SÍNDROME NEFRÓTICA

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Gabriela Reis Viol 112331
síndrome 
nefrótica
• Conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando ocorre 
aumento da permeabilidade dos glomérulos às proteínas (alteração de permeabilidade dos 
glomérulos): proteinúria maciça > 3,5g/1,73m2/24h. 
• Acomete o indivíduo insidiosamente. 
• A proteinúria maciça resulta em: hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipidúria. 
• A função renal costuma estar preservada no momento da apresentação e geralmente NÃO há 
oligúria. 
• A hipertensão arterial é um achado variável, dependendo do tipo de glomerulopatia, não 
fazendo também parte da síndrome. 
• O edema é comum. 
• A maioria os distúrbios que afetam os glomérulos podem resultar em síndrome nefrótica. 
• Anormalidade básica da síndrome nefrótica. 
• Considera-se proteinúria maciça a taxa de excreção renal de proteínas superior a 3,5 g/1,73 
m2/dia em adultos e 50 mg/kg/dia ou 40 mg/m2/h em crianças. 
• Tradicionalmente, a quantificação da proteinúria é feita pela coleta de urina 24 horas, sendo 
este o padrão ouro. 
• Atualmente a coleta de amostra urinária única (de preferência a primeira urina da manhã) tem 
sido empregada. Faz-se estimativa da proteinúria diária através da relação proteína total/
creatinina ou albumina/creatinina. 
• Pode ser do tipo seletiva ou não seletiva dependendo da doença de base. 
• A parede dos glomérulos apresenta dois mecanismos de seletividade: fendas de filtração e 
carga negativa da membrana basal. As fendas de filtração são responsáveis pela “barreira 
de tamanho”, impedindo a filtração de macromoléculas. A carga negativa da membrana basal 
é responsável pela “barreira de carga”, dificultando a filtração de qualquer partícula com carga 
negativa (independente do tamanho). 
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Alterações do sedimento urinário tipo hematúria microscópica, dismórfica e cilindros temáticos podem ser 
detectadas em algumas glomerulopatias nefróticas.
Proteinúria
Uma proteinúria superior a 2 g/dia sugere glomerulopatia.
Em crianças pequenas a relação proteína/creatinina possui interpretação diferente. A relação deve ser feita 
utilizando miligramas (mg de proteínas/mg de creatinina). E considera-se como normal um valor < 0,2.
• A “barreia de tamanho” (fendas de filtração), permite a livre passagem de proteínas de 
pequeno peso molecular, e essas são reabsorvidas no túbulo proximal. Impedindo a passagem 
de globulinas. 
• O maior obstáculo à passagem de albumina é a “barreira de carga” (carga negativa da 
membrana basal). 
• Quando o processo lesivo renal acarreta perda da “barreira de carga” (NEFROPATIA POR 
LESÃO MÍNIMA) ↠ proteinúria seletiva, à custa de albumina. As condições que determina perda 
preferencial da “barreira de carga” não costumam cursar com alterações importantes da 
estrutura física glomerular. 
• Quando a lesão glomerular determina perda da “barreira de tamanho” (GEFS) ↠ proteinúria 
não seletiva, perda proporcional de todas as macromoléculas do plasma. Sinal de que 
ocorreram alterações estruturais dos glomérulos (podócitos lesados ↠ desarranjo nas fendas de 
filtração ↠ escape de proteínas). 
• A perda de proteínas em grande quantidade na urina geralmente provoca a queda de seus 
níveis plasmáticos. 
• Albumina é a principal proteína do plasma, sendo a grande responsável pela pressão oncótica 
que ajuda a manter o líquido no compartimento intravascular. 
• Com a redução da pressão oncótica do plasma ↠ há perda de líquido para o 3º espaço ↠ 
tendência a hipovolemia ativando SRAA ↠ edema. 
PERDA DE OUTRAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS 
• ANTITROMBINA III: cofator da heparina, sua perda resulta em um estado de 
hipercoagulabilidade ↠ risco de eventos tromboembólicos. 
• GLOBULINA DE LIGAÇÃO DE TIROXINA (TBG): sua redução pode determinar 
anormalidades nos exames da tireoide ↠ sugerindo hipofunção tireoidianas (T4 total baixo). 
• PROTEÍNA FIXADORA DE VITAMINA D: proteína que transporta a 25 (OH) vitamina D. 
O metabólito ativo calcitriol não costuma estar depletado, mantendo o cálcio ionizado em níveis 
normais. 
• TRANSFERRINA: transportadora de ferro, o déficit dessa proteína pode resultar em anemia 
hipocrômica e microcítica resistente a reposição de sulfato ferroso. 
• IMUNOGLOBULINAS E FATORES DO COMPLEMENTO: a perda urinária de IgG 
provoca hipogamaglobulinemia, que aliada à perda de dois fatores da via alternativa do 
complemento (fator B e properdina) predispõe à infecção por bactérias encapsuladas ↠ 
Streptococcus pneumoniae. 
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Eletroforese de proteínas urinárias identifica os tipos de proteína que constituem a proteinúria do paciente. 
Hipoalbuminemia
• As trocas de líquido entre os capilares e interstício funcional de acordo com o equilíbrio da 
pressão hidrostática e pressão oncótica (determinada pela concentração de proteínas na luz do 
vaso). 
• O edema se formará sempre que houver aumento da pressão hidrostática em relação a 
pressão oncótica. 
Teoria de Underfilling (aumento nos níveis de renina) 
• O edema generalizado (anasarca) é dependente da queda da pressão oncótica por efeito da 
hipoalbuminemia. 
• A queda da pressão oncótica faz o líquido sair do intravascular para o interstício, determinando 
uma tendência a hipovolemia e consequente ativação do SRAA ↠ retenção hidrossalina na 
tentativa de compensar. 
• O líquido retido mantém e agrava o edema. 
• Logo, por essa teoria, o edema seria osmótico. 
• Há um contra argumento ↠ uma queda da pressão oncótica plasmática geralmente é 
acompanhada pela queda da pressão oncótica intersticial, mantendo-se o gradiente oncótico e 
por isso não haveria formação de edema. 
• Para que o fenômeno Underfilling ocorra é necessário que haja uma redução aguda ou 
acentuada da albumina (< 2g/dL). 
• Crianças com nefropatia por lesão mínima e hipoalbuminemia grave ↠ fenômeno Underfilling. 
Teoria do Overfilling (renina normal ou suprimida) 
• Outro mecanismo de edema é a retenção hidrossalina primária. 
• Há tendência a hipervolemia e aumento da pressão hidrostática capilar. 
• Portando, acredita-se que o mecanismo do edema varie de acordo com a patologia glomerular. 
• Adultos com outras glomerulopatias (GEFS) ↠ retenção hidrossalina primária. 
• Aumento da lipoproteína LDL (hipercolesterolemia) ↠ mais aterogênica. 
• Aumento da síntese hepática de lipoproteínas, estimulada pela queda da pressão oncótica 
induzida pela hipoalbuminemia. 
• A hipertrigliceridemia é causada muito mais pela redução do catabolismo do VLDL. 
• A hiperlipidemia nefrótica resulta no aumento da filtração glomerular de lipídios ↠ 
lipidúria. 
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Edema
Hiperlipidemia
O mesmo estímulo que faz o fígado produzir mais albumina, leva a sintetizar mais lipoproteína (LDL). 
• O sedimento urinário contém células com gotículas de gordura e cilindros graxos (aderidas à 
proteína de Tamm-Horsefall). 
• A hiperlipidemia nefrótica contribui para aterogênese e suas complicações. Além de acelerar a 
perda da função renal (provavelmente por induzir lesão tubulointersticial). 
FENOMÊNOS TROMBOEMBÓLICOS 
• A perda de antitrombina III pela urina é o principal fator determinante, mas existem outros: 
redução dos níveis e/ou atividade das proteínas C e S, hiperfibrinogenemia, comprometimento 
da fibrinólise, maior agregação plaquetária. 
• O estado de hipercoagulabilidade resulta em trombose venosa profunda (TVP), 
especialmente das veias renais. Sendo obrigatória a suspeita de Trombose de Veia Renal em 
todo paciente com síndrome nefrótica que desenvolva: dor nos flancos ou na virilha, varicocele 
do lado esquerdo (a veia testicular esquerda drena para veia renal), hematúria macroscópica, 
mudanças no padrão da proteinúria, redução inexplicada do débito urinário, assimetria do 
tamanho e/ou função dos rins (urografia). 
• A TVP pode se complicar com embolia pulmonar. 
• Algumas doenças estão mais associadas à TVR: glomerulopatia membranosa (principal), 
glomerulonefrite membranoproliferativa,amiloidose. 
• A anticoagulação plena está sempre indicada em pacientes nefróticos que tiveram alguma 
complicação tromboembólica documentada. 
• O ACO cumarínico (warfarim) tem eficácia superior a da heparina, pois ela precisa da 
antitrombina III para exercer seu efeito. 
• Portanto, na vigência de trombose, o warfarin não deve ser iniciado sem anticoagulação prévia 
com outro medicamento, pois no início apresenta um efeito pró trombótico paradoxal. Logo, a 
heparina deve preceder o warfarim, e sua dose deve ser maior do que a convencional (ajustada 
de modo a manter o PTTa entre 2 e 2,5). 
• O cumarínico é iniciado quando a anticoagulação plena tiver sido atingida (PTTa na faixa), e 
mantido pelo tempo em que o paciente permanecer nefrótico. 
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Complicações da síndrome nefrótica
As veias profundas dos MMII e veias pélvicas também são afetadas. 
A síndrome nefrótica é uma das principais causas de trombose da veia cava inferior (raro). 
SUSCETIBILIDADE A INFECÇÕES 
• Principalmente pela deficiência de IgG e componentes da via alternativa do complemento. 
• Streptococcus pneumoniae (pneumococo). Seguido pela Escherichia coli. 
• Uma infecção bastante comum é a peritonite bacteriana espontânea ↠ acomete pacientes 
com ascite. 
• A síndrome nefrótica pode ser a expressão clínica de uma doença renal primária (idiopática) ou 
secundária a fatores ou patologias extrarrenais, como infecções, medicamentos, neoplasias, 
doenças multissistêmicas e distúrbios hereditários. 
• A síndrome nefrótica primária é classificada de acordo com os padrões morfológicos 
encontrados na biópsia renal: 
I. Glomeruloesclerose focal e segmentar. 
II. Glomerulopatia Membranosa. 
III. Doença por lesão mínima. 
IV. Glomerulonefrite membranoproliferativa. 
V. Glomerulonefrite proliferativa mesangial. 
• As duas principais causas de síndrome nefrótica secundária a doenças sistêmicas são: DM e 
amiloidose. 
• Nefropatia por lesão mínima. 
• Fusão e apagamento dos processos podocitários, alterando a estrutura normal das fendas de 
filtração. 
• Resulta da perda da carga negativa da barreira glomerular ↠ originando um tipo seletivo de 
proteinúria. 
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Patologias associadas
Em crianças a maioria dos casos é representada pela Doença por Lesão Mínima. 
Doença por lesão mínima
Acredita-se ser uma doença de linfócitos T (sensíveis a corticoides), os quais secretam uma citocina que age 
sobre os podócitos, inibindo a síntese de poliânions responsáveis pela barreira de carga. A perda de interação 
entre o podócito e as proteínas da matriz extracelular provocaria a fusão podocitária.
• A doença por lesão mínima pode ocorrer em qualquer idade, mas predomina em crianças entre 
1 a 8 anos. Sendo muito rara em menores de um ano. 
• Os pacientes abrem um quadro de síndrome nefrótica clássica. 
• Em muitos casos, a proteinúria intensa se inicia logo após fatores desencadeante. 
• Existe uma associação a fenômenos atópicos, como asma e eczema. 
• A função renal não costuma alterar, a não ser que haja hipovolemia grave ↠ com hipotensão e 
hipoperfusão renal. 
• A excreção urinária de proteínas pode chegar a 40 g/dia nos casos graves. 
• O nível sérico de albumina quase sempre está < 2 g/dL. 
• Existem períodos de remissão espontânea e recaídas (caracterizadas por proteinúria intensa). 
• A instabilidade hemodinâmica com choque circulatório é a complicação mais séria 
(especialmente em crianças) e ocorre na fase de formação de edema. Pode ser precipitada 
pelo surgimento de diarreia, sepse ou mesmo de forma iatrogênica (uso de diuréticos ou 
drenagem excessiva do líquido ascítico). O quando pode associar a dor abdominal, febre e 
vômitos ↠ investigar peritonite espontânea (Streptococcus pneumoniae). 
• Assim como todas as outras, relaciona-se a manifestações tromboembólicas, mas a TVR é 
rara. 
• Redução da volemia e hemoconcentração aumentam as chances de trombose venosa profunda 
↠ isquemia ↠ grangrena de MI. 
• Pode estar relacionada a doenças sistêmicas, numa forma secundária de apresentação. O 
linfoma de Hodking é a principal doença associada. Os AINEs (ibuprofeno, naproxeno, 
cetoprofeno) estão relacionados a uma síndrome que combina síndrome nefrótica por doença 
por lesão mínima e nefrite tubulointersticial aguda, manifestando-se com insuficiência renal 
aguda oligúria e proteinúria nefrótica. E outras drogas: ampicilina, rifampicina. 
• Os exames complementares costumam revelar apenas as alterações pertinentes a própria 
síndrome nefrótica. 
• O exame do sedimento urinário apresenta proteinúria (seletiva) de +3 a +4. 
• Pode haver hematúria microscópica (20%), mas é rara. 
• A bioquímica pode revelar hipoalbuminemia, mas os níveis de complemento estão normais. 
• Existe quase sempre redução dos níveis de IgG e aumento da IgM. 
• O curso clínico é marcado por períodos de remissão e atividade e resposta dramática à 
corticoterapia. 
• A evolução natural geralmente é boa. 
• Em crianças pode haver remissão espontânea do quadro. 
• O tratamento difere conforme a faixa etária. 
• ADULTOS: prednisona 1 mg/kg/dia (máximo de 80 mg/dia) ↠ diário ↠ 8 semanas OU 2 mg/
kg/dia (máximo de 120mg/dia) ↠ dias alternados ↠ 8 semanas. 
• Havendo resposta satisfatória (remissão da proteinúria), o corticoide deve ser “desmamado" até 
6 meses completos de tratamento. 
• Um adulto é considerado RESISTENTE AOS CORTICOIDES se a proteinúria não remitir em 16 
semanas de tratamento. 
• CRIANÇAS: dose inicial de prednisona 60 mg/m2/dia (máximo 60 mg/dia) ↠ 4 a 6 semanas. 
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• Nos respondedores, a dose é reduzida para 40 mg/m2/dia em dias alternados ↠ 4 semanas, 
progredindo-se o “desmame”. 
• Se a proteinúria persistir por mais de 8 semanas em crianças, o paciente é classificado como 
RESISTENTE AOS CORTICOIDES. Logo, a biópsia renal está indicada ↠ padrão de GEFS ou 
proliferação mesangial. 
• Pacientes que apresentam recidiva (> 4 recidiva/ano). Devemos associar imunossupressores 
↠ CICLOSFOSFAMIDA 2 mg/kg/dia. A terceira opção é a Ciclosporina, podendo usar o 
Tacrolimus e Micofenolato. 
• O Levamisol também pode ser empregado como poupador de corticoide. A principal de 
indicação é a doença recidivante frequente. 
• Surgimento de esclerose com colapso capilar em menos de 50% dos glomérulos renais (lesão 
focal) e em parte das algas de cada glomérulo acometido (lesão segmentar). 
• Diversas condições sistêmicas, como anemia falciforme, HAS e infecção pelo HIV podem ser 
responsabilizadas. 
• A forma idiopática tende a ter um início abrupto e uma síndrome nefrótica clássica. 
• As formas secundárias tem início insidioso, muitas vezes com níveis subnefróticos de 
proteinúria. 
• Em ambas, a proteinúria é NÃO SELETIVA ↠ áreas focais de esclerose com desestruturação 
da arquitetura das fendas de filtração (barreira de tamanho). 
• Com frequência são encontradas HAS (causa importante de HAS secundária em adultos). 
• Na GEFSi os níveis de complemento séricos estão normais. 
GEFS PRIMÁRIA 
• A maioria dos pacientes tem entre 25-35 anos, mas pode surgir em qualquer idade. 
• É a principal forma de SN primária em adultos no Brasil. 
• A microscopia óptica visualiza-se ↠ hialinos segmentar, colapso de alças capilares. 
• Imunofluorescência: depósito de IgM e C3 de padrão segmentar. 
• A microscopia eletrônica ↠ fusão dos pedicelos dos podócitos na área de esclerose. 
• Quando o processo de esclerose glomerular começa a se desenvolver, os primeiros glomérulos 
a serem acometidos são os justamedulares (próximos a região medular). Somente com a 
progressão da doença é que os glomérulos mais corticais são comprometidos. 
• Os glomérulos que não contêm as alterações da GESF apresentam as da DLM (fusão 
podocitária) e áreas escleróticas e mensagiais frequentemente evidenciam depósitos de IgM e 
C3. 
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Tais associações prolongam o período de remissão e permitem reduzir a dose de corticoide.
Glomeruloesclerosefocal e segmentar (GEFS)
• O achado de um único glomérulo com esclerose do tipo segmentar em regiões corticais mais 
profundas ↠ mais agressivo e menos responsivo ao tratamento. 
• Hipertrofia glomerular (aumento do volume glomerular). 
• As principais CAUSAS são: 
I. Idiopática. 
II. Secundária a sequela direta de uma doença glomerular focal necrosante: Glomerulonefrite por 
LES; Nefropatia por IgA; Vasculite Necrosante. 
III. Resultante da sobrecarga fisiológica dos glomérulos: Nefropatia por refluxo; Nefroesclerose 
Hipertensiva; Cirurgia; Anemia falciforme. 
IV. Resultante de vasodilatação renal crônica (hiperfluxo): Anemia falciforme; Obesidade; Pré-
Eclâmpsia. 
V. Origem não esclarecida: HIV; Uso de heroína; Neoplasias. 
Gefs secundária 
• Depósitos de autoanticorpos e complexos imunes nas formas secundárias às doenças auto 
imunes. 
• Haverá sequela de uma doença específica aos glomérulos renais ↠ lesão estrutural. Doenças 
sistêmicas como LES. 
• Uma sobrecarga dos glomérulos remanescentes ↠ perda do parênquima renal. Como na 
nefropatia por refluxo, HAS, isquemia glomerular. 
• E um hiperfluxo glomerular é criança por vasodilatação arteriolar renal. Como ocorre na 
anemia falciforme. 
TRATAMENTO 
• Corticoterapia: prednisona 1mg/kg/dia - diariamente OU 2 mg/kg/dia em dias alternados, por 3 
a 4 meses. 
• Redução paulatina da dose nos 3 a 6 meses subsequentes com a resposta. 
• Em casos de RECIDIVA: Ciclosporina por 12 a 24 meses com desmame gradual. 
• Pacientes que NÃO RESPONDEM após 4 meses de corticoterapia em altas doses ↠ reduzir a 
dose de corticoide ↠ associar ciclosporina na dose padrão. 
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Trata-se de distúrbios de linfócitos T que secretam uma citocina, responsável pela lesão dos podócitos; sendo 
mais grave que na DLM, afetando a arquitetura das fendas de filtração (barreira de tamanho), o que determina a 
proteinúria não seletiva. 
Alguns pacientes sofrem recidivas após suspensão do corticoide. 
• Pode aparecer de forma isolada (primária ou idiopática) ou ser secundária a condições 
sistêmicas como LES, hepatites virais, neoplasias e medicamentos. 
• CONDIÇÕES ASSOCIADAS: 
I. Idiopática 
II. Infecciosa: hepatite B e C, esquistossomose, sífilis, malária. 
III. Neoplásicas. 
IV. Medicamentosa: captopril, sais de ouro, fenoprofeno. 
V. Colagenoses: LES. 
• A microscopia óptica: espessamento uniforme e difuso da membrana basal glomerular, na 
ausência de proliferação (sem hipercelularidade) 
• Imunofluorescência: depósitos de IgG e C3 de padrão granular. 
• Microscopia eletrônica: depósitos imunes subepiteliais, apagamento dos processos podocitários 
• Proteinúria nefrótica não seletiva ↠ ativação local do sistema complemento ↠ formação do 
complexo de ataque à membrana ↠ estimularão de células epiteliais e mesangiais a produzir 
proteases e oxidantes ↠ degradação da matriz MBG ↠ perda da barreira de tamanho. 
• Os imunodepósitos, nas formas secundárias costumam ser provenientes do plasma. 
• Na GM idiopática os imunodepósitos são formados no próprio glomérulo. 
• 70 a 80% dos casos a GMi se apresenta como uma síndrome nefrótica clássica, insidiosa, que 
ocorre entre 30-50 anos. 
• 30% apresentam proteinúria isolada (ausência de edema). 
COMPLICAÇÕES 
• TROMBOEMBÓLICAS: trombose da veia renal, embolia pulmonar e trombose venosa 
profunda. 
• GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (GNRP). 
LABORATÓRIO 
• Proteinúria maciça, do tipo não seletiva. 
• Hematúria microscópica (30%). 
• Complemento sérico normal. 
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Glomerulopatia membranosa
Se o paciente > 50 anos, até que se prove o contrário é manifestação paraneoplásica. Deve-se realizar 
investigação por: mamografia, EDA, colonoscopia. 
80% dos pacientes com glomerulopatia membranas primária possuem associação com autoanticorpos contra 
receptores de fosfolipase A2 (PLA2R), que aparecem a biópsia. 
DIAGNÓSTICO 
• Paciente adulto com síndrome nefrótica franca e isolada ↠ BIÓPSIA RENAL ↠ GM. 
• SERÁ UMA FORMA IDIOPÁTICA? 
• FAN, complemento sérico, anti-DNA. 
• HbsAg, anti-HCV, VDRL. 
• EPF. 
• Rx de tórax, US abdominal. 
CURSO CLÍNICO E TRATAMENTO 
• 10 a 20% ↠ remissão completa espontânea. 
• 25 a 40% ↠ remissão espontânea parcial. 
• 40 a 50% ↠ perda progressiva da função renal ↠ IRC em 15 anos. 
• FATORES DE “MAU PROGNÓSTICO” ↠ idade, sexo masculino, HAS, proteinúria maciça 
persistente, hipoalbuminemia significativa, hiperlipidemia, insuficiência renal no diagnóstico, 
esclerose focal e lesão tubulointersticial associada a biópsia. 
• A terapia com imunossupressor está indicada neste caso ↠ Ciclofosfamida ou Clorambucil 
com Prednisona por 6 a 12 meses. 
• Todos os casos devem ser acompanhados or 3 a 4 anos, observando a evolução. 
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Hipocomplementemia sugere GM secundária ao LES.