Semiologia Obstétrica

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Semiologia Obstétrica
Acolhimento inicial da mulher grávida
Os cuidados pré-natais focalizam a otimização das condições de saúde e a minimização do risco
maternofetal. As metas da consulta pré-natal inicial são definir o estado de saúde da mãe e do feto,
confirmar a gravidez e estimar a idade gestacional, elaborar um plano para assistência contínua e
aconselhar a mãe sobre suas expectativas e preocupações.
● Durante as consultas subsequentes, você deve avaliar qualquer alteração possível no estado
de saúde da mãe e do feto, revisar os achados do exame físico específico relacionado à
gestação e fornecer aconselhamento e rastreamento preventivo oportuno.
HISTÓRIA PRÉ-NATAL INICIAL
O melhor momento para as consultas pré-natais iniciais é no começo da gravidez, mas pode ocorrer
mais tarde na gestação; personalize a anamnese de acordo com o ciclo gestacional da mãe
➧ Confirmação da gravidez: Pergunte sobre confirmação de gravidez: a paciente fez um teste de
gravidez com amostra de urina para confirmar a suspeita? Caso tenha feito, quando isso ocorreu?
Qual foi a data da última menstruação (DUM)? Ela já fez uma ultrassonografia para confirmar a
idade gestacional? Explique à paciente que raramente são necessários exames de sangue para
confirmar a gravidez.
➧ Sinais/sintomas de gravidez: a paciente apresenta amenorréia, dor à compressão das mamas,
náuseas e vômitos, fadiga ou polaciúria?
➧ Preocupações e atitudes relacionadas com a gravidez:
Pergunte como a paciente se sente em relação à gravidez.
● Ela está animada, preocupada ou assustada?
● A gravidez foi planejada e desejada? Se a gravidez não foi planejada, a paciente tem a intenção de
levá-la a termo, interromper ou dar a criança para adoção?
● A paciente tem um companheiro, conhece o pai biológico do feto ou conta com uma rede de suporte
familiar?
Na investigação dos pontos de vista da gestante, devem ser feitas perguntas abertas de modo
flexível e imparcial:
● Respeite as diferentes estruturas familiares, como família estendida, mãe solteira ou gestação por
doação de espermatozoide com ou sem um parceiro de ambos os sexos.
● Apoie as escolhas da paciente quando ela fornecer dados inesperados, tais como gestação resultante
de estupro** ou desejo de interromper a gravidez.
ANAMNESE OBSTÉTRICA
➤ IDENTIFICAÇÃO
➧ Idade: embora o início da fertilidade possa ocorrer já aos 10 anos de idade, do ponto de vista
biológico, as melhores condições para a gravidez ocorrem a partir de 18 a 20 anos. O período do
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mais perfeito desempenho dura cerca de uma década, até os 30 anos, quando os riscos para a mãe
e para a criança começam a aumentar. Acima dos 35 anos, há aumento expressivo de anomalias
fetais e distocias.
➧ Etnia: é necessário levar em consideração, pelo fato de o vício pélvico ser mais comum nas negras e
nas mestiças.
➧ Profissão: as intoxicações decorrentes da prática profissional, de ação lenta, comprometem a
evolução gravídica (p. ex., exposição a álcool, chumbo, fósforo, nicotina etc.).
○ É importante informar-se a respeito da profissão da gestante, principalmente quando ela é
predisposta a abortamento, a fim de que seja possível orientá-la quanto à conveniência de
abster-se de esforço físico.
➧ Estado civil: a influência dessa condição pode ser observada, visto que existem estatísticas que
mostram maior morbidade e mortalidade materna e fetal entre as solteiras.
➧ Nacionalidade e domicílio: dado importante, mesmo se considerado apenas o território nacional.
○ Conforme a origem da paciente, haverá orientação no sentido de rastrear a possibilidade
de enfermidades que poderão influenciar de maneira significativa na gestação (p. ex.,
doença de Chagas, esquistossomose, malária).
➤ANTECEDENTES PESSOAIS E PATOLÓGICOS
Explore qualquer condição clínica pregressa ou atual. Preste atenção especial às condições que
afetam a gestação, como cirurgias abdominais, hipertensão arterial, diabetes melito, distúrbios cardíacos,
incluindo cirurgia na infância por causa de cardiopatia congênita, asma, estados de hipercoagulabilidade
consequentes a anticorpos anticardiolipina ou anticoagulante lúpico, transtornos da saúde mental, como
depressão pós parto, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), infecções sexualmente
transmissíveis (IST), exames de Papanicolau anormais e exposição a dietilestilbestrol in utero.
➤HISTÓRIA OBSTÉTRICA
○ Quantas gestações a paciente já teve? Quantos partos a termo, partos pré-termo, gestações
espontâneas e interrompidas e quantas gestações resultaram em crianças vivas?
○ Ocorreram quaisquer complicações, tais como diabetes melito, hipertensão arterial, pré-eclâmpsia,
restrição do crescimento intrauterino (RCIU) ou trabalho de parto pré-termo?
○ Já ocorreram complicações durante o trabalho de parto ou do parto, tais como macrossomia fetal
(fetos grandes), angústia fetal ou intervenções de emergência?
○ Os trabalhos de parto anteriores foram por via vaginal, via vaginal assistida (vacuoextrator ou
fórceps) ou por cesariana?
➤ FATORES DE RISCO PARA SAÚDE MATERNOFETAL
○ É tabagista, etilista ou usuária de substâncias psicoativas?
○ Faz uso de medicamento prescrito pelo médico, de medicação de venda livre ou fitoterápicos?
○ Ela é exposta de algum modo a substâncias tóxicas no trabalho, em casa ou em outro local?
○ Alimenta-se de modo adequado ou corre risco de problemas decorrentes da obesidade?
○ Ela tem uma rede de suporte social e fonte de renda adequadas?
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○ Existem fontes incomuns de estresse no trabalho ou em casa?
○ Há relato de abuso físico ou violência doméstica?
➤ANTECEDENTES FAMILIARES
Pergunte sobre as histórias genética e familiar da paciente e sobre as de seu parceiro e/ou do pai
biológico do feto:
○ Qual é a etnia da paciente e do pai biológico do feto?
○ Existe história familiar de doenças genéticas, como anemia falciforme, fibrose cística ou distrofia
muscular e outras?
○ Alguma criança na família apresentou problemas congênitos?
Termos importantes
SUFIXOS GESTA/PARA: referem-se às gestações e partos ocorridos e não aos conceptos.
● Gesta = grávida, ou número total de gestações
● Para = desfechos da gravidez
● Paridade é subdividida em partos a termo, partos pré-termo, abortos (abortos espontâneos e
gestações interrompidas) e filhos vivos
Depois do Para, geralmente são feitas as notações: TP (termopleno), P (prematuro), A (aborto), V (criança
viva). Exemplificando:
● Após a primeira parturição, gemelar, a paciente continua I gesta e I para;
● Houve dois abortamentos e está em curso a terceira gestação, trata-se de III gesta, 0 para.
● Já uma mulher com dois abortos espontâneos antes da 20ª semana de gestação, três crianças vivas
a termo e uma gestação atual seria descrita como Gesta VI Para III Aborto II
PRIMÍPARA: é a mulher que concebe pela primeira vez; a primípara pariu em uma oportunidade ou está na
iminência de fazê-lo (p. ex., a parturiente do primeiro concepto).
MULTÍPARA: aplica-se à mulher que gestou muitas vezes, independentemente da duração da gravidez.
● Secundi, terci ou quartigesta, para evitar a imprecisão, antepondo-se o algarismo romano
correspondente ao sufixo gesta, em abreviação (II gesta, III gesta);
● Se o resultado da gravidez foi parto, prematuro ou a termo, usa-se a terminação para e os mesmos
prefixos (II para, III para), sendo consideradas essas pacientes multíparas.
● Paucípara é a mulher que pariu poucas vezes (até três).
NULÍPARA: é a que jamais deu à luz;
NULIGESTA: a que nunca esteve grávida.
AMENORREIA: é a falta de menstruação por um período de tempo maior do que três ciclos prévios. O
atraso menstrual é o sintoma de probabilidade mais importante, uma vez que a gravidez é a causa mais
frequente de amenorreia secundária.
● Além da gravidez, a amamentação também é uma causa fisiológica de amenorreia secundária
● Uma mulher sexualmente ativa, sem usar métodos anticoncepcionais, com atraso menstrual, está
grávida até prova em contrário.
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Termos importantes em relação ao parto
ABORTO OU ABORTAMENTO:consiste na interrupção da gravidez ocorrida antes da 22ª semana de
gestação. É precoce quando ocorre até a 13ª semana e tardio quando ocorre entre 13ª e 22ª semanas. É a
mais importante situação hemorrágica da primeira metade da gestação.
● O abortamento é a expulsão de feto pesando < 500 g ou com < 20 semanas de gestação, podendo
ser espontâneo ou provocado.
● Natimorto → define pelo peso >500g
PARTO PREMATURO OU PRÉ-TERMO : é aquele que se inicia antes da 37ª semana de gestação (259 dias),
OMS, excluindo os abortamentos (que ocorrem antes da 20ª semana de gestação).
● Considera-se recém-nascido (RN) de baixo peso aquele com peso inferior a 2.500g.
● O parto pré-termo é a causa principal de morbidade e de mortalidade perinatal e um dos principais
responsáveis pela mortalidade infantil. Em face do risco aumentado de complicações no
neurodesenvolvimento, respiratórias e gastrintestinais, como síndrome de angústia respiratória
(SAR), doença pulmonar crônica, enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular e paralisia
cerebral.
PARTO A TERMO: é aquele que ocorre entre a 37ª e 42ª semana de gestação. É o acontecimento fisiológico
do parto.
PARTO PÓS-TERMO: é o que ocorre após a 42ª semana de gestação.
DUM, idade gestacional e data provável do parto (DPP)
IDADE GESTACIONAL: pode ser determinada se houver o conhecimento da data da última menstruação,
pela combinação da altura uterina/toque vaginal ou pela ultrassonografia obstétrica.
● Quando a data da última menstruação é conhecida, analisa-se o número de dias do intervalo entre
a DUM e a data da consulta. Então, se divide esse número por 7, resultando no número de semanas
da gestação. O resultado que obtiver será a quantidade de semanas e o que restar da divisão é
referente aos dias da semana em que se encontram.
● Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que
ela ocorreu: se o período foi no início, ou "nos meados" ou no final do mês, considerar como data
da última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente; proceder, então, à utilização de um dos
métodos acima descritos. (Assistência pré-natal do ministério da saúde – 3a edição).
➧ Aumento do volume uterino: a combinação altura uterina/toque vaginal determina uma
aproximação da idade gestacional → o útero pode ser palpado no abdome, a partir de 12 semanas.
À medida que a gestação avança, o fundo uterino mostra-se gradativamente mais alto,
distanciando-se da sínfise púbica.
○ Na primeira metade da gestação, a mensuração do fundo de útero é bom indicador para o
cálculo da idade da gravidez. Na segunda metade, embora ele cresça cerca de 4 cm/mês, as
variações são maiores e os erros, mais comuns.
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Nas primíparas, 2 semanas antes do parto, em decorrência da queda do ventre, pela insinuação da
cabeça fetal, o fundo baixa cerca de 2 cm sendo um indício de que o parto deverá iniciar-se nos próximos 15
dias. Com isso, ocorrem melhores condições para a gestante, que respira mais facilmente, embora
reapareçam as queixas urinárias do 1º trimestre.
➧ Ultrassonografia:
A ultrassonografia determina a idade gestacional com precisão. A presença do saco gestacional
caracteriza a gestação de 5 semanas.
○ A partir da identificação do embrião, a idade gestacional é feita pela medida do embrião
por intermédio da medida do comprimento embrionário conhecido como comprimento
cabeça-nádega e utilizado até a 12ª semana de gestação.
○ A partir da 12ª semana de gestação, a determinação da idade gestacional é feita
utilizando-se vários parâmetros, sendo os mais empregados o de diâmetro biparietal, da
circunferência abdominal, do comprimento do fêmur e o de comprimento do úmero.
○ A partir da 20ª semana, a idade gestacional em semanas é igual à altura uterina
multiplicada por oito e o resultado dividido por sete.
DATA PROVÁVEL DO PARTO → https://www.youtube.com/watch?v=_hMxRsxwY_E
A data provável do parto (DPP) é 40 semanas a partir do primeiro dia da última menstruação.
Usando a regra de Naegele, a DPP pode ser estimada usando a data da última menstruação, somando 7
dias e adicionando 9 meses ao mês em que ocorreu a DUM.
○ Na prática usa-se a regra de Nägele, que consiste em adicionar à data da última
menstruação 7 dias e mais 9 meses (ou menos 3 meses, quando se faz o cálculo
retrógrado). Por exemplo, se a última menstruação foi em 10 de novembro (mês 11), temos
10 + 7 = 17, e 11 – 3 = 8, portanto, 17 de agosto (mês 8) será a data provável do parto.
○ Aparentemente, a gravidez, assim avaliada, não teria os 280 dias de duração média que lhe
foram atribuídos (9 × 30 = 270 + 7 = 277). No entanto, há correspondência perfeita: no
decurso de 9 meses, como norma, 3 ou 4 têm 31 dias e essa diferença (de 1 dia) torna a
regra de Nägele a mais aproximada dos referidos 280 dias
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https://www.youtube.com/watch?v=_hMxRsxwY_E
EXAME FÍSICO DA GRÁVIDA: avaliação geral
Na semiótica geral, é necessário examinar o coração, os pulmões, as mamas, o abdome e as
extremidades. O obstetra faz, minuciosamente, a inspeção obstétrica propriamente – palpação, ausculta e
toque.
INSPEÇÃO
Avalie a saúde geral, o estado emocional, o estado nutricional e a coordenação neuromuscular da
paciente, conforme ela entre no consultório e se move para a mesa de exame
▶ Altura, peso corporal e sinais vitais:
● Determine a altura e o peso. Calcule o índice de massa corporal (IMC) segundo tabelas
padronizadas, considerando 19 a 25 como normal para o estado não grávido
○ Perda ponderal consequente a náuseas e vômitos superior a 5% do peso pré-gestacional é
considerada excessiva, representando hiperêmese gravídica, e pode levar a desfechos
adversos na gestação.
● A pressão arterial deve ser aferida em todas as consultas. Aferições pré-gestacionais do nível basal
são importantes para determinar a faixa de normalidade da paciente. No segundo trimestre da
gravidez, a pressão arterial cai, normalmente, abaixo dos níveis tensionais pré-gestacionais.
○ Hipertensão gestacional é pressão arterial sistólica (PAS)>140 mmHg ou pressão arterial diastólica
(PAD)>90mmHg documentada pela primeira vez após a 20ª semana de gestação, sem proteinúria ou
pré-eclâmpsia, que desaparece até a 12ª semana após o parto.
○ A hipertensão arterial pode ser tanto um diagnóstico independente como um marcador de
síndrome de pré-eclâmpsia. Essa síndrome é específica da gestação e consegue impactar
praticamente todos os sistemas de órgãos.”
■ A pré-eclâmpsia aumenta o risco de doença cardiovascular em 8 a 9 vezes em mulheres com
pré-eclâmpsia cujo parto ocorreu antes da 34ª semana de gestação
▶ Cabeça:
● Junto aos limites do couro cabeludo, ocorre a formação de lanugem, bastante evidente, em
consequência da intensificação da nutrição dos folículos pilosos, reflexos do metabolismo próprio
da grávida e principalmente das influências hormonais, o que constitui o sinal de Halban.
● Em muitas gestantes, aparecem manchas difusas de tonalidade escura, mais nítidas nas zonas
muito expostas à luz (fronte, nariz e região zigomática), denominada cloasma gravídico ou
melasma (máscara gravídica).
○ Achado normal da gravidez
○ Essa alteração da deposição do pigmento será amenizada ao poupar a pele da insolação.
● Edema facial após a 20ª semana de gestação levanta a suspeita de pré-eclâmpsia e deve ser
investigado.
▶ Pescoço: em virtude da hipertrofia da tireoide, sua circunferência aumenta, ficando mais evidente por
volta do quinto ou sexto mês.
▶ Glândula mamária:
● A inspeção mostra as mamas com volume maior, em consequência da hipertrofia e das
modificações que gradativamente vão ocorrendo para prepará-las para a amamentação.
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● A partir de 16 semanas, aparece secreção de colostro, que pode ser percebido pela expressão da
base, na direção dos canais galactóforos
○ Cada mamilo deve ser comprimido entre o polegar e o dedo indicador do examinador;
colostro pode ser ordenhado dos mamilos durante os últimos trimestres.
Alterações normais incluem padrão venoso exacerbado, mamilos earéolas escurecidos e tubérculos
de Montgomery (tubérculos areolares, segundo a Terminologia Anatômica).
● A aréola primitiva, com cor mais escura que fora da gestação, apresenta, ao redor, a aréola
secundária, menos pigmentada, de limites imprecisos, chamada também aréola gravídica (sinal de
Hunter).
● A melhor circulação que acompanha o desenvolvimento das mamas deixa perceber uma trama de
vasos venosos na pele: é a rede de Haller.
● Na aréola primitiva, durante a gestação, aparecem os tubérculos de Montgomery, em número de
12 a 15, que costumam regredir no puerpério e são de duas naturezas: glândulas mamárias
acessórias, ou sebáceas, hipertrofiadas.
O exame das mamas, além de mostrar essas características que traduzem modificações gravídicas,
e, portanto, orientam no diagnóstico, deve ser feito a fim de verificar malformações do mamilo
(umbilicação ou inversão) que mostrem a dificuldade ou incapacidade para a amamentação.
▶ Abdome: globoso ou ovóide, o abdome exibe as resultantes da distensão de sua parede pelo útero
gravídico em crescimento.
● A cicatriz umbilical, anteriormente apresentada como depressão, passa a ser plana e, por vezes, até
saliente.
● Nas primigestas, a musculatura da parede, conservando sua capacidade de contenção, mantém o
útero em boa posição; contudo, nas multíparas, fica comprometida a tonicidade da aponeurose e
das fibras musculares, geralmente estabelecendo-se a diástase dos retos anteriores, o que
condiciona o ventre pêndulo, sendo a causa comum de vícios de apresentação e de distocia pela
falta de coincidência do eixo do útero com o do feto e o da bacia.
● Nas mulheres de pele mais escura, em especial, evidencia-se a hiperpigmentação da linha alba
(linea nigra).
● Na gestante, a inspeção também mostra o aparecimento de estrias ou víbices, produzidas pela
sobredistensão do retículo de fibras elásticas.
● Ao fim do ciclo gravídico-puerperal, esmaecem; no entanto, persistem na maioria das vezes. Há dois
tipos de estrias: “recentes”, da gravidez atual, com cor violácea e fundo azulado; e “antigas”,
brancas ou nacaradas, com aspecto perláceo.
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▶ Membros inferiores: costumam apresentar dilatação circunscrita de vasos sanguíneos, exagerados
pela influência da gestação, ou até mesmo varizes aumentadas. No final da gravidez, em muitos casos,
observa-se o edema.
▶ Aparelho genital externo:
● A pigmentação da pele mostra-se mais carregada, formando-se aréola escura em torno do ânus.
● A influência hormonal da gestação e, mais adiante, o fator mecânico modificam a mucosa, que se
mostra hiperpigmentada, tumefeita e com coloração alterada. De rosada torna-se cianótica,
violácea ou azulada.
○ Essas alterações são percebidas muito precocemente no vestíbulo e nas proximidades do
meato urinário e se intensificam à medida que a gravidez progride, sendo conhecidas como
sinal de Jacquemier, pelos europeus, e sinal de Chadwick entre os norte-americanos.
PALPAÇÃO
A palpação obstétrica é feita a partir do útero e de seu conteúdo. A circunferência abdominal é
avaliada ao nível da cicatriz umbilical; na gestante a termo, tem em torno de 90 a 92 cm, em mulher não
obesa:
▶ Consistência uterina:
● A palpação reconhece a consistência elástica-pastoso-cística (característica do amolecimento da
parede uterina da gestante) e, devido à quantidade de líquido amniótico, sua maior ou menor
tensão. Por meio dela, é possível determinar a existência de polidrâmnio.
● Durante a gestação, notam-se as contrações de Braxton-Hicks e, no decurso da dilatação e da
expulsão, metrossístoles regulares, traduzindo a atividade uterina do trabalho de parto.
▶ Regularidade da superfície uterina:
● A palpação possibilita identificar a superfície lisa e regular da parede do útero gravídico normal ou a
existência de nódulos e saliências, denunciando tumores miomatosos, de natureza variada.
○ É necessário ter atenção para não confundir o achado com o que se nota ao palpar das
pequenas partes fetais (pés, mãos, cotovelos e joelhos), em contato íntimo com a parede
do órgão gestatório, principalmente se ela estiver adelgaçada.
▶ Conteúdo uterino:
● Feito pela manobra de Leopold-Zweifel (trazida no objetivo 9).
TOQUE
1. Recomenda-se fazer o toque vaginal após esvaziar a bexiga e o reto da paciente, com as mãos
rigorosamente lavadas e revestidas de luvas esterilizadas, com a paciente em posição litotômica ou
ginecológica, entreabrindo-se a vulva com os dedos de uma das mãos, e obedecidos os preceitos de
assepsia e de antissepsia.
2. Durante a gestação, o toque combinado possibilita estatuir o volume uterino, quando ainda não se
encontra o órgão acessível à palpação abdominal, útil, portanto, ao diagnóstico da gravidez. Nas
proximidades do parto, avalia-se as condições do colo, as relações entre a apresentação e a bacia
(insinuação, proporcionalidade), assim como as características do trajeto ósseo.
3. No decurso do trabalho, para diagnosticar o início, é indispensável acompanhar a dilatação cervical,
a progressão fetal e determinar o tipo de apresentação, de posição e suas variedades.
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Alterações fisiológicas da gravidez
➧ Halban: Junto aos limites do couro cabeludo, ocorre a formação de lanugem, bastante evidente,
em consequência da intensificação da nutrição dos folículos pilosos, reflexos do metabolismo
próprio da grávida e principalmente das influências hormonais, o que constitui o sinal de Halban.
➧ Cloasma: Em muitas gestantes, nota-se pigmentação difusa ou circunscrita, mais nítida nas zonas
muito expostas à luz (fronte, nariz e região zigomática), de tonalidade escura, manchando a pele,
denominada cloasma ou máscara gravídica.
➧ Rede de Haller: A melhor circulação que acompanha o desenvolvimento das mamas deixa
perceber uma trama de vasos venosos na pele: é a rede de Haller.
➧ Liena nigra: nas mulheres de pele mais escura, em especial, evidencia-se a hiperpigmentação da
linha alva (linea nigra).
➧ Sinal de Jacqueimer: a vulva e a vagina tumefazem-se, experimentam amolecimento e têm sua
coloração alterada. A vulva pigmenta-se e o sítio lindeiro à extremidade inferior da vagina perde o
róseo característico, tomando a cor vermelho-vinhosa, entreabertos ninfas e grandes lábios.
Medição da altura uterina
MENSURAÇÃO DA ALTURA UTERINA - Professora Ms. Neiva Alencar
A mensuração da altura uterina deve ser feita utilizando- se uma fita métrica. A parte metálica da
fita é posicionada na borda superior da sínfise púbica e a outra porção da fita entre os dedos médio e
indicador da mão esquerda.
● Deve-se delimitar, sem comprimir, o fundo do útero, com a borda cubical da mão esquerda.
● A fita métrica mede o arco uterino, o que torna possível calcular a idade da gravidez,
acompanhar o crescimento fetal, assim como suspeitar da gemelidade e do excesso de
líquido amniótico (polidramnia).
● Para o exame a bexiga da mulher deve estar vazia.
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https://www.youtube.com/watch?v=Lueijr3EzrA
Após a 20ª semana, quando o fundo deve atingir o umbigo, a altura uterina corresponde às
semanas de gestação. Variações de 2cm para mais ou para menos são consideradas normais.
● Se o fundo de útero estiver mais de 4 cm acima do esperado para a idade gestacional, deve
se pensar em gestação múltipla,macrossomia fetal, poli-hidrâmnio (aumento do volume de
líquido amniótico) ou mioma uterino.
● Se o fundo de útero estivermais de 4 cm abaixo do esperado para a idade gestacional,
aventar a possibilidade de oligoidrâmnio (redução do volume de líquido amniótico), aborto
retido ou retardo do crescimento intrauterino.
Essas condições devem ser investigadas por ultrassonografia
Manobra de Leopold
Manobras de Leopold (PASSO A PASSO Para Memorizar) [Estática Fetal - Aula 3 de 3]
As manobras de Leopold são realizadas para determinar a posição fetal no útero materno a partir
do segundo trimestre. A acurácia é maior após a 36ª semana de gravidez. Os achados podem ajudar a
verificar a adequação do crescimento fetal e a possibilidade de parto vaginal.
● Os polos fetais superior e inferior,a saber, as partes fetais distal e proximal
● O lado materno onde o dorso do feto está localizado
● A altura da apresentação fetal na pelve materna
● O grau de flexão da cabeça fetal
● O tamanho e o peso (estimativa) do feto (uma habilidade avançada que não será
desenvolvida nesta obra).
MANOBRAS DE LEOPOLD-ZWEIFEL
▶ Primeiro tempo: identificação do polo no fundo uterino
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https://www.youtube.com/watch?v=n9yCYzAKcjk
Posicione-se ao lado da maca e olhando para a cabeça da gestante. A seguir, palpe a parte superior
do útero gravídico delicadamente com ambas as mãos comprimindo a parede abdominal com as bordas
cubitais.
○ Isso é feito com o propósito de determinar qual parte do feto está localizada no fundo do
útero → o polo fetal superior
○ Na maioria dos casos, sente-se aí o polo pélvico, com a característica de ser mais volumoso
que a cabeça, de superfície irregular, resistente, mas redutível, deixando perceber,
eventualmente, as cristas ilíacas como duas proeminências.
○ No caso de o polo cefálico estar nesse ponto, verifica-se corpo de superfície regular,
formato redondo e lisa. É resistente e irredutível, com duas regiões características – o
occipital e a fronte.
○ Às vezes, nem a cabeça nem as nádegas são palpáveis no fundo do útero porque o feto está
em posição transversa ou oblíqua.
Havendo quantidade suficiente de líquido, anota-se o “rechaço”. Uma das mãos imprime súbito
impulso ao polo fetal que, deslocado, desaparece, denominando-se rechaço simples; quando ele volta à
situação primitiva e é percebido pela palpação, trata-se de rechaço duplo.
○ Com as duas mãos, também é possível verificar esse rechaço, jogando o polo de uma contra a
outra.
○ Em comparação com as nádegas, o rechaço é muito mais nítido com a cabeça, posto que seu
formato, sua consistência e sua mobilidade, relativamente à coluna, conferem tal qualidade.
▶ Segundo tempo: palpação do dorso e das pequenas partes fetais (paredes laterais do
abdome materno)
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Coloque uma mão de cada lado do abdome de tal modo que o corpo fetal fique entre elas. Com
uma das mãos estabilize o útero e com a outra palpe o feto, procurando discernir o dorso com uma mão e
os membros com a outra.
● A região dorsal do feto apresenta-se como superfície resistente e contínua, plana (no sentido
longitudinal) e convexa (no transversal). É mais facilmente percebida nas variedades anteriores.
● Os braços e pernas do feto (pequenas partes) são percebidas como nodulações irregulares e será
possível sentir os movimentos do feto se ele estiver acordado e ativo.
● Caso as pequenas partes estejam à esquerda, o dorso ficará à direita e vice-versa.
▶ Terceiro tempo: avaliação da mobilidade da apresentação (polo fetal inferior e descida
para a pelve)
Conhecida como manobra de Leopold ou Pawlick, tem como objetivo a exploração da mobilidade
do polo que se apresenta com relação ao estreito superior. Procura-se apreender o polo entre o polegar e o
dedo médio da mão direita, imprimindo-lhe movimentos de lateralidade que indicam a apresentação na
bacia e descida para pelve. Quando ela está alta e móvel, esse polo balança de um lado para outro.
● É verificada a altura da apresentação fetal, ou encaixe no estreito superior, na pelve
materna.
▶ Quarto tempo: confirmação da apresentação fetal
Deve-se explorar a escava em último lugar. Nesse ponto, o polo cefálico é frequentemente
encontrado e, ao palpar, apresenta caracteres mais nítidos. O examinador volta suas costas para a cabeça
da paciente, colocando as mãos sobre as fossas ilíacas, caminhando em direção ao hipogástrio. Com as
extremidades dos dedos, procura penetrar na pelve. Ao abranger o polo que aí se apresenta, verifica pelas
suas características:
● Se é cefálico (menor, liso, consistente, irredutível);
● Pélvico (maior, irregular, amolecido e deixando-se deprimir). Trata-se, respectivamente, de
apresentação cefálica ou pélvica.
● Na córmica (situação transversa), a escava está vazia. A entrada dos dedos exploradores na bacia
depende do grau de insinuação do polo apresentado.
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Quando móvel, os dedos quase se tocam pelas extremidades e descem por igual. Cogitando-se de
cabeça encaixada, e devido à flexão cefálica, os dedos, em correspondência com o occipital, mergulham
mais profundamente que os postos em relação à fronte. Sente-se, então, com consistência dura, a saliência
da fronte, que ascende.
● Na apresentação pélvica, mesmo insinuada, os dedos de um lado e de outro penetram
igualmente.
● Nas situações transversas, a cabeça fetal estará localizada em uma fossa ilíaca, o polo
pélvico na oposta e o dorso disposto em sentido transverso ou oblíquo.
Ausculta fetal
Pretende-se ouvir os batimentos cardiofetais (bcf), os quais informam, durante a gestação, se o
concepto está vivo ou morto, não sendo possível inferir com exatidão suas condições de higidez, a não ser
por meio do monitoramento dos batimentos.
A ausculta clínica pode ser imediata ou direta, colocando-se o ouvido sobre a parede abdominal da
paciente, e mediata ou indireta, utilizando-se o estetoscópio.
○ Antes da 12ª semana de gestação, somente pode ser feita por ultrassonografia;
○ Da 12ª semana até a 22ª semana, pela utilização do sonar Doppler;
○ A partir da 22ª semana, utilizando -se o estetoscópio de Pinard de alumínio ou de madeira,
apresentando três partes: auricular, coletora e condutora do som.
○ Em geral, os bcf são percebidos em torno de 20 semanas de gravidez.
Atualmente, o uso de estetoscópio está em segundo plano, substituído pela auscultação mediante o
sonar-Doppler, possível a partir de 10ª a 12ª semanas de gestação, e que faculta, demais, a audiência e a
identificação do pulso do cordão umbilical ou de qualquer outro grande vaso fetal.
○ É necessário ter atenção para a possibilidade de confusão com batimentos maternos, motivo pelo
qual se preconiza, sempre, contar as pulsações da paciente, para ter a convicção de que o percebido
são ruídos fetais genuínos, mediante a comparação das frequências.
Os batimentos fetais nunca são isócronos com o pulso materno. Sua frequência oscila entre 110 e
160 bpm, em média 140. O número de bulhas cardíacas, no adulto, é duplo dos batimentos arteriais, ou
seja, cada batimento esfígmico traduz uma revolução cardíaca, com duas bulhas (sistólica e diastólica). No
feto, contudo, ouve-se uma só em cada revolução.
○ Os batimentos são mais facilmente audíveis no chamado foco máximo de auscultação,
ponto que varia com a apresentação.
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○ Vale notar que a audibilidade é função da vizinhança do ponto de produção sonora – isto é,
o coração fetal –, e corresponde, aproximadamente, à altura da quarta vértebra dorsal.
▶ Diagnóstico de apresentação pela ausculta:
No termo da gravidez ou próximo dele, pelo fato de a área cardíaca estar mais perto do polo
cefálico, o foco máximo de escuta terá locação diferente conforme a apresentação.
○ Na apresentação cefálica, esse foco fica nos quadrantes inferiores do abdome materno, à
esquerda ou à direita, conforme a posição.
○ É necessária uma ressalva com relação à descida e à rotação da cabeça fetal, no evoluir do
trabalho de parto: o foco de escuta se desloca gradativamente para baixo e em direção à
linha mediana.
○ Na apresentação pélvica, o foco de escuta encontra-se nos quadrantes superiores do
abdome, à esquerda ou à direita
○ Na apresentação córmica, está na linha média, junto à cicatriz umbilical.
▶ Escuta na gravidez gemelar: Notam-se dois focos, cada um pertencendo a um feto distinto. Não
são sincrônicos, havendo diferença de características, principalmente com relação à frequência que diverge
em 8 ou 10 bpm.
○ É preciso ter atenção para que o achado comum não seja confundido com o foco
propagado. Aqui, ao fazer deslizar o estetoscópio de um ponto até o outro, em nenhum
momento deixamos de ouvir; na gravidez gemelar, há zona de silêncio entre os dois focos.
○ Eventualmente, onde se deveria encontrar a zona de silêncio, identificamos batimentos
com “ritmo de quatro tempos”, característicoda existência de dois fetos na cavidade
uterina.
▶ Ausência de batimentos e morte fetal: É sempre conveniente aguardar, para comprovação, nova
oportunidade no dia seguinte ou em outra ocasião. Nesse momento, não se dispensarão os achados do
sonar-Doppler e da ultrassonografia (US), decisivos na determinação diagnóstica.
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