Fisiologia do Climatério

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MÓDULO 2-PROBLEMA 4
CLIMATÉRIO
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ENTENDER A FISIOLOGIA DO CLIMATÉRIO
A transição menopáusica é uma progressão endocrinológica gradual que leva mulheres em idade
reprodutiva de menstruações regulares, cíclicas e previsíveis, características dos ciclos
ovulatórios, para o fim dos períodos menstruais associado à senescência ovariana.
Dos 40 aos 65 anos, aproximadamente, as mulheres vivenciam uma fase complexa da vida,
denominada climatério. Trata-se de uma síndrome que se instala aos poucos, com sintomas que
variam quanto ao tipo e à intensidade, e que afeta o organismo como um todo. Durante esse
período, os ovários perdem progressivamente sua capacidade de produzir hormônio e de
promover ciclos ovulatórios. A transição menopáusica, também chamada perimenopausa,
caracteriza-se por ser um período de mudanças fisiológicas à medida que as mulheres se
aproximam do final da fase de vida reprodutiva.
A média de idade das mulheres vivenciando seu último período menstrual (FMP) é 51,5 anos,
mas a cessação das menstruações causada por insuficiência ovariana pode ocorrer em qualquer
idade. (Brasil: 48 anos)
Insuficiência ovariana prematura refere-se à cessação da menstruação antes de 40 anos de idade
e está associada a níveis elevados do hormônio folículo-estimulante (FSH).
TRANSIÇÃO MENOPÁUSICA: Os termos antigos perimenopausa ou climatério geralmente se
referem ao período de tempo relativo ao final do período reprodutivo, em geral no final dos 40 e
início dos 50 anos de idade. Caracteristicamente esse período se inicia com irregularidade no
ciclo menstrual e se estende até um ano após a cessação permanente da menstruação.
Normalmente, essa transição ocorre ao longo de um período que varia entre 4 e 7 anos, sendo
que a média de idade para o início do processo é 47 anos.
Inúmeras influências ambientais, genéticas e cirúrgicas podem acelerar o envelhecimento
ovariano como tabagismo, quimio, radio, cirurgia ovariana e histerectomia.
Relatório STRAW: Não é necessário que todos os estágios ocorram em cada indivíduo e, se
ocorrem, é possível que não respeitem a sequência exata descrita.
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Por volta dos 40 anos, os ovários começam a diminuir de tamanho; esse número se desacelera
durante a perimenopausa e termina 5 a 10 anos após a menopausa. Na perimenopausa, o
número de folículos ovarianos se reduz substancialmente, e os remanescentes respondem de
modo inadequado ao hormônio foliculoestimulante (FSH) e ao hormônio luteinizante (LH), com
maturação irregular dos folículos; o resultado são ciclos irregulares decorrentes da anovulação.
A menopausa resulta da perda de sensibilidade ovariana às gonadotrofinas, relacionada com a
diminuição numérica e a disfunção dos folículos. Durante o climatério observa-se redução
acentuada das células germinativas e unidades foliculares, condição que evolui para o
desaparecimento completo dos folículos, determinando a esterilidade definitiva. Dessa forma, a
camada cortical e os vasos ovarianos sofrem atrofia progressiva, ao passo que o estroma
hipertrofia em resposta ao estímulo gonadotrófico. A diminuição dos folículos ovarianos leva ao
declínio progressivo dos estrógenos e da inibina. Por mecanismo de retroação, observa-se
elevação progressiva das gonadotrofinas FSH e LH, na tentativa de manter a foliculogênese.
Estas, atuando sobre o estroma do ovário, fazem com que haja maior produção de androgênios
(testosterona e androstenediona). Esses androgênios, juntamente com os produzidos pelas
adrenais nos tecidos periféricos, através da aromatase são convertidos em estrona, principal
hormônio da mulher no climatério.
Essas alterações podem preceder a menopausa em até 5 anos, e a diminuição do número e da
qualidade dos folículos acarreta redução da secreção de estrógenos e de inibina B (exerce uma
importante influência no feedback negativo sobre a secreção de FSH pela adeno-hipófise). De
início, ocorre um aumento nos níveis de FSH. Posteriormente, com maior redução dos folículos,
não haverá estradiol (E2) suficiente para comandar a retroalimentação positiva responsável pela
ovulação. Isto faz com que o LH também se eleve, embora em menores proporções que o FSH.
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Os níveis elevados de FSH e LH estimulam o estroma ovariano – que, em consequência,
promove níveis de estrona (E1) mais elevados que os de E2. Os níveis de AMH no soro
independem do eixo hipotálamo-hipófise-ovário e diminuem a níveis indetectáveis na pós-
menopausa.
O ovário pós-menopáusico continua sua produção de androstenediona e testosterona. A
suprarrenal também mantém a secreção desses hormônios. O estrogênio circulante mais
importante na mulher após a menopausa é a estrona. Sua principal fonte provém da conversão
periférica da androstenediona, processada basicamente no tecido adiposo. Existe um
mecanismo de aromatização da androstenediona em estrona. Como essa conversão ocorre
principalmente no tecido adiposo, as mulheres obesas tendem a produzir níveis mais altos de
estrona. Apesar de ser biologicamente mais fraca que o E2, a estrona se liga ao receptor
hormonal específico e causa efeitos estrogênicos nas células-alvo. Além disso, uma pequena
quantidade de estrona pode ser convertida em estradiol.
Mulheres após a menopausa apresentam menor volume ovariano que na pré-menopausa,
sugerindo que a alteração volumétrica seja principalmente relacionada com a redução da
capacidade funcional. O eixo hipotálamo-hipofisário também participa desse processo, pois seu
envelhecimento acarreta alterações no metabolismo dopaminérgico e diminuição dos
receptores estrogênicos. É sugerido que a exaustão dos folículos ovarianos possa ser acelerada
por perda de sincronia dos sinais neurais.
A magnitude desse patrimônio sofre variações individuais, a depender de fatores genéticos e
ambientais, tais como iatrogenia, tabagismo, nutrição, infecções virais e nuliparidade, que
podem antecipar ou retardar o início do climatério.
*Fatores socioeconômicos — Mulheres que têm longas jornadas de trabalho e exercem
atividades estressantes têm mais chances de entrar na menopausa mais cedo.
*Paridade — Mulheres nulíparas têm menopausa mais precocemente, enquanto o aumento da
paridade correlaciona-se à menopausa mais tardia.
*Tabagismo — Estudos de caso-controle, relacionando tabagismo e antecipação da menopausa,
mostram que a idade da instalação da menopausa é antecipada de 12 a 18 meses.
*Altitude — Mulheres que vivem em países de altitudes maiores podem apresentar a menopausa
em idade mais precoce.
*Nutrição — Nutrição deficiente e baixo peso levam à ocorrência precoce da idade da
menopausa.
MENOPAUSA
Define-se menopausa como sendo o último período menstrual, identificado retrospectivamente
após 12 meses de amenorreia. Ocorre, em média, aos 50 anos de idade, independentemente de
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idade da menarca, história familiar, paridade ou uso de contraceptivos anovulatórios, e em
alguns casos pode antecipar-se em até 2 anos em mulheres tabagistas.A pós-menopausa
descreve os anos que se seguem a esse ponto.
Pode, consoante a maneira como ocorre, ser classificada como menopausa natural, também
chamada menopausa espontânea, e menopausa induzida, nos casos de cirurgias, radioterapia ou
quimioterapia. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o climatério corresponde ao
período de vida da mulher compreendido entre o final da fase reprodutora até a senilidade. Em
geral, varia dos 40 aos 65 anos. Nesse período ocorre a menopausa definida como a interrupção
permanente da menstruação e reconhecida após 12 meses consecutivos de amenorréia. A
menopausa precoce ocorre quando se estabelece antes dos 40 anos de idade, e tardia após os 55
anos.
COMPREENDER AS ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS
DO CLIMATÉRIO
Alterações no eixo hipotálamo-hipófise-ovário:
-Nas mulheres perimenopáusicas, a produção de estradiol oscila com as flutuações no nível de
FSH e pode alcançar concentrações mais altas do que as observadas em mulheres com menos de
35 anos.
-Os níveis de estradiol em geral não se reduzem significativamente até a fase tardiada transição
menopáusica. Apesar dos ciclos menstruais regulares, durante a fase inicial da transição
menopáusica, os níveis de progesterona são mais baixos do que nas mulheres na meia-idade
reprodutiva.
-Os níveis de testosterona não variam significativamente durante a transição menopáusica.
-Entre essas alterações hormonais no eixo hipotálamo-hipófise-ovários, poucas apresentam
variações suficientemente distintas para serem usadas como marcadores séricos da transição
para a menopausa.
Alterações ovarianas:
-Uma depleção mais rápida dos folículos ovarianos se inicia no final da quarta e início da quinta
décadas de vida e se mantém até o momento em que o ovário menopáusico é praticamente
destituído de folículos.
Alterações nos esteroides suprarrenais:
-Em mulheres na faixa etária de 20 a 30 anos, as concentrações de SDHEA atingem o ponto
máximo neste período para, em seguida, caírem constantemente. Em mulheres entre 70 e 80
anos, os níveis de SDHEA são reduzidos em 74%. [Envelhecimento independente do fator
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menopausa é causa de decaimento]
-A androstenediona atinge seu ponto máximo entre 20 e 30 anos de idade, e caindo para 62%
em relação a esse nível em mulheres com idade entre 50 e 60 anos.
-A pregnenolona diminui em 45% entre a vida reprodutiva e a menopausa.
Alterações no nível de globulina de ligação ao hormônio sexual:
-Os principais esteroides sexuais, estradiol e testosterona, circulam no sangue ligados a um
transportador de glicoproteínas produzido no fígado, conhecido como globulina de ligação ao
hormônio sexual. A produção de SHBG declina após a menopausa, o que pode aumentar os
níveis de estrogênio e testosterona livres ou não ligados.
Alterações endometriais:
-Durante o estágio final da transição menopáusica, a anovulação é muito comum, e o
endométrio refletirá o efeito do estrogênio atuando sem oposição à progesterona. Portanto,
alterações proliferativas ou alterações proliferativas desordenadas são achados frequentes no
exame patológico de amostras de biópsia endometrial. Com a menopausa, o endométrio se
torna atrófico em razão da ausência de estimulação estrogênica.
-Sangramento uterino anormal é comum durante a fase de transição menopáusica.
-Como o período ao redor da menopausa é caracterizado por níveis relativamente altos e
acíclicos de estrogênio e produção relativamente baixa de progesterona, as mulheres na
transição menopáusica têm risco aumentado de desenvolvimento de hiperplasia ou carcinoma
endometriais.
-A anovulação é a causa mais comum de sangramentos erráticos durante a transição, embora
seja importante considerar hiperplasia e carcinoma endometrial, neoplasias sensíveis ao
estrogênio, como pólipos endometriais e leiomiomas uterinos, e episódios relacionados com
gravidez.
-A incidência total de câncer endometrial é de aproximadamente 0,1% das mulheres nesse
grupo, embora o risco aumente para 10% em mulheres com sangramento uterino anormal.
-Nas mulheres pós-menopáusicas, o achado de endométrio com espessura > 4 mm tem valor
preditivo negativo de 99% para exclusão de carcinoma endometrial. Espessuras > 4 mm são
consideradas inespecíficas [Biópsia nas que tem sangramento anormal]
-Nas mulheres pré-menopáusicas, não há evidências para a aplicação desses critérios. Contudo,
normalmente, indica-se biópsia nas mulheres pré-menopáusicas ≥ 35 anos.
-Sempre excluir gravidez antes da biópsia uterina.
-Histeroscopia: Permite avaliar lesões intrauterinas focais e coleta de amostras de lesões
específicas, como leiomiomas submucosos, pólipos endometriais ou áreas focais de hiperplasia
endometrial ou câncer endometrial.
-A contracepção pode ser suspensa em todas as mulheres após 55 anos de idade. Não há relato
de gravidez espontânea após esta idade. Algumas mulheres ainda menstruam, mas a ovulação é
extremamente rara e qualquer eventual oócito provavelmente teria baixa qualidade e não seria
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viável.
-Infertilidade: Aumenta na transição e tem maiores riscos Abortamento espontâneo,
anormalidades cromossomiais, cesariana, diabetes gestacional, hipertensão arterial induzida
por gravidez e natimortalidade.
Alterações na termorregulação central:
-Os mais frequentes são ondas de calor, fogachos e suores noturnos.
-Os episódios de fogacho iniciam-se em média dois anos antes do FMP, e 85% das mulheres com
o sintoma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulheres, de 25 a 50% terão
fogachos por cinco anos, e >15% por mais de 15 anos.
-Estudos longitudinais demonstraram que os fogachos estão associados a baixo nível de
atividade física, tabagismo, elevação do FSH e redução do estradiol, maior massa corporal, etnia,
estado socioeconômico e antecedentes de transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM) ou
depressão.
-De maneira geral, um episódio de fogacho dura entre 1 e 5 minutos, e a temperatura da pele
aumenta em razão de vasodilatação periférica. Essa alteração é particularmente acentuada nos
dedos das mãos e dos pés, onde a temperatura da pele aumenta entre 10 e 15oC.
- A maior parte das mulheres sente uma onda de calor repentina que se estende por todo o
corpo, em particular na parte superior e na face.
- A sudorese inicia-se principalmente na parte superior do corpo e corresponde ao período de
aumento na condutância da pele.
-Os fogachos se caracterizam por aumento na pressão arterial sistólica tanto na vigília
quanto durante o sono. A frequência cardíaca e o fluxo sanguíneo cutâneo atingem o
ponto máximo nos três minutos que se seguem ao início do fogacho [Aumenta 7 a 17 bpm].
- Os fogachos também podem ser acompanhados de palpitações, ansiedade, irritabilidade e
pânico.
-Cinco a 9 minutos após o início de um episódio de fogacho a temperatura interna reduz-se
entre 0,1 e 0,9oC. Se a perda de calor e a sudorese forem significativas, a mulher pode ter
calafrios. A temperatura da pele retorna gradativamente ao nível normal no prazo de 30
minutos ou mais.
-A causa provável desse sintoma comum é a ocorrência de alguma disfunção nos centros
termorreguladores centrais do hipotálamo. A área pré-óptica medial do hipotálamo contém o
núcleo termorregulador responsável pelo controle da transpiração e da vasodilatação.
-Suspeita-se de que a abstinência do estrogênio ou as rápidas oscilações em seus níveis sejam os
fatores responsáveis, e não suas baixas concentrações.
-A alteração nas concentrações de neurotransmissores pode criar uma zona termorreguladora
estreita e reduzir o limiar para desencadeamento de sudorese. Portanto, alterações, ainda que
sutis, na temperatura interna do corpo podem disparar mecanismos de perda de calor.
-Acredita-se que a norepinefrina seja o principal neurotransmissor responsável por baixar o
ponto de ajuste no centro termorregulador e pelo acionamento dos mecanismos de perda de
calor associados aos fogachos. A redução na densidade dos receptores pré-sinápticos
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a2-adrenérgicos resulta em elevação nos níveis de norepinefrina, provocando,
consequentemente, sintomas vasomotores.
-A serotonina provavelmente é outro neurotransmissor envolvido na fisiopatologia dos
fogachos. A abstinência de estrogênio está associada à redução no nível de serotonina no
sangue, que é seguida por suprarregulação dos receptores de serotonina no hipotálamo. [Efeito
depende do receptor ativado]
-Os distúrbios do sono podem resultar em fadiga, irritabilidade, sintomas depressivos, disfunção
cognitiva e alterações no funcionamento diário.
-A prevalência de distúrbios do sono variou entre 32 e 40% na fase inicial de transição
menopáusica e entre 38 e 46% na fase tardia.
-A fadiga pode estar relacionada aos suores noturnos e à dificuldade de iniciar o sono, ou a
fatores de risco independentes ainda não identificados.
-Vários fatores de risco foram associados a aumento na probabilidade de fogachos. Entre eles
estão menopausa cirúrgica, raça e etnia, índice de massa corporal e tabagismo. Aparentemente,
o fogacho é mais comum em mulheres afro-americanas do que em brancas, emais comum em
mulheres brancas do que em asiáticas.
-Outros fatores de risco são menopausa precoce, níveis baixos de estradiol circulantes,
sedentarismo, tabagismo e uso de moduladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs).
Alterações cardiovasculares:
- As doenças cardiovasculares (DCV) continuam sendo a principal causa global de morte entre
as mulheres.
-Os fatores de risco são os mesmos para homens e mulheres e incluem os não modificáveis,
como idade e antecedentes familiares de DCV; e modificáveis, como hipertensão arterial,
dislipidemia, obesidade, diabetes melito ou intolerância à glicose, tabagismo, dieta inadequada
e sedentarismo.
-O risco de DCV aumenta exponencialmente nas mulheres à medida que entram no período
pós-menopausa e os níveis de estrogênio declinam.
-Tendência para incidência 2 a 6 vezes maior de DCV em mulheres pós-menopáusicas, em
comparação com mulheres na pré-menopausa de mesma faixa etária. Esse padrão é semelhante
ao observado na incidência de osteoporose, que aumenta muito durante a transição
menopáusica.
-Prevenção: Entre as intervenções nos hábitos de vida que se mostraram efetivas estão cessação
do tabagismo, atividades físicas de intensidade moderada durante 30 minutos diários,
manutenção de peso adequado e seguir uma dieta alimentar saudável para o coração. Entre as
intervenções efetivas em fatores de risco mais específicos estão manter a pressão arterial e os
níveis de lipídeos na faixa ideal utilizando intervenção no estilo de vida e, quando necessário,
farmacoterapia.
-A obesidade central é um fator de risco para doença cardíaca coronariana em mulheres e está
associada a estado hormonal relativamente androgênico.
-Tratamento com ácido acetil salicílico: De forma geral, o ácido acetilsalicílico não deve ser
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usado para prevenção primária de cardiopatia em mulheres com menos de 65 anos, a não ser
que se considere que os benefícios para a saúde daquela paciente em particular superem os
riscos.
-Nas mulheres, os níveis fisiológicos de estrogênio ajudam a manter perfis lipoproteicos
favoráveis. Além disso, os níveis de colesterol total e de LDL são mais baixos em mulheres
pré-menopáusicas do que em homens. Quadro revertido pós menopausa.
-Depois da menopausa, o risco de coronariopatia duplica nas mulheres e, aproximadamente aos
60 anos, os lipídeos aterogênicos atingem níveis mais altos do que em homens.
-Apesar dessas alterações nos lipídeos aterogênicos após a menopausa, os níveis de colesterol
total e LDL podem ser reduzidos favoravelmente por meio de mudanças na dieta, tratamento à
base de estrogênio e medicamentos redutores de lipídeos.
Coagulação:
-Observa-se aumento de fibrinogênio, do inibidor-1 do ativador de plasminogênio e do fator
VII, provocando um estado de relativa hipercoagulabilidade. Supõe-se que esse estado
contribua para aumentar o risco de doença cardiovascular e vascular encefálica em mulheres de
mais idade.
Ganho de peso e distribuição de gordura:
-Com o envelhecimento, o metabolismo feminino fica mais lento, o que reduz as necessidades
calóricas.
-Durante esse período, o ganho de peso está associado à deposição de gordura no abdome,
aumentando a probabilidade de desenvolvimento de resistência insulínica e,subsequentemente,
de diabetes melito e doença cardíaca.
-Existem inúmeros outros fatores subjacentes ao ganho de peso, como fatores genéticos,
neuropeptídeos e atividade do sistema nervoso adrenérgico.
Alterações dermatológicas:
-As alterações na pele que podem surgir durante a transição menopáusica e incluem
hiperpigmentação (manchas do envelhecimento), rugas e prurido.
-Em parte, essas condições são causadas pelo envelhecimento da pele, que, por sua vez, resulta
da sinergia entre os efeitos intrínsecos gerais do envelhecimento e o fotoenvelhecimento.
-Além disso, acredita-se que o envelhecimento hormonal da pele seja responsável por muitas
alterações dérmicas. Essas alterações incluem redução da espessura em razão da diminuição no
teor de colágeno, redução na secreção das glândulas sebáceas, perda de elasticidade, redução no
suprimento sanguíneo e alterações epidérmicas.
Alterações mamárias:
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- Na menopausa, a supressão de estrogênio e de progesterona leva a redução relativa na
proliferação mamária.
-A mamografia revela redução significativa no volume e no percentual de tecido denso, tendo
em vista a substituição por tecido adiposo.
Alterações no SNC:
-Dificuldades para iniciar e manter o sono são comuns em mulheres na menopausa.
-A fragmentação do sono em geral está associada a fogachos e resulta em fadiga durante o dia,
alteração no estado de humor, irritabilidade e problemas com a memória de curto prazo.
-Doenças ortopédicas dolorosas, doença pulmonar crônica, pirose e algumas medicações que
interrompem o sono podem reduzir acentuadamente a qualidade e a quantidade do sono
reparador.
-Noctúria, urgência e frequência urinária, condições mais comuns em mulheres menopáusicas,
também são fatores importantes.
-Os distúrbios respiratórios do sono (DRSs), que incluem graus variados de obstrução faríngea,
são condições muito mais comuns em mulheres menopáusicas e seus companheiros Relação
com aumento da massa corporal, menos estrógeno e progesterona.
-Roncos sonoros são muito comuns em razão de obstrução das vias aéreas superiores. Esse tipo
de obstrução pode variar em gravidade, desde aumento da resistência das vias aéreas superiores
até apneia obstrutiva do sono.
-As mulheres pré-menopáusicas na faixa de 40 anos tiveram menor probabilidade de apresentar
declínio cognitivo, em comparação com as pós-menopáusicas na mesma década de vida.
-Os fatores que aceleram as alterações degenerativas cerebrais representam possíveis riscos
modificáveis para o declínio cognitivo.
Alterações psicossociais:
-O bem-estar está significativamente relacionado com percepção atual do estado de saúde,
sintomas psicossomáticos gerais, sintomas respiratórios gerais, histórico de sintomas
pré-menstruais e estresse interpessoal.
-Durante a transição menopáusica, é possível ocorrer sintomas psicológicos e cognitivos,
incluindo depressão, alterações no humor, dificuldade de concentração e problemas de
memória.
- Para algumas mulheres, a aproximação da menopausa pode ser encarada como uma grande
perda, tanto para aquelas que aceitaram a concepção e a criação dos filhos como seu papel mais
importante na vida quanto para aquelas que não tiveram filhos, talvez não por livre escolha. Por
essas razões, a percepção da menopausa iminente talvez seja um período de perdas capaz de
desencadear depressão e outros transtornos psicológicos.
-Sugeriu-se que as oscilações hormonais durante a fase inicial da transição menopáusica seriam,
em parte, responsáveis por essa instabilidade afetiva. Deforma semelhante, a menopausa
cirúrgica induz alterações no estado de humor em razão da rápida perda hormonal.
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-Aumentos nos hormônios do estresse (e provavelmente os sintomas relacionados ao estresse)
estão fisiologicamente relacionados com níveis elevados de estrogênio. Pesquisadores também
observaram que mulheres com pontuações anormais nos testes psicométricos, feitos logo após a
menopausa, apresentavam níveis de estradiol mais elevados do que aquelas com pontuações
mais baixas.
Alterações na libido:
-Observou-se que o estado menopáusico esteve fortemente relacionado com diminuição no
interesse sexual. Entretanto, após terem sido feitos ajustes para saúde física e mental,
tabagismo e satisfação conjugal, não se manteve a relação significativa entre estado
menopáusico e libido.
-Observou-se associação com força estatística entre menopausa e dispareunia e relação indireta
com a resposta sexual. Fatores psicológicos relacionados com o sentimento pelo parceiro,
estresse e outros fatores sociais também afetaram indiretamente o funcionamento sexual.
-As pacientes relataram redução significativa na quantidade de pensamentos sexuais, satisfação
sexuale lubrificação vaginal após a menopausa.
Alterações no trato reprodutivo inferior:
-Sintomas de atrofia urogenital, incluindo secura vaginal e dispareunia, são comuns na
transição menopáusica e podem implicar problemas significativos na qualidade de vida entre
mulheres sexualmente ativas.
-Foram identificados receptores de estrogênio em vulva, vagina, bexiga, uretra, musculatura do
assoalho pélvico e fáscia endopélvica.
-Alterações: Vagina assume uma aparência rosa-pálido com superfícies achatadas, friável e
propensa a sangramentos. Posterior contração e perda de flexibilidade.
-Como resultado das alterações, os sintomas clínicos associados à atrofia vulvovaginal incluem
ressecamento, irritação e prurido vaginais, dispareunia e infecções recorrentes no trato urinário.
Dispareunia e disfunção sexual:
-Relações sexuais dolorosas correlacionadas com problemas sexuais, incluindo ausência de
libido, distúrbio do estímulo sexual e anorgasmia.
-Condições urogenitais como prolapso ou incontinência mantêm forte correlação com disfunção
sexual.
-É comum haver hipertonia ou dissinergia da musculatura do soalho pélvico em pacientes com
problemas de frequência urinária, constipação e vaginismo, em geral, associados à dor
superficial e atrito durante a relação sexual.
-Outros quadros clínicos, como artrite, lombalgia, dor sacroilíaca, ou fibromialgia, podem
contribuir para a ocorrência de dor vaginal ou pélvica durante relação sexual e para disfunção.
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Alterações urogenitais:
- Os sintomas urinários incluem disúria, urgência e infecções recorrentes no trato urinário.
-Especificamente, o afinamento da mucosa uretral e da bexiga pode provocar uretrite com
disúria, incontinência de urgência e frequência urinária.
-Além disso, o encurtamento uretral associado a alterações atróficas menopáusicas resulta em
incontinência urinária por estresse.
-Além da incontinência, a taxa de prolapso de órgãos pélvicos aumenta com o avanço da idade.
- É importante observar que relaxamento vaginal com cistocele, retocele e prolapso uterino não
é consequente da baixa de estrógeno.
AVERIGUAR DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E
COMPLICAÇÕES DO CLIMATÉRIO
-Exame físico: durante a consulta da paciente, é imprescindível fazer um exame físico completo
para comprovar alterações associadas ao envelhecimento e à transição menopáusica.
-Exame constitucional: importante registrar variáveis, como estatura, peso e IMC, que podem
ser usadas para orientar as pacientes sobre exercício físico, perda ou ganho de peso. Além disso,
a avaliação da distribuição do peso e da circunferência abdominal permite identificar a presença
de obesidade truncal, que representa fator de risco importante de comorbidade. A perda de
estatura pode estar relacionada com osteoporose e com fraturas vertebrais por compressão.
Portanto, é prudente medir a estatura precocemente. O monitoramento da pressão arterial é
uma medida bastante efetiva de rastreamento para hipertensão arterial, uma condição muito
comum nessa população.
-Exame de cognição: o declínio cognitivo não é comum em mulheres na transição menopáusica,
embora queixas de esquecimento ou de pensamentos esparsos possam fazer parte do processo
normal de envelhecimento. Nas pacientes preocupadas com a possibilidade de declínio
cognitivo pode-se realizar testes de rastreamento.
-Exame psicossocial: a investigação sobre bem-estar psicossocial faz parte da avaliação da
transição. Os médicos devem fazer perguntas diretas sobre depressão, ansiedade e
funcionamento sexual ou, se preferirem, podem apresentar questionários específicos para
rastreamento de problemas psicossociais.
-Exame dermatológico: alterações na pele associadas com deficiência estrogênica incluem
afinamento e enrugamento. Além disso, várias lesões da pele estão comumente associadas ao
envelhecimento e ao fotoenvelhecimento. A inspeção cuidadosa para verificar a presença de
nevos anormais ou de exposição solar excessiva é importante para encaminhar a paciente, se
necessário, para um dermatologista para investigação de câncer de pele.
-Exame das mamas: durante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos diminuem e o
tecido glandular das mamas é substituído gradualmente por tecido adiposo. O tecido mamário e
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as axilas devem ser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamente importante
documentar e avaliar sinais como descarga papilar, alterações na pele, inversão dos mamilos e
massas.
-Exame da pelve: o exame da vulva pode revelar perda de tecido conectivo que resulta em
contração dos lábios maiores. Os lábios menores podem desaparecer completamente, e, com
frequência, há estreitamento do intróito vaginal. O exame da vulva permite verificar a presença
de hiperemia, atrofia ou fibrose. Nas mulheres que tiverem queixa de dor, é importante verificar
se há cicatriz de laceração, episiotomia ou de alguma cirurgia. Com o exame metódico da vulva,
é possível encontrar áreas específicas com maior sensibilidade. Com o exame de toque usando
uma extensão com algodão é possível localizar e reproduzir a dor da paciente. Os marcadores de
atrofia vaginal incluem pH vaginal acima de 5,0 e alteração no índice de maturação da parede
vaginal, com predominância de células basais. A cultura vaginal pode revelar a presença de
bactérias patogênicas normalmente não encontradas na vagina.
Além da avaliação ginecológica-padrão, a inspeção externa e interna deve se focalizar na
musculatura da pelve e na força e no tônus musculares vaginais e pélvicos, assim como na
mobilidade e na integridade da fáscia e dos tecidos conectivos. É importante determinar o grau
de flexibilidade do introito e de secura ou atrofia da mucosa.
Dosagem de gonadotrofinas:
É possível identificar alterações bioquímicas antes de evidências de irregularidade nos ciclos
menstruais. Por exemplo, em muitas mulheres com mais de 35 anos, no início da fase folicular
do ciclo menstrual, os níveis de FSH podem aumentar sem elevação concomitante do LH. Esse
achado está associado a prognóstico reservado para fertilidade. Especificamente, alguns
programas de fertilização in vitro (FIV) utilizam como critério de encaminhamento de pacientes
para programas de doação de ovos, níveis de FSH acima de 10 mUI/mL no terceiro dia do ciclo.
Níveis de FSH acima de 40 mUI/mL têm sido usados para documentar insuficiência ovariana
associada à menopausa.
Dosagem de estrogênio:
Os níveis estrogênicos podem estar normais, elevados ou baixos dependendo do estágio da
transição menopáusica. Somente na menopausa, esses níveis são extremamente baixos ou
indetectáveis. Além disso, os níveis estrogênicos são usados para avaliar a resposta das
mulheres ao tratamento hormonal. A maior parte dos médicos prefere manter o estradiol sérico
em níveis fisiológicos entre 50 e 100 pg/mL enquanto selecionam e ajustam a terapia de
reposição. As mulheres que recebem pílulas de estradiol como terapia de reposição podem ter
valores elevados de estradiol sérico variando entre 300 e 500 pg/mL. Embora esses níveis sejam
comuns, esse método de reposição não deve ser praticado.
Índice de maturação estrogênica:
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O índice de maturação é um meio de baixo custo para avaliar as influências hormonais nas
mulheres. As amostras para medir o índice de maturação podem ser coletadas durante o exame
especular da vagina, simultaneamente com o esfregaço de Papanicolaou.
Amostras vaginais com índice de maturação ideal contêm células escamosas de esfoliação livre
do terço superior da parede vaginal. Evitando-se a região do colo uterino, as secreções da
parede vaginal podem ser raspadas com uma espátula ou com um swab de algodão embebido
em solução salina. Imediatamente após a coleta, a amostra deve ser transferida para uma
lâmina de microscópio. As células são mantidas em suspensão com pequeno volume de solução
salina (como na preparação úmida) ou espalhadas na lâmina e fixadas com spray contendo 95%
de etanol de fixação. Na prática diária, a importância do índice de maturação na avaliação da
paciente tem sido reduzida pelouso crescente de ensaios mais simples para dosagem sérica de
FSH e estradiol. Entretanto, o índice de maturação ainda é muito usado atualmente em
pesquisas para avaliar a eficácia de agentes utilizados no tratamentos de sintomas da
menopausa.
Marcadores urinários e séricos de reabsorção e formação óssea
A remodelagem é um processo natural normal que mantém a resistência esquelética, possibilita
reparos em microestruturas e permite a homeostase de cálcio. Durante a remodelagem, os
osteoblastos sintetizam inúmeras citocinas, peptídeos e fatores de crescimento que são
liberados na circulação. Sua concentração reflete a taxa de formação óssea. Os marcadores
séricos da formação óssea são osteocalcina, fosfatase alcalina específica para ossos e dois
propeptídeos do procolágeno tipo I.
Os osteoclastos geram produtos de degradação óssea que também são liberados na circulação e,
finalmente, são eliminados pelos rins. Esses produtos incluem peptídeos de ligação cruzada de
colágeno e piridinolinas, que podem ser dosados no sangue ou na urina, e permitem estimar a
taxa de reabsorção óssea. Os marcadores da reabsorção óssea incluem hidroxiprolina urinária,
piridinolina (PIR) urinária e deoxipiridinolina (DPD), assim como o N-telopeptídeo de ligação
cruzada com colágeno tipo I (NTX) e o C-telopeptídeo de ligação cruzada com colágeno tipo I
(CTX).
Os marcadores de reabsorção óssea podem ser preditores úteis de risco de fraturas e de perda
óssea. Qualquer elevação destes marcadores pode estar associada a aumento no risco de fratura
em mulheres de mais idade, embora os dados não sejam uniformes. A associação entre
marcadores de reabsorção óssea e risco de fratura do colo do fêmur é independente da DMO,
embora uma DMO baixa combinada com biomarcador de reabsorção óssea elevado duplique o
risco associado a qualquer um desses fatores isoladamente. Atualmente, a dosagem dos
biomarcadores também é limitada por sua alta variabilidade entre indivíduos. Há necessidade
de estudos adicionais tendo fraturas como desfecho a ser avaliado para confirmar a utilidade
desses marcadores em pacientes individuais.
Os marcadores do remodelamento ósseo ainda não devem ser usados rotineiramente no
acompanhamento dos tratamentos clínicos. Serão necessários estudos adicionais para
confirmar sua utilização em pacientes individuais. Entretanto, com o refinamento na tecnologia
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dos ensaios e melhor compreensão sobre a variabilidade biológica, é provável que venham a se
tor- nar adjuvantes úteis para avaliação de risco e do tratamento.
Entre as alterações hormonais no eixo hipotálamo-hipófise-ovários, poucas apresentam
variações suficientemente distintas para serem usadas como marcadores séricos da transição
para a menopausa.
O diagnóstico de transição menopáusica se baseia principalmente em informações coletadas na
anamnese. Na pós-menopausa, entretanto, em razão do aumento acentuado nos níveis de FSH
que foi descrito, esta gonadotrofina se torna um marcador mais confiável.
REPOSIÇÃO HORMONAL
❖ A maior parte dos médicos concorda que o TH está́ associado a aumento no risco de DCC em
menopáusicas de mais idade, e a aumento no risco de AVE, tromboembolismo venoso e
colecistite;
❖ O câncer de mama é fator de risco nos casos de uso em longo prazo (5 anos);
❖ Aumento no risco de câncer ovariano em casos de uso em longo prazo (10 anos), porém não
no uso em curto prazo (5 anos);
❖ Por outro lado, são observados vários benefícios a longo prazo com o TH, incluindo
aumento na DMO e redução nas taxas de fraturas e de câncer colorretal.
❖ O TH reduziu a taxa de mortalidade em mulheres com menos de 60 anos, porém não em
mulheres com mais de 60 anos. Esses pesquisadores sugerem que, uma vez estabilizada a
coronariopatia, o TH não produz qualquer efeito para reversão na evolução da doença;
❖ O TH incluiu estrogênios, com ou sem progestogênios, administrados pelas vias oral,
transdérmica ou subcutânea. Os autores concluíram que em mulheres relativamente
saudáveis, TH combinado contínuo aumentou significativamente o risco de
tromboembolismo venoso (TEV) ou de evento coronariano (após 1 ano de uso), AVE (após 3
anos) e câncer de mama e colecistite.
❖ Os únicos benefícios estatisticamente significativos do TH foram redução não incidência de
fraturas e (para TH combinado) câncer de colo, com uso em longo prazo.
❖ Mulheres com mais de 65 anos, relativamente saudáveis e sendo tratadas com TH
combinado contínuo, houve aumento estatisticamente significativo na incidência de
demência.
❖ Entre as mulheres com DCV, o uso de TH em longo prazo aumentou significativamente o
risco de TEV.
❖ Entre mulheres com histerectomia prévia, não se observou aumento no risco de câncer de
mama após uso de estrogênio em média por 7 anos.
Terapia estrogênica - A terapia sistêmica com estrogênio (TE) é a conduta mais efetiva para o
tratamento dos sintomas vasomotores e a única atualmente aprovada pela FDA com essa
indicação. Recomenda-se terapia estrogênica contínua, embora a dosagem e a via de
administração possam ser alteradas para atender à preferência das pacientes.
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Terapia com Progestogênios – Os progestogênios isoladamente são até certo ponto efetivos
para o tratamento de fogachos em mulheres para as quais o estrogênio esteja contraindicado,
como aquelas com histórico de tromboembolismo venoso ou câncer de mama. Entretanto, os
efeitos adversos, que incluem sangramento vaginal e ganho de peso, podem limitar o uso deste
medicamento. Além de leve redução nos fogachos, os progestogênios usados como agentes em
TH combinado oferecem apenas um benefício adicional: proteção essencial contra hiperplasia
endometrial e câncer induzidos por estrogênios em mulheres com útero. Nos ensaios
randomizados placebo-controlados com os antidepressivos venlafaxina, fluoxetina, paroxetina
e desvenlafaxina foram observadas melhoras modestas nos fogachos em comparação com
placebo. É importante ressaltar que os benefícios dos ISRSs devem ser cotejados com seus
efeitos colaterais, que incluem náusea, diarreia, cefaleia, insônia, inquietação, fadiga e
disfunção sexual.
DISCUTIR A FISIOPATOLOGIA E FATORES DE
RISCO DA OSTEOPOROSE NO CLIMATÉRIO
FISIOLOGIA DO REMODELAMENTO:
O esqueleto é formado pelo osso cortical (esqueleto periférico-80%) e trabecular (esqueleto
axial-20%-coluna, pelve, quadril, fêmur proximal). Esse remodelamento ósseo permite que haja
adaptação às alterações mecânicas para exercícios com carga de peso e outras atividades físicas.
A remodelação pode ser dividida em quatro fases: reabsorção, reversão, formação e quiescência.
Aproximadamente 10% da superfície óssea no esqueleto adulto está sempre em remodelação
ativa. A duração do ciclo de remodelação é de cerca de seis meses, com a fase de reabsorção
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durando de 10 a 14 dias e a formação, cerca de 150 dias. O recrutamento, a ativação e a
diferenciação de osteoclastos parecem ser resultados do aumento da elaboração de citocinas
pró-inflamatórias osteoclastogênicas, como interleucina-1 (IL-1) e fator de necrose tumoral
beta, que são regulados negativamente pelo estrógeno. O hipoestrogenismo também reduz a
produção de fator de crescimento transformante beta (acelerador da apoptose de osteoclastos),
aumentando a sobrevida dos osteoclastos.
O aumento da atividade osteoclástica na osteoporose pós-menopáusica é mediada pela via do
ligante ativador do receptor de fator nuclear kappa gerando BRANK/ RANK-L/ OPG.
Inicialmente, o RANKL é produzido por osteoblastos. O RANKL se liga ao RANK encontrado na
superfície de osteoclastos e de seus precursores.
Essa ativação de RANK promove a formação, a função e a sobrevida de osteoclastos. Assim o
RANKL é o regulador comum da atividade de osteoclastos e, em última análise, da reabsorção
óssea.
A OPG também é secretada por osteoblastos e é o inibidor natural do RANKL. A OPG se liga ao
RANKL. Quando ligado à OPG, o RANKL é incapaz de se ligar ao RANK, no remodelamento
ósseo.
O estrógeno também pode exercer parte de seus efeitos antirreabsortivos noosso por meio da
estimulação da expressão de osteoprotegerina em osteoblastos e osteócitos. As citocinas e
determinados hormônios estimulam a expressão de RANKL por osteoblastos e outras células. O
estrogênio é um dos reguladores desse processo (Hipoestrogenismo=Aumento de RANKL).
Em última análise, reabsorção e formação encontram-se em equilíbrio entre RANK e RANKL nas
mulheres pré-menopáusicas. Nas mulheres pós-menopáusicas, os níveis reduzidos de
estrogênio levam a aumento na expressão do ligante de RANK. Essa sobreprodução pode
ultrapassar a capacidade competitiva natural da OPG. Consequentemente, haverá RANKL em
excesso disponível para se ligar ao RANK sobre os precursores de osteoclastos. Assim, é possível
haver aumento em número, atividade e tempo de vida dos osteoclastos, assim como redução na
taxa de apoptose. A massa óssea máxima é influenciada por fatores hereditários e endócrinos.
Após o pico de massa óssea, a reabsorção óssea em geral é acoplada à formação óssea e,
consequentemente, com a maturidade esquelética, em geral entre 25 e 35 anos, chega-se a um
balanço ósseo positivo.A partir de então, a massa óssea declina a uma taxa lenta e constante de
aproximadamente 0,4% ao ano. Durante a menopausa, essa taxa aumenta para 2 a 5% ao ano
nos primeiros 5 a 10 anos e, em seguida, diminui para 1% ao ano.
FISIOPATOLOGIA DA OSTEOPOROSE:
A osteoporose é uma doença esquelética na qual há comprometimento da resistência óssea
(determinada pela DMO), resultando em aumento do risco de fraturas. A DMO refere-se a
gramas do mineral por volume de osso e é um parâmetro relativamente fácil de avaliar por meio
das medições realizadas durante a absorciometria de raios X de dupla energia (DEXA).
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A qualidade óssea, a resistência óssea e o risco de fratura são afetados por outras características
dos ossos. Entre elas estão taxa de remodelamento, dimensões e geometria dos ossos,
microarquitetura, mineralização, danos acumulados e qualidade matricial.
A osteoporose primária se refere a perdas ósseas associadas ao envelhecimento e à deficiência
estrogênica menopáusica. A reabsorção óssea é acelerada e, em geral, não é contrabalançada
por formação óssea compensatória. Essa perda óssea acelerada é mais rápida nos anos iniciais
da pós-menopausa. A osteoporose secundária é causada por outras doenças ou medicações.
Qualquer redução na ingestão ou na absorção intestinal de cálcio reduz o nível sérico de cálcio
ionizado. Isso estimula a secreção do hormônio da paratireoide que mobiliza o cálcio dos ossos
por meio de estimulação da atividade osteoclástica. O aumento do PHT leva ao aumento da
vitamina D que resulta no aumento nos níveis séricos de cálcio por meio de vários efeitos: (1)
estimulação dos osteoclastos para mobilização do cálcio dos ossos, (2) aumento da absorção
intestinal de cálcio, (3) estimulação da reabsorção renal de cálcio.