ESTUDO DE CASO MENINGITE

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ESTUDO DE CASO –UNIDADE DE CLÍNICA CIRÚRGICA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA NORTE – (HRAN)
MENINGITE MENINGOCÓCICA
(ESTÁGIO SUPERVISIONADO 7​​º​​)
 
 
SUMÁRIO
1.Introdução.........................................................................................5
2.Histórico de Enfermagem, identificação, anamnese, exame físico...6
2.1.Identificação....................................................................................6
2.2.Anamnese ......................................................................................6
2.3.Exame físico ..................................................................................7
2.4 Evolução.........................................................................................8
3. Patologia..............................................................................................................9
3.1. Agente Etiológico.........................................................................10
3.2. Apresentação Clínica...................................................................10
4.Fisiopatologia........................................................................................................11
 5.Epidemiologia.........................................................................................................11
6.Diagnóstico.............................................................................................................12 
6.1.Exame laboratorial realizado pela Paciente....................................12
7.Notificação..............................................................................................................13
8.Tratamento.............................................................................................................13
8.1. Imunização......................................................................................14
8.1.1. Vacina Conjugada Contra o Meningococo do sorogrupo C..................................................................................................14
8.1.2.Quimioprofalixia .................................................................14
9.Transmissão...........................................................................................................15
9.1.Sucetibilidade....................................................................................15
9.2 Precaução..........................................................................................15
10.Medicação em Uso e durante internação.............................................................16
10.1 Tramadol..............................................................................................16
10.2 Morfina..................................................................................................16
10.3.PACO ( Paracetamol+Fosfato de Codeína)......................................................17
10.4 Novalgina..........................................................................................................17
10.5.AAS.................................................................................................................18
10.6. Heparina .......................................................................................................19
10.7 Daflon..............................................................................................................19
11. Alginato de Cálcio...............................................................................................19
12. SAE....................................................................................................................20
13. Apresentação do setor.......................................................................................24
14. Conclusão...........................................................................................................24
15 Bibliografia ............................................................................................................25
1.Introdução
 O presente documento trata-se de um estudo de caso realizado em dupla, com o objetivo de obter conhecimento quanto à temática enfermagem na Unidade de Clínica cirúrgica do Hospital regional da Asa Norte (HRAN) correlacionando a teoria estudada em sala de aula e a prática realizada no hospital. Bem como exercitar o raciocínio científico das ações que devem ser desempenhadas pelo enfermeiro no cuidado com feridas e curativos, para assim permitir uma assistência de qualidade ao paciente, de forma a lhe proporcionar um bem-estar físico e psicológico, com foco no cuidado para evolução do quadro clínico.
O estudo de caso em questão foi realizado na Unidade de Clínica cirúrgica do Hospital regional da Asa Norte (HRAN) no período de 29 de abril a 16 de maio de 2019, a partir da coleta de dados provenientes da entrevista de enfermagem, exames laboratoriais e exame físico da paciente S.C.S.S, a qual chegou a unidade acompanhada pela mãe, consciente e orientada. 
A paciente S.C.S.S faz acompanhamento na U.C.C, com diagnóstico de Meningite Meningocócica, sendo diagnosticada com tal patologia em novembro de 2018. 
 
2.Histórico de Enfermagem (identificação, anamnese, exame físico)
 
 2.1.Identificação
Nome: S.C.S.S
Idade: 18 anos 
Data de nascimento: 12 de dezembro de 2000
Escolaridade: Ensino Médio Concluído
Estado Civil: Solteira
Natural: Brasília- DF
Endereço: São Sebastião- DF
Religião : Evangélica
Interesses: Deseja Cursar Administração
2.2. Anamnese 
Foi realizado no dia 24 de Abril de 2019 uma entrevista, a fim de coletar dados para o histórico de enfermagem do paciente S.C.S.S, encaminhada do Hospita Regional do Paranoá (HRPA) para UCC do HRAN no dia 05 de novembro de 2018. O motivo do encaminhamento foi história de meningite meningocócica que evoluiu com áreas de necrose em Hálux direito, Médio do pé esquerdo, e falange média distal do quinto dedo da mão esquerda, as quais foram amputadas no dia 24 de Outubro de 2018, e solicitado o parecer da Equipe de Cirurgia Plástica do HRAN, que orientou o acompanhamento.
A Paciente S.C.S.S, 18 anos anos ,feminina ,negra ,solteira ,reside em São Sebastião-DF, mora só com a mãe que trabalha como diarista, relata boa relação com o pai, reside em casa de alvenaria, onde não possui saneamento básico, possui ensino médio completo, deseja cursar graduação em administração, é evangélica. Durante a entrevista e o atendimento não alegou queixas álgicas, apresenta deambulação prejudicada, usando uma muleta como auxílio. Integridade da pele prejudicada dos membros inferiores e superiores. Nega tabagismo e etilismo, relata boa aceitação alimentar e hídrica, relata eliminações fisiológicas e diurese presente e espontâneas. DUM: 21 de abril de 2019, possui ciclo menstruar regular (SIC). Faz uso do medicamento Daflon 500mg para insuficiência venosa nos membros inferiores. Apresenta padrão de sono e repouso reparador preservado, costuma ter momentos de lazer com a mãe e com o grupo da igreja à qual é membro, nega comorbidades, alergia ou intolerância alimentar, possui alergia a vancomicina(antibiótico). Não pratica atividade física pois possui restrição. Usuária do SUS, possui carteira de imunização completa. História pregressa: Os avós maternos eram hipertensos. Realizado procedimentos cirúrgicos dia 24/10/2018, amputação do pé esquerdo, falange distal e proximal dos quirodáctilos da mão (anelar e mínimo) e Hálux pé direito. Medicamentos em uso no período de internação: Novalgina 1cp 6/6 hrs; Paco 1 cp 4/4hrs; AAS 1 cp ao dia, Morfina 10mg; Heparina 5000ui; Tramadol 50 mg.
2.3. Exame físico 
O exame físico foi realizado por nós alunas no dia 24 de abril de 2019 às 08 horas. No decorrer do exame físico foi possível observar as seguintes características, utilizando das técnicas de inspeção, palpação, percussão e ausculta: 
· Cabeça: Crânio simétrico, normocefálico, sem depressão ou abaulamentos, face simétrica e pele integra; couro cabeludo íntegro, higienizado,cabelo hidratado. 
· Olhos: Olhos simétricos, pupilas isocóricas, fotorreagentes, mucosa ocular normocorada, esclerótica anictérica.
· Nariz/narina: simétrica sem desvio de septo, sem presença de secreção e sujidade. Apresenta uma cicatriz. Seios paranasais indolores a palpação (seios frontais, maxilares, etmoidais e esfenomoidais) 
· Ouvido: pavilhão auricular simétrico, íntegro, sem presença de cerume. 
· Cavidade oral: lábios hidratados, mucosa oral corada e hidratada, língua com mobilidade preservada e higienizada, sem presença de halitose. Dentição prejudicada: Ausente Molares superiores e terceiro molar inferior.
· Pescoço: linfonodos não palpáveis (pré e pós auricular, occiptal, maxilar, supra e intraclavicular, submentoniano, submandibular), traqueia com mobilidade preservada, sem retração de fúrcula. Pescoço com boa mobilidade sem rigidez de nuca.
· Tórax: simétrico, tipo plano, com boa expansibilidade, sem esforço respiratório, sem lesões, cicatrizes, abaulamentos ou retrações. Frêmito toracovocal uniforme palpável bilateral, mamas simétricas, sem presenças de secreção, indolor a palpação, nódulos ausentes. Ictus cordis não palpável.
· Ausculta cardíaca: Bulhas Normofonéticas em 2T, sem sopros, rítmicas e regulares.
· Ausculta pulmonar: à percussão som claro pulmonar, com murmúrios vesiculares fisiológicos preservados e sem ruídos adventícios.
· Abdômen: Plano, sem presença de cicatrizes, à ausculta ruídos hidroaéreos presentes normoativos, à percussão, som predominantemente timpânico em quadrantes superiores e inferiores direitos e esquerdos, indolor à palpação, sem presença de visceromegalias e hérnias. Sinais de Blumberg, Murphy e Giordano negativos.
· Aparelho geniturinário: segundo relatos da paciente aparelho geniturinário preservado e higienizado, sem algias, odor ou secreções .
· Membros superiores: Braços hidratados, normocorados, presença de pelos, mobilidade e sensibilidade motora preservada, sem dispositivos, cicatrização em dorso das mãos e amputação em falange distal dos quirodáctilos anelar e minímo, unhas hidratadas e integras.
· Membros Inferiores: hidratados, normocorados, presença de pelos, mobilidade e sensibilidade motora preservada, deambulação prejudicada, sem dispositivos, amputação do anti pé esquerdo, lesão em perna direita e amputação do Hálux .
· Avaliações de sinais vitais: Tax: 36.3ºC; FC: 78bpm; FR: 16irpm; PA: 120X80 mmHg; Dor: 0
2.4. Evolução 
 30\04\2019 Paciente consciente, orientada, verbalizando deambulando com auxílio de moleta, respirando em ar ambiente, acompanhada da mãe, realizado curativo em pé direito, com técnica estéril, usado cobertura de alginato de cálcio, como cobertura primária e com gases como cobertura secundária e fixada com ataduras.
07\05\2019 Paciente consciente, orientada, verbalizando deambulando com auxílio de moleta, respirando em ar ambiente, acompanhada da mãe, realizado curativo em pé direito, com técnica estéril, usado cobertura de alginato de cálcio como cobertura primária e com gases como cobertura secundária e fixada com ataduras.
 
3. Patologia
 A meningite é uma inflamação do revestimento existente em torno do cérebro e da medula espinal causada por bactérias ou vírus (Iggulden, 2006). A meningite pode ser o principal motivo de hospitalização de um paciente ou pode desenvolver-se durante a hospitalização, sendo classificada em séptica ou asséptica. A meningite séptica é causada por bactérias. Na meningite asséptica, a causa é viral ou secundária a um linfoma, leucemia ou vírus da imunodeficiência (HIV). As bactérias Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis são responsáveis por 80% dos casos de meningite nos adultos (van de Beek, de Gans, Tunkel, et al., 2006). (Smeltzer SC, Bare BG, 2014).
3.1. Agente Etiológico
A Neisseria meningitidis (meningococo) é um diplococo gram-negativo, aeróbio, imóvel, pertencente à família Neisseriaceae. A composição antigênica da cápsula polissacarídica permite a classificação do meningococo em 12 diferentes sorogrupos: A, B, C, E, H, I, K, L, W, X, Y e Z. Os sorogrupos A, B, C, Y, W e X são os principais responsáveis pela ocorrência da doença invasiva e, portanto, de epidemias. Os meningococos são também classificados em sorotipos e sorossubtipos, de acordo com a composição antigênica das proteínas de membrana externa PorB e PorA, respectivamente. A N. meningitidis demonstrou ter a capacidade de permutar o material genético que é responsável pela produção da cápsula e, com isso, alterar o sorogrupo. Como a proteção conferida pelas vacinas é sorogrupo específica, esse fenômeno pode ter consequências no uso e formulação das vacinas antimeningocócicas (MINISTÉRIO DA SAÚDE,2017).
3.2. Apresentação Clínica
 A cefaleia e a febre constituem, com frequência, os sintomas iniciais. A febre tende a permanecer alta durante toda a evolução da doença. A cefaleia é habitualmente constante ou pulsátil e muito intensa,em consequência da irritação meníngea (Bickley, 2007). A irritação meníngea resulta em vários outros sinais bem conhecidos, que são comuns a todos os tipos de meningite:
· Mobilidade do pescoço: O pescoço rígido e doloroso (rigidez de nuca) pode constituir um sinal precoce, e qualquer tentativa de flexão da cabeça é difícil, devido aos espasmos nos músculos do pescoço. Normalmente, o pescoço é flexível, e o paciente pode facilmente inclinar a cabeça e o pescoço para a frente.
· Sinal de Kernig positivo: Quando o paciente está deitado com a coxa flexionada sobre o abdome, a perna não pode ser estendida por completo.
· Sinal de Brudzinski positivo: Quando o pescoço do paciente está flexionado (após ser excluí do um traumatismo ou lesão cervical), efetua-se a flexão dos joelhos e dos quadris; quando o membro inferior de um lado é flexionado passivamente, observa-se um movimento semelhante no membro oposto. O sinal de Brudzinski é um indicador mais sensível de irritação meníngea do que o sinal de Kernig.
· Fotofobia (sensibilidade extrema à luz): Esse achado é comum, embora a causa não esteja bem esclarecida.
 Um exantema cutâneo pode ser uma característica notável da infecção por N. meningitidis, ocorrendo em cerca de 50% dos pacientes com esse tipo de meningite. Surgem lesões cutâneas, que incluem desde uma erupção petequial com lesões purpúricas até grandes áreas de equimose (Smeltzer SC, Bare BG, 2014).
4. Fisiopatologia 
 O N. meningitidis prende-se a células epiteliais por projeções semelhantes a dedos, conhecidas como fímbrias. Uma vez penetrada a barreira mucosa, as bactérias ganham acesso à corrente sanguínea, onde devem suplantar os mecanismos de defesa do hospedeiro, para sobreviver e invadir o SNC (MCPHEE; Stephen J, GANONG; WIllian F., 2011).
 As defesas do hospedeiro se contrapõem aos efeitos protetores da cápsula bacteriana pela ativação da via alternativa do complemento, resultando em ativação de C3b, opsonização, fagocitose e expurgação intravascular do organismo (MCPHEE; Stephen J, GANONG; WIllian F., 2011)
 Após entrar na corrente sanguínea, o microrganismo etiológico atravessa a barreira hematencefálica e prolifera no líquido cefalorraquidiano (LCR). A resposta imune do hospedeiro estimula a liberação de fragmentos da parede celular e de lipopolissacarídios, facilitando a inflamação do espaço subaracnóideo e da pia-máter. Como a abóboda craniana tem pouco espaço para expansão, a inflamação pode causar aumento da pressão intracraniana (PIC). O LCR circula através do espaço subaracnóideo, onde entram e acumulam-se materiais celulares inflamatórios do tecido meníngeo afetado (Smeltzer SC, Bare BG, 2014).
5. Epidemiologia
 A doença meningocócica representa um importante problema de saúde pública em todo o mundo devido às suas elevadas taxas de incidência e mortalidade, embora não seja possível estimar precisamente esses números, devido à vigilância inadequada em diversas partes do mundo. Além dessas elevadas taxas de letalidade, a doença meningocócica causa grande morbidade, com 12 a 20% dos sobreviventes com sequelas tais como: surdez,deficiência mental, amputações.
 No Brasil, é uma doença endêmica com ocorrência periódica de surtos epidêmicos em vários municípios e a principal causa de meningite bacteriana no país, sendo o sorogrupo C o mais frequente desde 2005. Por esse motivo, é uma patologia de notificação compulsória, sendo os surtos, os aglomerados de casos e os óbitos de notificação imediata.
 No Brasil, durante o período de 2010 a 2017, foram registrados 14.532 casos confirmados de doença meningocócica e 3.082 óbitos. Ao se comparar os casos confirmados no ano de 2010 e 2016, percebe-se uma queda de 63,20%. Já quando se analisa o número de óbitos, verifica-se que este diminuiu mais de 60%.
 
6. Diagnóstico
 Se houver suspeita no quadro clínico inicial é realizado exames complementares para confirmação:
· Tomografia Computadorizada ou Resonância Magnética: Usadas para identificar deslocamento do conteúdo cerebral que pode levar à uma herniação.
· Cultura Bacteriana: Origem Etiológica.
· LCR (Líquido Cefalorraquidiano): Coloração, Pleocitose de Leucócitos, Pleocitose Neutrofilica, baixa concentração de glicose, níveis elevados de proteína.
6.1 Exame Laboratorial realizado pela Paciente
 O Exame descrito abaixo trata-se de um Hemograma, realizado em Novembro de 2018:
	
	Resultados
	Valores Referências
	Hemáceas
	3,78 *
	(3,90 – 5,30)
	Hemoglobina
	10,3 g/dl *
	(11,7 – 15,7)
	Hematócrito
	33,0%
	(37,0 – 44,0)
	Leucócitos
	9,0
	(4,0 – 11,0)
	Neutrofilos
	63,4%
	(40,0 – 74,0)
	Eusinofilos
	1,0%
	(1,0 – 5,0)
	Monocitos
	9,2%
	(2,0 – 10,0)
	Linfocitos
	25,5%
	(20,0- 50,0)
	Plaquetas
	431
	(150 – 450)
	Mvp
	6,7*fl
	(7,2- 450)
	Ureia
	24,0
	(15,0- 40,0)
	Creatinina
	0,52MG/DL *
	(0,60 - 1,00)
	Glicose
	76 MG/DL
	(70 – 99)
	Sódio
	132,0 mEq/l *
	(135,0 – 148,0)
	Potássio
	4,50 mEq/L
	(3,60- 5,00)
	Proteínas Totais
Albumina
Globulina
	5,9 g/dl
3,3 g/dl
2,6 g/dl
	(6,4- 8,2)
(3,4- 5,0)
(2,5- 3,6)
	Tempo de Tromboplastina Parcial
	34,3 seg
	(24,5-37,5)
7. Notificação 
 Doença de notificação compulsória, sendo os surtos e os aglomerados de casos ou óbitos de notificação imediata. Todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados às autoridades competentes, por profissionais da área de assistência, vigilância e pelos de laboratórios públicos e privados, por intermédio de contato telefônico, fax, e-mail ou outras formas de comunicação. A notificação deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigação de Meningite (MINISTÉRIO DA SAÚDE,2017).
8.Tratamento 
 Os resultados bem-sucedidos dependem da administração precoce de um antibiótico capaz de atravessar a barreira hematencefálica e alcançar o espaço subaracnóideo em uma concentração suficiente para interromper a multiplicação das bactérias (Smeltzer SC, Bare BG, 2014).
 A antibioticoterapia deve ser instituída o mais precocemente possível, de preferência, logo após a punção lombar e a coleta de sangue para hemocultura. O uso de antibiótico deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como reposição de líquidos e cuidadosa assistência (MINISTÉRIO DA SAÚDE,2017).
 Segundo o Guia de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde de 2017, é indicado para crianças os Antimicrobianos: Penicilina, Ampicilina ou Ceftriaxone. Para as infecções em adultos recomenda-se o Cefftriaxone. 
 A desidratação e o choque são tratados com expansores do volume de líquido. As convulsões, que podem ocorrer precocemente na evolução da doença, são controladas com fenitoína (Dilantin). A PIC aumentada é tratada, quando necessário (Smeltzer SC, Bare BG, 2014).
8.1. Imunização
 A vacinação é considerada a forma mais eficaz na prevenção da doença, e as vacinas contra o meningococo são sorogrupo ou soros subtipo específicas. São utilizadas na rotina para imunização e para controle de surtos (MINISTÉRIO DA SAÚDE,2017).
8.1.1. Vacina conjugada contra o meningococo do sorogrupo C
 Está disponível no Calendário Básico de Vacinação da Criança do Programa Nacional de Imunização (PNI/MS). A imunização primária consiste de duas doses, aos 3 e 5 meses de vida, e o reforço, preferencialmente, aos 12 meses de idade, podendo ser administrado até os 4 anos de idade. A vacina meningocócica C também está indicada para adolescentes de 12 a 13 anos (MINISTÉRIO DA SAÚDE,2017).
 Também é ofertada nos Centros de Referência para Imubiológicos Especiais (CRIE), em situações específicas, como, pacientes imunodeprimidos e imunossuprimidos.
8.1.2. Quimioprofilaxia
 A Quimioprofilaxia previne casos secundários de infecção, é indicado para parentes próximos e para o próprio paciente em episódio de alta, e para profissionais de saúde que realizaram procedimentos invasivos.
 A indicação de quimioprofiláticos segundo o Guia de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde de 2017, são, a Rifampicina com uma duração de 2 dias e a Ceftriaxona e o Ciprofloxacino em doses únicas.
 9. Transmissão
 Contato direto pessoa a pessoa, por meio de secreções respiratórias de pessoas infectadas, assintomáticas ou doentes. A transmissão por fômites não é importante.
9.1. SUCETIBILIDADE
 A suscetibilidade é geral, entretanto, o grupo etário de maior risco são as crianças menores de 5 anos, principalmente as menores de 1 ano.
 A doença meningocócica invasiva ocorre primariamente em pessoas suscetíveis recentemente colonizadas por uma cepa patogênica. Inúmeros fatores de risco têm sido associados, tais como: infecções respiratórias virais recentes (especialmente influenza), aglomeração no domicílio, residir em quartéis, dormir em acampamento militar ou em alojamentos de estudantes, tabagismo (passivo ou ativo), condições
socioeconômicas menos privilegiadas e contato íntimo com portadores. O risco de desenvolver doença invasiva entre contatos domiciliares de um doente é cerca de 500 a 800 vezes maior que na população geral.
 Asplênia (anatômica ou funcional), deficiência de properdina, de C3 e de componentes terminais do complemento (C5 a C9) também estão associadas a um maior risco de desenvolvimento de doença meningocócica. As pessoas com tais condições clínicas, em função da incapacidade de provocar a morte intracelular da bactéria, apresentam maior risco de episódios recorrentes de doença meningocócica e, portanto, são consideradas grupos prioritários para profilaxia com vacinas. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017)
9.2 Precaução
· A meningite meningocócica é classificada como precaução de gotículas e a precaução dura até 24 horas após terapia efetiva.
· A precaução de gotículas é indicada em casos de meningites bacterianas, coqueluche, difteria, caxumba, influenza, rubéola etc.
· Quando não houver disponibilidade de quarto privativo, o paciente pode ser internado com outros infectados pelo mesmo microrganismo. A distância mínima entre dois leitos deve ser de um metro
· O transporte do paciente deve ser evitado, mas, quando necessário, ele deverá usar máscara cirúrgica durante toda sua permanência fora do quarto.
· Gotículas maiores do que 5 microns, permanecer a 3 metros do paciente.
10. Medicamentos em uso e durante Internação
10.1. Tramadol
 O tramadol é um analgésico de ação central que se liga ao receptor opioide μ. O fármaco sofre extensa biotransformação via CIP450 206, resultando em um metabólito ativo com afinidade muito maior pelo receptor μ. do que o composto original. Além disso, ele inibe fracamente a captação de norepinefrina e serotonina. Esse fármaco é utilizado no manejo da dor moderada a moderadamente intensa. Sua atividade depressora do sistema respiratório é menor do que a da morfina. A naloxona só reverte parcialmente a analgesia provocada pelo tramadol ou seu metabólito ativo. Foram relatadas reações anafilactoides. Podem ocorrer interações entre fármacos, como com os inibidores seletivos da captação de serotonina e os antidepressivos tricíclicos ou dosagem excessiva, resultando em excitação e convulsões. O tramadol deve ser evitadoem pacientes que utilizam inibidores da monoamina oxidase (CLARK, Michele a., FINKEL, Richard, 2013).
10.2. Morfina
 A morfina age nos receptores K nas lâminas I e II do corno dorsal da medula espinal e reduz a liberação da substância P, que modula a percepção da dor na medula espinal. Ela também parece inibir a liberação de vários neurotransmissores excitatórias dos terminais nervosos que levam a estímulos nociceptivos (dolorosos).
 Além da ação analgésica a Morfina pode causar euforia, depressão respiratória, redução da motilidade gastrointestinal, hipotensão e êmese.
10.3. PACO (Paracetamol + Fosfato de Codeína)
 O Paco (paracetamol + fosfato de codeína) é indicado para o alívio de dores de grau moderado a intenso, como nas decorrentes de traumatismo (entorses, luxações, contusões, distensões, fraturas), pós-operatório, pós extração dentária, neuralgia, lombalgia, dores de origem articular e condições similares.
· Codeína
 A codeína é um analgésico opioide e antitussígeno. A codeína é um medicamento analgésico que age nos receptores μ-opiáceos predominantemente através do seu metabólito ativo morfina, que é formado quase que exclusivamente pela enzima geneticamente polimórfica 2D6 do citocromo P450 (CYP2D6). A codeína também se liga fracamente aos receptores κ, que medeiam a analgesia, miose e sedação. Os principais efeitos da codeína são no sistema nervoso central (SNC). A codeína é um agonista opiáceo, com baixa afinidade pelo receptor opiáceo e não é efetiva contra dor grave. A codeína assemelha-se à morfina em possuir ações analgésicas, antitussígenas e antidiarreicas. A codeína, particularmente em combinação com outros analgésicos, como o paracetamol, mostra-se eficaz na dor nociceptiva aguda.
· Paracetamol 
 O paracetamol é um analgésico não-salicilato, não-opiáceo de ação central. O paracetamol é um analgésico/antipirético clinicamente comprovado, e acredita-se que produz a analgesia pela elevação do limiar da dor e antipirese através da ação no centro hipotalâmico regulador do calor.
 O Paco (paracetamol + fosfato de codeína) é contraindicado para pacientes que apresentam alergia ao Paracetamol ou à codeína, também é contraindicado em metabolizadores ultrarrápidos de CYP2D6 que convertem a codeína no seu metabólito ativo completamente e mais rápido que outras pessoas. Esses indivíduos podem apresentar sinais de overdose/toxicidade, incluindo sintomas tais como sonolência extrema, confusão ou respiração superficial, o que pode ser fatal.
10.4. NOVALGINA (DIPIRONA MONOIDRATADA)
 A Dipirona é indicada como medicamento analgésico e antitérmico. É uma pró-droga cuja metabolização gera a formação de vários metabólitos entre os quais há 2 com propriedades analgésicas: 4-metil-aminoantipirna (4-MAA) e o 4-amino-antipirina (4-AA). Como a inibição da ciclo-oxigenase (COX-1, COX-2 ou ambas) não é suficiente para explicar este efeito antinociceptivo, outros mecanismos alternativos foram propostos, tais como: inibição de síntese de prostaglandinas preferencialmente no sistema nervoso central, dessensibilizacão dos nociceptores periféricos envolvendo atividade via óxido nítrico-GMPc no nociceptor, uma possível variante de COX-1 do sistema nervoso central seria o alvo específico e, mais recentemente, a proposta de que a dipirona inibiria uma outra isoforma da ciclo-oxigenase, a COX-3. 
10.5. Ácido Acetilsalicílico
 O AAS realiza três ações terapêuticas principais: reduz a inflamação (ação anti-inflamatória), a dor (analgesia) e a febre.
 O ácido acetilsalicílico (AAS) é um ácido orgânico fraco, único entre os AINEs capaz de acetilar irreversivelmente (e dessa forma inativar) a ciclo-oxigenase. Os outros AINEs, inclusive os salicilatos, são inibidores reversíveis da ciclo-oxigenase. O AAS é rapidamente desacetilado no organismo pelas esterases, produzindo salicilato, que possui efeitos anti-inflamatórios, antipiréticos e analgésicos. Os efeitos antipiréticos e anti-inflamatórios dos salicilatos são devidos, principalmente, ao bloqueio da síntese das prostaglandinas no centro termorregulador do hipotálamo e nos sítios-alvo da periferia. Além disso, reduzindo a síntese das prostaglandinas, os salicilatos também evitam a sensibilização dos nociceptores a estímulos mecânicos e químicos. O AAS também pode deprimir o estímulo doloroso em sítios subcorticais (i.e., no tálamo e hipotálamo) (CLARK, Michele a., FINKEL, Richard, 2013).
 O AAS posui efeito sobre as plaquetas, o TXA2 aumenta a aglutinação das plaquetas, e a prostaglandina E2 a reduz. Doses baixas (81 a 325mg diários) de AAS podem inibir irreversivelmente a produção de tromboxano nas plaquetas pela acetilação da ciclo-oxigenase. Como as plaquetas não possuem núcleo, elas não podem sintetizar novas enzimas, e a falta de tromboxano persiste durante toda a vida da plaqueta (3 a 7 dias). Como resultado da diminuição de TXA2, a aglutinação plaquetária (o primeiro estágio da formação do trombo) é reduzida, produzindo um efeito antiplaquetário com aumento do tempo de sangramento. Finalmente o AAS também inibe a ciclo-oxigenase nas células endoteliais, resultando em menor formação de PGl2; contudo, as células endoteliais possuem núcleo capaz de ressintetizar nova ciclo-oxigenase (CLARK, Michele a., FINKEL, Richard, 2013).
10.6 Heparina
 A Heparina é um anticoagulante; os anticoagulantes inibem as ações dos fatores de coagulação. A Heparina atua inibindo a trombina.
 A heparina limita a expansão dos trombos evitando a formação de fibrina. A heparina é o principal fármaco antitrombótico para o tratamento da trombose aguda de veias profundas e do embolismo pulmonar.
 Os efeitos adversos mais comuns são sangramento, hipersensibilidade e trombocitopenia.
10.7 DAFLON
 O Daflon é indicado no tratamento das manifestações da insuficiência venosa crônica, funcional e orgânica, dos membros inferiores, no tratamento dos sintomas funcionais relacionados à insuficiência venosa do plexo hemorroidário, no alívio dos sinais e sintomas pré e pós-operatórios de safenectomia, e hemorroidectomia e alívio da dor pélvica crônica associada à Síndrome da Congestão Pélvica.
 O Daflon exerce uma ação sobre o sistema vascular de retorno, diminuindo a distensibilidade nas veias e reduzindo a estase venosa , na microcirculação, normaliza a permeabilidade capilar e reforça a resistência capilar; ao nível linfático: aumento da drenagem linfática por diminuir a pressão intra-linfática e aumentar o número de linfáticos funcionais, promovendo uma maior eliminação do líquido intersticial.
11. Alginato de Cálcio
 O alginato é um polissacarídeo composto de cálcio, derivado de algumas algas. Realiza a hemostasia, a absorção de líquidos, a imobilização e retenção das bactérias na trama das fibras. Este tipo de tratamento pode ser encontrado com sódio em sua composição.
 Este tipo de curativo tem propriedade desbridante. Antes do uso, é seco e, quando as fibras de alginato entram em contato com o meio líquido, realizam uma troca iônica entre os íons cálcio do curativo e os íons de sódio da úlcera, transformando as fibras de alginato em um gel suave, fibrinoso, não aderente, que mantém o meio úmido ideal para o desenvolvimento da cicatrização.
 O Alginato pode ser usado em úlceras infectadas e exsudativas, como as de pressão, traumáticas, áreas doadoras de enxerto, úlceras venosas e deiscentes. Pode ser utilizado para preencher os espaços mortos, como cavidades e fístulas. Se houver pequena quantidade de exsudato, a úlcera pode ressecar e necessitar de irrigação.
 Modo de usar: a sua colocação deve ser feita de maneira frouxa, para possibilitar a expansão do gel. Após o seu uso, observa-se no leito da úlcera uma membrana fibrinosa, amarelo pálida, que deve ser retirada somente com a irrigação. Pode ser usado em associação com outros produtos. As trocas devem ser mediante a saturação dos curativos, geralmente após 24 horas. Apresenta como vantagem a alta capacidade de absorção, e desvantagem, a potencialidade de macerarquando em contato com a pele sadia (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002)
 12. Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
	Diagnóstico de Enfermagem
	Resultado Esperado
	Intervenção
	Fundamentação
	Deambulação Prejudicada relacionada á equilíbrio prejudicado evidenciado por capacidade prejudicada de andar em superfícies irregulares.
	Espera-se que a paciente melhore na macha em até 48 hrs.
	Orientar ao paciente a importancia da deambulação.
	
	Integridade da Pele Prejudicada relacionado á fator mecânico(imobilidade fisíca)evidenciado por alteração na integridade da pele.
	Espera-se que a paciente
	Proteger a lesão,manter a lesão umida promovendo migração celular.
Debridar tecido necrótico
	A cicatrização umida favorece o processo de cicatrização.
	Mobilidade Física Prejudicada relacionada á alteração na integridade de estrutura ósseas evidenciada por alteração na marcha
	Espera- se que a paciente aumente a força e a resistência dos MMII.
	Promover a motivação e a adesão.
Realizar exercicios ativos para MMII
	A promoçao de exercicios melhora a circulação e fortalece a musculatura necessaria para a deambulação sentimento de independencia.
	Integridade Tissular Prejudicada relacionada á evidenciado por tecido lesado.
	
	Reduzir os fatores contribuintes para os irritantes á pele.
Encorajar a maior grau de mobilidade.
	Os fatores contribuintes para destruição do tecido podem ser intrinseco ou extrinsecos, causando oclusão capilar e a hipoxia provacando danos,
Enfatizar quanto ao exercicios e a mobilidade aumentando o fluxo sanguineo.
	Dor Aguda relacionada á agente lesivo biológico(infecção) evidenciado por posição para aliviar a dor
	Melhorar no quadro da dor em até 24 hrs.
	Administrar analgesicos CPM.
	A administração de anlgesicos favorece o alivio da dor
	Risco de Queda evidenciado por condições que afeta os pés.
	
	
	
	Risco de Baixa Auto-estima Situacional evidenciado por baixa alteração na imagem pessoal
	Espera-se que a paciente identifiuqe os aspectos,comunicando e se libertando dos sintomas depressivos em curto periodo
	Auxiliar a paciente reduzir o nivel de ansiedade.
Orientar conforme a necessidade.
Encorajar a hábitos fisicos,rspeitar a privacidade.
	O individuo com baixa auto estima são ansiosas,devemos usar estrategias,providenciar oportunidades e transmitir promoção a auto-aceitação.
	Risco de Infecção evidenciado por alteração na integridade da pele
	Espera- se que o paciente não apresenta infecções durante o periodo de recuperação
	Avaliar periodicamente a lesão e presença de sinais flogisticos
	A limpeza com solução hipertônica SF0,9% favorece a hipergranulação,a aplicação de coberturas adequadas melhora no quadro cliníco. 
	Risco de Choque evidenciado por infecção.
	Espera-se que a paciente apresenta melhora da hemodinamica .
	Reposição volemica por via IV.
Atentar aos sinais de choque.
	A reposiçao volemica ira aumentar o volume intravascular.
A observação dos sinais de choque evitara possiveis complicações.
	Risco de Sentimento de Impotência evidenciado por enfermidade
	
	
	
	Risco de Suícidio evidenciado por pesar
	Espere - se que a paciente melhore no quadro picologico.
	Encaminhar paciente a acompanhamentos psicologicos.
Instruir aos familiares a reconhecer os riscos e as mudanças comportamentais.
	O atendimento psicologico faz –se fundamental neste caso.
	Manutenção Ineficaz da Sáude relacionada á insuficiência de recursos evidenciada por apoio social insuficiente
	
	
	
13.Apresentação do Setor
 A Unidade de Clínica Cirúrgica do HRAN é composta por uma recepção, 2 consultórios médicos, 2 salas de atendimento (1 plástica, 1queimados, 1 copa, 1 vestuário e sanitários masculinos e 1 vestuário e sanitário feminino) além de consultórios odontológicos.
14. Conclusão
 O presente estudo de caso nos proporcionou conhecimentos técnico e científico para nossa vida acadêmica, foi uma experiência importante onde tivemos a oportunidade de se aprofundar em uma patologia e cuidados com um paciente com Meningite meningocócica. Acompanhamos o paciente durante duas semanas no setor de UCC do HRAN, durante a nossa passagem pelo setor fomos em busca de prontuários, exames laboratoriais, exames físicos, conversamos com a mãe e com a paciente.
 Ao final de todo o estudo podemos concluir o quanto é importante o conhecimento técnico e científico diante das patologias, procedimentos, referenciais teóricas. Com esse estudo observamos a importância da vacinação e dos protocolos de notificações percebemos a importância dos profissionais de saúde em fazer promoção, ser educadores sem preconceitos, quebrando tabus em relação a abordagem em pacientes que se encontra nessa situação ou em outra qualquer.
14.Bibliografia
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Smeltzer SC, Bare BG. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem MédicoCirúrgica. 12 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. vol. I e II.
Robbins e Cotran,bases patologicas das doenças/Vinay Kumat...[et al.];[tradução de Patricia Dias Fernandes...et al.].-Rio de Janeiro:Elsevier,2010.
 CLARK, Michelle A. et al. (). Farmacologia ilustrada. 5. ed. Porto Alegre, RS: Artmed, 2013. 611 p.
BRUNTON, Laurence L. (Org.). As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 12. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2012. 2079 p.
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GUEDES, Joana C., CARVALHO, Igor P., et, al. BARBOSA, Juliana J. Doença Meningocócica: Situação Epidemiológica atual no Brasil.2018. 4p.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. Guia de Vigilância em Saúde. [acesso em: 20 mai 2019]. v. 2. Brasília: Ministério da Saúde; 2017. Disponível em: http://www.hc.ufu.br/sites/default/files/tmp//volume_2_guia_de_vigilancia_em_saude_2017.pdf.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas em Saúde. Departamento de Atenção Básica. Área técnica de Dermatologia Sanitária.Manual de condutas para úlceras Neurotróficas e Traumáticas. [acesso em: 22 mai 2019]. Brasília: Ministério da Saúde;2002.Disponívelem: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_feridas_final.pdf
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http://portal.anvisa.gov.br/bulario-eletronico1. Acessado em 22 mai 2019.
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