Caso Clínico com perguntas e respostas - Febre Maculosa

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Caso Clínico 4 _ Grupo 3
Febre Maculosa
Paciente P.M.L, masculino, branco, 7 anos, natural de Brasília, deu entrada no Hospital Regional do
Paranoá, em outubro de 2020, levado pela mãe, que relatou febre superior a 38,8ºC, mal-estar,
mialgia, cefaléia e fotofobia. Ao exame físico, foram constatadas hepato, espleno e linfonodomegalia,
além de exantema maculopapular de aspecto róseo, bordos mal definidos, com 2 a 6 mm de diâmetro
na região dos punhos e tornozelos, conforme imagem. Questionada a respeito do início dos sintomas,
a mãe informou que a febre se iniciou há três dias, porém, o exantema só foi observado no dia da
consulta. A mãe não havia levado o filho anteriormente ao atendimento, pois estavam voltando de
uma viagem de carro. A família foi a um hotel fazenda na região rural de Campinas/SP por uma
semana, e a criança acompanhou o pai em um acampamento, dormindo por três dias em barracas em
região de vegetação de mata suja. Questionado sobre eventuais picadas de carrapato, o paciente
relatou que, um dia pela manhã, o pai notou a presença de alguns parasitos em sua nuca e os matou,
por esmagamento. A mãe nega comorbidades anteriores e informa que a criança não faz uso de
medicamentos. Diante da hipótese diagnóstica, foi iniciado tratamento com doxiciclina solúvel por 7
dias, 2,2 mg/kg a cada 12 horas por via oral. No dia da consulta, foi feita a notificação ao centro de
vigilância local do caso suspeito. Além disso, no mesmo dia, foi solicitada investigação de reação de
imunofluorescência indireta (RIFI) para a pesquisa de imunoglobulinas específicas, IgG, para o
antígeno, cujo resultado foi negativo. Foram solicitados exames laboratoriais complementares para
confirmar o caso. No hemograma, foram achados anemia leve, trombocitopenia e contagem
leucocitária normal com pequeno desvio à esquerda, hipoalbuminemia e hiponatremia. Foi constatado
também aumento das seguintes proteínas séricas: creatinoquinase (CK), desidrogenase lática (LDH),
aminotransferases (ALT e AST) e bilirrubinas. Duas semanas depois, foi realizado novo teste
sorológico, RIFI, cujo resultado foi um título de anticorpos 4 vezes superior ao identificado no
primeiro exame, confirmando a hipótese diagnóstica. Diante do tratamento iniciado precocemente,
P.M.L recuperou-se da infecção sem maiores complicações.
Imagem representativa dos exantemas no punho.
Referências:
1. Del Fiol FS, Junqueira FM, Rocha MCP, ToledoMI, Barberato Filho S. A febre maculosa no Brasil. Rev
PanamSalud Publica. 2010;27(6):461–6.
2. Araújo, Rachel Paes de, Navarro, Marli Brito Moreira de Albuquerque, & Cardoso, Telma Abdalla de
Oliveira. (2015). Febre maculosa no Brasil: estudo da mortalidade para a vigilância epidemiológica.
Cadernos Saúde Coletiva, 23(4), 354-361. https://doi.org/10.1590/1414-462X201500040094
3. Imagem disponível em https://www.slideserve.com/andren/febre-maculosa
Perguntas para a discussão do caso
1 - Baseado na análise da sintomatologia do paciente, identifique qual é a provável hipótese
diagnóstica. Justifique sua resposta com elementos presentes na história clínica do paciente.
Febre maculosa. Ao observar a sintomatologia do paciente, constata-se um início súbito, com
febre, acompanhada de mal-estar, cefaléia intensa, dores musculares e vômitos. Além disso, a
presença de exantema de aspecto róseo e de limites irregulares e mal definidos, com 2 a 6 mm de
diâmetro na região de punhos e tornozelos é uma característica marcante da patologia. Associado a
isso, observou-se hepato, espleno e linfonodomegalia, que são observados em até 33% dos pacientes.
O paciente teve contato com área rural, onde dormiu em barracas durante 3 dias, tendo
contato com a vegetação. Dadas as circunstâncias, é relevante destacar que o agente etiológico da
doença, R. rickettsii, circula em ambientes representados por campos e bosques, possuindo
reservatórios em diversos mamíferos e nos carrapatos que vivem neles. Os carrapatos também se
localizam em locais sombreados, próximos a rios e lagos.
Quanto aos exames, foi solicitado hemograma completo, verificando anemia, trombocitopenia
e leucócitos com leve desvio à esquerda. Outro achado sugestivo é o de que as enzimas
creatinoquinase (CK), desidrogenase lática (LDH), aminotransferases (ALT e AST) e bilirrubinas
estavam aumentadas. Também são evidenciados na reação de imunofluorescência indireta, títulos de
anticorpos 4 vezes superiores à primeira amostra, fato que confirma a hipótese diagnóstica através da
sorologia.
Em relação ao tratamento, foi utilizado precocemente doxiciclina, 2,2 mg/kg a cada 12 horas.
Essa dose é recomendada para tratamento de R. rickettsii em crianças com menos de 45 kg..
Referências:
- REY, L. Parasitologia. 4ª. ed. Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2008.
- Del Fiol FS, Junqueira FM, Rocha MCP, Toledo MI, Barberato Filho S. A febre maculosa no
Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2010;27(6):461–6.
2 - Considerando a hipótese diagnóstica, descreva o ciclo biológico do vetor desta doença.
Família Ixodidae → Amblyomma sculptum (diversas espécies) → ciclo pode ser classificado
como monoxeno, dioxeno ou trioxeno, mas geralmente costuma ser trioxeno, por ser difícil e pouco
comum o repasto sanguíneo no mesmo hospedeiro múltiplas vezes. Os hospedeiros podem variar
muito, mais comumente sendo mamíferos de pequeno porte. Em equinos e capivaras, a bactéria é
assintomática, diferentemente de outros animais como humanos e canídeos, caracterizando-os como
os principais hospedeiros ampliativos para a proliferação dos carrapatos no Brasil.
A fêmea, denominada teleógina, se alimenta e se desprende do hospedeiro, caindo no solo.
Ela procura um lugar protegido e realiza a postura dos ovos, em cerca de milhares. Em condições
favoráveis, esses ovos eclodem em larvas, que irão subir em folhas de plantas baixas formando
aglomerados para entrar em contato com algum potencial hospedeiro e se fixar nele. As larvas irão
realizar o repasto sanguíneo até ficarem completamente ingurgitadas, se desprendendo e voltando ao
solo. Após isso, elas realizam a ecdise (ou muda), formando as ninfas octópodes, que irão subir nas
folhas de plantas pequenas e se fixar ao hospedeiro novamente. Após realizar o repasto sanguíneo, se
desprendem e procuram um lugar para realizar a segunda ecdise, formando o imago (fase adulta). Irão
ser formadas as formas sexuadas, subir novamente nas folhas de pequenas plantas ou caminhar pelo
solo em busca ativa para se fixar ao hospedeiro. Neste, realizam o repasto e a cópula, em que a fêmea
ingurgitada irá se desprender para a postura dos ovos e iniciar um novo ciclo. O órgão de Haller,
presente nos carrapatos Ixodídeos funciona como quimiorreceptor para a detecção de hospedeiros.
A prevalência de cada fase do ciclo de vida do A. sculptum possui distribuição sazonal, em
que adultos prevalecem no verão, larvas no outono e ninfas no inverno. Esse aspecto é importante,
pelo fato de a febre maculosa possuir seu pico de transmissão no período em que as ninfas
predominam, já que elas se disseminam mais pelo ambiente que as outras formas de vida.
Referências:
- Carrapato-estrela (Amblyomma sculptum): ecologia, biologia, controle e importância.
Vinicius da Silva Rodrigues, Francisco Tobias Barradas Pina, Jacqueline Cavalcante Barros,
Marcos Valério Garcia, Renato Andreotti. Ministério da Agricultura, Pecuária e
Abastecimento. Brasília, DF. Dezembro de 2015.
- Neves, DP. Parasitologia Humana, 13ª ed. São Paulo, Atheneu, 2016.
3 - Descreva a morfologia deste parasito e sua classificação taxonômica. Há diferença entre os
sexos? Quais?
Classificação taxonômica: Filo Arthropoda, Subfilo Chelicerata, Classe Arachnida, Subclasse
Acari, Ordem Ixodida, Família Ixodidae, Gênero Amblyomma.
O carrapato-estrela tem corpo de formato esférico dividido em gnatossoma e em idiossoma. A
porção anterior (gnatossoma) é composta pela base, as peças bucais e dois palpos. Aspeças bucais são
formadas por duas estruturas cortantes móveis – as quelíceras – e hipóstomo, recoberto por dentes
recorrentes na sua superfície externa. Já os palpos possuem quatro artículos com receptores olfativos,
gustativos e neurônios mecanorreceptivos, e são estruturas ancoradouras durante a fixação do
carrapato ao hospedeiro. A porção posterior (idiossoma) é coberta dorsalmente pelo escudo (placa
esclerotizada ornamentada com manchas, faixas etc.) quase totalmente nos machos e em um terço nas
fêmeas, larvas e ninfas. Os olhos são simples e localizados na margem lateral anterior do escudo.
Ventralmente encontramos as patas, quatro pares para adultos e ninfas e três pares para larvas.
Podemos observar também o órgão de Haller, responsável pela localização dos hospedeiros por meio
de células olfatórias receptoras, no primeiro par de patas e na linha mediana os orifícios genital (não
presente nas larvas e ninfas que não possuem o sistema reprodutor desenvolvido) e anal. Após o
quarto par de patas está localizado os peritremas. Os ovos do parasito são pequenos, arredondados,
castanhos e postos unidos por uma substância colante. Essa espécie apresenta dimorfismo sexual
acentuado com machos menores em tamanho e escudo cobrindo quase toda face dorsal e fêmeas
maiores com escudo recobrindo apenas um terço. Por fim, apresenta 11 áreas retangulares na região
posterior do dorso, os festões.
Referências:
- Neves, DP. Parasitologia Humana, 13ª ed. São Paulo, Atheneu, 2016.
4 - Descreva a fisiopatologia que envolve a doença.
No local onde houve a picada do carrapato, a riquétsia se dispersa pelo organismo pelos vasos
linfáticos e sanguíneos, chegando à pele, pulmões, tecido cardíaco, hepático, nervoso, esplênico e
vascular, onde ocorre replicação até atingir as células da musculatura lisa. As riquétsias, então,
ligam-se a receptores em que haja colesterol, para fixar-se às células do endotélio por meio da ação de
proteínas específicas (ompA e ompB), levando à interação com um receptor celular. Desse modo, a
entrada nas células do hospedeiro é feita por fagocitose induzida. Momentos depois, ocorre o
rompimento do fagossoma, o agente infeccioso chega ao citoplasma, local em que ocorre fissão
binária com tempo de 10 minutos. Com esse processo de penetração nas células endoteliais, sucede
uma resposta inflamatória de fase aguda, regulada pela produção de citocinas como TNF-alfa e
IFN-gama, gerando aumento da permeabilidade vascular, hipovolemia e, decorrente disso, uma
hipoalbunemia. Ao mesmo tempo, há hiponatremia, resultante da secreção de hormônio antidiurético
em resposta à hipovolemia. Em todos locais de infecções, há consumo excessivo de trombócitos,
causando plaquetopenia em torno de 40% dos pacientes acometidos pela condição. Instala-se, então,
um estado pró-coagulante, com extensa lesão endotelial, com a ativação da cascata de coagulação,
liberação de trombina, cursando com aumento da agregação plaquetária e aumento de fatores
antifibrinolíticos.
Em caso de trombose de vasos do coração, rins, pulmão e cérebro, o quadro pode ter um
agravamento. Ainda se tem a possibilidade de necrose tecidual e isquemia cerebral, em virtude do
bloqueio de pequenos vasos, sendo que as áreas mais atingidas são o mesencéfalo e a região dos
núcleos. A riquétsia parece ferir o endotélio vascular por causar a redução do ATP, o que interfere
diretamente no funcionamento da bomba de sódio e potássio.
Tem-se a ativação do endotélio para produção de citocinas que são responsáveis por atrair as
células responsáveis pela resposta inflamatória. Nesse sentido, observa-se Linfócitos TCD8 e células
NK no infiltrado próximo aos vasos. Isso se deve a uma tentativa do corpo de controlar a infecção.
Portanto, além disso, o aumento das citocinas produzidas por respostas Th1 e Th2 é fundamental para
mediação do corpo a fim de responder contra a doença.
A febre maculosa tem um período de incubação de 2 a 14 dias, sendo 7 dias a média do
aparecimento de sintomas.
Além disso, a febre maculosa pode ter sua etiologia em uma cepa mais grave, denominada R.
parkeri, que se apresenta de forma emergente no Brasil. Contudo, há ainda poucos casos clínicos
descritos, o que dificulta análises robustas referentes à fisiopatologia dessa forma.
Referências:
● Del Fiol FS, Junqueira FM, Rocha MCP, Toledo MI, Barberato Filho S. A febre maculosa no
Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2010;27(6):461–6.
● Faccini-Martínez, Álvaro A; Oliveira, Stefan Vilges de; Cerutti Junior, Crispim;
Labruna, Marcelo B. Febre Maculosa por Rickettsia parkeri no Brasil: condutas
de vigilância epidemiológica, diagnóstico e tratamento. J. Health Biol. Sci ; 6(3):
299-312, 02/07/2018.
5 - Explique porque o diagnóstico precoce torna-se difícil na doença. Além disso, em relação ao
diagnóstico laboratorial, cite quais exames inespecíficos e específicos devem ser pedidos para
que haja confirmação.
O diagnóstico precoce da doença em questão torna-se difícil, devido à sintomatologia de
extrema inespecificidade, em que várias sugestões são levantadas, como: hepatite viral, encefalite,
leptospirose e dengue. Além disso, caso haja o aparecimento de exantema, a doença em questão ainda
pode ser confundida com meningococcemia, sepse ou até mesmo virose exantemática. Então, devido a
essas inespecificidades dos sintomas, o diagnóstico laboratorial é de grande relevância, começando
https://pesquisa.bvsalud.org/portal/?lang=pt&q=au:%22Faccini-Mart%C3%ADnez,%20%20%C3%81lvaro%20A%22
https://pesquisa.bvsalud.org/portal/?lang=pt&q=au:%22Oliveira,%20Stefan%20Vilges%20de%22
https://pesquisa.bvsalud.org/portal/?lang=pt&q=au:%22Cerutti%20Junior,%20Crispim%22
https://pesquisa.bvsalud.org/portal/?lang=pt&q=au:%22Labruna,%20Marcelo%20B%22
http://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis%7Cdatabase_name=TITLES%7Clist_type=title%7Ccat_name=ALL%7Cfrom=1%7Ccount=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=J.%20Health%20Biol.%20Sci.%20(Online)
com os exames inespecíficos ( Hemograma - são encontradas, normalmente, a anemia e a
trombocitopenia; Enzimas - creatinoquinase (CK), desidrogenase lática (LDH), aminotransferases
(ALT e AST) e bilirrubinas estão geralmente aumentadas ), seguidos pelos exames específicos, para
que haja uma confirmação da doença : o exame mais utilizado para febre maculosa é a Reação de
Imunofluorescência Indireta (IFI), um exame de fácil acesso e possui uma reação de alta sensibilidade
e especificidade, que é utilizada para a pesquisa de imunoglobulinas específicas (IgM e IgG),
detectando, assim, o aparecimento da bactéria gram negativa responsável pela infecção, Rickettsia
rickettsii. Como exames específicos, temos ainda a pesquisa direta da riquétsia através de
histopatologia/imuno-histoquímica: realizada a partir de amostras de tecido obtidas por meio de
biópsia; e as técnicas de biologia molecular (PCR), sendo indicadas nos casos fatais que ocorreram
nos primeiros 7 dias e, quando há necessidade de uma confirmação sem a possibilidade de uma
segunda amostra de soro, pelo fato de o indivíduo ter vindo a óbito.
Referências:
- Carrapato-estrela (Amblyomma sculptum): ecologia, biologia, controle e importância.
Vinicius da Silva Rodrigues, Francisco Tobias Barradas Pina, Jacqueline Cavalcante Barros,
Marcos Valério Garcia, Renato Andreotti. Ministério da Agricultura, Pecuária e
Abastecimento. Brasília, DF. Dezembro de 2015.
- Del Fiol FS, Junqueira FM, Rocha MCP, Toledo MI, Barberato Filho S. A febre maculosa no
Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2010;27(6):461–6.
6 - Descreva como é realizado o tratamento da febre maculosa, incluindo os nomes dos
medicamentos mais utilizados - bemcomo suas dosagens e formas de atuação.
O tratamento para a febre maculosa consiste no uso de dois antibióticos: a doxiciclina e o
cloranfenicol. Ambos atuam de maneira semelhante sobre a Rickettsia rickettsii, pois ligam-se a
subunidades específicas de seus ribossomos e bloqueiam a síntese proteica da bactéria. A doxiciclina
é o remédio mais eficaz entre os dois, mas, como no Brasil só há doxiciclina oral, o cloranfenicol
endovenoso costuma ser reservado para os casos mais graves. Além disso, a doxiciclina é menos
tóxica que o cloranfenicol. Dessa forma, a doxiciclina é o medicamento de escolha para casos amenos
da doença, para crianças e para gestantes no final do terceiro trimestre de gravidez. No caso das
gestantes, apesar de a doxiciclina poder provocar alterações no esmalte dos dentes, o cloranfenicol é
de difícil metabolização pelo feto e pode causar a síndrome cinzenta do recém nascido - assim, não
pode ser usado no final da gravidez.
A dosagem de doxiciclina recomendada para crianças com peso abaixo de 45 kg é de
2,2mg/kg a cada 12 horas - caso a criança pese mais do que 45 kg, pode tomar a dose de adulto, a qual
se caracteriza por duas doses diárias de 100 mg. Em casos graves, o cloranfenicol é administrado por
via endovenosa - no caso de crianças em estado grave, a dose varia de 50 a 100mg/ kg / dia e deve ser
repetida a cada 6 horas. Já em adultos com quadros graves, o cloranfenicol é administrado por via
endovenosa em um dose de 1g a cada 6 horas - com a melhora dos sintomas, o medicamento passa a
ser administrado oralmente, e a dosagem cai pela metade, mantendo-se a frequência.
O tratamento é mantido por cerca de sete dias ou até 2 dias após o desaparecimento da febre -
após esse período os antibióticos devem ser suspensos, pois estes podem causar malefícios ao
organismo a depender da dosagem aplicada. É importante salientar que, devido aos efeitos intensos e
sistêmicos da bactéria Rickettsia rickettsii no organismo humano, o tratamento deve ser iniciado o
mais precocemente o possível, às vezes mesmo antes da confirmação laboratorial da doença, a fim de
prevenir sequelas permanentes e diminuir a mortalidade. Assim, a antibioticoterapia recomendada
para febre maculosa deve ser iniciada preferencialmente nos primeiros 3 dias da doença, com o
medicamento e a dosagem adequados às particularidades de cada caso.
Referências:
● PEREIRA-MAIA, Elene Cristina et al . Tetraciclinas e glicilciclinas: uma visão geral. Quím.
Nova, São Paulo , v. 33, n. 3, p. 700-706, 2010 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-40422010000300038&lng=e
n&nrm=iso>. access on 20 Apr. 2021. https://doi.org/10.1590/S0100-40422010000300038.
● Junqueira FM, Rocha MCP, Toledo MI, Barberato Filho S. A febre maculosa no Brasil. Rev
Panam Salud Publica. 2010;27(6):461–6, Ministério da Saúde/SVS – Sistema de Informação
de Agravos de Notificação – Sinan Net
● Informações adicionais foram retiradas do site: https://www.msdmanuals.com/
7 - Considerando a hipótese diagnóstica, descreva as principais medidas profiláticas para esta
doença.
A forma mais eficiente de prevenir a infecção por Febre Maculosa é evitar o contato com os
carrapatos, para isso podemos:
- Conhecer as áreas endêmicas da doença e quando possível evitá-las;
- é importante evitar transitar em áreas silvestres e rurais que possuam infestação por carrapatos
vetores da febre maculosa;
- se for necessário transitar em áreas infestadas, é importante: utilizar roupas claras, de
preferência branca para que seja fácil a identificação do carrapato; utilizar calça e blusa longa
com as margens livres lacradas por fita dupla face; verificar as vestes e o corpo de 2 em 2
horas para o contato com o carrapato;
- caso tenha contato com o carrapato, é importante: não esmagá-lo, pois isso pode liberar
bactérias, que podem infectar o hospedeiro mediante penetração por microlesões na pele;
saber retirá-lo com cuidado, com o auxílio de uma pinça é a melhor forma;
- caso esteja aderido a pele, deve-se retirá-lo mediante leve torção, de modo que ele se
desprenda da pele;
https://doi.org/10.1590/S0100-40422010000300038
Também se fala de medida profilática mediante antibiótico que poderia ser vantajosa, mas na prática
não é verdade. Os medicamentos mais utilizados na antibioticoprofilaxia são a doxiciclina e o
cloranfenicol, no entanto eles não apresentam real efeito, na verdade eles podem atrapalhar o
diagnóstico, pois apenas retardam o aparecimento de sintomas sem impedir a infecção.
Referências:
- SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE. Informe Técnico sobre Febre Maculosa. Minas
Gerais, 2010.
- Del Fiol FS, Junqueira FM, Rocha MCP, Toledo MI, Barberato Filho S. A febre maculosa no
Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2010;27(6):461–6.
8 - De acordo com a hipótese diagnóstica, quais as manifestações clínicas e a sintomatologia da
doença? Aliado a isso, quais as possibilidades de evolução do caso (agravamento)?
Quanto à sintomatologia, inicialmente o paciente apresenta um quadro clínico inespecífico,
semelhante à gripe (febre, cefaleia, dor no corpo, hiperemia das conjuntivas). Podem apresentar
também alguns sintomas gastrointestinais, como vômitos, diarreia, hepato e esplenomegalia.
A partir de então, entre o 3º e o 8º dia, em 80% dos casos surge exantema maculopapular. As
máculas são lesões rosadas, de bordas pouco definidas, de 2 a 6 milímetros de diâmetro e que
escurecem com o tempo. Esse exantema pode regredir espontaneamente, ou evoluir, geralmente de
forma centrípeta - das periferias para o centro. Pode evoluir para o exantema petequial. Válido
ressaltar que a dificuldade de visualização dos exantemas em alguns pacientes pode atrapalhar o
diagnóstico e piorar o prognóstico. Essa dificuldade de identificação da lesão está presente
principalmente em: pacientes submetidos ao tratamento precoce, pacientes idosos, e pacientes negros.
Além dos sintomas cutâneos e gastrointestinais, a afinidade da bactéria por células endoteliais
geram uma vasculite universal, relacionada com hipovolemia, hipotensão, hipoalbuminemia,
hiponatremia, trombocitopenia, e tromboembolismo; que por sua vez afetam o sistema cardiovascular,
nervoso, respiratório e renal. As consequências disso são edema generalizado (anasarca), hemorragia,
icterícia, miocardite, encefalite, convulsões, insuficiência renal, necrose tecidual e gangrena, coma,
choque, entre outras. Cada uma dessas condições tem uma prevalência distinta dentro da febre
maculosa. O óbito do paciente geralmente ocorre entre o 8º e 15º dia da infecção não tratada.
Válido ressaltar que a letalidade da doença depende da cepa de riquétsias, pois variam de
patogenicidade entre as espécies. A Rickettsia parkeri, recentemente descrita, é responsável por um
quadro clínico mais brando que na doença causada por Rickettsia rickettsii (descrita nos parágrafos
anteriores). Seu principal sintoma é um estado de febre aguda sem evolução para doença crônica ou
letal. Também podem ser observados sintomas como:escara de inoculação, erupção cutânea, mialgias,
artralgias, linfadenopatia, e mal estar geral. É importante uma avaliação dos locais onde o paciente
mora e esteve, pois não somente a sintomatologia, mas a epidemiologia também é diferente.
Referências
- Del Fiol FS, Junqueira FM, Rocha MCP, ToledoMI, Barberato Filho S. A febre maculosa no
Brasil. Rev PanamSalud Publica. 2010;27(6):461–6.
- Araújo, Rachel Paes de, Navarro, Marli Brito Moreira de Albuquerque, & Cardoso, Telma Abdalla
de Oliveira. (2015). Febre maculosa no Brasil: estudo da mortalidade para a vigilância
epidemiológica. Cadernos Saúde Coletiva, 23(4), 354-361.
https://doi.org/10.1590/1414-462X201500040094
- Meira, Ana Maria de, Cooper, Miguel, Ferraz, Katia Maria P. M. de Barros, Monti, Juliana de
Araújo, Caramez, Renata Bergamo, Delitti, Welington B. Carvalho. Febre maculosa: dinâmica
da doença, hospedeiros evetores. São Paulo: Superintendência da Gestão Ambiental da USP,
2013.
- Faccini-Martínez ÁA, Oliveira SV, Cerutti Jr C, Labruna MB. Febre maculosa por Rickettsia
parkeri no Brasil: condutas de vigilância epidemiológica, diagnóstico e tratamento. J Health
Biol Sci. 2018;6(3):299-312
9 - Quanto aos eventos imunológicos envolvidos, qual é a resposta imune do organismo em
relação a invasão do parasito e seus mecanismos de escape?
Ao invadir o organismo, as riquétsias irão se ligar a receptores que possuem colesterol,
fixando-se ao endotélio por meio de proteínas específicas - como ompA e ompB - e interagindo com a
proteína quinase Ku70, que é um receptor celular. A entrada nas células do hospedeiro se dá por meio
de fagocitose induzida. Em seguida, o rompimento do fagossoma, permite que a bactéria alcance o
citoplasma, local no qual irá se multiplicar através de fissão binária.
Sendo assim, a Rickettsia rickettsii é uma bactéria intracelular e com isso gera uma resposta
inflamatória e imunológica do tipo th1, pois a diferenciação das células T CD4+ virgens em células
Th1 efetoras, em geral, é estimulada por bactérias intracelulares e também por alguns parasitas. A
principal função das células Th1 é ativar os macrófagos para que estes ingiram e destruam os
microrganismos que eles já fagocitaram, ou seja, aumentam a eficiência fagocítica. Outra importante
função dos linfócitos Th1 é a produção de fator de necrose tumoral (TNF) e várias quimiocinas (em
menores quantidades). Essas moléculas contribuem para o recrutamento dos leucócitos e
intensificação da inflamação e assim melhoram a resposta contra a R. rickettsii.
De forma geral, as bactérias intracelulares desenvolveram várias estratégias para resistir à
eliminação pelos fagócitos. Entre estas, estão a inibição da fusão do fagolisossomo ou o escape para o
citosol, que permite se esconder dos mecanismos microbicidas dos lisossomos; e também a remoção
ou inativação direta das substâncias microbicidas, como as espécies reativas do oxigênio. Já a R.
rickettsii possui como um dos principais (ou o principal) mecanismos de evasão a ativação de NF-kB,
pois esse protege a célula hospedeira da apoptose durante a infecção (por R. rickettsii) e, portanto, é
https://doi.org/10.1590/1414-462X201500040094
crítica para a sobrevivência da célula hospedeira e consequentemente para a sobrevivência e
multiplicação da bactéria.
Referências:
● CLIFTON, Dawn R. et al. A inibição da apoptose dependente de NF-κB é essencial para a
sobrevivência da célula hospedeira durante a infecção por Rickettsia rickettsii. Proceedings of
the National Academy of Sciences , v. 95, n. 8, pág. 4646-4651, 1998.
● ABBAS, A.K.; LICHTMAN, A.H.; PILLAI, S. Imunologia Celular e Molecular. 9ᵃ Edição.
Elsevier, 2019.
10 - Em relação à epidemiologia da doença, explique os principais aspectos relacionados e a
importância do conhecimento desta no Brasil.
Tem distribuição restrita nas Américas (Canadá, EUA, México, Panamá, Colômbia, Costa
Rica, Argentina e Brasil). Na América do Sul, o principal transmissor é o Amblyomma sculptum e
somente as espécies do gênero Amblyomma são importantes na transmissão da doença humana no
Brasil. Em relação à bactéria, as espécies R. rickettsii, R. africae, R. parkeri e R. sibirica causam a
doença no humano, entretanto foram identificadas também as espécies R. parkeri, R. massilia como
patogênicas, mas sem associação ainda com a doença no humano. A principal bactéria identificada, R.
rickettsii, é localizada em campos e bosques (pastos e gramados), distantes do sol e em locais
sombreados, próximos a lagos e rios. A infecção humana pela bactéria ocorre pela picada dos
carrapatos.
Animais em pastos sujos com vegetação alta ou matas ciliares estão propensos a infestação
pelo carrapato. A bactéria tem reservatório em mamíferos pequenos (esquilos, ratos silvestres,
marsupiais, lepres e coelhos) e nos carrapatos que vivem neles. Além disso, animais como capivaras e
cavalos são os principais reservatórios dos carrapatos e são importantes na cadeia epidemiológica. Ela
pode permanecer nos artrópodes de maneira indefinida e tem transmissão por via transovariana.
No Brasil, a alta taxa de mortalidade (de 20-30%) tem relação com a dificuldade de diagnostico
(poucos diagnósticos precoces) e uma terapia apropriada, causados por pouco conhecimento sobre a
doença e sintomatologia pouco específica, isso é visto pela grande diferença com a taxa de
mortalidade nos Estados Unidos, sendo cerca de 10x maiores. Quando a terapia é iniciada nos
primeiros 3 dias, a taxa de mortalidade é de 2% em crianças e 9% em idosos (> 65 anos). Pacientes
com deficiência da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase possuem maior taxa de mortalidade.
No Brasil, entre os anos de 2009 à 2017, a faixa etária mais afetada são a de 20-39 anos, com
432 (31,23%) e a de 40-59 anos, com 479 (34,63%), a faixa menos afetada é a de > 80 anos, com 5
casos (0,36%). A maioria dos casos foram registrados na cor branca, com 868 casos (62,7%), seguido
da cor parda, com 281 casos (20,3%), o menor percentual foi em indígenas, com 4 casos (0,29%). Por
fim, há predominância de casos no sexo masculino, com 990 casos (71,6%) e no sexo feminino há 393
casos (28,4%). Os casos se concentram em sua maioria na região Sudeste (Espírito Santo, Minas
Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo), com casos esparsos em outros estados (especialmente o Sul do
Brasil). O Sudeste nos anos de 2009 à 2017 é responsável por 998 casos (72,16%), seguido da região
Sul com 330 casos (23,86%). A doença apresenta uma sazonalidade de incidência, relacionada com o
aumento da atividade do carrapato de junho a outubro.
Referências:
● REY, Luis. Bases de Parasitologia Médica (3a. Ed.)., f. 213. 1999. 425 p. TAVARES,
Walter; MARINHO, Luiz . Rotina de diagnóstico e tratamento das doenças infecciosas e
parasitárias. 4. ed., Del Fiol FS,
● Junqueira FM, Rocha MCP, Toledo MI, Barberato Filho S. A febre maculosa no Brasil. Rev
Panam Salud Publica. 2010;27(6):461–6, Ministério da Saúde/SVS – Sistema de Informação
de Agravos de Notificação – Sinan Net