FAMÍLIA E SAÚDE

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AULA 4 
FAMÍLIA, SAÚDE E SOCIEDADE 
Profª Tânia Maria Santos Pires 
 
 
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CONVERSA INICIAL 
A mudança do paradigma assistencial, do indivíduo para a família, trouxe 
certa dose de insegurança aos profissionais de saúde. Afinal, o paciente agora é 
a família, com todas as suas dificuldades e incongruências, tornando-se um 
desafio ainda não dominado. Faz-se necessário um conjunto de novos elementos 
de aprendizagem para instrumentalizar aqueles que estarão no envolvimento 
diário com os problemas de saúde da população. Nesta aula, pretendemos trazer 
elementos que são fundamentais na abordagem das famílias e na compreensão 
do seu funcionamento. 
TEMA 1 – FAMÍLIA COMO SISTEMA 
O primeiro pensamento que temos quando nos deparamos com as 
situações-problema nas famílias que atendemos é que não conseguiremos ajudá-
las. E mesmo durante anos de experiência em atendimento médico na Unidade 
de Saúde, lidando com famílias, sentimos a frustração de encarar que estávamos 
conseguindo pouco resultado. Esse pensamento decorre da nossa prática 
intervencionista, que espera a melhora do quadro clínico, da febre, da tosse em 
uma semana. 
Quando nos deparamos com os problemas familiares, as soluções não são 
rápidas, e muito menos acontecerão em uma semana. As mudanças são poucas 
e lentas e por isso temos a impressão de não ver resultado, porém, todas as vezes 
que de alguma forma provocamos uma ação na família, geramos uma reação que 
se repercute em todos os seus membros. Isso acontece porque a família é um 
sistema. 
1.1 Entendendo um sistema 
Ao falarmos de sistema, nos ocorre a ideia de um conjunto, com elementos 
que interagem. Dentro da biologia, estudamos os sistemas orgânicos, como o 
sistema digestivo, neurológico, circulatório. Os órgãos têm suas funções 
específicas, porém interagem e ajustam o seu funcionamento com o objetivo de 
trazer estabilidade ao corpo, que é o sistema maior. Quando um sistema sofre 
uma agressão, ou uma intervenção, ele entra em desequilíbrio (doença) e se 
expressa externamente por alguma manifestação (sintoma). 
 
 
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Por meio do sintoma, percebemos que algo está errado no sistema. Porém, 
às vezes o sintoma demora a se manifestar, por causa dos mecanismos 
autorregulatórios do sistema. No caso do corpo, temos, por exemplo, o período 
de incubação dos vírus e bactérias, momento em que o corpo ativa suas defesas 
para combater a agressão, ou a fase compensatória da insuficiência cardíaca, ou 
da insuficiência hepática, quando todo o corpo está atuando na tentativa de 
equilibrar o sistema, antes dos sintomas maiores se manifestarem. Na tentativa 
de equilibrar a pressão e manter o batimento cardíaco estável, o coração aumenta 
de tamanho, assim como o fígado, tenta equilibrar sua produção de enzimas 
aumentando seu volume, até que os esforços naturais se esgotem, e os grandes 
sintomas apareçam demonstrando que há uma doença naquele sistema. Da 
mesma forma, o sistema familiar luta diariamente para preservar o seu equilíbrio 
interno, mesmo estando muito adoecido. 
1.1.1 Equilíbrio, autorregulação, retroalimentação e sintoma 
O modelo sistêmico de se compreender a família foi definido na Teoria 
Geral dos Sistemas, de autoria de Ludwig von Bertalanffy. Ele desenvolveu um 
modelo teórico que combinava os conceitos de pensamento sistêmico e da 
biologia que poderia ser aplicado a todos os seres vivos e aos sistemas sociais 
(Costa, 2010). Como principais características dos sistemas, destacam-se a 
busca constante pelo equilíbrio, por meio de mecanismos de autorregulação e 
retroalimentação. As informações circulam dentro do sistema, alimentando-o e 
estabilizando-o. Quando essa fase se esgota, aparece o sintoma. 
À semelhança do corpo e de diversos outros sistemas na natureza, como 
também nas relações sociais, a família é um sistema que se autorregula, que 
busca o equilíbrio e que manifesta sintomas quando adoece. Algumas situações 
passam por períodos de incubação, e, em outros momentos, os mecanismos 
compensatórios são ativados, de modo a acomodar situações graves, embora 
nem sempre consigam ser acomodadas. Nessa condição, manifestam-se os 
sintomas, por exemplo, a criança que vai mal na escola, o filho adolescente que 
busca as drogas, a filha que engravida antes do tempo, o idoso que entra em 
depressão, a mulher que adoece constantemente, ou o marido alcoolista. 
 A forma sistêmica de analisar a família muda a nossa compreensão do 
problema, desviando o foco exclusivamente do sintoma e focando no sistema 
familiar. O sintoma expressa o sofrimento familiar, a doença geradora, entretanto, 
 
 
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ele em si não é a principal causa da doença, mas a manifestação sintomática do 
adoecimento do sistema. Por esse motivo, quando apenas o sintoma é o foco da 
abordagem, a efetividade é muito pequena. 
 Dentro do sistema familiar estão os gatilhos desencadeadores dos 
sintomas, portanto, pouco adianta encaminhar apenas a criança para o 
tratamento, ou internar o alcoolista, porque quando ele voltar para casa, para a 
família que está adoecida, os conflitos presentes, as situações abafadas e mal 
resolvidas, o papel reservado para ele, ainda estarão lá, prontos para 
desencadearem novamente o sintoma. 
Ao compreendermos o funcionamento familiar por meio do pensamento 
sistêmico, evitamos achar culpados e criar rótulos para as pessoas. É importante 
pontuar que a abordagem sistêmica não exclui outras análises associadas. Se um 
paciente tem dependência química, ele está sujeito às características dessa 
doença específica, com repercussões individuais sobre a sua saúde. A pergunta 
a se fazer nesse caso é: como a família reage diante dessa dependência? Quais 
atitudes dentro do padrão familiar são alimentadoras da dependência? Será que 
essa dependência cumpre algum papel dentro da família? Quais passos podem 
ser dados para romper com o tema da dependência que se sobrepõe e domina a 
família? As respostas a essas perguntas vão nos ajudar a compreender quais os 
ciclos de retroalimentação interna do sistema e de que forma eles podem ser 
quebrados, provocando a mudança necessária. 
TEMA 2 – GRAU DE ENVOLVIMENTO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE COM 
FAMÍLIAS ATENDIDAS 
Trabalhar com famílias requer envolvimento do profissional de saúde com 
estas, bem como formação de vínculos, que faz parte da resposta terapêutica, 
mesmo quando não percebemos que se processa dessa forma. Porém, sabemos 
que o paradigma de formação que nos é ofertado não nos prepara para essa 
tarefa. Na maioria das vezes, nos atendimentos de saúde prestados aos usuários, 
vamos ter pouco contato com o paciente e menos ainda com seus familiares. Essa 
realidade muda quando se refere à Atenção Primária, em que o contato é 
prolongado em decorrência das características das condições crônicas. 
Justamente por esse motivo, torna-se quase impossível não se aproximar da 
história familiar, de sua dinâmica relacional e de alguma forma, envolver-se. 
 
 
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2.2 Espelhamento das vivências 
Outra situação importante a ser analisada é a nossa reação emocional e 
relacional quanto aos problemas com os quais nos defrontamos. Afinal, somos 
humanos, e nossas famílias não diferem daquelas que atendemos, mesmo que 
sejam economicamente diferentes. Sendo assim, a primeira barreira que temos 
que enfrentar é o espelhamento dos nossos problemas pessoais, diante dos 
problemas que atendemos, e como nos preparar para enfrentá-los. 
Quando, por exemplo, uma mulher se torna mãe, ao vivenciar a gestação, 
o sofrimento das cólicas do bebê, a angústia de imaginar os riscos para a saúde 
do recém-nascido, tornam-na muito mais empática ao atender mulheres com os 
mesmos problemas. Em contrapartida, é possível que ocorram situações as quais 
despertem sentimentos negativos, por exemplo, raiva, no atendimento de uma 
pessoa qualquer pelo fato de essa ação, de alguma forma, ter acionado gatilhos 
emocionais pessoaismal resolvidos e que se manifestavam na situação 
vivenciada pelo paciente. Chamamos isso de espelhamento de vivências. 
Sempre que atendemos alguém e essa pessoa, ou família, nos provoca 
sentimentos negativos, como irritabilidade, raiva, rejeição, os quais não sabemos 
exatamente a razão, devemos revisar com honestidade a nossa história e tentar 
entender a razão daqueles sentimentos negativos. É importante lembrar que não 
se trata da nossa família nem da nossa vivência. Mesmo que as histórias sejam 
semelhantes, os desfechos podem ser diferentes. 
Há situações extremamente mobilizadoras do nosso emocional, que não 
são propriamente espelhos de nossa vivência, mas mexem com os nossos 
sistemas de crenças. Em uma situação hipotética, por exemplo, seria quando, em 
uma orientação sobre o manejo de uma família cuja mãe é extremamente rígida 
e cuja religião a que pertencem é igualmente rígida em termos de costumes e 
regras, essa família acolher uma parente e esta engravidar, resultando em sua 
expulsão da residência porque, de acordo com a fé da mulher, a moça teria que 
pagar pelo seu pecado. É necessário muito controle para continuar tentando 
ajudar uma pessoa que se demonstra intolerante, rígida e adoecida, como essa 
mulher. Principalmente ao ouvir seu relato durante o atendimento, irredutível na 
sua decisão, de que a jovem suplicou para não ser expulsa de casa, por exemplo, 
porque não tinha para onde ir, uma situação extremamente mobilizadora das 
emoções e dos sistemas de crenças. 
 
 
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Temos uma tendência a julgar as situações por meio da nossa experiência 
e, na verdade, não há uma fórmula para impedir isso. Devemos estar atentos para 
diminuir o impacto da nossa pessoalidade no manejo das situações, ao mesmo 
tempo que continuamos olhando para nós mesmos e identificamos os pontos 
cegos que influenciam nossas ações e reações. 
2.2 Graus de envolvimento na intervenção terapêutica 
Os pesquisadores Doherty e Baird descrevem cinco graus de envolvimento 
dos profissionais de saúde nas intervenções terapêuticas aplicadas às famílias, 
as quais passaremos a descrever (Falceto; Fernandes; Wartchow, 2005). 
• Grau 1: envolvimento mínimo nas questões familiares. O contato se 
restringe às questões legais, que eventualmente envolvam o atendimento, 
como as notificações obrigatórias em atendimentos de risco de vulneráveis. 
Isso é o que mais encontramos nos serviços de saúde, sobretudo nos 
profissionais atuantes nos hospitais, mas também há o mesmo modelo em 
Unidades de Saúde. O modelo biologicista se sobrepõe, limitando o contato 
às questões ligadas às doenças e à sintomatologia prevalente que são de 
natureza prática. 
• Grau 2: envolvimento de colaboração com a família. Nesse nível de 
envolvimento, os profissionais conseguem trocar algumas informações 
com as famílias, nos temas que envolvam aconselhamentos de saúde, 
como hábitos alimentares, condições de moradia, número de habitantes na 
casa, com o objetivo de aconselhamento. Não há entrada em temas mais 
aprofundados do funcionamento familiar, tais como fatores estressores ou 
demais condições do funcionamento familiar, porém, nesse nível, pode 
acontecer uma escuta solidária dos problemas e uma interação 
colaborativa entre o profissional e a família. Por exemplo: manejo de um 
paciente diabético, com difícil controle. 
• Grau 3: abordagem de apoio à família. Os profissionais de saúde dão 
atenção aos sentimentos da família, suas dificuldades de manejo de 
situações estressantes e elementos que fortalecem a família. Para uma 
atuação a contento, os profissionais devem ter conhecimento de algumas 
ferramentas de abordagem familiar, tais como o uso do genograma e 
características do ciclo de vida. A abordagem resulta em pactuações com 
 
 
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a família, além de aconselhamentos ou couching em algumas situações de 
muito estresse. Por exemplo: manejo de pessoas com transtornos mentais, 
etapas de separação de casais, entre outras condições. 
• Grau 4: abordagem sistêmica da família. Isso significa preparo para 
algumas intervenções e avaliações sistemáticas nas famílias. Na prática, o 
profissional de saúde deve estar apto para convocar reuniões familiares, 
planejar as intervenções e acompanhar a família de forma mais próxima. A 
família deve ser estimulada a falar sobre seus sentimentos e discutir os 
problemas que considera importantes. Requer o conhecimento de sistemas 
familiares e manejo de instrumentos de abordagem. Por exemplo: famílias 
em conflitos e sobrecarregadas com cuidados; famílias com pessoas 
vulneráveis em situação de risco aumentado. 
• Grau 5: terapia familiar. O profissional deve ter especialização em terapia 
familiar, sendo apto a abordar famílias com quadros disfuncionais 
importantes, que aceitem o acompanhamento pelo prazo de pelo menos 
seis meses. 
TEMA 3 – PRINCIPAIS ELEMENTOS PARA A ANÁLISE DO FUNCIONAMENTO 
FAMILIAR 
O funcionamento familiar é avaliado por meio de alguns parâmetros que 
são percebidos como adequados ou não, de acordo com a análise de seus 
membros e de observadores externos, incluindo nesse aspecto a percepção de 
parentes próximos, professores, vizinhos e outras pessoas em contato com a 
família. Passaremos a discutir os elementos de maior importância para essa 
análise. 
3.1 Afeto 
As expressões de afeto dentro da família são, sem sombra de dúvidas, as 
primeiras manifestações de apreciação que detectamos. Ser reconhecido como 
alvo de carinho, amor e cuidado, traz a percepção do valor que temos dentro do 
sistema familiar. A construção do afeto parte dos pais em direção aos filhos, 
traduzido em palavras de reconhecimento de valor, enaltecimento de habilidades, 
de qualidades de caráter. 
 
 
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Ser carinhoso com a criança não significa permitir que esta se comporte 
mal, que seja mal-educada com os outros, indisciplinada, desorganizada. Ao 
contrário, o afeto se expressa também na correta orientação da criança, para que 
ela encontre os parâmetros de certo e errado, bem como entenda que as escolhas 
geram consequências e sinta segurança na direção de seus pais. Em vários 
momentos da vida da criança, sua argumentação de defesa será “minha mãe não 
deixa”. Para isso, as regras da casa precisam ser claras e a criança precisa sentir 
a segurança do afeto dos pais para que aprenda a acatar a autoridade deles sobre 
si de forma autêntica e saudável. 
A criança que é alvo de afeto dentro da família cresce sentindo-se segura, 
tem uma visão de dignidade sobre si mesma e torna-se apta, por sua vez, a 
expressar também seu afeto, retribuindo-o aos pais e às demais pessoas do seu 
convívio. Como a vida é realmente um ciclo, mais tarde os pais estarão idosos e 
frágeis, necessitados de afeto, cuidado, reconhecimento de valor, será então a 
vez de os filhos retribuírem o afeto recebido, aquilo que foi construído dentro deles 
no seu desenvolvimento pessoal. Nesse momento, vemos a colheita do que foi 
plantado, a qualidade do que foi produzido no interior de cada um. 
3.2 Comunicação 
“A forma com que se processa a comunicação é muitas vezes mais 
importante que o seu conteúdo” (Falceto; Fernandes; Wartchow, 2005, p. 120). A 
afirmação das autoras faz muito sentido quando analisamos a comunicação 
humana. Apesar de pensarmos nas palavras que usamos para nos comunicar, a 
comunicação humana consegue ser ainda mais complexa do que a escolha das 
palavras. Isso acontece porque a nossa comunicação é carregada com as nossas 
emoções e elas influenciam diretamente aquilo que dizemos e o que não dizemos. 
Além das palavras, a comunicação se processa por meio de todas as 
nossas atitudes. É o que chamamos de “linguagem não verbal”. Dessa forma, 
falamos com o nosso olhar, com a nossa forma de movimentar o corpo, com a 
respiração, com o caminhar, com a gesticulação das mãos e com a mímica facial. 
Todo esse conjunto não verbal comunica mais intensamente do que as palavras,porque são canais poderosos de expressões de sentimentos e emoções. 
A percepção do sentimento do outro está ativa no nosso inconsciente, 
como um instinto primitivo. É entendida como uma das causas da dor neuropática 
do recém-nascido (RN), sobretudo se é o primeiro filho, que chamamos de cólica 
 
 
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do RN. Ele sente a insegurança da mãe ao segurá-lo, percebe o medo e 
ansiedade dos adultos ao seu redor, e transforma essa percepção em dor. 
Quando todos se acalmam, acostumam-se ao novo papel de mãe e pai, aprendem 
a lidar com o bebê e, sobretudo, que ele não vai se quebrar ao ser movimentado, 
o choro passa. 
Na análise do funcionamento familiar, é importante entender a maneira 
como os membros se comunicam: costumam falar claramente o que querem ou a 
comunicação é evasiva, truncada, hostil? As diferentes opiniões são respeitadas, 
ou se alguém demonstra pensar diferente é ridicularizado, desacatado? As 
pessoas demonstram espontaneidade para falar, ou só falam se sentirem 
autorizadas? As pessoas falam por si mesmas, ou sempre há um autodesignado 
porta voz? 
3.3 Expressão e manejo de sentimentos 
Este item condensa os outros dois anteriores, porque aplica-se na prática 
a qualidade do afeto em conjunto com a comunicação dentro da família. Famílias 
sentem raiva, medo, frustração, dor, decepção, arrependimentos, inveja e todos 
os outros sentimentos humanos comuns. A diferença entre as famílias funcionais 
e as disfuncionais está em como expressam esses sentimentos e angústias e 
como lidam com estes no seu cotidiano. 
 Há famílias que inventam um mundo fantasioso e não permitem que os 
problemas sejam claramente expressos. Sentimentos de raiva e frustrações são 
contidos, jogados para “debaixo do tapete”. Nessa condição, a aparência pode 
não denunciar a fragilidade dessa família, que muitas vezes até se trata de forma 
polida e educada. O contexto de fantasia às vezes é a religiosidade, a vida pública 
ou outra condição que impede a autenticidade dos sentimentos da família, até que 
aconteça uma crise, que expõe sua real condição. 
Outras famílias não expressam amor, afeto, porque entendem que isso é 
sinal de fraqueza, “bobagens sem sentido”. A dureza das relações se expressa 
em constantes críticas e cobranças, sem apreciação das conquistas e com 
supervalorização dos erros. Nessas famílias, a hostilidade, a culpa, o medo e a 
falta de afeto são predominantes. As crianças crescem inseguras de seu 
potencial, não se sentem amadas nem respeitadas. As brigas podem se 
manifestar com palavras e atitudes violentas, como gritos, quebra de objetos, 
xingamentos e palavras depreciativas, até com violência física. Com frequência, 
 
 
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pessoas que convivem nesses termos manifestam depressão, ansiedade, 
desesperança. 
Famílias que funcionam adequadamente aprendem a expressar seus 
sentimentos, conversam sobre eles e também aprendem a pedir desculpas pelas 
ofensas. Os pais sabem lidar com as fragilidades dos filhos e os ajudam a superá-
las. Destacam suas forças e habilidades por meio de elogios e encorajamento. 
Constroem os filhos com o seu afeto e os sustentam com boas atitudes que 
servem de exemplo para, no futuro, aprenderem a lidar com as dificuldades da 
vida. 
Os sentimentos de raiva e frustração podem ser expressos e trabalhados 
na família, mas sempre com o componente da esperança, a busca de soluções 
para os problemas e o conforto de estar em uma atmosfera de amor e confiança. 
Famílias que aprendem a lidar com os seus sentimentos, se comunicam 
bem e expressam seu afeto, são sempre famílias de sucesso, não importa sua 
condição social. 
TEMA 4 – ANÁLISE DO FUNCIONAMENTO DO CASAL 
Quando analisamos a família como sistema, é preciso lembrar que existem 
outros subsistemas que compõem o sistema maior. O mais importante desses 
sistemas é, sem dúvida, o casal. Na verdade, o subsistema casal assume essa 
posição a partir do momento em que a família se amplia com a chegada dos filhos. 
Essa mudança de fase exige adaptações que repercutem em toda a família, 
modificando as relações de liderança, responsabilidades e papéis. 
Na etapa anterior à chegada dos filhos, o funcionamento do casal costuma 
ser bastante diferente, porém, a maneira como o relacionamento é construído 
direciona a forma como as adaptações aos filhos vão acontecer no futuro. Por 
esse motivo, o casal que demora mais para ter filhos e tem mais tempo para se 
acostumar um ao outro, conciliando suas diferentes culturas, discutindo 
previamente seus princípios, tem mais chances de se ajustarem no momento em 
que os filhos chegam na família, diminuindo os conflitos dessa etapa. 
Para entender um pouco a dinâmica da família, é fundamental 
compreender o padrão do funcionamento do casal. É importante destacar que, 
embora estejamos falando de um casal, não significa que a análise aplique-se ao 
casal tradicional, homem e mulher. Na verdade, estamos nos referindo a qualquer 
tipo de conjugalidade. 
 
 
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Afinal, por que as pessoas se casam? É uma pergunta que tem respostas 
diferentes dependendo da época em que é feita. No decorrer do tempo, houve 
vários motivos para que as pessoas se casassem, que variavam desde a 
consolidação de acordos políticos, a manutenção de heranças e dinastias e 
mesmo por obrigação social. O entendimento de que o amor deveria fazer parte 
do casamento levou ao entendimento de que as duas pessoas deveriam escolher-
se para que houvesse casamento. 
4.1 Companheirismo, amizade e intimidade 
Mesmo sob a perspectiva sentimental, a união conjugal é composta de 
funções práticas e responsabilidades que são assumidas como implícitas no 
contrato pessoal e social do casamento. O companheirismo é uma dessas 
funções. O casal assume o cuidado um com outro – sobretudo nos momentos 
difíceis, como na doença –, proteção mútua, apoio social e segurança afetiva. 
Essa função proporciona crescimento pessoal a cada um dos cônjuges, como 
também ao casal enquanto unidade. 
Como parte do companheirismo está na prática a divisão de tarefas e o 
suporte financeiro. O modo como cada cônjuge contribui para o casamento deve 
ser fruto de uma pactuação prévia. Há situações em que um dos cônjuges 
apresenta situação financeira melhor do que outro. Em outros momentos, um dos 
cônjuges tem mais tempo livre em casa, o que facilita a realização das tarefas da 
casa. A forma como tarefas e finanças são divididas e organizadas demonstram 
muito a maturidade do casal e sua forma de relacionamento. 
A amizade faz parte do relacionamento conjugal, por isso é muito difícil para 
um casal manter sua união se não há muitas similaridades. Da mesma maneira 
que desenvolvemos outros relacionamentos de amizades, os cônjuges precisam 
reconhecer qualidades um no outro que proporcionam sincronia. São valores que 
repercutem na nossa maneira de ver o mundo, e que nos movem em algumas 
direções. Apreciação e valorização do outro são fundamentais para o 
desenvolvimento pessoal e segurança afetiva do casal. 
A análise da intimidade vai muito além da liberdade de se despir na frente 
do outro, mas compreende a liberdade de se expressar, de abrir o coração com o 
outro sem temer ser julgado, mal interpretado ou rejeitado. A verdadeira 
intimidade proporciona a comunicação com o olhar, a diversão de antecipar o que 
o outro vai pensar e dizer sobre determinado assunto, mas mesmo assim respeita 
 
 
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e tolera a opinião diferente porque não restringe a autonomia do parceiro 
(diferentemente das relações abusivas). A intimidade se traduz em liberdade de 
interagir com o outro, sem medo, por se saber aceito e pertencente. O casal que 
desenvolve intimidade está, de fato, vivendo uma conjugalidade. 
4.2 Relacionamento sexual 
Como disse Arnaldo Jabor na letra da canção “Amor e sexo”, composição 
em parceria com Rita Lee e Roberto de Carvalho (2003), “amor sem sexo é 
amizade”; portanto, o relacionamento sexualé fundamental na relação do casal. 
Um casal que funciona adequadamente certamente estará satisfeito quanto 
ao modelo e frequência de suas relações sexuais, considerando esse momento o 
mais expressivo de sua intimidade conjugal. 
A OMS trata do tema da sexualidade na Declaração dos Direitos Sexuais e 
Reprodutivos e em sua mais recente publicação no Brasil. 
Sexualidade é um aspecto central do ser humano ao longo da vida; ela 
engloba sexo, identidades e papéis de gênero, orientação sexual, 
erotismo, prazer, intimidade e reprodução. A sexualidade é vivida e 
expressada por meio de pensamentos, fantasias, desejos, crenças, 
atitudes, valores, comportamentos, práticas, papéis e relacionamentos. 
Embora a sexualidade possa incluir todas essas dimensões, nem 
sempre todas elas são vividas ou expressas. A sexualidade é 
influenciada pela interação de fatores biológicos, psicológicos, sociais, 
econômicos, políticos, culturais, jurídicos, históricos, religiosos e 
espirituais. (OMS, 2020, p. 14) 
A relação sexual é integrante do contrato social implícito no casamento, 
com importantíssimo papel na autoestima, na satisfação emocional e no 
amadurecimento do casal, sendo o afastamento sexual um sintoma de problemas. 
Perdurando a situação de falta de sincronia sexual, as chances de o casal se 
desfazer aumentam proporcionalmente. 
O padrão das relações sexuais na verdade traduz na prática outros padrões 
de relacionamento do casal, como as relações de poder, que discutiremos 
adiante. 
Por se tratar de um ato de grande intimidade, é um assunto que não tem 
abordagem fácil. As pessoas tendem a responder de modo evasivo quando se 
pergunta durante a anamnese sobre o padrão da relação sexual. A maioria 
responde “normal”. Porém, o que é o normal? 
Certa vez, durante um atendimento a uma senhora no foco de saúde da 
mulher, esta queixou-se de ter pouco interesse nas relações sexuais. Após o 
 
 
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exame físico ginecológico, esta foi informada de que estava com boa saúde nessa 
área e que provavelmente seu desinteresse sexual estava ligado a alguma razão 
emocional dentro do seu relacionamento. Ao ser perguntada sobre como era o 
relacionamento sexual, a resposta padrão foi “normal”. Na tentativa de se 
aprofundar mais sobre a pergunta, checando alguns detalhes, percebemos a 
barreira que a paciente tinha para falar do assunto, mesmo sendo sua principal 
queixa. Quase no final da consulta, ao entregar o pedido de exames e prescrição, 
essa paciente perguntou se era normal um homem não gostar de fazer sexo, mas 
desejar ver a esposa fazendo sexo com outra pessoa. Esse tipo de momento exige 
o uso do controle emocional e experiência profissional para não demonstrar 
qualquer desconforto com a pergunta. Em resposta, ao perguntar-lhe sobre como 
se sentia com relação a esse desejo, ela começou a chorar, dizendo que se sentia 
muito mal e que esse era o motivo de não desejar intimidade sexual com o 
parceiro. 
As relações sexuais humanas estão atreladas a um modelo ético que 
envolve o respeito ao outro e à sua vontade, por isso devem envolver a 
aquiescência dupla, com condições completas para a decisão de ambas as 
partes, respeitando a complexidade emocional humana e não se restringindo 
apenas ao intercurso sexual físico. Por esse motivo, considera-se estupro a 
relação sexual entre adultos e adolescentes, mesmo que seu corpo tenha 
alcançado maturidade sexual reprodutiva, visto que maturidade sexual não é 
simultânea à maturidade emocional. 
Mesmo casados, a parceria conjugal pode não se expressar em equilíbrio, 
ocasionando até o estupro conjugal e outras relações abusivas, como a relatada 
anteriormente. Essa é uma condição de difícil comprovação, a não ser que seja 
acompanhada de outras violências físicas, porém, é muito frequente. Se a pessoa 
está em uma relação abusiva, a prevalência do estupro é maior ainda, assim como 
as relações sexuais forçadas e em desagrado de um dos cônjuges. 
A relação sexual normal para o casal é aquela que atende ao pleno acordo, 
conforto e satisfação para a parceria, dentro dos padrões éticos, sociais e dos 
valores morais de ambos. Se um dos parceiros não está satisfeito, então a relação 
sexual não é satisfatória. 
 
 
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4.3 Relações de poder entre o casal 
Nos relacionamentos entre duas pessoas adultas e maduras, este tema 
sequer necessitaria de discussão, afinal, o que se espera em um relacionamento 
equilibrado é também o equilíbrio do poder. Quando um manda e o outro obedece, 
algo está muito errado. Apesar de esse modelo de comando ser mais relacionado 
ao homem, há muitos casais em que o domínio parte da mulher. 
O modelo dominação-submissão necessita de algumas estratégias para 
dominar; uma delas é pelo ciúme, com base no argumento do amor intenso. O 
outro vira objeto de vigilância constante, sob o comando do dominante. Todas as 
ações são passíveis de desconfiança e nada será feito sem uma autorização 
prévia do dominante. 
Em razão desse tipo constante de pressão, é frequente o lado submisso 
tomar decisões de forma escondida, fazer alianças com os filhos ou outros 
membros da família, como sogros e pais, tudo na tentativa de defender-se ou 
tentar manipular as decisões. Essa é uma atitude perigosa, porque, além de não 
resolver o problema central, acaba por arrastar os filhos para os conflitos diretos 
do casal, e ainda pode colocar os sogros e pais em posições difíceis. 
Aos poucos, o lado submisso vai perdendo sua identidade, passa a se 
enxergar sem condições de reagir e pode ser alvo dos mais variados tipos de 
violência, acreditando-se incapaz de tomar decisões. São famílias sob dominação, 
medo, em que há inflexibilidade e dificuldade para adaptação a situações novas. 
Quando o casal tem equilíbrio de poder, as decisões são compartilhadas, 
não há uma agenda oculta entre eles e não há necessidade de alianças 
inapropriadas com os filhos, fazendo-os escolher lados para se posicionar, contra 
ou a favor de um dos pais. Há confiança e reconhecimento da capacidade de 
ambos entrarem em acordo sobre qualquer tema importante para o casal, desde 
a divisão das tarefas domésticas até orçamento, compra de bens, educação dos 
filhos, entre outros. 
Quando há equilíbrio de poder, o amor não é usado como desculpa para 
dominar e despersonalizar o outro, porque, afinal, quando nos casamos com 
alguém, o fazemos porque gostamos da pessoa do jeito que ela é. Depois que a 
pessoa muda, na tentativa de agradar ao outro, muda também aquilo que foi o 
gerador da atração e, no final, destrói-se aquele a quem se disse amar. 
 
 
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TEMA 5 – CLASSIFICAÇÃO DO FUNCIONAMENTO FAMILIAR 
Com base nos itens analisados anteriormente, juntamente com as rotinas 
familiares, pesquisadores classificaram os níveis de funcionamento familiar de 5 
a 1. Nesse momento, usaremos como base a análise de Falceto, Fernandes e 
Wartchow (2005), fruto de pesquisas com famílias atendidas na periferia de Porto 
Alegre (RS), para descrevê-los a seguir. 
• Nível 5: a família se organiza em funções e rotinas de modo a atender às 
necessidades de todos os seus membros. Consegue ser flexível e realizar 
mudanças e adaptações de acordo com as necessidades que se 
apresentam, por meio de negociações entre o casal de forma equilibrada. 
Os problemas são discutidos, os sentimentos são expostos e resolvidos. 
Os filhos são reconhecidos na sua individualidade e respeitados. Não há 
sistema de preferidos, mas todos importam igualmente na composição 
familiar. Há um sentimento de otimismo dentro da família. As relações 
sexuais entre o casal são satisfatórias. 
• Nível 4: a família consegue se organizar na maioria das rotinas, mas sofre 
para se adaptar a mudanças, demonstrando menos flexibilidade e maior 
dificuldade de negociação. Há situações mal resolvidas porque o diálogo 
não é totalmente aberto, variando com o humor dos adultos. Há muito 
esforço para conter alguns membrosda família em razão dos momentos 
de falha no diálogo, causando tensão. São famílias que até conseguem 
bons resultados na criação dos filhos, o casal permanece junto, mas há 
muitos bloqueios emocionais e situações mal resolvidas, geradoras de 
mágoas e desconfianças, permeando as relações. Existe carinho, mas 
também existe irritabilidade e frustração. As relações sexuais do casal 
variam, sendo satisfatórias em alguns momentos, mas insatisfatórias em 
outros. 
• Nível 3: nesse nível, os períodos de bom funcionamento são poucos, sendo 
prevalentes os conflitos, que atrapalham com frequência a rotina da família. 
Há dificuldade adaptativa às situações de estresse, com agravamento de 
todas as condições emocionais envolvendo os membros. Com muita 
frequência, pessoas manifestam sintomas relacionados à ansiedade e 
depressão. Filhos adultos tentam se afastar. Dor, raiva e paralisia 
emocional dificultam o compartilhamento de eventuais sucessos e vitórias 
 
 
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entre os membros. As relações de poder são desequilibradas e há 
problemas sexuais frequentes entre o casal. 
• Nível 2: a família que está neste nível de funcionamento é considerada 
seriamente disfuncional. Não há organização de rotinas, de modo que as 
necessidades dos membros, sobretudo dos mais frágeis, são ignoradas. 
Não consegue adaptar-se às mudanças necessárias na vida, como a saída 
e entrada de membros na família, assim como perdas de emprego ou 
outras crises geram conflitos e confusões. As decisões são tirânicas, sem 
considerar as necessidades individuais. Há distanciamento, mágoas, 
hostilidade entre os membros. Tendência a casamentos precoces com o 
objetivo de sair desse lar em conflito. Casos frequentes de doenças 
mentais, sobretudo de dependência de substâncias entre os membros da 
família. Disfunção sexual grave entre o casal. 
• Nível 1: a disfuncionalidade da família é considerada excessiva, 
provocando com muita frequência a quebra de vínculos entre os membros. 
As rotinas são muito poucas, os membros da casa não sabem onde os 
outros estão. Não há compromisso de cuidado com os mais frágeis, 
havendo negligência com crianças e idosos. A comunicação é truncada, 
cheia de mal-entendidos, que provocam conflitos por ofensa ou falta de 
atenção ao que é dito. Pessoas nesse tipo de relação podem agredir uns 
aos outros. Ameaças e humilhações são frequentes. Com frequência há 
crimes sexuais acontecendo, sob o silêncio daqueles que percebem, mas 
que não têm forças para reagir, ou não se importam. Sentimentos como 
cinismo, ironias, desespero, são frequentes. Nessas famílias, há 
transtornos mentais com manifestações de gravidade. Pode haver 
tentativas de suicídio, automutilação, transtornos alimentares. Há risco de 
feminicídio. É dever da equipe de saúde se manifestar legalmente para a 
proteção dos mais frágeis, como comunicar aos conselhos de apoio ou ao 
Ministério Público, se tiver conhecimento de crianças, adolescentes ou 
idosos em risco. 
É importante ressaltar que a classificação de funcionamento não se 
relaciona às condições sociais, educacionais ou financeiras, mas a forma como a 
família demonstra seu afeto, sua ligação uns com os outros, sua comunicação, a 
forma como lida com os problemas. É evidente que boa educação, condições 
financeiras estáveis, saber comunicar-se bem com boas palavras, são 
 
 
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instrumentos que favorecem o relacionamento familiar, mas não são 
determinantes do sucesso ou fracasso da família; se assim fosse, não haveria 
famílias ricas e educadas extremamente magoada e desvinculadas e não haveria 
famílias pobres felizes. 
Mesmo assim, sabemos que condições desfavoráveis de vida angustiam 
as famílias, tornando-as mais frágeis e expostas a outros riscos, como 
criminalidade, dependência química, desnutrição e diversas outras doenças. 
Porém, quando há valores fortemente incutidos, mesmo com todas as barreiras, 
as pessoas conseguem se vincular e formar famílias fortes que os apoiam e 
sustentam mesmo em condições muito adversas, porque esse é o principal papel 
de uma família. 
 
 
 
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REFERÊNCIAS 
COSTA, L. F. A perspectiva sistêmica para a Clínica da Família. Psic.: Teor. e 
Pesq., Brasília, v. 26, n. spe, p. 95-104, 2010. Disponível em: <http://www.scielo. 
br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-37722010000500008&lng=en&nrm=is 
o>. Acesso em: 5 mar. 2021. 
FALCETO, O.; FERNANDES, C.; WARTCHOW E. O médico, o paciente e sua 
família. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de Atenção 
Primária baseadas em evidências. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. p. 115 a 124. 
OMS – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Saúde sexual, direitos humanos 
e a lei. Tradução de Universidade Federal do Paraná, Universidade Federal do Rio 
Grande do Sul e Instituto Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre: UFRGS, 
2020. Disponível em: <https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/175556/ 
9786586232363-por.pdf?ua=1>. Acesso em: 5 mar. 2021.