Crise conversiva e convulsiva - Kaplan

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CRISE CONVULSIVA OU CONVERSIVA?
TRANSTORNO CONVERSIVO:
Também chamado de Transtorno De Sintomas Neurológicos Funcionais, no DSM-5, é uma doença de sintomas ou déficits que afetam funções motoras ou sensoriais voluntárias, sugerindo outra condição clínica, mas que aparenta ser causada por fatores psicológicos, pois é precedida por conflitos ou outros estressores. 
Os sintomas ou déficits do transtorno conversivo não são produzidos de modo intencional e não são causados pelo uso de substância, não estão limitados a sintomas dolorosos ou sexuais, e o ganho é primariamente psicológico (conflito inconsciente), e não social, financeiro ou legal.
EPIDEMIOLOGIA:
O transtorno conversivo é mais comum entre as populações rurais, pessoas com baixo grau de instrução, com baixo quociente de inteligência, em grupos com nível socioeconômico baixo e em militares que foram expostos a situações de combate. 
 O transtorno conversivo é 2 a 3 vezes mais comum em pessoas do sexo feminino.
Mulheres com Transtorno Conversivo:
Sintomas são mais comuns no lado esquerdo do corpo.
Possuem maior probabilidade de desenvolver posteriormente transtorno de sintomas somáticos. 
Homens com Transtorno Conversivo:
Existe uma associação entre transtorno conversivo e transtorno da personalidade antissocial em homens. 
Homens com transtorno conversivo com frequência estiveram envolvidos em acidentes ocupacionais ou militares. 
Geralmente, o início do transtorno se dá no fim da infância até o início da idade adulta, sendo raro antes dos 10 anos de idade ou após os 35 anos.
Quando os sintomas sugerem um transtorno conversivo com início na meia-idade ou na velhice, a probabilidade de uma condição neurológica ou outra condição clínica oculta é alta. 
Sintomas conversivos em crianças com menos de 10 anos costumam estar limitados a problemas com a marcha ou convulsões.
Esse transtorno é mais comumente associado a diagnósticos de transtorno depressivo maior, transtornos de ansiedade e esquizofrenia e apresenta frequência aumentada em parentes de probandos que o apresentam. 
Foi reportado um risco aumentado de sua ocorrência em pares de gêmeos monozigóticos.
COMORBIDADE:
Frequentemente ocorrem distúrbios clínicos e, sobretudo, neurológicos entre pacientes com transtornos conversivos. 
Transtornos depressivos, de ansiedade e de sintomas somáticos são especialmente observados por sua associação com o transtorno conversivo. Este é relatado na esquizofrenia, mas isso é incomum.
Transtornos da personalidade também se associa com frequência um transtorno conversivo. 
Entretanto, podem ocorrer transtornos conversivos em pessoas sem predisposição para um problema clínico, neurológico ou psiquiátrico.
ETIOLOGIA:
Fatores psicanalíticos:
De acordo com a teoria psicanalítica, o transtorno conversivo é causado pela repressão de um conflito intrapsíquico inconsciente e pela conversão da ansiedade em um sintoma físico. 
O conflito acontece entre um impulso instintivo (p. ex., agressão ou sexualidade) e a proibição de sua expressão. 
Os sintomas possibilitam a expressão parcial do desejo ou ímpeto proibidos, mas a disfarçam, de modo que os pacientes podem evitar o confronto consciente com seus impulsos inaceitáveis; isto é, o sintoma do transtorno conversivo tem uma relação simbólica com o conflito inconsciente – por exemplo, vaginismo protege a paciente de expressar desejos sexuais inaceitáveis.
Esses sintomas também permitem aos pacientes comunicarem sua necessidade de atenção e de tratamento especiais.
Os sintomas podem funcionar como um meio não verbal de controlar ou manipular os outros.
Teoria da aprendizagem:
Em termos da teoria da aprendizagem condicionada, um sintoma conversivo pode ser visto como um comportamento aprendido condicionado classicamente; os sintomas de doença, aprendidos na infância, são suscitados como um meio de enfrentamento de uma situação que de outra forma seria impossível.
Fatores biológicos:
Dados implicam fatores biológicos e neuropsicológicos no desenvolvimento de sintomas de transtorno conversivo. 
Estudos preliminares de imagem cerebral encontraram hipometabolismo do hemisfério dominante e hipermetabolismo do hemisfério não dominante e envolveram uma comunicação prejudicada entre os hemisférios na causa desse transtorno. 
Os sintomas podem ser causados por uma excitação cortical excessiva que desencadeia circuitos de feedback negativo entre o córtex cerebral e a formação reticular do tronco encefálico. 
Por sua vez, níveis elevados de débito corticofugal inibem a consciência do paciente da sensação corporal, o que pode explicar os déficits sensoriais observados em alguns indivíduos afetados. 
Testes neuropsicológicos, algumas vezes, revelam prejuízos sutis na comunicação verbal, na memória, na vigilância e na atenção, bem como incongruência afetiva nesses pacientes.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
A. Um ou mais sintomas de função motora ou sensorial alterada.
B. Achados físicos evidenciam incompatibilidade entre o sintoma e as condições médicas ou neurológicas encontradas.
C. O sintoma ou déficit não é mais bem explicado por outro transtorno mental ou médico.
D. O sintoma ou déficit causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo ou requer avaliação médica.
Nota para codificação: O código da CID-9-MC para transtorno conversivo é 300.11, o qual é atribuído independentemente do tipo de sintoma. O código da CID-10-MC depende do tipo de sintoma (ver a seguir).
Especificar o tipo de sintoma:
(F44.4) Com fraqueza ou paralisia
(F44.4) Com movimento anormal (p. ex., tremor, movimento distônico, mioclonia, distúrbio da marcha)
(F44.4) Com sintomas de deglutição
(F.44.4) Com sintoma de fala (p. ex., disfonia, fala arrastada)
(F.44.5) Com ataques ou convulsões 
(F.44.6) Com anestesia ou perda sensorial
(F.44.6) Com sintoma sensorial especial (p. ex., perturbação visual, olfatória ou auditiva) 
(F44.7) Com sintomas mistos
Especificar se:
· Episódio agudo: Sintomas presentes há menos de seis meses.
· Persistente: Sintomas ocorrendo há seis meses ou mais.
Especificar se:
· Com estressor psicológico (especificar estressor)
· Sem estressor psicológico
OBS.: o diagnóstico de transtorno conversivo deverá se basear no quadro clínico geral, e não em um único achado clínico.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
Paralisia, cegueira e mutismo são os sintomas mais comuns no transtorno conversivo. 
Ele pode estar mais comumente associado a transtorno da personalidade passivo-agressiva, dependente, antissocial e histriônica. 
Sintomas de transtornos depressivo e de ansiedade com frequência acompanham os sintomas do transtorno conversivo, e os pacientes afetados estão em risco de suicídio.
Sintomas sensoriais:
No transtorno conversivo, anestesia e parestesia são comuns, especialmente das extremidades. 
Todas as modalidades sensoriais podem estar envolvidas, e a distribuição do transtorno costuma ser incompatível com doença neurológica central ou periférica. Assim, os clínicos podem ver a característica anestesia tipo meia-e-luva das mãos ou dos pés ou a hemianestesia do corpo começando precisamente ao longo da linha média.
Os sintomas do transtorno conversivo envolvem os órgãos dos sentidos e podem produzir surdez, cegueira e visão de túnel. 
Esses sintomas podem ser unilaterais ou bilaterais, mas a avaliação neurológica revela caminhos sensoriais intactos. Na cegueira do transtorno conversivo, por exemplo, os pacientes circulam sem colidir ou se machucar, suas pupilas reagem à luz, e seus potenciais corticais evocados são normais.
Sintomas motores:
Os sintomas motores do transtorno conversivo incluem movimentos anormais, distúrbio da marcha, fraqueza e paralisia. 
Tremores rítmicos grosseiros, movimentos coreiformes, tiques e espasmos podem estar presentes. Os movimentos costumam piorar quando a atenção é voltada para eles. 
Um distúrbio da marcha visto no transtorno conversivo é astasia-abasia, que é uma marcha extremamente atáxica e cambaleante acompanhadapor movimentos truncais grosseiros, irregulares, movimentos espasmódicos truncais e de balanço dos braços. Os pacientes com os sintomas raramente caem; se isso ocorre, em geral não se machucam. https://www.youtube.com/watch?reload=9&v=GkTtZwr-E2E
Outros distúrbios motores comuns são paralisia e paresia envolvendo um, dois ou os quatro membros, embora a distribuição dos músculos afetados não se conforme aos caminhos neurais. 
Os reflexos permanecem normais; os pacientes não têm fasciculações ou atrofia muscular (exceto depois de paralisia conversiva de longa data); os achados eletromiográficos são normais.
Sintomas convulsivos:
Pseudoconvulsão é outro sintoma no transtorno conversivo. 
Os clínicos podem achar difícil diferenciar uma pseudoconvulsão de uma verdadeira convulsão por meio da observação clínica isolada. Além do mais, aproximadamente um terço das pseudoconvulsões também tem um transtorno epiléptico coexistente. 
Morder a língua, incontinência urinária e lesões após uma queda podem ocorrer em pseudoconvulsões, embora esses sintomas em geral não estejam presentes.
O reflexo pupilar e de mordedura é mantido após uma pseudoconvulsão, e os pacientes não têm aumento pós-convulsão nas concentrações de prolactina.
SINTOMAS PSICOLÓGICOS ASSOCIADOS:
Ganho primário: 
Os pacientes obtêm ganho primário ao manter os conflitos internos fora de sua consciência. Os sintomas têm valor simbólico; representam um conflito psicológico inconsciente.
Ganho secundário: 
Os pacientes acumulam vantagens e benefícios tangíveis como resultado de estarem doentes; por exemplo, ser dispensado de obrigações e situações vitais difíceis, recebendo apoio e assistência que de outra forma não estariam disponíveis e controlando o comportamento de outras pessoas.
La belle indifférence: 
É uma atitude inapropriadamente arrogante de um paciente em relação a sintomas graves; isto é, ele parece estar despreocupado com o que parece ser um prejuízo importante. A indiferença branda também é vista em alguns pacientes médicos com doença grave que desenvolvem uma atitude estoica. A presença ou ausência de la belle indifférence não é patognomônica de transtorno conversivo, mas com frequência está associada à condição.
Identificação:
Pacientes com transtorno conversivo podem moldar seus sintomas de forma inconsciente conforme os de alguém importante para eles. Por exemplo, um genitor ou uma pessoa que morreu recentemente podem servir como modelo para um transtorno conversivo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Problemas médicos não psiquiátricos concomitantes são comuns em pacientes hospitalizados com transtorno conversivo, e evidências de um distúrbio neurológico atual ou prévio ou uma doença sistêmica que afete o cérebro foram reportados em 18 a 64% desses pacientes. 
Se puderem ser resolvidos por meio de sugestão, hipnose ou amobarbital parenteral (sedativo) ou lorazepam (benzodiazepínico), os sintomas provavelmente são o resultado de transtorno conversivo.
Distúrbios neurológicos (p. ex., demência e outras doenças degenerativas), tumores cerebrais e doença dos gânglios da base devem ser considerados no diagnóstico diferencial. 
Ocorrem sintomas de transtorno conversivo na esquizofrenia e em transtornos depressivos e de ansiedade, porém esses outros transtornos estão associados a seus próprios sintomas distintos que, por fim, possibilitam o diagnóstico diferencial.
Sintomas sensório-motores também ocorrem no transtorno de sintomas somáticos, mas ele é uma doença crônica que começa no início da vida e inclui sintomas em muitos outros sistemas orgânicos.
Na hipocondria, as pessoas não têm perda real ou distorção da função; as queixas somáticas são crônicas e não estão limitadas aos sintomas neurológicos, e as atitudes e crenças hipocondríacas características estão presentes.
Se os sintomas do indivíduo estiverem limitados à dor, pode ser diagnosticado transtorno doloroso. Pacientes cujas queixas estão limitadas à função sexual são classificados com uma disfunção sexual em vez de com transtorno conversivo.
Tanto na simulação quanto no transtorno factício, os sintomas estão sob o controle voluntário consciente. 
A (Tabela 13.4-2) lista exemplos de testes importantes que são relevantes para sintomas de transtorno conversivo. 
CURSO E PROGNÓSTICO:
O surgimento do transtorno conversivo costuma ser agudo, mas a sintomatologia também pode ir se manifestando de forma crescente. 
Os sintomas ou déficits são, em geral, de curta duração e a maioria dos casos agudos têm remissão espontânea. 
Se os sintomas estão presentes há seis meses ou mais, o prognóstico para sua resolução é menos do que 50% e vai diminuindo conforme o tempo que estiverem presentes. Ocorre recorrência em um quinto a um quarto das pessoas no espaço de um ano do episódio. Assim, um episódio é um preditor de episódios futuros. 
É esperado bom prognóstico se houver: 
(1) início agudo, (2) presença de estressores claramente identificáveis na época do início, (3) intervalo curto entre o início e a instituição do tratamento e inteligência acima da média. 
Paralisia, afonia e cegueira bom prognóstico.
Tremor e convulsões mau prognóstico.
TRATAMENTO:
A resolução do sintoma do transtorno conversivo é, em geral, espontânea, embora provavelmente seja facilitada por terapia de apoio orientada para o insight (insight = capacidade de entender as verdades escondidas) ou terapia comportamental. 
Dizer a esses pacientes que seus sintomas são imaginários com frequência os faz piorar. 
Hipnose, ansiolíticos e exercícios de relaxamento corporal são eficazes em alguns casos. 
Amobarbital ou lorazepam parenteral podem ser úteis na obtenção de informações adicionais da história, sobretudo quando o indivíduo recentemente vivenciou um evento traumático. 
As abordagens psicodinâmicas incluem psicanálise e psicoterapia orientada para o insight, nas quais os pacientes exploram conflitos intrapsíquicos e o simbolismo dos sintomas do transtorno conversivo.
EPILEPSIA:
Uma convulsão é uma perturbação fisiopatológica paroxísmica transitória da função cerebral causada por uma descarga espontânea e excessiva de neurônios. 
Um paciente tem epilepsia se ele apresentar uma condição crônica caracterizada por convulsões recorrentes. 
A crise, ou evento ictal, é a convulsão em si. Os períodos não ictais são denominados pré-ictal, pós-ictal e interictal. 
Os sintomas durante o evento ictal são determinados principalmente pelo local de origem no cérebro para a convulsão e pelo padrão de disseminação da atividade convulsiva no cérebro.
Sintomas interictais são influenciados pelo evento ictal e por outros fatores neuropsiquiátricos e psicossociais, tais como transtornos psiquiátricos ou neurológicos coexistentes, a presença de estressores psicossociais e traços de personalidade pré-mórbidos.
CLASSIFICAÇÃO:
· Convulsões parciais envolvem atividade epileptiforme em regiões localizadas do cérebro. 
· Convulsões generalizadas envolvem todo o cérebro.
CONVULSÕES GENERALIZADAS: 
Convulsões tônico-clônicas generalizadas exibem os sintomas clássicos de (1) perda de consciência, (2) movimentos tônico-clônicos generalizados dos membros, (3) morder a língua e (4) incontinência. 
Embora o diagnóstico dos eventos ictais da convulsão seja relativamente fácil, o estado pós-ictal, caracterizado por uma recuperação lenta e gradativa da consciência e da cognição, algumas vezes apresenta um dilema diagnóstico para um psiquiatra no setor de emergência. 
O período de recuperação de uma convulsão tônico-clônica generalizada pode variar de alguns minutos a várias horas, e o quadro clínico é o de dissipação lenta de delirium. 
Os problemas psiquiátricos mais comuns associados a convulsões generalizadas envolvem ajudar o paciente a se adaptar a um transtorno neurológico crônico e avaliar os efeitos cognitivos ou comportamentais de fármacos anticonvulsivantes.
Convulsão de ausência (pequeno mal): 
É um tipo de convulsão generalizada difícil de ser diagnosticado por um psiquiatra.
Há a possibilidade de que a natureza epiléptica dos episódiosnão seja identificada, porque as manifestações motoras ou sensoriais características de epilepsia ou estão ausentes, ou são tão suaves que não despertam suspeitas.
A epilepsia de pequeno mal normalmente tem início durante a infância, na faixa dos 5 aos 7 anos, e acaba na puberdade.
Interrupções breves da consciência, durante as quais o paciente de repente perde o contato com o ambiente, são características de epilepsia de pequeno mal, mas ele não apresenta perda verdadeira de consciência e nenhum movimento convulsivo durante os episódios.
Em raras ocasiões, a epilepsia de pequeno mal tem início na idade adulta e, nesse caso, pode se caracterizar por episódios ou deliriums psicóticos recorrentes que surgem e desaparecem subitamente. Os sintomas podem ser acompanhados por uma história de quedas ou desmaios.
CONVULSÕES PARCIAIS:
Convulsões parciais (ou focais) são classificadas como:
· Simples (sem alterações na consciência) 
· Complexas (com alteração na consciência – maioria). 
Outras denominações usadas para convulsões parciais são Epilepsia Do Lobo Temporal, Convulsões Psicomotoras e Epilepsia Límbica. 
Cerca de 30% dos pacientes com convulsões parciais complexas apresentam uma doença mental maior, como depressão.
SINTOMAS:
SINTOMAS PRÉ-ICTAIS (AURAS):
Eventos pré-ictais (auras) em epilepsia parcial complexa incluem sensações autonômicas (p. ex., estômago cheio, rubor e alterações na respiração); sensações cognitivas (p. ex., déjà vu, jamais vu, pensamento forçado, estados oníricos); estados afetivos (p. ex., medo, pânico, depressão, euforia); e, de hábito, automatismos (p. ex., estalar dos lábios, esfregações, mastigação).
SINTOMAS ICTAIS: Comportamento desinibido e desorganizado breve caracteriza o evento ictal. 
É raro um indivíduo exibir comportamento violento, organizado e dirigido durante uma crise epiléptica. 
Os sintomas cognitivos incluem amnésia do período durante a convulsão e um período de resolução de delirium após a convulsão. 
Sintomas interictais:
Perturbações da personalidade: As anormalidades psiquiátricas de relato mais frequente em pacientes com epilepsia são transtornos da personalidade, mas, ainda assim, a síndrome em sua forma completa é bastante rara.
As características mais comuns são religiosidade, uma experiência mais intensa de emoções – uma qualidade geralmente denominada viscosidade de personalidade – e mudanças no comportamento sexual. 
Muitos pacientes não são afetados por perturbações da personalidade; outros apresentam várias perturbações muitíssimo diferentes da síndrome clássica.
Sintomas psicóticos: Estados psicóticos interictais são mais comuns do que psicoses ictais. 
Os fatores de risco para esses sintomas incluem sexo feminino, sinistrismo, início das convulsões durante a puberdade e lesão do lado esquerdo. 
Os sintomas mais característicos das psicoses são alucinações e delírios paranoides. O afeto dos pacientes normalmente continua afável e adequado, em contraste com as anormalidades de afeto observadas com frequência em pessoas com esquizofrenia.
Violência: Não é possível determinar se a violência é uma manifestação da própria convulsão ou se tem origem psicopatológica interictal. 
A maior parte das evidências indica a extrema raridade de violência como fenômeno ictal. 
Sintomas de transtornos do humor: Sintomas de transtorno do humor, como depressão e mania, são observados com menor frequência em epilepsia do que sintomas semelhantes a esquizofrenia. 
Quando ocorrem, esses sintomas de transtorno do humor costumam ser episódicos.
A importância desses sintomas pode ser justificada pelo aumento de incidência de tentativas de suicídio entre indivíduos com epilepsia.
DIAGNÓSTICO: 
https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/02/pcdt-epilepsia-livro-2013.pdf
Clínico:
Na maioria dos casos, o diagnóstico de uma crise epiléptica pode ser feito clinicamente através da obtenção de uma história detalhada e de um exame físico geral, com ênfase nas áreas neurológica e psiquiátrica. Muitas vezes, o auxílio de uma testemunha ocular é importante para que a crise seja descrita em detalhes. 
A existência de aura bem como as condições que possam ter precipitado a crise devem ser registradas. Idade de início, frequência de ocorrência e intervalos mais curtos e mais longos entre as crises devem ser caracterizados, muitas vezes com o auxílio de um diário de crises. 
A história deve cobrir a existência de eventos pré e perinatais, crises no período neonatal, crises febris, qualquer crise não provocada e história de epilepsia na família. Trauma craniano, infecção ou intoxicações prévias também devem ser investigados.
É fundamental um diagnóstico diferencial correto com outros distúrbios paroxísticos da consciência, como síncopes e crises não epilépticas psicogênicas.
Complementar:
Os exames complementares devem ser orientados pelos achados da história e do exame físico.
O principal exame é a eletroencefalografia (EEG), cujo papel é auxiliar o médico a estabelecer um diagnóstico acurado. O EEG é capaz de responder a três importantes questões diagnósticas nos pacientes com suspeita de epilepsia: 
1) o paciente tem epilepsia? 
2) onde está localizada a zona epileptogênica?
3) o tratamento está sendo adequado?
Exames de imagem [ressonância magnética (RM) do encéfalo e tomografia computadorizada (TC) de crânio] devem ser solicitados na suspeita de causas estruturais (lesões cerebrais, tais como tumores, malformações vasculares ou esclerose hipocampal), que estão presentes na maioria dos pacientes com epilepsia focal. 
TRATAMENTO:
Psicoterapia, aconselhamento familiar e terapia de grupo podem ajudar a lidar com as questões psicossociais associadas com epilepsia. 
CONCEITOS:
Dissociação:
Em psiquiatria, é definida como um mecanismo de defesa inconsciente envolvendo a segregação de qualquer grupo de processos mentais ou comportamentais do resto da atividade psíquica da pessoa. Os transtornos dissociativos envolvem esse mecanismo de modo que haja uma interrupção em uma ou mais funções mentais, tais como memória, identidade, percepção, consciência ou comportamento motor. 
O transtorno pode ser repentino ou gradual, transitório ou crônico, e os sinais e sintomas costumam ser causados por trauma psicológico.
Somatização:
É a conversão defensiva de derivados psíquicos para sintomas corporais; tendência a reagir com manifestações somáticas em vez de psíquicas. (Kaplan).
“Somatização é definida aqui como uma tendência para experimentar e comunicar desconforto somático e sintomas que não podem ser explicados pelos achados patológicos, atribuí-los a doenças físicas e procurar ajuda médica para eles”.
Acredita-se que fatores psicológicos e psicossociais desempenham um papel importante na etiologia dessa condição. Em pacientes com transtornos de somatização, o sofrimento emocional ou as situações de vida difíceis são experimentados como sintomas físicos. (Scielo) http://repositorio-racs.famerp.br/racs_ol/Vol-11-2/ac09%20-%20id%2036.pdf 
Transtorno De Ansiedade De Doença: 
É um diagnóstico novo no DSM-5 que se aplica àquelas pessoas que são preocupadas com ter ou contrair uma doença. É uma variante do transtorno de sintomas somáticos (hipocondria), referido na Seção 13.2. 
Conforme descrito no DSM-5, a maioria dos indivíduos com hipocondria é agora classificada com transtorno de sintomas somáticos; entretanto, em uma minoria dos casos, em vez disso se aplica o diagnóstico de transtorno de ansiedade de doença. 
Na descrição do diagnóstico diferencial entre os dois, de acordo com o DSM-5, o transtorno de sintomas somáticos é diagnosticado quando esses sintomas estão presentes, enquanto no de ansiedade de doença existe pouco ou nenhum sintoma somático e as pessoas estão “principalmente preocupadas com a ideia de estarem doentes”. 
O diagnóstico também pode ser usado para pessoas que, de fato, têm uma doença clínica, mas cuja ansiedade é desproporcional ao diagnóstico, e que imaginam o pior resultado possível.
Hipocondria:
O transtorno de sintomas somáticos, também conhecidocomo hipocondria, é caracterizado por seis meses ou mais de uma preocupação geral e não delirante com temores de ter, ou a ideia de que tem, uma doença grave com base na falsa interpretação de sintomas corporais.
Essa preocupação causa sofrimento significativo e prejuízo na vida do indivíduo e não é justificada por outro transtorno psiquiátrico ou clínico. 
Amnésia dissociativa:
A principal característica dessa amnésia é uma incapacidade de lembrar de informações pessoais importantes, normalmente de natureza traumática ou estressante, que é extensa demais para ser explicada por esquecimento habitual. E, como já mencionado, o transtorno não é resultado dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica neurológica ou geral. 
REFERÊNCIA: 
Compêndio de Psiquiatria - Kaplan & Sadock