Fibrose hepática

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Fibrose
hepática
Fibrose hepática é uma cicatrização
exuberante em que excesso de tecido
conectivo acumula-se no fígado. A
matriz extracelular pode estar com
produção excessiva, ou degradação
deficiente, ou ambos. O gatilho é a
lesão crônica, especialmente se esta
tiver componente inflamatório. A
fibrose não causa qualquer sintoma,
mas pode provocar hipertensão portal
(a cicatrização altera o fluxo
sanguíneo próximo do fígado) ou
cirrose (a cicatrização resulta na
alteração da arquitetura normal do
fígado e disfunção hepática). O
diagnóstico baseia-se na biópsia
hepática. O tratamento envolve a
correção da causa de base, sempre
que possível.
Na fibrose hepática, existe excessivo
acúmulo de tecido conectivo no fígado; este
tecido representa a cicatrização em
resposta à lesão celular hepática crônica e
repetida. Comumente, a fibrose progride,
altera a arquitetura hepática e,
eventualmente, a função hepática, na
tentativa de regeneração dos hepatócitos e
de reparo ao dano tecidual. Quando essa
alteração é difusa, a cirrose é
diagnosticada.
Etiologia
Vários tipos de lesão hepática podem
causar fibrose (ver tabela Distúrbios e
fármacos que podem causar fibrose
hepática ). A lesão hepática aguda
autolimitada (p. ex., hepatite viral aguda A ),
mesmo quando fulminante, não
necessariamente distorce o andaime
arquitetural e por isso não causa fibrose, a
despeito da perda de hepatócitos. Em fases
iniciais, a fibrose hepática pode regredir se
a causa for reversível (p. ex., nos casos de
eliminação viral). Depois de meses a anos
de lesão crônica ou recorrente, a fibrose
torna-se permanente. O desenvolvimento
da fibrose é mais acelerado quando há
mecanismos de obstrução biliar.
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Fisiopatologia
A fibrose inicia-se pela ativação de células
estelares perivasculares (células de Ito,
armazenadoras de gordura). Essas e outras
células vizinhas proliferam-se, tornando-se
células contráteis, denominadas
miofibroblastos. Essas células aumentam a
produção da matriz extracelular anormal
(que consiste em colágeno, outras
glicoproteínas e glicanos) e de proteínas da
matriz celular. Células de Kupffer
(macrófagos residentes), hepatócitos
lesionados, plaquetas e agregados
leucocitários. Como resultado, liberam
espécies reativas de oxigênio e mediadores
inflamatórios (p. ex., fator de crescimento
derivado das plaquetas, fatores
transformadores de crescimento e fator de
crescimento de tecido conjuntivo). Assim, a
ativação de células estelares resulta na
matriz extracelular anormal, tanto em
quantidade quanto na composição.
Os miofibroblastos, estimulados pela
endotelina 1, contribuem para o aumento da
resistência da veia porta e aumentam a
densidade da matriz anormal. Tratos
fibrosos aglomeram-se nos ramos aferentes
portais venosos e nas veias hepáticas
aferentes, gerando um bypass pelos
hepatócitos e limitando o aporte
hepatocitário de sangue. Dessa forma, a
fibrose contribui para haver isquemia
hepatocitária (causando disfunção
hepatocelular) e hipertensão portal . A
extensão da isquemia e da hipertensão
portal determina quanto o fígado será
afetado. Por exemplo, a fibrose hepática
congênita afeta os ramos portais, poupando
o parênquima. O resultado é hipertensão
portal sem disfunção hepatocelular.
Sinais e sintomas
A fibrose hepática não causa sintomas. Os
sintomas podem resultar de doença que
causa fibrose ou, depois que a fibrose
progride para cirrose , de complicações da
hipertensão portal. Esses sintomas são
icterícia, sangramento varicoso, ascite e
encefalopatia portossistêmica . Cirrose pode
resultar em insuficiência hepática e
insuficiência hepática potencialmente fatal.
Diagnóstico
● Avaliação clínica
● Às vezes, exames sanguíneos
e/ou exames de imagem não
invasivos
● Algumas vezes, biópsia
hepática
Suspeita-se de fibrose hepática se os
pacientes têm doença hepática crônica
conhecida (p. ex., hepatite viral crônica C e
hepatite B crônica , doença hepática
alcoólica ) ou se os resultados dos testes
hepáticos são anormais; nesses casos, os
testes são feitos para verificar fibrose e, se
a fibrose está presente, para determinar sua
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gravidade (estágio). Conhecer o estágio da
fibrose pode orientar as decisões médicas.
Por exemplo, triagem para carcinoma
hepatocelular e para varizes
gastroesofágicas é indicada se a cirrose
está confirmada, mas geralmente não é
indicada para fibrose leve ou moderada. A
avaliação do grau de fibrose hepática ajuda
a prever o prognóstico dos pacientes com
hepatite viral crônica. No entanto, desde a
ampla disponibilidade dos antivirais de ação
direta, saber o grau de fibrose tornou-se
muito menos importante para decidir
quando iniciar a terapia antiviral.
Os testes utilizados para estagiar a fibrose
incluem testes de imagem não invasivos,
exames de sangue, biópsia hepática e
testes mais recentes que avaliam a rigidez
do fígado.
Os exames de imagem não invasivos são
a ultrassonografia convencional, a TC e a
RM. Esses testes podem detectar
evidências de cirrose e hipertensão portal ,
como nodularidade na superficie hepática,
esplenomegalia e varizes. No entanto, não
são sensíveis para a fibrose moderada ou
mesmo avançada e podem falhar em
detectar algumas causas de cirrose se
esplenomegalia e varizes estão ausentes.
Embora a fibrose possa aparecer como
ecogenicidade alterada na ultrassonografia
ou heterogeneidade do sinal no TC, esses
resultados são inespecíficos e podem
indicar somente gordura do parênquima
hepático.
Novas tecnologias acústicas podem
aumentar a precisão da ultrassonografia e
RM para detectar fibroseou cirrose
precoce; elas incluem
● Elastografia por ultrassom
● Elastografia por ressonância
magnética
● Imagem por força de impulso
de radiação acústica
Para esses testes, as vibrações acústicas
são aplicadas ao abdome com uma sonda.
A rapidez com que essas vibrações são
transmitidas ao longo do tecido hepático
indica a rigidez (i. e., fibrose) do fígado.
Entretanto, algumas outras condições além
da fibrose também aumentam a rigidez
hepática, incluindo hepatite ativa grave,
aumento da pressão cardíaca direita e
estado pós-prandial. Além disso, essas
técnicas não foram validadas em gestantes.
Portanto, normalmente não se recomenda o
uso dessas técnicas em pacientes com uma
dessas doenças.
A biópsia hepática continua sendo o
padrão ouro para o diagnóstico e
estadiamento da fibrose hepática e para o
diagnóstico da doença hepática subjacente
que causa fibrose. No entanto, a biópsia
hepática é invasiva, o que resulta em um
risco de 10 a 20% de complicações
menores (p. ex., dor pós-procedimento) e
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https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/sangramento-gastrintestinal/varizes
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risco de 0,5 a 1% de complicações graves
(p. ex., sangramento significativo). Além
disso, a biópsia hepática é limitada pelo erro
de amostragem e concordância imperfeita
entre observadores na interpretação dos
resultados histológicos. Assim, a biópsia
hepática nem sempre pode ser feita.
Geralmente, a biópsia hepática não é feita
apenas para o estadiamento da fibrose
hepática, a menos que diferentes exames
não invasivos produzam resultados
discordantes.
Exames de sangueincluem painéis
comercialmente disponíveis que combinam
marcadores indiretos (p. ex., bilirrubina) e
marcadores diretos da função hepática.
Marcadores diretos são substâncias
envolvidas na patogênese da deposição de
matriz extracelular ou citocinas que induzem
a deposição de matriz extracelular. Esses
painéis são mais bem utilizados para
distinguir entre 2 níveis de fibrose: ausente
a mínimo versus moderado a grave; eles
não diferenciar com precisão os graus de
fibrose moderada a grave. Portanto, se
houver suspeita de fibrose, uma das
abordagens é começar com um desses
painéis e então fazer a biópsia hepática
somente se o painel indicar que a fibrose é
moderada a grave.
Quais testes são feitos pode depender do
grau de suspeita clínica, com base na
avaliação clínica, incluindo os resultados
dos testes hepáticos. Por exemplo, testes
de sangue não invasivos podem ser
utilizados para determinar se a biópsia é
indicada; em alguns desses casos, testes
de imagem podem não ser necessários.
Tratamento
● Tratamento da causa
Uma vez que a fibrose é um sinal de
agressão hepática, o tratamento
geralmenteconcentra-se na causa
(removendo a base da lesão hepática).
Esse tratamento pode incluir antivirais para
eliminar o vírus da hepatite B ou o vírus da
hepatite C na hepatite viral crônica,
abstinência alcoólica na doença hepática
alcoólica , perda ponderal em pacientes
com esteatose hepática não alcoólica
(EHNA) , remoção de metais pesados,
como ferro na hemocromatose ou cobre na
doença de Wilson e descompressão das
vias biliares na obstrução biliar. Esses
tratamentos podem evitar a progressão da
fibrose e, em alguns pacientes, também
inverter algumas das alterações fibróticas.
O tratamento com objetivo de regredir a
fibrose é geralmente muito tóxico se usado
por longo período (p. ex., corticoides,
penicilamina) ou não tem eficácia
comprovada (p. ex., colchicina). Outros
tratamentos antifibróticos ainda estão em
estudo. Silimarina, presente no
cardo-mariano , é uma medicina alternativa
popular usada para tratar a fibrose hepática.
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https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/t%C3%B3picos-especiais/suplementos-alimentares/cardo-mariano
Parece ser seguro (exceto quando
associado a certos fármacos para tratar
hepatite C), mas não tem eficácia