Anamnese e exame físico do membro superior.

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CLÍNICAS V - ORTOPEDIA Karolina Cabral Machado - P5 2021.2
fonte: Cap. 6,7 e 9 (Barros Filho e Lech)
Anamnese do membro superior:
Ombros:
A dor é a mais frequente queixa relatada pelos pacientes com doenças do ombro.
Deve-se investigar seu início, se insidioso, lento e de evolução arrastada.Quanto ao tipo, a
dor pode ser “surda”, contínua ou não, com exacerbação noturna, como na lesão crônica do
manguito rotador, ou aguda/latejante ou em “agulhada”. Quanto à sede, a dor pode ser
localizada ou difusa, por alteração de estruturas locais do próprio ombro, irradiada de lesão
distante na coluna cervical. Quando o paciente refere que a dor se irradia até a mão,
devemos considerar envolvimento da coluna cervical.
Dores de origem muscular na cintura escapular (trapézio, levantador da escápula,
romboides, serrátil anterior) causam desconforto no ombro, já que a função desses
músculos é manter a escápula em posição funcional durante seu arco de movimento,
permitindo o ato de elevação e uso dos membros superiores.
Na história clínica, deve-se procurar se há relação da dor com os movimentos, com
o sono, com a posição do membro superior nas atividades diárias habituais e se há relação
com os microtraumatismos de repetição.
As instabilidades (subluxações e luxações anteriores, posteriores, inferiores e
multidirecionais) constituem o segundo grande grupo de queixas relacionadas com o ombro.
A anamnese deve relatar em que idade ocorreu o primeiro episódio. Investigar se no 1º
episódio o mecanismo causador foi violento, como na instabilidade traumática em
articulação anatomicamente intacta, se houve microtraumas, nos excessos de uso, comuns
nos esportistas ou em movimento banal por instabilidade não traumática. É importante
avaliar a frequência, os movimentos e outros fatores causadores das recidivas, além de sua
interferência na vida do paciente.
A idade é um dado que já inicialmente pode ser orientador, pois existem doenças
que são peculiares aos diferentes grupos etários. Nos adolescentes e nos adultos jovens,
são comuns as lesões traumáticas agudas como luxações e fraturas ou por atividades
físicas exaustivas e repetitivas. Em idosos, são causas mais frequentes os processos
degenerativos relacionados com o envelhecimento biológico e os tumores.
Entre os antecedentes mórbidos, são importantes as doenças reumáticas,as
doenças hereditárias, como a hemofilia e a anemia falciforme, as doenças infecciosas, as
doenças metabólicas e as doenças neurológicas, como a epilepsia, com as luxações nas
crises convulsivas.
Cotovelos:
A queixa principal é, em geral, dor que deve ser avaliada em relação, duração,
intensidade, frequência e eventual ocorrência noturna. O tipo e a quantidade de analgésicos
utilizados também são importantes. Alterações no compartimento lateral causam dor na
face lateral do cotovelo que pode irradiar para o braço e o antebraço. Dor difusa ou
periarticular é frequentemente causada por doença articular, tal como artrite reumatoide. A
neuropatia do ulnar causa, em geral, dor lancinante acompanhada de parestesia na borda
ulnar da mão e dedos.
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Exame físico do membro superior:
Ombros:
● Inspeção:
Estática:
O paciente deve ser examinado desnudo da cintura para cima. Devem-se observar:
- Vestígios de lesão traumática;
- Deformidades das colunas cervical e torácica com repercussão no formato, posição,
simetria e mobilidade da escápula;
- Alterações do relevo muscular, como atrofias musculares, principalmente do supra
e infraespinhal, do deltoide ou redondo menor;
- Escápula alada que aparece nas lesões primárias do músculo serrátil anterior;
- Miopatias com comprometimento de toda a cintura escapular;
- Posição anormal do membro superior livre em relação à escápula;
- Deformidade do ventre muscular do bíceps (sinal de “Popeye”: sugestivo de ruptura
da sua cabeça longa - mais medial);
Dinâmica:
Os movimentos podem ser avaliados a partir da posição anatômica, com os braços
ao lado do tórax. Em todos os movimentos, o lado afetado deve ser
comparado com o lado oposto.
Abdução – feita no plano coronal.
Adução – oposta
à abdução, em
direção à linha
mediana do corpo
(braço passando
anterior ao tórax).
Elevação.
Flexão realizada anteriormente
e posteriormente ao plano
coronal, paralela ao plano
sagital que divide o corpo em
metades direita e esquerda.
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Extensão – feita no plano sagital, posteriormente ao plano
coronal.
Rotação externa – com o
cotovelo em 90º de flexão
e vai de 0º até 75-90º.
Rotação interna – avaliada pela capacidade de levar o dorso da
mão às costas. Avaliar a capacidade de tocar os vários níveis da
coluna lombar e região sacral.
Rotação interna com o cotovelo
em 90º de flexão – rodando o
antebraço para baixo.
Rotação externa com o
cotovelo em 90º de flexão –
rodando o antebraço para
cima.
As provas funcionais complementam o exame dinâmico do ombro verificando a
capacidade do paciente de posicionar a mão em relação ao próprio corpo e são:
- Mão/nádega oposta: apor a mão à nádega contralateral.
- Mão/costas: apor o dorso da mão às costas, procurando tocar com a ponta do
polegar o ângulo inferior da escápula oposta.
- Mão/ombro oposto: apor a palma da mão à região deltóidea do lado oposto.
- Mão/nuca: apor a palma da mão à nuca.
A avaliação, que é comparativa com o lado oposto, é classificada em 3 graus: a)
consegue realizar sem dor; b) consegue realizar com dor e/ou dificuldade; c) não consegue
realizar.
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● Palpação:
A palpação deve ser metódica e cuidadosa do relevo osteoarticular, dos ventres
musculares e dos tendões e suas inserções e, muitas vezes, feita apenas com a ponta de
um só dedo para que se possam identificar estruturas que estão muito próximas. Deve
abordar:
- Articulação esternoclavicular: verifica-se se há dor, edema e
mobilidade anormal.
- Clavícula e escápula: verifica-se se há deformidade palpável, dor,
edema e crepitação, sinais de traumatismo recente.
- Região supraespinhal, infraespinhal e deltóidea: a massa
muscular que deve ter consistência elástica própria do tecido
muscular, sem espessamentos endurecidos.
- Articulação acromioclavicular: verifica-se se há dor, edema,
crepitação e mobilidade anormal, esta última pelo “sinal da tecla”,
quando a extremidade lateral da clavícula, luxada, após ter sido
reduzida por compressão digital, retorna à posição anterior de
luxação, como se fosse tecla de piano.
*O exame é sempre feito de forma comparativa com o lado oposto!
Se à palpação associarmos a movimentação passiva e ativa do ombro, podemos
sentir crepitação local, indicativa de processo reacional crônico da bolsa serosa e/ ou dos
tendões. A crepitação pode ser também sentida e mesmo ouvida quando, na mobilização
ativa da escápula.
Luxação acromioclavicular:
- Sinal da tecla positivo.
- Sinal do cabide positivo.
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Luxação glenoumeral:
- Sinal da tecla negativo.
- Sinal dragona positivo.
● Teste de força muscular:
Os objetivos da aplicação dos testes de força para os ombros são o diagnóstico de
lesões do manguito rotador (supra e infraespinal, redondo menor e subescapular),
alterações neurológicas, retorno aos esportes após lesão, avaliar risco de lesão e
reabilitação pós-operatória.
Para avaliação da força de rotação lateral ou medial, uma das maneiras é com o
paciente em decúbito dorsal, ombro abduzido em 45º no plano escapular, cotovelo em 90º
e rotação neutra, se faz apoio na articulação radioulnar, na face volar ou dorsal,
dependendo qual irá avaliar. Para avaliar a elevação, o paciente fica sentado, com o ombro
também a 45º de abdução no plano escapular, fazendo o apoio na face dorsal do punho.
A avaliação da força das três partes do deltoide (anterior, lateral e posterior) é
importante no exame do ombro e pode ser feita de modo prático, ainda que pouco preciso,
da seguinte forma: a) com o braçoposicionado ao lado do corpo e com o cotovelo fletido em
90º pede-se ao paciente que faça a flexão do braço, empurrando a mão do examinador
que lhe opõe resistência, para testar o deltoide anterior; b) “abrir o braço” – abduzir o
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braço, empurrando com o cotovelo a mão do examinador que lhe opõe resistência, para
testar o deltoide lateral; c) “cotovelada” – estender o braço, forçando da mesma forma,
para trás, com o cotovelo, para testar o deltoide posterior.
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● Testes especiais:
Teste de Jobe (supraespinhal):
Com os membros em abdução e rotação
medial o paciente faz força superiormente
contrária a força do examinador. A resposta
poderá ser apenas dor na face anterolateral do
ombro acompanhada ou não de diminuição da
força ou mesmo da incapacidade de elevar
ativamente (pseudoparalisia) o MS, que indica
desde tendinites, até rupturas parciais ou
completas do tendão.
Teste de Patte (infraespinal):
Teste subescapular 1 (lift off test ou Gerber):
O paciente coloca o dorso da mão ao nível de L5, como na prova
funcional “mão/costas”, e procura ativamente afastá-la das costas; a
incapacidade de fazê-lo ou de manter o afastamento, se feito
passivamente pelo examinador, indica grave lesão do subescapular.
Pode indicar doença associada do cabo longo do bíceps, pois a ruptura
do subescapular geralmente se associa com a luxação anterior do cabo
longo do bíceps.
Teste de Speed:
É um teste para avaliação do cabo longo do
bíceps. Deve-se realizar a flexão ativa do MS, em
extensão e em rotação externa, contra a
resistência oposta pelo examinador; o paciente
acusa dor ao nível do sulco intertubercular com ou
sem impotência funcional associada.
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Cotovelos:
● Inspeção:
Na área lateral o aumento de volume da articulação e atrofia
muscular sugerem artrite séptica ou reumatoide.
Na área anterior a determinação do ângulo de carregamento
é realizada com o antebraço em supinação e o cotovelo em extensão.
O ângulo formado entre o úmero e o antebraço é então determinado.
O valor varia com a raça, o sexo e a idade (em média no homem de
10º e na mulher de 13º). A causa mais comum de alteração do ângulo
de carregamento é a sequela de traumatismo ou a alteração da placa
de crescimento.
Na região posterior, a proeminência
da ponta do olécrano sugere luxação
do cotovelo, perda de massa óssea na
articulação umeroulnar ou, ainda,
artropatia de Charcot. Podemos
também visualizar uma bursa
olecraneana proeminente quando essa
estiver inflamada e distendida.
Na região medial, o nervo ulnar
somente pode ser visto quando estiver
muito espesso (hanseníase) ou
quando se desloca para a frente
(subluxação) durante a flexoextensão.
● Palpação:
Na face lateral do cotovelo, palpam-se o epicôndilo lateral, a origem da
musculatura extensora do punho, o complexo ligamentar lateral e a cabeça do rádio. Dor
localizada no epicôndilo lateral e na origem da musculatura extensora do punho pode se
relacionar com epicondilite lateral. Dor à palpação da cabeça do rádio pode significar
sinovite ou osteoartrite.
Na fossa cubital, limitada pelos músculos braquial e pronador redondo, existem
quatro estruturas, que de lateral para medial são: nervo cutâneo lateral do antebraço (não
palpável), tendão do bíceps, artéria braquial e nervo mediano.
O tendão do bíceps é facilmente palpável a partir da flexão do cotovelo contra a
resistência, com o antebraço em supinação. O pulso braquial é palpável medialmente ao
tendão do bíceps. O nervo mediano localiza-se medialmente à artéria braquial.
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Posteriormente, a bursa olecraneana encontra-se sobre a
aponeurose do músculo tríceps e estará espessa e dolorosa à
palpação quando houver processo inflamatório local.
O nervo ulnar situa-se em um sulco formado entre o epicôndilo
medial e o processo olecraneano. O nervo é suave, flexível e cilíndrico
à palpação. Alteração da sensibilidade nos dedos mínimo e anular,
seguida da hipotrofia dos músculos intrínsecos da mão sugere
alteração do nervo ulnar, se espessado faz pensar na possibilidade
de hanseníase.
O grupo muscular medial, que se origina no epicôndilo medial,
é constituído por 4 músculos. Devem ser palpados para a verificação
de sua continuidade e presença de dor.
O cotovelo apresenta quatro tipos de movimentos, que são:
flexão, extensão, pronação e supinação.
A flexão é medida colocando-se um goniômetro no plano
sagital com seu centro sobre a articulação do cotovelo. Partindo-se da
posição de máxima extensão, o paciente é instruído a realizar a flexão
máxima (amplitude normal flexão ~ 140º).
O paciente deverá ser orientado a realizar o máximo de
extensão possível, partindo da flexão máxima possível. (amplitude
normal extensão ~ 0º)
Para pronação e supinação o cotovelo deverá ser colocado em 90º de flexão, junto
ao tórax, com o antebraço em rotação neutra e o polegar apontado para cima. Na pronação
deve realizar a rotação medial do polegar e o braço do goniômetro deverá acompanhar seu
movimento (amplitude pronação ~ 75º). Na supinação realizar a rotação lateral do polegar
e o braço do goniômetro deverá acompanhar seu movimento (amplitude supinação ~80º). A
pronação é o principal movimento necessário para se alimentar, escrever e utilizar
computador. Já a limitação da supinação poderá comprometer a realização da higiene
pessoal e a abertura de portas.
● Exame de força e neurológico:
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● Testes especiais:
Teste de Cozen (epicondilite lateral):
Com o cotovelo em 90º de flexão e o
antebraço em pronação, pede-se ao
paciente que faça extensão ativa do
punho contra a resistência que será
imposta pelo examinador. O teste será
positivo quando o paciente referir dor no
epicôndilo lateral.
Teste de Mill (epicondilite lateral):
O examinador então forçará o punho
em flexão e o paciente é orientado
para resistir ao movimento.
Teste para epicondilite medial:
O cotovelo é fletido, o antebraço
mantido em supinação e o punho em
extensão. Em seguida, o cotovelo será
estendido vagarosamente e se o paciente
apresentar dor no epicôndilo medial será
sugestivo de epicondilite medial ou, ainda,
ocorrer dor ao realizar a flexão do punho
contra a resistência.
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Mãos:
● Inspeção estática:
A mão em repouso apresenta uma posição característica das articulações
metacarpofalângicas e interfalângicas, com flexão progressivamente maior do indicador
para o dedo mínimo. Um dedo que se mantém em extensão, na posição de repouso,
pode-se pensar em lesão dos tendões flexores. À inspeção estática, já podemos notar
pregas cutâneas anormais nas comissuras dos dedos. Essas pregas, denominadas
sindactilias (limitam a movimentação). Na região do dorso da mão em repouso,
observamos as saliências formadas pelas cabeças dos metacarpos, sendo a do terceiro
dedo a mais saliente.
● Palpação:
Durante a palpação da pele, devem-se observar alterações na temperatura da mão,
pois seu aumento pode indicar processo infeccioso. A pele seca por anidrose será indício
de lesão nervosa. A maioria dos tendões é palpável na região do punho e da mão. Na
região dorsal do punho, temos seis compartimentos separados pelos quais passam os
tendões.
Na síndrome do túnel do carpo, a compressão do nervo mediano pode causar
hipoestesia na região desse nervo, além de paresia com hipotrofia na eminência tenar. A
síndrome do túnel do carpo pode ser consequência de
sequela de traumatismos, que alteram a anatomia da
região ou às doenças sistêmicas, que causam edema.
Podemos palpar o processo estiloide do rádio na
face mais lateral e distal desse osso. Na face
dorsomedial e distal da ulna podemos palpar o processo
estiloide. O carpo é classicamente composto por duas
fileiras. Na fileira proximal, deradial para ulnar, temos o
escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme. A fileira
distal é composta, também de radial para ulnar, dos
ossos trapézio, trapezoide, capitato e hamato.
Na movimentação
passiva:
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● Exame neurológico:
São pesquisadas as sequelas de lesões do SNC e a integridade de nervos
periféricos por meio do estudo da força muscular no exame da movimentação ativa e da
sensibilidade e dos reflexos.
● Exame de sensibilidade:
A mão é suprida por 3 nervos:
→ Nervo radial: inerva pequena área correspondente à
tabaqueira anatômica e à região dorsal da extremidade
proximal do polegar.
→ Nervo mediano: inerva o restante do dorso do polegar,
dedos indicador e médio, e a região volar e a metade radial
do dedo anular.
→ Nervo ulnar: inerva a metade ulnar da superfície volar
do dedo anular, todo o dedo mínimo, e a superfície dorsal
do anular e o dedo mínimo.
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● Testes especiais:
Teste de Tinel:
A percussão na região volar do punho na topografia do nervo
mediano com neuropatia compressiva (síndrome do túnel do
carpo) causa hiperestesia (choque) na região inervada por esse
nervo.
Teste de Phalen:
Flexão completa dos punhos durante 1 minuto. Flexão
dos punhos causa diminuição do túnel do carpo e
compressão do nervo mediano.
Teste de Allen:
O objetivo desse
teste é avaliar a
permeabilidade das
artérias radial e ulnar.
Deve-se pedir para o
paciente abrir e fechar a mão
várias vezes, com vigor e
rapidez, enquanto o
examinador comprime as
artérias radial e ulnar na região do punho. Com os vasos comprimidos, pede-se para o
paciente abrir a mão e, então, libera-se uma das artérias mantendo a outra pressionada. A
seguir, procede-se o exame para a outra artéria.
Teste de Finkelstein:
Utilizado para as tenossinovites estenosantes do 1º compartimento
dorsal (abdutor longo e extensor curto do polegar). Realiza-se desvio
ulnar do punho passivo e forçado e, se o teste for positivo, o paciente
refere dor intensa no primeiro compartimento dorsal.