Glomerulopatias: Causas e Sintomas

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Glomerulopatias 
Definição: As glomerulopatias são causadas por agressões 
aos glomérulos, prejudicando suas funções básicas: formar o 
filtrado glomerular e servir de barreira. As conseqüências são 
basicamente proteinúria, hematúria, queda da filtração 
glomerular e retenção de sódio. Dependendo do tipo e da 
intensidade da agressão, há predomínio de um sinal sobre 
outro, podendo caracterizar uma Síndrome Nefrítica ou uma 
Síndrome Nefrótica. 
Histologia do glomérulo: 
A barreira glomerular é formada basicamente por 3 camadas 
que se superpõem: endotélio, membrana basal glomerular 
(MBG) e o epitélio visceral. 
Endotélio: Possui fenestras que facilitam a ultrafiltração e são 
compostas por um diafragma que gera resistência à 
passagem de macromoléculas. Ele é recoberto por uma 
camada de proteoglicanos e glicoproteínas, denominada 
glicocálice, a qual é rica em cargas negativas. 
MBG: Essa camada é formada basicamente por fibras de 
colágeno IV (cadeias alfa3, alfa4,alfa5), como uma ‘cerca de 
arame’. É sobreposta por proteoglicanos, fibronectina e 
laminina. Todos esses compostos possuem grupamentos 
aniônicos e portanto a MBG também é rica em cargas 
negativas. Possui muitos poros pequenos e uma pequena 
quantidade de poros grandes (poros não discriminantes). 
Ocorre passagem de água e pequenas moléculas, mas 
restringe as macromoléculas. 
Epitélio visceral: Formado pelos podócitos que possuem 
prolongamentos chamados pedicelas, os quais se ramificam e 
se interdigitam. Formam um ‘manto’ ao redor do capilar. 
Possui uma membrana diafragmática que é delgada e 
perfurada por aberturas microscópicas que regula a filtração, 
impedindo a passagem de macromoléculas. Essa membrana 
diafragmática é formada por moléculas de nefrina (proteína 
sintetizada pelos podócitos). Além dessa barreira mecânica, 
os podócitos possuem uma nuvem eletronegativa que 
confere uma barreira de carga. Isso ocorre devido as 
podocalixina, uma glicoproteína que fica voltada para parte 
externa (para o espaço de Bowman). 
Mesângio: Garante sustentação aos capilares glomerulares . 
Composto por colágeno tipo III, IV, V, VI. É formado por 
células mesangiais e pela matriz mesangial. As células 
mesangiais são semelhantes a células musculares lisas tendo 
inclusive propriedades contráteis. A matriz mesangial é 
formada por moléculas encontradas na matriz extracelular de 
outros tecidos. A região mesangial é recoberta apenas pelo 
endotélio (não há MBG e podócito) e por isso as proteínas 
conseguem alcançar o mesângio pelas fenestras do 
endotélio. 
Consegue controlar estreitando ou dilatando as alças dos 
capilares quando há proliferação ou contração. 
Fisiopatologia dos sinais e sintomas das glomerulonefrites: 
Proteinúria: A MBG possui carga negativa e poros fazendo 
com que ela seja permeável à água e a pequenas moléculas 
(uréia, creatinina, glicose) e praticamente impermeável a 
macromoléculas (albumina, Ig). 
Nas glomerulopatias há perda de cargas aniônicas e aumento 
da quantidade de poros não discriminantes da MBG, 
aumentando então a permeabilidade. Ou seja, facilita a 
passagem de macromoléculas como proteínas e causa 
proteinúria. 
1) Proteinúria seletiva: Em algumas glomerulopatias há apenas 
alteração na barreira de carga (ex: por lesões mínimas) e 
nesses casos as proteínas encontradas na urina são 
basicamente albumina e transferrina. 
2) Proteinúria não seletiva: Em outras glomerulopatias, há 
aumento da quantidade de poros ou seja, há alteração na 
barreira de tamanho. Nesses casos então, além de albumina 
e transferrina, encontram-se proteínas de maior peso 
molécular, como as imunoglobulinas. 
Queda da Filtração Glomerular: A FG depende da pressão 
intraglomerular e do coeficiente de permeabilidade. Nas 
glomerulopatias, há aumento na pressão hidrostática e 
redução do coeficiente de permeabilidade. A retração de 
podócitos, infiltração de neutrófilos e redução da área 
filtrante causada pela esclerose glomerular podem explicar a 
queda do coeficiente de permeabilidade. Ou seja, há redução 
da FG. 
Hematúria: As glomerulonefrites causam pequenas rupturas 
de alças glomerulares, formando fendas que permitem a 
passagem de células sanguíneas, principalmente hemácias. 
Essas hemácias são eliminadas na urina caracterizando a 
hematúria. A passagem dessas células é por diapedese e 
causa intensa alteração na forma da hemácia e, por isso, são 
encontradas hemácias dismórficas na urina dos pacientes 
(dismorfismo eritrocitário). Isso garante que a hematúria 
provém de alteração glomerular. 
Edema: O edema é uma das manifestações causadas pela 
retenção de sódio. Há dois tipos de edema que podem 
acometer pacientes com nefropatias. 
Natalie Celezinsky Clazer 
- Edema por under-felling: Comum em síndromes nefróticas. 
Em casos de perda de proteínas, ocorre hipoalbuminemia e 
esta é considerada a causa do edema, pois há redução da P 
oncótica do plasma e desequilíbrio das Forças de Starling, 
gerando extravasamento do líquido para o interstício. Isso 
causa hipovolemia que faz ativar sistemas de retenção de 
sódio (SRAA, sistema simpático e redução do fator 
natriurético) agravando o edema (edema generalizado). 
- Edema por over-flow: Comum em síndrome nefrítica. Nos 
casos em que não há perda de proteínas (sem 
hipoalbuminemia), o edema é considerado conseqüência da 
retenção de sódio devido a lesão renal, com aumento da 
volemia, aumento da P hidrostática intravascular e 
extravasamento do interstício. Restrito à região palpebral e 
membros inferiores. Escolhe esses locais devido a formação 
do tecido conjuntivo, nesses locais é tecido conjuntivo 
frouxo, conseguindo acumular esse líquido. 
HAS: É explicada pela retenção de sódio. 
Hipercolesterolemia: Normalmente, o pouco de albumina que 
é filtrada acaba sendo reabsorvida pelos túbulos proximais, 
não chegando na urina. Em casos de glomerulopatias, a 
hipoalbuminemia estimula aumento da síntese protéica pelo 
fígado, gerando maior síntese de triglicerídeos, causando 
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Além disso, a 
hipoalbuminemia inibe a lipólise piorando o caso. 
Hipocalcemia: Parte do cálcio está ligada à albumina e isso 
explica sua queda na concentração plasmática. Além disso, 
há queda do cálcio iônico devido a perda urinária de 
proteínas ligadas ao metabolismo desse íon. 
Fenômenos trombóticos e comprometimento da imunidade: 
Nas glomerulopatias, há perda de fatores antitrombóticos 
pela urina (altera cascata de coagulação). Perde antitrombina 
III e então não desenvolve coágulos. Há perda urinária 
também de imunoglobulinas essenciais para combater 
infecções e por isso o paciente fica mais sujeito a infecções 
repetidas. 
Síndrome Nefrítica 
Conjunto de sinais, sintomas e achaados laboratoriais que 
surgem quando há um processo inflamatório acometendo os 
glomérulos através de mecanismos imunológicos. 
Tem início abrupto e costuma aparecer após infecções de 
VAS ou de pele. 
Fisiopatologia: A inflamação glomerular gera uma alteração 
na permeabilidade permitindo que as substâncias passem. Há 
uma alteração na barreira de TAMANHO e também na 
barreira de CARGA, ou seja, há uma proteinúria não seletiva, 
passando além de albumina outras proteínas como 
imunoglobulinas, proteínas de coagulação etc. Além disso, o 
paciente apresenta hematúria devido a passagem de 
hemácias para a urina. A oligúria também é um sintoma, pois 
há retenção de sódio e consequentemente de água, 
reduzindo o fluxo urinário. O aumento dessa volemia 
também causa aumento da P hidrostática e extravasamento 
de líquido causando edema por over flow. Isso pode 
complicar, causando edema aguda de pulmão e IC. 
Características principais: Hematúria + edema (over flow) + 
hipertensão + proteinúria = Síndrome Nefrítica 
Síndrome Nefrótica 
Conjunto de sinais, sintomas e alterações laboratoriais que 
surgem quando há alteraçãonas paredes dos capilares, com 
alterações nos podócitos. 
É caracterizada por proteinúria maciça (mais que 
3500mg/dia). 
Fisiopatologia: Há uma alteração apenas na barreira de 
CARGA, ou seja, ocorre uma proteinúria seletiva. Essa perda 
de proteínas é maciça, ultrapassando a capacidade hepática 
de repor essa quantidade. Diante disso, ocorre 
hipoalbuminemia, ou seja, redução da concentração 
plasmática de albumina. Isso faz cair a pressão oncótica e 
gerar desequilíbrio nas Forças de Starling, causando 
extravasamento de fluído para o interstício. Isso leva a um 
edema generalizado (edema por under feeling). Isso também 
gera uma hipovolemia relativa, ativando SRAA, SN simpático 
etc. Além disso, a hipoalbuminemia faz com que o fígado 
aumente sua produção de lipoproteínas e isso causa 
aumento da síntese de colesterol causando 
hipercolesterolemia. Os pacientes apresentam também uma 
hipocalcemia, explicada pela ligação do cálcio à albumina. 
Devido a perda da barreira, também há maior excreção de 
hormônios, vitaminas e imunoglobulinas. Isso compromete o 
sistema imune e altera os fatores de coagulação. 
Consequentemente, há hipercoagulação e efeitos 
trombóticos. 
Características principais: Proteinúria + Hipoalbuminemia + 
edema generalizado + Hipercolesterolemia = Síndrome 
Nefrótica 
As glomerulopatias também podem ser divididas em 
primárias e secundárias. 
- Primárias: 
1) Por lesão mínima: 
Epidemiologia: É a principal causa de síndrome nefrótica na 
infância. 25% das nefropatias primárias em adultos. Acomete 
mais sexo masculino, entre 1-8 anos, com pico aos 3 anos. 
Em 60% dos casos está associada a IVAS. 
Causas: A maioria é idiopática. São lesões causadas por 
alterações no sistema imune. Há uma predisposição genética 
quando possui CD80 (molécula expressa no podócito) que, 
na presença de algum patógeno (IVAS), faz com que suas 
células T começam a atacar o podócito através do 
seqüestro de proteínas específicas que ficam na barreira de 
ultrafiltração, levando ao rompimento do diafragma de fenda. 
Fisiopatogenia: Na microscopia óptica, observa-se glomérulos 
praticamente normais, podendo ter hipercelularidade 
mesangial e hipertrofia dos podócitos. Na microscopia 
eletrônica, é possível observar retração dos prolongamentos 
podocitários, com fusão dos processos podais. Isso gera uma 
proteinúria seletiva, com alteração de carga. Diante disso, há 
proteinúria, com perda de albumina. Isso caracteriza uma 
síndrome nefrótica. O paciente tem proteinúria, mas não 
apresenta HA ou hematúria, com função renal preservada, 
podendo ser precedida de alguma infecção (IVAS). 
Há uma hipótese (não confirmada) em que esses pacientes, 
por algum estímulo ainda não determinado, produzem 
linfocinas com cargas positivas que se ligam às cargas 
negativas da MBG neutralizando-as. 
Quadro clínico e Diagnóstico: 
O diagnóstico é clínico e caracteriza-se por: Síndrome 
nefrótica: Proteinúria seletiva e maciça, dislipidemia, edema, 
hipoalbuminemia. A função renal costuma não estar alterado. 
Costuma ser criança em média de 6 anos com quadro de 
IVAS prévio. 
Exames complementares: 
- Complemento: normal. 
- Pode ocorrer redução de IgG e aumento de IgM. 
- Biópsia: Indicada quando há recidivas freqüentes (após 2 
semanas de cura inicia novo quadro), corticorresistentes, 
corticodependentes, menores de 1 ano precisa descartar 
síndrome congênita e maiores de 8 anos descartar GESF e 
GNDA. 
Microscopia óptica: normal. 
Imunofluorescência: negativa. 
Microscopia eletrônica: fusão dos processos podais ou 
apagamento dos pedicelos. 
Tratamento: 
Geral: 
Restrição de sal; 
Dieta normoproteica (TGF está normal); 
Diuréticos: Usar com precaução. O VEC normalmente está 
muito alto devido a perda de albumina, então o diurético vai 
depletar o volume intravascular, podendo gerar uma IRA pré-
renal. Furosemida ou Hidroclorotiazida. 
Albumina: Não tem muita função. Uso criterioso: 0,5g/kg 
sem diluição. 
Estatinas: Para pacientes maiores de 10 anos. 
Controle pressórico: BCC 1ª opção. 
Específico: 
- Glicocorticoide VO: 1ª opção de tto. 
Prednisona: restaura citoesqueleto dos podócitos. Dose de 60 
mg/m2 ou 2 mg/kg em crianças; 1 mg/kg em adultos. 
Problema: fecha epífise e predispõe a diabetes. 
Usar por 4 a 8 semanas, com redução progressiva da dose 
até 12 semanas.Para adultos o tempo de tratamento é de até 
16 semanas. 
- Inibidor de calcineurina: Ciclosporina, ciclosporina e 
micofenato. Usado apenas para pacientes corticorresistentes. 
Ciclofosfamida pode provocar infertilidade. 
Micofenolato (MMF): Para pacientes corticodependentes, 
recidivantes freqüentes e corticorresistentes não há bom 
resultado. 
- Rituximab (anticorpo antimonoclonal CD20): É uma ótima 
opção, porém é caro e só é liberado para 
corticodependentes com recidivas freqüentes. 375 mg/g². 
Única recidiva: repetir prednisona 
Dependência de esteróide ou recidivas freqüentes: 
Cidosporina, Micofenalato de mafetil, ciclofosfamida ou doses 
baixas de prednisona com desmame lento. 
Obs: 
- Corticosensível (CS): remissão do quadro nefrótico durante 
o TTO. Paciente que responde ao tratamento de corticóide 
em até 8 semanas de uso. 
- Corticorresistente (CR): sem resposta após pelo menos 4 
semanas de tratamento. 
- Corticodependente (CD): proteinúria negativa na vigência 
da corticoterapia e recidiva durante as 2 semanas após 
redução da dose. É o paciente que teve resposta mas 
quando você reduz a dose há recidiva ou então quando 
você já terminou o tratamento e há recidiva em 14 dias. 
Glomeruloesclerose segmentar e focal: GESF 
Epidemiologia: É a principal causa de glomerulopatia em 
adultos. Responsável por 10-15% das síndromes nefróticas em 
crianças e por 15-20% nos adultos. El adultos costuma 
ocorrer antes dos 40 anos e nas crianças antes dos 5 anos. 
Predomina no sexo masculino e raça negra, na média de 30 
anos. Em 30% dos casos ocorre hematúria mesmo sendo 
uma síndrome nefrótica. 
Causas: Pode ser primária ou secundária. 
Primária: Presença do fator suPAR (receptor solúvel da 
uroquinase) que ativa uma molécula chamada b3-integrina, 
que causa fusão dos processos podais. Esse fator está 
relacionado a forma familiar. Se tiver esse fator, não faz 
transplante de doador vivo. 
Secundárias: hiperplasia da célula epitelial, hiperfluxo 
glomerular, lesão endotelial do capilar glomerular, hiperfluxo 
glomerular, HIV, LES, vasculite. 
Fisiopatologia: É focal e segmentar porque acomete apenas 
alguns glomérulos (focal) e com lesões apenas localizadas 
(segmentar). Observa-se aumento da matriz mesangial em 
alguns glomérulos com colapso da alça capilar. Na 
microscopia eletrônica aparecem podócitos volumosos e 
degenerados, com retração de podócitos e vacúolos 
intracitoplasmáticos. Podócitos se desprendem e causam 
colapso das alças. 
Quadro clínico e diagnóstico: (pode ter tudo e de todo jeito). 
O diagnóstico é feito pela clínica + biópsia. É nefrótica + 
nefrítica. O paciente apresenta uma síndrome nefrótica mas 
pode ter outras características junto, como proteinúria não 
seletiva. Hipertensão leve (geralmente pacientes já mais 
velhos), azotemia, hematúria leve, proteinúria assintomática, 
perda precoce da capacidade de concentração urinária. 
Paciente típico: 30 anos, masculino, edemas em MMII, urina 
espumosa. Proteinúria com cerca de 2g ou 2,5g. Colesterol 
normal. 
Exames: 
 - Sistema complemento normal. 
- Biópsia: Em todos os casos. 
Microscopia óptica: Glomeruloesclerose, hialinose, hipertrofia 
glomerular e sinéquias. 
Imunofluorescência: normal ou com depósitos de IgM e Ic3. 
Microscopia eletrônica: esclerose e fusão de podócitos. 
Tratamento: 
Tratamento de suporte: Controle da diurese, controle da 
dislipidemia e controle pressórico. Avaliar grau de proteinúria 
e função renal. 
- Proteinúria não nefrótica e função renal normal: não faz 
imunossupressão,só medida nefroprotetora com IECA/BRA. 
- GESF primária: Prednisona 1mg/kg/dia (máximo 80mg) por 
no mínimo 12 a 16 semanas. 
- GESF citotóxicas (ciclosporinas e FK): recidivas freqüentes 
ou corticodependentes. 
Transplante: É possível realizar transplante em GESF 
primária e secundária. 
- GESF primária possui maior risco de rejeição, em virtude 
da citocina circulante, que pode lesar o podócito do enxerto. 
Sendo assim, na GESF primária, só será feito o transplante 
de doador cadáver. 
Prognóstico: Remissão completa ou espontânea raramente 
ocorre. Proteinúria persistente indica pior prognóstico. 
- Melhor prognóstico: Pacientes sensíveis a 
imunossupressores (corticoide e ICN); Acometimento de 
glomérulos justamedulares; Lesões em ponta glomerular. 
Por IgA: 
Epidemiologia: É a glomerulopatia mais comum. Predomina 
no sexo masculino, 3:1.Atinge principalmente adultos jovens 
entre 20 e 30 anos. 20 a 30% evoluem para DRC. 
Causas: Deposição de imunocomplexos, podendo surgir 2 a 
3 dias após infecção, após vacinas ou após exercício físico 
intenso. Pode ser: 
- Primária (doença de Berger) 
- Secundária: Púrpura de Hench-Schonlier (depósito de IgA 
no glomérulo e nãos vasos, portanto há presença de 
púrpura). Cirrose (reduz depuração de Ig). Hepatopatia 
crônica alcoólica. Enteropatias. Artrites. 
Fisiopatologia: O paciente apresenta depósitos de IgA na 
região mesangial. Há proliferação células mesangiais com 
expansão da matriz. Essas alterações podem ser focais ou 
difusas. Em casos mais graves pode aparecer esclerose 
glomerular focal e segmentar. 
- Anomalias estruturais da IgA: glicosilação defeituosa, com 
deficiência em galactase. 
- Anomalias de expressão e glicosilação de receptor das 
IgAs, causando retardo no clearence das IgA plasmáticas. 
Quadro clínico e diagnóstico. 
Caracteriza uma síndrome Nefrítica. O diagnóstico é clínico. 
Hematúria macroscópica. Costuma ocorrer 2-3 dias após 
alguma infecção como faringite, ITU e persiste por 10 dias. 
Proteinúria persistente em 90%. 
Raramente apresenta HAS e edema. 
O paciente também pode apresentar dor lombar. 
Exames: 
- Dismorfismo eritrocitário. 
- Complemento: normal. 
- Biópsia: 
Microscopia óptica: Expansão e proliferação mesangial, 
esclerose segmentar e FIAT (fibrose intersticial e atrofia 
tubular). 
Imunofluorescência: Deposição de IgA, IgG e Ic3 no 
mesângio. Púrpura de Rennolt (quando há IgA tubular). 
Microscopia eletrônica: Depósito eletrodenso nos mesângios 
com distribuição difusa. A membrana basal pode ter sua 
espessura alterada. 
Riscos de progressão: Masculino, Proteinúria >1g, HAS, TGF 
alterada, Alterações secundárias (púrpura de Henoch 
Schonlier), Biópsia com crescentes e FIAT. 
Tratamento: 
Tratamento de suporte: Controlar diurese, dislipidemia e HA. 
Tratamento específico: Corticoide + Imunossupressor. 
Corticoide: reduz proteinúria e estabiliza função renal. É 
indicado na síndrome nefrótica/proteinúria nefrótica e em 
alterações histlógicas mínimas (sem FIAT e sem crescentes 
acentuadas) com função renal preservada. 
Prednisona: 4 a 6 meses (reduz a dose após 6 meses). Dose 
inicial: 1mg/kg/dia. 
Ciclofosfamida: 1,5 mg/kg/dia por 3 meses. 
Azatiopina também está sendo muito usada. 
Esquema de Pozzi: Para fatores de risco de progressão. 
Intercala corticóide VO e IV até completar 6 meses. 
Pulsoterapia: fazer antes da pulsoterapia anti-histaminico e 
vacina. 
- Proteinúria <1g/dia, função renal normal e PA normal: IECA 
ou BRA. 
- Proteinúria >1g/dia, função renal normal e PA 
normal/elevado: Biópsia. 
Se tiver lesão histológica leve: IECA ou BRA e usar corticóide. 
Se tiver lesão histológica grave: corticóide obrigatório. 
- Proteinúria >3g/dia e função renal normal: corticóide. 
- Proteinúria > 3g/dia e função renal alterada: Biópsia. 
Se tiver lesão histológica aguda: corticóide + ciclosporina. 
Se tiver lesão histológica crônica: óleo de peixe. 
Transplante: Pode ser feita porque há pequena chance de 
recidiva. A IgA tem trofismo menor no rim novo e não 
consegue depositar. 
Glomerulonefrite membranosa GNM: 
Epidemiologia: Atinge mais o sexo masculino, na faixa etária 
entre 40-50 anos principalmente, mas pode aparecer em 
qualquer idade. Predomina na raça branca e possui uma 
instalação insidiosa. É a principal em idosos e pode estar 
associada a neoplasias. 
Causas: Idiopática ou Secundária por LES, hepatite B ou C, 
esquistossomose, tumores sólidos, linfomas. Presença de C1q 
significa 
Fisiopatologia: 
3 mecanismos: 
- Os pacientes apresentam deposiçção e imunocomplexos 
IgG e Ic3 na MBG na região subepitelial, gerando 
espessamento dessa membrana. 
- Reação de anticorpos circulantes com componentes da 
membrana citoplasmática dos podócitos. 
- Reação de anticorpos circulantes com antígenos adsorvidos 
à MBG. 
PLA2R (receptor de fosfolipase A2) causa ativação do 
complemento e também gera uma resposta inflamatória 
oxidativa. Isso causa desestruturação dos podócitos e 
produção de fendas na MBG resultando em proteinúria. 
Quadro clínico e diagnóstico: 
O diagnóstico é feito pela clínica + biópsia. 
Caracteriza uma síndrome nefrótica, com proteinúria entre 
5-10g/dia, podendo estar associada com hematúria 
microscópica leve. 
20% apresenta proteinúria assintomática. 
A função renal costuma manter-se normal na maioria dos 
casos. 
Pacientes costumam apresentar como complicação eventos 
tromboembólicos como trombose de veia renal. 
Exames: 
- Biópsia: Em todos os casos 
Microscopia óptica: ausência de aumento da celularidade. 
Estágio 1 Aumento da espessura da membrana basal. 
Estágio 2 Espículas na prata, adentrando a quase 
totalidade da membrana. 
Estágio 3 Elo em corrente, adentrando em toda a 
membrana. 
Imunofluorescência: depósito de IgG e C3 granular em alça 
capilar. 
Microscopia eletrônica: depósitos subepiteliais. 
Prognóstico: 
Fatores de mau prognóstico: Síndrome nefrótica severa, 
HAS, >50 anos, sexo masculino, aumento da creatinina no 
início >1,6, comprometimento túbulo-intersticial, esclerose 
glomerular significativa. 
A taxa de sobrevida renal é superior a 75% em 10 anos. A 
taxa de remissão espontânea completa varia de 10 a 20%; já 
a parcial varia de 25 a 40%. 
Perda progressiva da função renal ocorre em 40-50% dos 
pacientes, com prazo médio de 15 anos 
Tratamento: 
Conservador: em casos de ausência de FR + proteinúria 
assintomática ou ausência de FR + síndrome nefrótica 
oligossintomática. Diurético, dieta hipossódica e ICA/BRA. 
Triagem de exames: FAN, complemento sérico, anti-DNA, 
HbsAg, anti-HCV, VDRL. RX tórax, US abdome, sangue oculto 
nas fezes; > 50 anos: mamografia e colonoscopia. Área 
endêmica: pesquisar esquistossomose e malária. 
Imunossupressor: para casos de síndrome nefrótica 
sintomática, FR, trombose de veia renal. 
Esquema de Ponticelli: Metilprednisolona no 1º, 3º e 5º mês + 
Ciclofosfamida no 2º, 4º e 6º mês. 
Transplante: Tem risco > 50% de recidivar, principalmente 
se houver risco aumentado de PLA2R 
GNMP: Membranoproliferativa 
Epidemiologia: Predomina em crianças de maior idade e 
adultos jovens, mas pode ocorrer em qualquer idade. 
Predomina no sexo feminino (52-58%). Em 40% dos casos 
pode ter IVAS anteriores. Está frequentemente associada 
com o vírus da hepatite C. 
Causas: Pode ser primária ou secundária. 
Classificação: 
- GNMP tipo I: É a mais comum. É mediada por 
imunocomplexos, com ativação da via clássica do 
complemento e consumo de C3 e C4. 
Com crioglobulinemia: hepatite B e C, LES, endocardite, 
doenças linfoproliferativas. 
Sem crioglobulinemia: hepatite B e C, endocardite, infecção 
de shunt, deficiência congênita de complemento (LES-like), 
cirrose hepática, tumores sólidos e doenças linfoproliferativas, 
SHU. 
- GNMP tipo 2: Ativação da via alternativa do complemento 
e consumo apenas de C3. 
Doença de depósito denso (DDD) no interior da membrana 
basal.Presença de fator nefrítico (autoanticorpo que se liga à C3-
convertase da via alternativa e degrada C3 continuamente). 
- GNMP tipo 3: hipocomplementemia é infrequente, mas 
quando presente, o C4 é normal. 
Fator nefrítico ausente. 
Imunodepósitos subepiteliais se comunicando com 
imunodepósitos subendoteliais através de roturas na 
membrana. 
Fisiopatologia: Lesão glomerular clássica, com aumento de 
celularidade, expansão da matriz mesangial e duplicação da 
MBG. 
Na GNPI provavelmente é mediada pelo sistema imune, por 
deposição de imunocomplexos no rim. A GNPII mostra um 
hipocomplementemia, mostrando que há ativação da via 
alternativa do complemento, mas ocorre apenas consumo 
de C3. 
Quadro Clínico e diagnóstico: 
O diagnóstico é pela clínica + biópsia. 
A maioria dos casos caracteriza-se por síndrome nefrótica e 
a minoria como síndrome nefrítica. 
- Em média, 40% apresentam IVAS nos antecedentes. 
- Pode ter hematúria, HA e redução da filtração glomerular. 
Indicam mau prognóstico: insuficiência renal, HÁ, síndrome 
nefrótica, presença de crescentes e de lesão túbulo-
intersticial. 
Exames laboratoriais: 
Proteinúria 
Hematúria microscópica. 
Anemia normocítica e normocrômica (Coombs -) 
Consumo do complemento, por mais de 8 semanas. No tipo 
I: via clássica. No tipo II: via alternativa/fator nefrítico C3. No 
tipo III: infreqüente. 
Biópsia: 
GNMP tipo I: 
Microscopia óptica: proliferação endocapilar (duplo contorno 
ou ‚trilho de trem‛) e crescentes. Imunofluorescência: IgG e 
C3 em alças e mesângio. 
Microscopia eletrônica: duplicação da membrana basal 
glomerular e depósitos subendoteliais. 
GNMP tipo II: 
Microscopia óptica: espessamento da membrana basal 
glomerular, expansão variável do mesângio, podendo haver 
crescentes. 
 Imunofluorescência: C3 em parede capilar e mesângio, 
geralmente negativa para IgM. 
Microscopia eletrônica: espessamento irregular da membrana 
basal glomerular, depósito de material eletrodenso 
(glicoproteínas) na lâmina densa. 
GNMP tipo III: 
Microscopia óptica: celularidade mesangial, duplicação 
aumentada de alças capilares. Imunofluorescência: C3 e 
imunoglobulinas variadas. Microscopia eletrônica: depósitos 
subendoteliais e subepiteliais; espículas da membrana basal. 
Tratamento: 
Tratar causa base: Hepatite C, Hepatite B, LES, 
esquistossomose. 
Tratamento de suporte: 
Controle da diurese, da dislipidemia (dieta + estatina). 
Controle pressórico: com inibidor da ECA ou BRA. O 
aumento do volume é intravascular, logo não ocorre risco de 
proteinúria. 
Tratamento específico: 
- TFG normal e proteinúria não nefrótica: Controle da PA 
em crianças e adultos com IECA ou BRA. 
- TFG normal e proteinúria nefrótica: Crianças: prednisolona 
em dias alternados, por período prolongado. Adultos: 
imunossupressão é questionável, não costuma ser feita. 
 - TFG diminuída e proteinúria nefrótica: Crianças: 
prednisona. Adultos: aspirina e dipiridamol; imunossupressão 
ainda em estudo. 
- GNRP (glomerulonefrite rapidamente progressiva ou 
glomerulonefrite crescêntica): Considerar pulsoterapia com 
metilprednisolona e agentes citotóxicos → avaliação 
individualizada. 
Transplante: A perda do enxerto devido à recidiva varia de 
10-40% na GNMP tipo 1 e de 10-20% na GNMP tipo 2, 
ocorrendo principalmente nos pacientes com síndrome 
nefrótica. 
Prognóstico: 
 - A remissão espontânea é rara. É uma das glomeuropatias 
que mais evoluem para LRA. 
 - Prognóstico desfavorável (melhor que a GESF, mas pior 
que a GNM). 
- Fatores de pior prognóstico: Proteinúria. Creatinina elevada. 
HAS. Presença de crescentes. Fibrose intersticial. 
GNPE: Pós estreptocócica 
Epidemiologia: É a síndrome nefrítica mais prevalente nas 
crianças. Costuma surgir em crianças entre 3 e 15 anos, 
predominando no sexo masculino. Está relacionado com 
infecção prévia por Estreptococos. 
Manifesta-se 1-3 semanas após infecção de orofaringe e 2-4 
semanas após infecção cutânea (piodermite/impetigo). 
Causas: Reação imune contra Estreptococo beta-hemolítico 
do grupo A nefrogênico. 
Fisiopatologia: Deposição de imunocomplexos na membrana 
basal glomerular, com ativação do sistema complemento. 
 - Mecanismos: 
Deposição de imunocomplexos na MBG: anticorpos e 
antígenos estreptocócicos. Ocorre alteração do endotélio e 
ativação do complemento (via alternativa), 
Mecanismo autoimune: reação cruzada de anticorpos 
antiestreptococos produzidos pelo paciente com estruturas 
normais do glomérulo. 
Alterações moleculares em antígenos do glomérulo, 
tornando-os imunogênicos. 
Formação de imunocomplexos in situ, isto é, antígenos 
estreptococos são aprisionados pela membrana basal, onde 
ocorre ligação com anticorpos dos pacientes → essa é a 
teoria mais aceita. 
Quadro clínico e diagnóstico: 
O diagnóstico é clínico. 
Paciente com infecção prévia cutânea ou de orofaringe, 
com período de incubação compatível. 
Manifesta-se como uma síndrome nefrítica pura, 
apresentando proteinúria não nefrótica, hematúria, azotemia 
discreta, oligúria, HAS e edema por over flow, dor lombar 
por intumescência da cápsula renal. 
Exames: 
ASLO positivo 
Anti- DNAse B positivo. 
Consumo de sistema complemento (C3 e CH50) por 8 
semanas. 
Hiperpotassemia. 
Aumento da creatinina. 
Deve fazer DD com nefropatia por IgA: Aumento transitório 
de proteinúria e hematúria no curso de uma infecção, sem 
que haja período de incubação compatível. Não consome 
complemento. 
Biópsia: 
Indicações: Proteinúria nefrótica. Sistema complemento 
normal ou com redução por < 8 semanas. Ausência de 
evidência de EBHGA. Azotemia acentuada. 
Microscopia óptica: hipercelularidade de células mesangiais e 
endoteliais, infiltrado de linfócitos, eosinófilos e monócitos. 
Imunofluorescência: depósito granular de IgG ou C3 (padrão 
em ‚céu estrelado‛). 
 Microscopia eletrônica: depósitos eletrodensos volumosos 
de forma arredondada (‚humps ou corcova‛ na região 
subepitelial). 
Complicação: A complicação mais comum é o edema agudo 
de pulmão, justamente pela congestão provocada pelo 
edema por overflow encontrado na síndrome nefrítica. 
Tratamento: 
Tratamento de suporte: Dieta hipoproteica, hipercalórica e 
hipossódica. 
Controle da dislipidemia: Dieta + estatina. 
Controle pressórico: Diuréticos. Se a PA continuar alta, opta-
se pelo BCC. 
Tratamento específico: 
- Erradicação da infecção: Penicilina benzatina via IM; se 
alergia, usar eritromicina. O antibiótico não previne e nem 
influencia no prognóstico da GNPE, mas é importante para 
eliminar as cepas nefrogênicas do EBHGA. 
- Quando há piora da função renal: má evolução, 
deterioração renal rapidamente progressiva e 
glomerulonefrite crescêntica (GNRP): Ciclofosfamida 0,5 
g/m2 ou 20 mg/kg via EV. 
Verificar vacinas e prescrever anti-helmínticos antes de fazer 
metilprednisolona em pulsoterapia (1 g/kg) por 3 dias. 
Prednisona 0,5 mg/kg/dia após a pulsoterapia com 
metilprednisolona. 
Manter pulsos mensais com ciclofosfamida até a reversão do 
quadro. 
- Diálise. 
Prognóstico: É autolimitada. Pode se apresentar como GNRP 
(glomerulopatia rapidamente progressiva). Reversão de cada 
achado clínico: Oligúria: 7 dias. Hipocomplementenemia: até 8 
semanas. Hematúria microscópica: até 1-2 semanas. 
Proteinúria não nefrótica: até 2-5 anos. 
 
- Secundárias: 
Nefrite lúpica: 
Epidemiologia: Ocorre mais em mulheres, principalmente 
negras ou hispânicas. 
 A nefrite lúpica ocorre em 25-50% dos casos durante os 
primeiros anos. 
Fisiopatologia: Lupus eritematoso sistêmico → Perda da 
tolerância imune e produção de autoanticorpos. Diversas 
citocinas estão envolvidas com a patogênese do LES: TNF, 
IL-6, IL-17, IL-10 e BAFF. 
Na nefrite lúpica há: 
Presença de imunocomplexos no tecido renal e proteínas do 
sistema complemento → a forma como a qual esses 
imunocomplexos se distribuem induz o tipoe a gravidade do 
processo de lesão renal. 
Presença de anti-DNAds → considerado a marca 
fisiopatogênica da nefrite lúpica. 
Outros anticorpos envolvidos: anti-nucleossoma, anti-Ro, anti-
Sm, anti-C1q e anti-alfa actina. 
- Mecanismos possíveis: 
Deposição de imunocomplexos pré-formados que se 
depositam nas estruturas glomerulares; 
Reação cruzada com componentes do tecido renal; 
Possibilidade da reação de autoanticorpos contra antígenos 
plantados na superfície glomerular. 
 O resultado é a ativação e proliferação das células 
endoteliais e mesangiais, com um aumento da atividade 
inflamatória. 
- Associação genética: > 50 genes; deficiência genética do 
inibidor do C1q. 
Quadro clínico e diagóstico: 
Diagnóstico é pelo diagnóstico prévio de LES e lesão renal, 
proteinúria e/ou cilindrúria. 
Sintomas: Cutâneos: rash malar; rash discoide; 
fotossensibilidade; úlceras orais. Articular: artrite não erosiva. 
Serosite: pleura e/ou pericárdio. Renal: proteinúria > 0,5 g/dia 
ou cilindros celulares. Neurológico: convulsões ou psicose. 
Hematológico: anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia e 
trombocitopenia. Imunológico: anti-DNA, anti-Sm e/ou anti-
fosfolípide; FAN. 
Indicações de biópsia: 
Aumento da creatinina e proteinúria > 1 g são indicações 
gerais; 
- Critério full-house: deposição de 3 imunoglobulinas (IgA, IgM 
e IgG) e 2 complementos (C1q e C3). 
Biópsia: 
- Classe I – biopsia normal: sem alterações na microscopia 
óptica, microscopia eletrônica e imunofluorescência. 
- Classe 2 – alterações mesangiais puras: Microscopia óptica 
normal; presença de depósitos mesangiais (classe 2A) e 
hipercelularidade mesangial (classe 2B) na microscopia 
eletrônica e imunofluorescência. 
- Classe 3 – glomerulonefrite focal e segmentar: Proliferação 
endocapilar à custa de células mesangiais e endoteliais, além 
de neutrófilos e monócitos que podem infiltrar o glomérulo. 
Lesões ativas com necrose fibrinoide e picnose nuclear e 
ruptura da membrana basal glomerular com infiltração de 
neutrófilos. Crescentes epiteliais podem acompanhar as 
lesões mais ativas.Imunofluorescência com depósitos de Ig e 
frações do complemento no mesângio e nas alças capilares. 
- Classe 4 – glomerulonefrite proliferativa difusa: classe 
histológica mais frequentemente encontrada no LES. Lesões 
ativas com necrose fibrinoide, infiltração de neutrófilos, 
depósitos subendoteliais em ‚alça de arame‛, corpos 
hematoxilínicos e crescentes epiteliais. Imunofluorescência e 
microscopia eletrônica mostram extensos imunodepósitos ao 
longo do espaço subendotelial do capilar glomerular e no 
mesângio. Imunofluorescência com IgG, IgA, IgM e frações 
do complemento (C1q, C3 e C4). 
- Classe 5 – glomerulonefrite membranosa: Depósitos 
imunes predominantes no espaço subepitelial do glomérulo, 
em geral associados a hipercelularidade mesangial, com 
depósitos de Ig e complemento nessa região. É possível 
visualizar espiculas quando se usa a coloração de prata. 
- Classe 6 – glomerulonefrite esclerosante avançada: 
Presença de lesões cicatriciais e esclerosantes avançadas, 
que correspondem à uma insuficiência renal crônica. 
Tratamento: 
- Classes 1 e 2: Controle da sintomatologia extrar-renal. 
- Classes 3 e 4: Terapia de indução: glicocorticoide + 
ciclofosfamida (alteração de função renal) OU micofenolato 
(pacientes jovens) por 3 a 6 meses. Terapia de 
manutenção: glicocorticoide em baixas doses + azatioprina 
OU micofenolato por 3 anos. 
- Classes 5 e 6: Tratamento de suporte, sem necessidade 
de tto imunossupressor. Prednisona em doses de 0,5 a 1 
mg/kg/dia por 8 semanas, com retirada progressiva de 20 
mg a cada 2 meses. Nos pacientes com resposta irregular ao 
glicocorticoide e manutenção do estado nefrótico muito 
sintomático, podemos associar pulsos EV mensais de 
ciclofosfamida na dose de 1 g/m2 , por 3 a 6 meses. 
Biópsia 
Glicocorticoides