ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

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VITÓRIA S. FRAULOB T4C SBC 1 
 
 ATENDIMENTO INICIAL 
AO POLITRAUMATIZADO 
CASO CLÍNICO: 
Homem de 25 anos, vítima de acidente 
automobilístico, trazido ao serviço de emergência 
por caminhoneiro envolvido no acidente. 
À avaliação primária: 
A: Trauma complexo de face, anatomia da via 
aérea completamente deformada, não responsivo 
e com respiração ruidosa. 
Colocado sob prancha rígida e colar cervical. 
Realizada cricotireoidostomia cirúrgica de 
emergência. 
 
B: FR: 8 irpm, SatO2: 92%. Cianose de 
extremidades. Expansibilidade e ausculta abolida 
em hemitórax D com hipertimpanismo à 
percussão, estase jugular. Realizada punção de 
alívio e drenagem torácica a direita com saída de 
ar e conteúdo hemorrágico. 
C: PA: 80 x 40 mmHg, FC: 130 bpm, sem 
exteriorização de sangramento, abdome com 
grande hematoma com a marca do guidão da 
motocicleta, pelve estável. FAST negativo. Obtido 
acesso venoso calibroso, infusão de 1000ml de 
Ringer lactato aquecido + 2 Concentrados de 
hemácias. 
D: Glasgow 3, pupilas anisocóricas, midríase a 
esquerda, foto reagente somente a direita. 
E: Além do trauma de face, hematoma abdominal 
e múltiplas escoriações, fratura exposta de tíbia, 
à D. Realizado alinhamento da fratura. 
Após medidas iniciais houve melhora nos 
parâmetros do paciente: 
FR: 18 ipm, acoplado ao VM em pressão 
controlada, SatO2: 96%, expansibilidade 
pulmonar e ausculta presente bilateral, dreno 
pleural oscilante, PA: 100 x 60 mmHg FC: 110 
bpm, demais inalterados. 
À avaliação secundária 
Alergias: Nega 
Medicamentos: Não faz uso 
Passado médico: Não tem comorbidades, é 
etilista e tabagista. 
Líquidos e alimentos ingeridos: Ingeriu alimentos 
e grande quantidade de bebidas alcoólicas até 
30min antes do acidente 
Ambiente do trauma: Estava de moto, a 80 km/h, 
na contramão, sem capacete quando colidiu com 
caminhão há cerca de 2 horas. Socorrido pelo 
próprio caminhoneiro, que o colocou no 
caminhão e o levou para o hospital mais próximo. 
É encaminhado para TC de crânio, Rx de tórax, 
pelve e MID 
Iniciado antibioticoterapia sistêmica e profilaxia 
contra tétano 
Aguarda avaliação neurocirúrgica, ortopedia e 
cirurgia plástica. 
Pergunta-se: 
Qual foi a ordem de prioridade no 
atendimento deste paciente? 
R: Avaliação primária (A,B,C,D e E) com 
identificação e tratamento das lesões com risco 
de morte iminente e avaliação secundária 
(AMPLA), exame físico detalhado, solicitação de 
todos os exames complementares pertinentes e 
identificação e tratamento definitivo de todas as 
lesões. 
Qual a ordem de prioridade no atendimento 
deste paciente? 
R: Garantia de via área → resolução do 
pneumotórax hipertensivo → diagnóstico e 
tratamento do trauma abdominal fechado → 
diagnóstico e tratamento do neuro trauma → 
manejo da fratura exposta. 
TRAUMA: 
- É uma questão de saúde pública. 
Golden Hour: Teoria criada pelo cirurgião 
americano R. Adams Coley, cujo propósito 
baseia-se em oferecer ao paciente o melhor 
atendimento de emergência possível. O conceito 
propõe que, na primeira hora de cuidados 
efetivos, uma pessoa que sofreu um trauma tem 
maiores chances de sobrevivência do que após 
esse período. 
- O destino do traumatizo está nas mãos de 
quem faz o primeiro curativo. 
- O trauma consome 12% dos gastos mundiais 
com saúde. 
- Espera-se aumento das mortes relacionadas ao 
trauma nos próximos anos. 
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DISTRIBUIÇÃO DE MORTES TRIMODAL: 
 IMEDIATO: 
- De segundos a minutos; 
- Apneia, TCE grave, trauma medular alto, 
ruptura cardíaca, ruptura de aorta e etc... 
- Prevenção; 
 PRECOCE: 
- De minutos a horas; 
- Hematoma subdural, hematoma 
epidural, hemopneumotórax, ruptura de 
baço, trauma hepático, fraturas pélvicas > 
choque hemorrágico; 
- Avaliação rápida com reanimação; 
 TARDIO: 
- De dias a semanas; 
- Sepse e/ou DMOS; 
 
POLITRAUMA: 
- Definição: agressão a dois ou mais sistemas, 
levando a risco de morte. 
- Exemplo do que é um politrauma: 
 Acidente automobilístico com lesão 
torácica e abdominal; 
 Queda da própria altura em paciente 
idosa sob terapia de Anticoagulação, com 
trauma de crânio e fratura de membro inf.; 
- Exemplos do que NÃO é um politrauma: 
 TCE isolado durante partida de futebol; 
 Queda de bicicleta com fratura isolada de 
membro; 
CONCEITOS DE ABORDAGEM: 
 Avaliação e tratamento baseados no 
ABCDEs; 
 Tratar primeiro a maior ameaça à vida; 
 O diagnóstico definitivo não é importante 
de imediato; 
 O tempo é essencial; 
 Não provocar mais lesão; 
ABORDAGEM INICIAL: 
- Sala de trauma / sala de emergência: 
 Paramentação adequada da equipe 
assistencial; 
 Exposição dos pacientes; 
- O exame primário e a reanimação das funções 
vitais são feitos simultaneamente. 
É UM TRABALHO EM EQUIPE!! 
- Monitorização: 
 Pressão arterial; 
 Monitorização cardíaca; 
 Oximetria; 
 Acesso venoso calibroso; 
- Primeiro contato: 
 Respira; 
 Fala; 
 Responde; 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: 
- Protocolo de atendimento conforme prioridades 
estabelecidas pelo ATLS. 
- Prioridades: 
 Iguais para todos os pacientes; 
 Populações especiais: 
- Idosos. 
- Crianças. 
- Gestantes. 
- Obesos. 
- Atletas. 
- Toda alteração vital identificada deve ser 
resolvida durante a avaliação primária conforme 
as prioridades. 
- Exemplos: 
 Insuficiência respiratória obstrutiva; 
 Pneumotórax hipertensivo; 
 Tórax instável; 
 Tamponamento cardíaco; 
 Fratura desalinhada; 
 
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VIA AÉREA: 
- Perviedade: 
 Remoção de corpos estranhos; 
 Aspiração de sangue e secreções; 
 “Chin lift” e “Jaw trust”; 
 Conferência da cânula orotraqueal; 
- Avaliação da região cervical: 
 Colar cervical e head block; 
 Hematomas; 
 Crepitação / enfisema de subcutâneo; 
 Estase jugular; 
- Armadilhas: 
 Lesão oculta da via aérea; 
 Perda progressiva da via aérea; 
 Falha de equipamento; 
 Não conseguir intubar; 
RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO: 
- Padrão respiratório: 
 Frequência respiratória; 
 Características; 
- Palpação torácica: 
 Crepitação; 
 Enfisema de subcutâneo; 
- Ausculta pulmonar e cardíaca: 
 Pneumotórax / hemotórax; 
 Hernia diafragmática; 
 Tamponamento cardíaco; 
- Percussão torácica: 
 Diferenciar pneumotórax de hemotórax; 
- Armadilhas: 
 Problema de via aérea X ventilação? 
 Pneumotórax iatrogênico ou pneumotórax 
hipertensivo iatrogênico? 
CIRCULAÇÃO: 
- Controle do sangramento: 
 Compressão local; 
 Compressão vascular (“garrote”); 
 Ligadura de vasos sanguíneos; 
 
- Identificação e classificação de choque: 
 PA; 
 FR; 
 Avaliação de extremidades: 
- Perfusão periférica. 
- Temperatura. 
- Consistência da pele. 
 Nível de consciência; 
 
- Reposição volêmica inicial: 
 1L de cristaloide aquecido para choques 
hemorrágicos (I – IV); 
 2 concentrados de hemácias para 
choques hemorrágicos (III – IV); 
 Reposição de cálcio: 
10mL CaCl2 10% + 100mL SF 0,9%: 2HC 
(em 1h e em outro acesso); 
- Hipotensão permissiva: 
 Manutenção de PAM em 50 – 60mmHg 
até a correção definitiva do sítio de 
sangramento pelo menor tempo possível 
(ponte para tratamento definitivo); 
 Evita maior diluição dos fatores de 
coagulação e ressangramento; 
 NÃO realizar em pacientes vitimas de 
TCE / HIC 
- Tríade letal do trauma: 
 
 
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- Hipotermia: 
 Prejudica o processo de coagulação; 
 Volumes aquecidos; 
 Proteção contra perda de calor; 
- Coagulopatia: 
 Início logo após o trauma e é a via final 
comum; 
 Protocolo de transfusão maciça (PTM); 
 Tromboelastograma; 
- Ácido tranexâmico: 
 PAS < 90mmHg OU FC > 110bpm com 
suspeita de sangramento ativo; 
 Até 3h do evento traumático: 
- 1g endovenoso em 10min; 
- 1g endovenoso em 8h; 
- Protocolo de transfusãomaciça (PTM: 
 Shock Index ≥ 1,4 (FC/PAS); 
 ABC score ≥ 2 
- FC > 120bpm 
- PA < 90mmHg 
- Trauma penetrante 
- FAST + 
- 4 concentrados de hemácias 
- 4 plasmas frescos congelados 
- 4 a 6 concentrados de plaquetas 
- 4 a 6 crioprecipitados 
- Tromboelastograma: 
 Avaliação qualitativa do sistema de 
coagulação; 
 Terapia direcionada: 
- Fibrinogênio. 
- Complexo pró-trombínico. 
- Avaliação torácica: 
 Abafamento de bulhas cardíacas; 
 Estase jugular; 
 Hipotensão; 
- Avaliação abdominal: 
 Hematomas / abaulamentos; 
 Dor abdominal / peritonismo; 
- Avaliação da pelve: 
 Palpação da sínfise púbica; 
 Avaliação da estabilidade da pelve; 
 
LPD / FAST: 
 Instabilidade hemodinâmica em trauma 
abdominal fechado; 
 Trauma abdominal penetrante s/ outras 
indicações de L.E; 
TOQUE RETAL: 
 Sangramento gastrointestinal; 
 Espículas ósseas; 
 Tonicidade do esfíncter; 
 Altura da próstata; 
TOQUE VAGINAL: 
 Sangramento vaginal; 
 Espículas ósseas; 
- Extremidades: 
 Alinhamento de fraturas; 
- Sondagem vesical de demora: 
 Hematúria; 
 Quantificação do débito urinário; 
- Armadilhas: 
 Crianças; 
 Idosos; 
 Atletas; 
 Medicamentos; 
NEUROLÓGICO: 
- Nível de consciência: 
 Escala de coma de Glasgow; 
- Avaliação das pupilas: 
 Isocóricas; 
 Anisocóricas; 
 Fotorreagentes; 
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- Indicações de TC de crânio: 
 GCS < 15 até duas horas após trauma; 
 Suspeita de fratura exposta ou 
afundamento; 
 Sinais de fratura de base de crânio; 
 Vômitos; 
 Crianças ou idade > 65 anos; 
 Perda de consciência (>5min); 
 Amnésia para fatos anteriores ao impacto; 
 Alta energia (Atropelamento, ejeção do 
veículo, queda > 1 metro ou 5 degraus); 
EXPOSIÇÃO COMPLETA: 
- Lesões externas; 
- 6 As da fratura exposta: 
 ATLS; 
 Analgesia; 
 Anti sepsia; 
 Alinhamento; 
 Antibiótico; 
 Anti tetânica; 
- Avaliação da coluna vertebral toracolombar: 
 Pelo menos 3 profissionais auxiliando; 
 Avaliação e palpação da coluna vertebral; 
 Retirada da prancha rígida; 
- Avaliação da coluna vertebral: 
 Palpação da coluna cervical; 
 Movimentação ativa de flexão e rotação 
lateral; 
 Retirada ou não do colar cervical e dos 
headblocks; 
- Proteção contra hipotermia. 
- Profilaxia anti tetânica. 
 
 
MEDIDAS AUXILIARES DA AVALIAÇÃO 
PRIMÁRIA: 
 Sinais vitais; 
 ECG; 
 Gasometria arterial; 
 Débito urinário; 
 SVD / SNG; 
 Oximetria de pulso e capnógrafo; 
 Rx de tórax e pelve; 
 FAST / EFAST; 
 LPD 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: 
- Somente após terminada toda avaliação e 
estabilização do paciente. 
- História AMPLA: 
 Alergias; 
 Medicamento; 
 Passado médico; 
 Líquidos e alimentos ingeridos; 
 Ambiente do trauma 
- Exame físico detalhado. 
- Avaliação das especialidades conforme 
diagnósticos (neurocirurgia, ortopedia, cirurgia 
vascular...) 
EXAME FÍSICO: 
- Cabeça > inspeção, palpação, olhos, ouvidos, 
acuidade visual. 
- Neurológico > Glasgow, pupilas, lateralização, 
déficits, prevenir lesões secundárias 
- Maxilofacial > crepitação, deformidade, má 
oclusão. 
- Pescoço > fechado x penetrante, disfonia, 
crepitação, hematoma, estridor, sopro 
- Tórax / abdome > inspeção, palpação, 
percussão, ausculta 
- Pelve > dor, assimetria de MMII, instabilidade 
- Períneo > contusões, hematomas, lacerações, 
uretrorragia. 
- Reto > tônus esfíncter, próstata, espículas, 
sangue. 
- Vagina > sangue, lacerações  Extremidades > 
contusões, deformidades, perfusão, situação 
neurovascular. 
- Neurológico / coluna > dor, edema, crepitação, 
exame motor e sensitivo, reflexos. 
 
 
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EXAMES COMPLEMENTARES: 
 Exames laboratoriais: 
- Incluir bHCG na possibilidade de 
gestação. 
 Tipagem sanguínea; 
 Radiografias e tomografias 
computadorizadas conforme avaliação 
inicial; 
TRATAMENTO DA DOR: 
 Alívio da dor/ ansiedade, conforme 
situação; 
 Via IV; 
 Monitorização cuidadosa;