Epistaxe: Causas e Aspectos Anatômicos

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Júlia Figueirêdo – PERDA DE SANGUE 
EPISTAXE: 
A epistaxe pode ser definida como o 
sangramento originado na mucosa nasal, 
na maioria das vezes autolimitado. 
A hemorragia nasal, por sua vez, 
corresponde a qualquer 
exteriorização de sangue pelas 
fossas nasais, independentemente 
de sua origem. 
Esse fenômeno pode estar associado a 
diversos mecanismos fisiológicos, como 
alterações na hemostasia nasal, 
diminuição na integridade vascular ou, até 
mesmo por distúrbios de coagulação. 
Quanto à epidemiologia desse quadro, é 
nítida a ocorrência de um pico bimodal na 
prevalência da epistaxe, que afeta 
principalmente crianças < 10 anos e 
idosos. 
Apesar da grande incidência (60% 
da população), a mortalidade por 
epistaxe maciça é extremamente 
incomum. 
 
 
 
Na avaliação da epistaxe, ressalta-se ainda 
as classificações quanto à localização, 
podendo ser: 
 Anterior: corresponde à forma mais 
frequente de sangramento nasal, 
normalmente em crianças e jovens, 
alcançando intensidade leve a 
moderada; 
O sítio mais acometido é a região 
anterior do septo nasal. 
 
Correlações anatômicas da epistaxe anterior 
 Posterior: ainda que sejam menos 
comuns, esses eventos são mais 
graves, predominando na população > 
50 anos (associa-se ao desenvolvimento 
de HAS e arteriosclerose); 
Há maior risco de recidivas e de 
complicações nessa manifestação. 
 
Localização típica da epistaxe posterior 
 Unilateral: afeta apenas uma narina; 
 Bilateral: implica na presença de 
sangramento originado em ambas as 
fossas nasais. 
ASPECTOS ANATÔMICOS NA EPISTAXE: 
O suprimento sanguíneo das fossas 
nasais tem origem nas artérias Carótida 
externa e interna, que se ramificam 
intensamente para compor diversos outros 
vasos. Assim, destacam-se: 
 Artéria Carótida interna: após formar a 
artéria oftálmica, dá origem às artérias 
Etmoidal anterior e posterior (suprem a 
mucosa superior medial e lateral); 
 Artéria Carótida externa: dá origem a 
duas grandes artérias, cujas ramificações 
atingem a cavidade nasal: 
A epistaxe possui um importante caráter 
sazonal, havendo maior número de casos 
em períodos frios e secos, que ressecam a 
mucosa nasal. 
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o Artéria Maxilar: forma a artéria 
Esfenopalatina (irriga cornetos, 
meatos e o septo nasal posteroinferior) 
e a artéria Palatina maior; 
o Artéria Facial: se ramifica na artéria 
Labial superior (direcionada para o 
septo mucoso anterior e à mucosa 
lateral superior). 
 
Principais vasos sanguíneos que irrigam o septo 
nasal 
De acordo com essa rica irrigação, ainda é 
possível identificar duas áreas com 
anastomoses múltiplas, tornando essas 
regiões mais susceptíveis a sangramentos. 
Elas são: 
 Área de Little (plexo de Kisselbach): 
situada na porção septal mais anterior, 
contempla “fusões” entre as artérias 
emitidas por ambas as Carótidas. 
Contempla ramos da a. Etmoidal 
anterior, da a. Esfenopalatina, da a. 
Labial superior e da a. Palatina maior. 
 Área de Woodruff: se situa após a 
concha nasal média, com segmentos da 
porção maxilar. É a fonte dos 
sangramentos posteriores. 
Abrange ramos da a. Faríngea 
Posterior e da a. Esfenopalatina. 
 
Paredes lateral (A) e septal (B) do nariz, 
com destaque para a área de Woodruff e 
para o plexo de Kisselbach, 
respectivamente 
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS: 
A epistaxe pode ser classificada em 
primária, quando surge de modo idiopático 
(sem fatores predisponentes), ou 
secundária, sendo possível definir uma 
etiologia de base para o sangramento. 
Esses agentes podem ainda ser divididos em 
locais, alterando a mucosa nasal de forma 
direta, ou sistêmicos, que interferem sobre 
o sistema vascular do nariz (direta ou 
indiretamente). 
 
 
 
CAUSAS LOCAIS: 
Dentre as etiologias locais para a epistaxe, a 
mais comum (17% dos casos) é o trauma, 
principalmente quando associado ao nose 
picking (hábito de “cutucar” a mucosa com 
os dedos), criando escoriações próximas ao 
plexo de Kisselbach. 
Quando frequente, essa agressão 
pode levar à exposição ou 
perfuração da cartilagem septal. 
A epistaxe de origem iatrogênica também é 
bastante observada, normalmente 
Causadores sistêmicos de epistaxe 
também provocam danos em outros 
tecidos, tornando seu controle mais 
complexo. 
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relacionada à colocação de sondas 
nasogástrica ou nasoenterais. 
Lesões que acometem estruturas 
adjacentes ao nariz (ex.: fratura de face) 
também podem provocar sangramentos, 
normalmente decorrentes da ruptura 
endotelial ou da formação de 
pseudoaneurismas. 
A inserção de corpos estranhos nas 
fossas nasais, comumente observada em 
crianças, também pode implicar em 
epistaxe, podendo ser acompanhada por 
secreção purulenta nos episódios de 
duração > 24 horas. 
Para evitar o agravamento do quadro, 
a remoção deve ser realizada por 
um médico. 
 
Corpo estranho na cavidade nasal esquerda. O 
rompimento de vasos pode ocorrer tanto na 
colocação quanto nas tentativas de remoção 
Alterações anatômicas, como perfuração 
do septo nasal, promovem sangramentos 
em decorrência da maior exposição da 
mucosa a agentes irritantes. 
Como nessa situação a perda de 
sangue se projeta pelas duas 
narinas, é mais difícil avaliar 
corretamente o foco do sangramento. 
O contato prolongado com irritantes 
químicos (ex.: solventes) ou o uso de 
descongestionantes nasais e de cocaína 
também pode causar sangramentos 
variados 
 
Septo nasal perfurado, possivelmente devido ao 
abuso de cocaína 
A inflamação da mucosa nasal, seja de 
forma aguda (infecção viral) ou crônica 
(quadros alérgicos), favorece a invasão 
patogênica e torna esse tecido mais friável, 
propenso a escoriações e sangramentos 
recorrentes. 
Destaca-se que o uso contínuo de 
corticosteroides nasais também é 
responsável por múltiplos episódios 
de epistaxe. 
Por fim, tumores, sejam eles neoplásicos 
(raros) ou benignos, também podem induzir 
dano vascular, provocando a epistaxe. 
Destaca-se, nesse sentido, o angiofibroma 
nasofaríngeo juvenil, formação benigna de 
aparecimento quase universal em meninos 
de 7 a 21 anos. 
Esse tumor apresenta grande capacidade 
de crescimento, podendo invadir estruturas 
próximas e comprimir vasos sanguíneos. 
A apresentação clínica típica conta com 
epistaxe recorrente, massa nasofaríngea 
e obstrução nasal. 
 
 
 
 
 
 
Sinais de alerta para neoplasias nasais: 
Obstrução, rinorreia ou edema 
(principalmente unilateral) 
Oriundo do sudoeste asiático 
Otalgia intensa 
Periodontite avançada 
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CAUSAS SISTÊMICAS: 
A epistaxe é a principal manifestação clínica 
em portadores da doença de Osler-Weber-
Rendu (ou telengiectasia hemorrágica 
hereditária - THH), uma disfunção 
autossômica dominante marcada por 
malformações vasculares difusas. 
 
Telangiectasias (vasos dilatados) nos lábios e língua 
de um portador de THH 
Nesses indivíduos, a intensidade da 
epistaxe piora com a idade (e naqueles 
submetidos a tratamento), com 90% 
apresentando episódios recorrentes já aos 
12 anos. 
 
Padrões da epistaxe na THH: telangiectasias 
puntiformes isoladas (1); difusas e comunicantes (2); 
e isoladas com grandes dimensões (3) 
O diagnóstico desse distúrbio deve partir de 
uma forte suspeita clínica, associada a 
histórico familiar compatível. Utilizam-se 
como critérios: 
 Epistaxe: ocorrência espontânea com 
alta recorrência; 
 Telangiectasias: localizadas 
principalmente nos dedos, lábios, 
cavidade oral e no nariz; 
 Lesões viscerais: presença de 
malformações arteriovenosas em 
diversos órgãos do TGI, nos pulmões, 
cérebro ou fígado; 
 Familiar de 1º grau com diagnóstico de 
THH. 
 
Sistema de classificação HES para portadores da 
doença de Osler-Weber-Rendu, utilizado como 
preditor da gravidade da epistaxe 
Diversosoutros distúrbios hemorrágicos 
podem favorecer a ocorrência de epistaxe, 
em especial aqueles marcados por 
alterações plaquetárias, como a hemofilia 
e a doença de Von Willebrand. 
Pacientes hemofílicos apresentam 
deficiência dos fatores VIII ou IX da 
coagulação. Dessa forma, apresentam 
menor capacidade de regulação da 
hemostasia, e sofrem com sangramentos 
mais intensos e prolongados. 
 
Comparação entre o controle hemostático num 
indivíduo saudável e num hemofílico 
Na doença de Von Willebrand, por sua vez, 
as principais alterações dizem respeito ao 
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alargamento do TTPa, indicando depleção 
de fator VIII e menor agregação 
plaquetária. A epistaxe é o principal 
sintoma dessa condição. 
Casos de sangramentos posteriores ou de 
hemorragias maciças podem ser 
decorrentes de malformações vasculares, 
como o aneurisma da artéria carótida. 
Esse fenômeno deve ser suspeitado 
principalmente em indivíduos com 
histórico de cirurgias na cabeça ou 
pescoço. 
Diversos fármacos podem estar diretamente 
relacionados à ocorrência de perdas de 
sangue, destacando-se os anticoagulantes. 
Todos os compostos que aumentam 
o tempo de coagulação (ex.: 
heparina) podem elevar a 
susceptibilidade individual à epistaxe. 
Há grande risco de epistaxe nos pacientes 
em uso de medicamentos como a varfarina. 
No entanto, caso o RNI destes esteja dentro 
da faixa terapêutica, não há indicação para 
suspensão. 
 
 
 
 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA: 
Quaisquer lesões que afetem a integridade 
da camada submucosa podem levar ao 
extravasamento de sangue oriundo dos 
seios cavernosos (áreas de confluência 
vascular). 
Em indivíduos hígidos, sem distúrbios de 
coagulação, o sangramento será 
rapidamente controlado. Contudo, se há 
algum fator que afete o retorno à hemostasia, 
a epistaxe pode levar a grandes perdas de 
sangue. 
AVALIAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO: 
Em episódios de hemorragia ativa ou 
intensa, a avaliação do paciente pelo 
protocolo ABCDE é fundamental, tendo 
como objetivo identificar complicações de 
risco imediato. Seus componentes são: 
 Airway: sangramentos posteriores 
podem levar à obstrução de vias 
aéreas, principalmente em idosos; 
 Breathing: a análise da frequência 
respiratória é uma forma de verificar se o 
paciente está hemodinamicamente 
estável; 
 Circulation: novamente com o intuito de 
assegurar a estabilidade do paciente, 
deve ser aferida a pressão arterial e a 
frequência cardíaca; 
 Disabillity: consiste na classificação do 
estado de consciência; 
 Exposure: visa a localização do foco 
hemorrágico. 
No contexto da investigação clínica, a 
coleta de uma anamnese detalhada é 
importante para a correta definição da 
etiologia, principalmente quando a epistaxe 
for uma manifestação secundária. Devem 
ser indagados: 
 Características do sangramento 
(volume, modo de início, e lateralidade); 
 Fatores precipitantes para a 
hemorragia; 
 Sintomas associados (ex.: 
hematêmese ou hemoptise); 
 Antecedentes pessoais e familiares de 
epistaxe; 
 Histórico de doenças hemorrágicas ou 
cardiovasculares; 
Fatores que aumentam o risco de epistaxe: 
HAS: pode prolongar a duração dos 
episódios, mas não os desencadeia; 
Tabagismo e aterosclerose: 
promovem o enfraquecimento da 
mucosa e dos vasos nasais; 
ICC; 
Etilismo. 
 
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 Medicamentos de uso contínuo 
(especialmente anticoagulantes); 
 Hábitos de vida (principalmente uso de 
drogas). 
Durante o exame físico, e necessário 
garantir uma boa fonte de luz para a análise 
da cavidade nasal, que pode ser precedida 
pela limpeza das narinas (remoção de 
coágulos). 
O espéculo nasal é usado para 
dilatação, facilitando a visualização de 
estruturas importantes. No entanto, 
caso disponível, um endoscópio 
pode ser empregado, pois fornece 
maior precisão. 
A avaliação se inicia pelo plexo de 
Kisselbach, pois é o local mais comumente 
atingido. Busca-se por úlceras, erosões ou 
sangramento ativo. A seguir, são 
inspecionados também o vestíbulo, os 
cornetos e o próprio septo nasal. 
 
Sangramento no plexo de Kisselbach identificado 
pelo uso do espéculo nasal 
Vale destacar que nem sempre é possível 
determinar o local primário da epistaxe. 
Nessas situações, as suspeitas devem se 
direcionar para sangramentos posteriores. 
A solicitação de exames complementares 
normalmente não é necessária, porém, nos 
casos em que o paciente apresente histórico 
de anticoagulação ou de discrasias 
sanguíneas, a coleta de sangue é útil para 
calcular o RNI. 
Exames de imagem devem ser 
realizados somente se há suspeita de 
tumores na cavidade nasal ou na 
nasofaringe. 
CONDUTA: 
Após a determinação da estabilidade do 
paciente, o manejo do sangramento é 
iniciado, com aplicação de anestésico local 
(lidocaína 2%) numa gaze. Pacientes 
cooperativos e bem orientados podem 
auxiliar o processo ao assoar 
delicadamente o nariz. 
Posteriormente é feita a administração de 
oximetazolina, um vasoconstrictor spray, e 
solicita-se ao indivíduo que mantenha 
compressão manual das narinas por cerca 
de 10 a 15 minutos. 
Sangramentos pouco intensos 
podem se resolver ainda nessa etapa, 
sem necessidade de intervenções 
mais extensas. 
Com a identificação de focos de epistaxe 
anterior, a primeira linha terapêutica 
consiste na cauterização da área, seja 
química (nitrato de prata ou ácido 
tricloroacético) ou elétrica. 
 
Resolução de sangramento no plexo de Kisselbach a 
partir da aplicação de nitrato de prata. Há formação 
de tecido cicatricial (dir.) 
Sangramentos posteriores também 
se beneficiam da cauterização, 
realizada, no entanto, de modo 
endoscópico por um especialista. 
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Caso essas medidas iniciais não sejam 
eficazes ou o sangramento seja difuso, 
deve ser realizado o tamponamento 
anterior da narina afetada. 
Diversos tipos de tampões podem ser 
usados, mas o dedo de luva lubrificado e 
preenchido por gaze embebida em Ácido 
Tranexâmico é uma opção comum. 
Outras alternativas são o cateter-
balão (pouco acessível) e a inserção 
de gaze lubrificada com bacitracina 
por meio de uma pinça baioneta. 
 
Uso de gaze vaselinada no tamponamento nasal 
anterior 
Após a correta inserção do tampão, este 
deve ser fixado externamente, para evitar 
que ele se movimente e obstrua as vias 
aéreas. O tamponamento deve ser mantido 
por cerca de 48 horas. 
Como sangramentos persistentes estão 
associados a etiologias de acometimento 
posterior, recomenda-se que esses 
pacientes sejam submetidos ao 
tamponamento anteroposterior. 
A técnica mais usual para esse procedimento 
é a colocação de um “pacote” de gaze por 
meio da orofaringe, sendo então tracionado 
por fios inseridos na cavidade nasal até seu 
encaixe nas coanas posteriores. 
Após essa etapa realiza-se o 
tamponamento anterior conforme o 
passo-a-passo supracitado, e 
mantém-se o aparato por 4 a 7 dias. 
 
Inserção e fixação do tampão nasal posterior 
A sonda de Foley também pode ser 
utilizada, com grandes índices de sucesso 
no manejo da epistaxe posterior. Sua 
colocação segue o assoalho nasal até a 
orofaringe, ponto no qual o balão é insuflado 
com 5 a 7 mL de água destilada e 
tracionado adequadamente. 
Já no posicionamento final, há nova 
injeção de fluidos no balão, e o 
cateter pode ser fixado por pinça 
umbilical ou, novamente, pelo 
processo de tamponamento anterior. 
 
Alternativas de realização do 
tamponamento nasal posterior com sonda 
de Foley 
Após a colocação do tampão, é necessária 
monitorização por 3 a 6 horas: Para o 
sangramento anterior, as possibilidades 
são: 
 Epistaxe leve: se há presença de sinais 
vitais estáveis, o paciente pode receber 
alta médica, com encaminhamento, se 
necessário, para o otorrinolaringologista; 
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 Epistaxe moderada: caso o tempo de 
uso do tampão supere 48 horas, o 
indivíduo deve ser obrigatoriamente 
acompanhado pelo especialista em até 
72 horas após a alta. 
 
 
 
 
 
Fluxograma para abordagem e manejo inicial da 
epistaxe 
Em caso de falhas terapêuticas ou no 
controle da epistaxe posterior, podem ser 
realizados procedimentos de embolização 
ou cauterização endoscópica, realizados 
por especialistas em radiologia 
intervencionista e otorrinolaringologia. 
PROFILAXIA: 
Após o controle bem-sucedido da 
epistaxe, cabe ao médico orientar o paciente 
quanto a medidas que podem reduzir a 
recorrência do quadro, como: 
 Evitar assoar o nariz de forma 
vigorosa por 7 a 10 dias; 
 Aplicar spray nasal com solução 
salina ou solução lubrificante; 
 Evitar carregar objetos pesados ou 
inclinar a cabeça para baixo; 
 Aparar as unhas, evitando lesões 
autoprovocadas; 
 Umidificar o ambiente doméstico, 
principalmente o quarto; 
 Dormir com a cabeceira da cama 
elevada; 
 Evitar o consumo de álcool, tabaco e 
outras drogas. 
A antibioticoterapia sistêmica não é 
realizada como rotina para a prevenção da 
síndrome do choque tóxico, uma vez que 
a sua incidência é bastante baixa. 
Ainda assim, o paciente deve ser 
instruído a buscar atendimento na 
presença de sinais como febre, 
hipotensão, descamação e 
hiperemia da mucosa. 
Outra importante orientação, principalmente 
para crianças e idosos é quanto ao 
posicionamento adequado da cabeça 
durante um episódio de epistaxe. O indivíduo 
deve inclinar-se para a frente, evitando a 
deglutição do sangue. 
 
Posicionamento adequado da cabeça em caso de 
epistaxe anterior 
 
Quadros de epistaxe posterior requerem 
encaminhamento imediato ao 
otorrinolaringologista, logo após 
posicionamento do tampão.