES 
 Os antecedentes começam com a menção ao estado de saúde (quando vivos) dos pais e irmãos do paciente. 
 Se for casado, inclui-se o cônjuge e, se tiver filhos, estes são referidos. 
 Não se esquecer dos avós, tios e primos paternos e maternos do paciente. 
 Se tiver algum doente na família, esclarecer a natureza da enfermidade. 
 Em caso de falecimento, indagar a causa do óbito e a idade em que ocorreu. 
 Pergunta-se sobre a existência de enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, câncer, doenças alérgicas, doença 
arterial coronariana (infarto agudo do miocárdio, angina de peito), acidente vascular cerebral, dislipidemias, úlcera péptica, 
colelitíase e varizes, que são as doenças com caráter familiar mais comuns. 
 Quando o paciente é portador de uma doença de caráter hereditário (hemofilia, anemia falciforme, rins policísticos, erros 
metabólicos), torna-se imprescindível um levantamento genealógico mais rigoroso e, nesse caso, recorre-se às técnicas de 
investigação genética. 
 Consanguinidade dos pais? 
Hábitos e estilo de vida 
 Alimentação 
 Atividades físicas (tipo, frequência) 
 Hábitos 
 uso de tabaco (ativo/passivo, atual/pretérito, cigarros por dia, início e qunado parou, tipo de cigarro, carga 
tabágica) 
 CARGA TABÁGICA= NºCIGARROS POR DIA/20 X ANOS FUMANDO 
 bebidas alcoólicas (n° doses, tipo de bebida, início e quando parou, problemas com a bebida) 
 Anabolizantes, anfetaminas e drogas ilícitas 
Condições socioeconômicase culturais 
 Habitação- condições de moradia: se mora em casa ou apartamento/ zona rural ou urbana; se a casa é feita de alvenaria 
ou não; qual a quantidade de cômodos; se conta com saneamento básico (água tratada e rede de esgoto), com coleta 
regular de lixo; se abriga animais domésticos, entre outros. Indaga-se também sobre o contato com pessoas ou animais 
doentes. 
 Condições socioeconômicas- rendimento mensal, situação profissional, se há dependência econômica de parentes ou 
instituição. (serve para propor tratamento mais viável), número e idade de dependentes(avaliar sobrecarga de trabalho 
doméstico), quem trabalha em casa? 
 Vida conjugal e relacionamento familiar. Com quem mora?