Trauma Pediátrico (1)

Prévia do material em texto

Trauma Pediátrico
Marcelo de Souza Junqueira
Marcos Paulo Rodrigues Barbosa
Objetivos
Demonstrar princípios de atendimento criança – trauma
Identificar as características peculiares
Padrões de lesões próprios criança
Diferenças anatômicas e fisiológicas
Discutir conduta inicial lesões críticas: ABCDE
Controle vias aéreas, lesão coluna cervical
Choque, temperatura e medicamentos
Identificar padrões de lesões - criança vítima de abuso
INTRODUÇÃO
Principal causa morte, invalidez infância > outras doenças
Problema saúde pública
O mecanismo trauma varia com a idade
Queda: principal causa trauma (morte rara)
Acidente automobilístico: morte
Tipos e padrões de lesões:
Lesões multissistêmicas ← Contuso 
Mecanismo trauma: Tipos lesões
.Col Amer Cir. ATLS, 2008Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
	Mecanismo de trauma	 	Padrões frequentes de lesão
	Atropelamento	↓veloc. 
 ↑veloc. 
	Fraturas em mmii.
Trauma múltiplo 
	Colisão veículo	sem cinto segurança 
com cinto segurança 	ejeção/ colisão parabrisa
trauma toracoabdominal TRM
	Queda altura 	Pequena
Media 
Grande	Fraturas em membros
TCE TRM e fraturas
Trauma múltiplo 
	Queda de bicicleta 	Sem capacete
Com capacete
Colisão com o guidão	TCE , facial
Fratura em membros
Lesões intra-abdominal
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
Tamanho e forma: ↓massa corpórea, ↓tecido adiposo, > energia ➝ órgãos próximos (> cabeça) ➝ TCE↑
Esqueleto: calcif. incompleta, + flexível (↓fraturas, ↑lesão órgãos)
Superfície corpórea: ↑energia perdida ➝ ↑hipotermia
Estado psíquico
Efeitos longo prazo: Fisiológicos / Psíquicos
Equipamentos: tamanho apropriado p/ idade 
	Característica da criança	Efeito após o trauma
	Menor massa corpórea
Maior superfície corpórea em relação peso volume	Maior energia transmitida ao trauma em relação a superfície corpórea e maior frequência de lesões em múltiplos órgãos.
Perda mais rápida de calor
	Esqueleto mais flexível calcificação incompleta	Fraturas envolvem estado de maior energia
	Estado psicológico 	Maior estresse menor colaboração dificuldade de comunicação 
	Menor volume sanguíneo 
Exigências metabólicas aumentadas	Menor tolerância a hipovolemia
Resposta metabólica aumentada
	Propensão a aerofagia	Maior risco de aspiração e disteção gastrica
	Sistema imunológico imaturo
Fases de crescimento	Maior risco de infecção
Lesões traumáticas alterarem o crescimento da criança
	Suturas cranianas incompleta	Resposta diferente aos TCE
Sinais vitais normais no paciente pediátrico.
	idade	Peso kg	FC bpm	PA mmhg	FR irpm	Debito urinário ml/kg/min
	0 a 6 meses	3 a 6	180 - 160	60 a 80	60	2
	lactente	12	160	80	40	1,5
	Pré – escolar	16 	120	90	30	1
	Adolescente 	35	100	100	20	0,5
EQUIPAMENTOS
Tamanhos apropriados
Fita - Escala de Broselow
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS 
Vias Aéreas, Cabeça e Pescoço
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS 
Vias Aéreas, Cabeça e Pescoço
Vias Aéreas, Cabeça e Pescoço
Desproporção craniofacial
Occipital grande: flexão coluna cervical
Posição neutra - Coxim sob o tronco
Fontanelas abertas:↓ lesão neurológica / TCE-
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS 
Vias Aéreas, Cabeça e Pescoço
Laringe: funil, + anterior
Traqueia: curta
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS 
Vias Aéreas, Cabeça e Pescoço
Retificação brônquio direito
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS 
Tórax e Abdome
Parede flexível, mole
Lesões mal toleradas
ABDOME Parede mais frágil e mais fina
Fígado e baço mais caudais
Moore F A, MD. ACS Surgery: Princ Practi, 2010
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS 
TORAX
A parede torácica e flexível e complacente permite a transmissão de energia para o interior causando lesão do parênquima pulmonar muitas vezes sem lesão óssea .
Na necessidade de drenos de tórax devem ser utilizados de menor diâmetro locados no 5 espaço intercostal anteriormente a linha média.
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
Termoregulação.
> Superfície corpórea em relação peso
Pele fina
Pouco tecido subcutâneo
Prevenir a hipotermia
ATENDIMENTO: ABCDE
As prioridades são as mesmas:
A – Cânula traqueal sem balonete 
B – Costelas flexíveis,tamanho dreno tórax
C – Quantidade líquido, uso sangue
D – Glasgow, escala verbal pediátrica
E – Prevenir a perda calor 
ESPECIFICIDADE NO ATENDIMENTO: 
A: VIAS AÉREAS
Permeabilidade: Manobras 
Cabeça: posição de cheirar
Aspiração, oxigenação, tração mento e mandíbula
Inconsciente ➝ Cânula orofaríngea
 A introdução do tubo orofaríngeo com
sua concavidade voltada para o palato e a rotação de 180°
não é recomendada para o doente pediátrico. 
INDICAÇÕES DE VIA AÉREA DEFINITIVA
• criança portadora de trauma craniencefálico
grave e que precisa de ventilação controlada
• criança que apresenta hipovolemia
significativa, com rebaixamento do nível de
consciência e que necessita ser submetida a
uma intervenção cirúrgica
• criança que apresenta sinais de insuficiência
ventilatória
• criança que não pode manter a via aérea 
permeável
ATENDIMENTO: VIAS AÉREAS
Intubação orotraqueal: 
Φ tubo
Cricotireoidostomia por punção.
**Intubação nasotraqueal = NÃO 
Orebaugh L. Atlas airway management: Tech. tools, 2007Pereira Jr GA, Trauma Paciente Pediátrico. Medicina, 1999
INTUBAÇÃO ASSISTIDA POR DROGAS EM DOENTES PEDIATRICOS
PRÉ-OXIGENAR 
ATROPINA APENAS LACTENTES MENORES DE 1 ANO DE IDADE.
 0,1- 0,5 mg
SEDAR
 HIPOVOLÊMICA NORMOVOLÊMICA 
(Etomidato 0,1mg/kg ou Midazolam 0,1mg/kg) (Etomidato 0,3mg/kg ou Midazolam 0,1mg/kg)
PARALISIA
 (Succinilcolina) <10kg= 2mg /kg 10kg= 1mg/kg
INTUBAR, VERIFICAR A POSIÇÃO DO TUBO-. 
RESPIRAÇÃO / VENTILAÇÃO
Freqüência respiratória: ↓ com a idade- Lactentes: >40 x / min ➝ Crianças: 20 x/min
Volume corrente: 7-10ml/kg ➝ Barotrauma??**
Hipoventilação → acidose resp. → PCR (principal causa)
Drenagem tórax:-Pneumo / hemotórax
Túnel Dreno → superior e posterior
Moore F A, MD. ACS Surgery: Princ Practi, 2010
C – CIRCULAÇÃO
DIAGNÓSTICO HIPOVOLEMIA
> reserva cardiovascular = sinais vitais se mantêm por mais tempo no choque
Sinais de choque aparecem apenas após perda > 25% do volume sanguíneo
Primeiro sinal de choque: taquicardia
	Perda Volêmica			
		< 25%	25 a 40%	> 45%
	SCV	Pulso fraco, filiforme, taquicardia	Taquicardia	Hipotensão, taqui ou bradicardia
	SNC	Letárgico, irritável, confuso	Rebaixamento do nível de consciência, fraca resposta à dor	Comatosa
	Pele	Fria e úmida	Cianose, TEC > 3s, extremidades frias	Pálida, muito fria
	Rins	Redução mínima do débito urinário	Diminuição acentuada do débito urinário	Ausência de débito urinário
Hipotensão: choque não compensado – perda sanguínea grave (> 45% VT)
ACESSO VENOSO
Punção periférica
Intraóssea: ≤ 6 anos de idade (após 2 tentativas de punção periférica sem êxito)
Dissecção: Safena no tornozelo
Acessos especiais: femoral – alto risco de trombose (evitar)
PUNÇÃO INTRA-ÓSSEA
- Terço proximal da tibia, abaixo da tuberosidade
- Sempre medialmente à fratura
- Interromper assim que se estabelecer acesso venoso apropriado
- Complicações: celulites, osteomielites (raras)
REANIMAÇÃO
Volemia = 80 ml/Kg
Infusão rápida: 20 ml/Kg de cristalóides (até 3x)
Ringer Lactato
Temperatura: 39C
Hemotransfusão – concentrado de hemáceas 10 mL/Kg
Controle da temperatura corporal
REPOSIÇÃO SANGUÍNEA
Conceitos usados em adultos de restrição de cristaloide e maior liberalidade de hemoderivados estão sendo estudados em crianças:
Concentrado de hemácias 10 a 20 ml/Kg
PFC 10 a 20 ml/Kg
Plaquetas
RESPOSTA AO TRATAMENTO
Retorno a estabilidade hemodinâmica:
FC
PAS > 80 mmHg
Coloração
Nível de consciência
Reaquecimento das extremidades
Débito urinário – melhor parâmetro: 1 ml/Kg/h em > 1 ano e 2 ml/Kg/h em < 1 ano
SANTA CASA SP - Uma criança de 4 dá entrada no PS infantil com lesão cortocontusa no membro inferior esquerdo sem sinais de fratura. Apresenta-sechorosa, com estado geral preservado. Corada e hidratada, boa perfusão periférica, auscultas cardíaca e pulmonar normais, abdome flácido e ruídos hidroaéreos presentes. Escala de Glasgow = 15, FR = 30 irpm, FC = 140 bpm e PA = 140/90 mmHg. A conduta correta diante dos valores de PA e FC encontrados é:
a) Solicitar ultrassonografia renal com Doppler de artérias reanis
b) administrar captopril oral e medir a PA a cada 15 minutos
c) administrar nifedipino sublingual e solicitar avaliação de nefrologista
d) após atendimento e estabilização do quadro, repetir a PA
e) solicitar ECG, radiografia de tórax e ecocardiograma na urgência
DOR – MEDO - ESTRESSE
O primeiro sinal de choque é a taquicardia
Entretanto, isso acontece nas crianças também por:
DOR
MEDO
ESTRESSE
CONTROLE DA DOR NA CRIANÇA
Como os adultos, as crianças experienciam dor aguda, persistente, recorrente e crônica
Mas crianças não são pequenos adultos. 
A dor na criança é comumente mais subtratada, não reconhecida e inadequadamente aliviada
A dor deveria ser avaliada com instrumentos válidos, confiáveis e desenvolvidos adequadamente.
É necessário um alto grau de suspeita de dor por dano tecidual atual ou potencial
AVALIAÇÃO DA DOR 
NA CRIANÇA
CONTROLE MEDICAMENTOSO DA DOR NA CRIANÇA
A dor em crianças é tratada com muitos dos mesmos medicamentos e terapias usados para tratar a dor em adultos, mas esses tratamentos são raramente aprovados para uso em crianças porque eles não têm sido sistematicamente testados para este objetivo
CONTROLE MEDICAMENTOSO DA DOR NA CRIANÇA
Analgésicos
AINEs
Corticoides
Opioides
ACP (> 6 anos)
Anestesia infiltrativa
Bloqueios anestésicos regionais
Paciente
Medicamento
Via de administração
Dose
Quando
Modo de analgesia
ANALGESIA
Cirurgia previsivelmente resultará em dor, e a dor pós-operatória não tratada influencia negativamente o desfecho cirúrgico.
O manejo multimodal da dor pós-operatória utiliza adjuvantes, anestesia regional, além de opioides, com benefícios otimizados e diminuição dos efeitos colaterais.
A analgesia perioperatória inicia-se antes do estímulo nociceptivos, sendo mantido no PO imediato. Seu benefício dura mais tempo do que o da analgesia preemptiva e preventiva.
Não apenas a natureza da cirurgia influencia a dor pós-operatória, mas também a idade do paciente, o gênero, a história médica, psicológica e social.
TRAUMA ABDOMINAL
Método de avaliação
Distensão gástrica
Sondagem gástrica e vesical
Lavado peritoneal diagnóstico ou aspirado abdominal
FAST
TC de abdome com contraste
Tratamento conservador, se estabilidade hemodinâmica e sem peritonite
TRAUMA ABDOMINAL 
Baço
Lesão mais comum no Trauma Abdominal Fechado
Dor local / ombro esquerdo
Tratamento conservador, se estabilidade hemodinâmica
Hemorragia em 2 tempos pode ocorrer
Internação / Repouso
TRAUMA ABDOMINAL 
Fígado
Segunda lesão mais comum no Trauma Abdominal Fechado
Tratamento conservador, se estabilidade hemodinâmica
Hemobilia
Internação / Repouso
TRAUMA ABDOMINAL
Pancreato-duodenal
Mecanismo: Trauma direto andar superior do abdome (Tanque, Guidão, Abuso)
Amilasemia elevada
Hematoma duodenal
Tratamento conservador com sonda nasogástrica e dieta parenteral
TRAUMA ABDOMINAL 
Jejuno – Íleo – Duodeno
Mecanismo de trauma: perfuração intestinal
Pneumoperitôneo
Manifestação mais tardia 
Irritação peritoneal
Febre / taquicardia
TRAUMA ABDOMINAL
Tratamento 
Não cirúrgico 
Cirúrgico
Decisão do cirurgião
OBS: Lesões pélvicas podem causar grandes hemorragias, proporcionalmente maiores nas crianças que nos adultos
D - ESTADO NEUROLÓGICO
ECG MODIFICADA PARA MENORES DE 4 ANOS
D - ESTADO NEUROLÓGICO
Restauração rápida do volume circulante, evitando a hipóxia
Vômito e ânsia por TCE são mais comuns: sonda gástrica
Monitoração da PIC, caso ECG < 8
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Pode resultar de acidentes de carro, bicicleta e quedas de altura
Convulsões geralmente autolimitadas
Fontanelas, linhas de sutura abertas em lactentes – possível hipovolemia por sangramento subgaleal ou epidural
Pequeno espaço subaracnóideo causa < proteção ao cérebro
Tratamento igual ao do adulto! 
LESÃO MEDULAR
Rara nas crianças
Ligamentos interespinhosos mais flexíveis
Pseudo-luxação é mais comum
40% das crianças com pseudoluxações, abaixo de 7 anos, apresentam deslocamento anterior de C2 sobre C3
Lesão medular sem alter. Rx em mais de 2/3 dos casos (na dúvida, agir como lesão instável)
E – EXPOSIÇÃO E PREVENÇÃO DA HIPOTERMIA
Exame físico – lesões em membros
Fraturas “em galho verde” são comuns
Diagnóstico de fraturas é mais difícil por < mineralização ao redor da epífise e núcleos de crescimento (lesão pode retardar ou alterar desenvolvimento)
Avulsão de partes moles – se o tecido for viável , reimplantar
TERMORREGULAÇÃO
> relação superfície massa corpórea e pele fina: > risco de hipotermia
Aquecer a criança, a sala e os líquidos infundidos
Hipotermia causa refratariedade ao tratamento, > tempo de coagulação e compromete o SNC
ABUSO FÍSICO
Agressões intencionais causadas pelos pais, tutores ou conhecidos
Morte por trauma no primeiro ano de vida, geralmente por abuso
ABUSO FÍSICO
Bater
Espancar
Chutar
Sacudir
Morder
Estrangular
Escaldar
Queimar
Envenenar
Sufocar
ABUSO FÍSICO
Mascarenhas MDM e col. Violence against children: revealing the characteristics of emergency treatment, Brasil, 2006 and 2007. Cad Saúde Pública. 2010;26(2):347-57.
61% vítimas do sexo masculino
Idade entre 
5 e 9 anos
Brancas
Agressores conhecidos, do sexo masculino
CRIANÇA VÍTIMA DE ABUSO
Discrepância – história/gravidade da lesão
Demora para levar ao médico
Negligência com a saúde da criança
História de lesões repetitivas, tratados em diferentes serviços emergência
Hemorragias de retina
Queimaduras por contato ou líquido quente, não usuais
Várias cicatrizes e fraturas consolidadas
CRIANÇA VÍTIMA DE ABUSO
Trauma genital ou perianal
Mordedura, marcas de corda
Hematomas subdurais múltiplos
Rupturas viscerais, sem história de trauma grave
Lesões periorais
Fratura(s) de ossos longos em menores de 3 anos
Seqüelas: deformidade, disfunção ou alteração psíquica
o silêncio dos inocentes
Síndrome de Caffey (Síndrome da criança espancada)
Síndrome do bebê sacudido (TCNA)
Síndrome de Munchausen por procuração
TRAUMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO
Princípios de tratamento = Adulto
Importância da história
Trauma nos núcleos de crescimento
Perda volêmica proporcionalmente ↓
Fraturas pediculares e incompletas
Pereira Jr GA, Trauma Paciente Pediatrico. Medicina, 1999
 TRAUMA TORÁCICO
Trauma contuso: veículos, lesões associadas (>2/3)
Fratura costela: grande energia
Flexibilidade da parede torácica
Contusão pulmonar sem fratura
Mobilidade mediastino:↑Pneumotórax hipertensivo, ↑afundamento torácico
Toracotomia: raro
Tratamento lesões específicas = adulto
QUEIMADURAS
Atendimento segue padronização ATLS
Indicação precoce de via aérea definitiva na suspeita de lesão térmica VAS
Escarotomias
Reposição volêmica agressiva
Confusão, inconsciência e TCE
Necessidade de tratamento em centro especializado
QUEIMADURAS
Vias Aéreas e coluna
CO + Hb = carbo-hemoglobina
Cefaleia, nausea, vômito, acidose, sonolência, coma
Administrar O2 100% para reduzir HbCO < 20%
Indicação precoce de via aérea definitiva na suspeita de lesão térmica VAS (edema de face, estridor, roncos,vibrissas nasais queimadas)
Observação 24 a 36 horas (edema VAS)
Resolução: abertura ocular, visualizar cart. tireóide e borda ant. m ECM e ventilação com balão desinsuflado
QUEIMADURAS Vias Aéreas e coluna
Traqueostomia – necessidade > 2 semanas de intubação, impossibildade de IOT
Cricotireoidostomia contra-indicada
QUEIMADURAS
Vias Aéreas e coluna
Lesões VAB
Inflamação, fechamento brônquios e atelectasia
Broncoscopia – faz diagnóstico precoce
IOT, ventilação mecânica e aspiração frequente das vias aéreas
Investigar trauma de coluna cervical em extensas queimaduras elétricas e explosões
QUEIMADURAS
Vias Aéreas e coluna
Escarotomia
Queimaduras torax / abdomen => carapaçadificulta ventilação
Queimaduras
Circulação
Reposição volêmica agressiva
2 acessos calibrosos periféricos – Salinas isotônicas
Regra dos 9
QUEIMADURAS
Confusão, inconsciência e TCE
QUEIMADURAS
TRATAMENTOS ESPECÍFICOS
A- Antibióticos
B – Tratamento cirúrgico: excisão e enxertia de pele
C – Nutrição
D – Complicações tardias
QUEIMADURAS
TIPOS ESPECÍFICOS
A – Queimaduras elétricas
B – Queimaduras químicas
TRANSFERÊNCIA PARA CENTRO ESPECIALIZADO
2 e 3 graus com > 10% SCQ
2 e 3 graus com lesões funcionais ou na face, mãos, pés, genitália, períneo e articulações maiores
3 grau em qualquer idade
Queimadura elétrica, circunferencial, associada a trauma
Lesão inalatória
Queimadura em pacientes com doenças associadas
Hospital sem condições ou pessoal especializado
PREVENÇÃO PERSPECTIVAS
Campanhas – educação continuada
Treinamento pessoal: 
Faculdade medicina, enfermagem
Corpo Bombeiro
SAMU
Hospitais de Emergências
Ensino, Pesquisa e Extensão
RESUMO
Princípios atendimento são os mesmos
Diferenças anatômicas e fisiológicas específicas modificam a aplicação dos princípios atendimento
Envolver precocemente o cirurgião
Alto índice de suspeita para identificar a criança vítima abuso