Endocrinopatias clínica de pequenos animais

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CLÍNICA DE PEQUENOS ANIMAIS II
ENDOCRINOPATIAS
HIPERADRENOCORTICISMO
Envolve todos os sistemas do organismo
Sinonímia: hiper (aumento), adreno (adrenal), corticismo (córtex da adrenal)
O paciente HAC possui níveis elevados de cortisol na circulação o que leva a sinais clínicos
Cortisol: é uma substância pertencente aos corticoides endógenos, mas pode ser adquirido de forma exógena. Apresenta duas funções:
Glicocorticoide: interfere diretamente no metabolismo, inicialmente no metabolismo de carboidratos, posterior lipídeos e ao final o de proteínas. Esse paciente possui resistência à insulina, o que causa glicose indisponível e acelera a gliconeogênese. É uma doença metabólica.
Mineralocorticoide: função de reabsorção de água e eletrólitos. A aldosterona é o principal exemplo, produzido na zona glomerulosa do córtex da adrenal. A aldosterona faz a absorção de sódio e cloro e a excreção de potássio, para manter os níveis.
Efeitos: gliconeogênese, imunossupressão, efeito antiinflamatório, catabólicos
Histologia
Zona medular: produz adrenalina e noradrenalina
Zona cortical: dividida em zona glomerulosa (produz aldosterona) > zona fasciculata (produz cortisol) > zona reticular (produz hormônios sexuais)
Anatomicamente o rim direito é mais cranial ao rim esquerdo
A adrenal se localiza acima dos rins
Alguns pacientes com HAC acabam tendo neoplasia e estas podem se ligar a aorta abdominal ou veia cava caudal, que são vasos calibrosos. Dependendo do grau de malignidade o tumor é inoperável.
Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal: produção de cortisol fisiológica
ACTH: hormônio adrenocorticotrófico ou corticotrofina
CRH: hormônio liberador de ACTH ou corticotrofina
Hipotálamo sintetiza CRH > há atuação na adrenohipófise, estimulando a produção de ACTH > estimulo direto no córtex da adrenal (zona fasciculata) > produção de cortisol > feedback negativo no hipotálamo
Etiologia (causas)
HAC hipófise dependente (HACHD)
HAC adrenal dependente (HACAD)
HAC iatrogênica (HACI)
HACHD (hipófise dependente)
O aumento da sensibilização causa aumento da adrenal. Há a possibilidade desse processo se expandir para outras regiões do córtex, podendo haver aumento da produção de outros hormônios como a aldosterona.
Após o feedback negativo, mesmo que haja uma menor produção de CRH, a neoplasia vai produzir doses altas de ACTH
Após médio a longo prazo, há a adrenomegalia bilateral
HACAD (adrenal dependente)
Mesmo com o feedback negativo e a redução do ACTH, as células possuem produção autônoma, o que contribui para a produção aumentada. Consequentemente a adrenal contralateral da adrenal neoplásica possui atrofia
Após médio a longo prazo, há a adrenomegalia unilateral
HACI (iatrogênica)
Com a entrada de cortisol exógeno somado a concentração basal, o feedback negativo faz com que a produção endógena seja diminuída
Há a atrofia bilateral
Tratamentos exógenos de 7 a 10 dias não há alteração do eixo H-H-A, ou seja, em mais de 10 dias o paciente esta predisposto a ter HACI
O tratamento tópico dermatológico também pode causar, ainda mais em tratamentos longos, afinal ele é absorvido facilmente
Incidência e Prevalência
HAC é a endocrinopatia mais diagnosticada em cães. Mais comum a HACI
Rara em felinos
HACHD
85% dos casos HAC espontâno/endógeno
85% microadenomas (benigno) em adenohipófise
Macroadenomas possui sinais neurológicos
Cães acima de 6 anos, media de 11 anos
Sem predisposição sexual
Cães com menos de 20kg tem tendência a ter microadenomas, enquanto que os acima de 20kg macroadenomas
Sinais clínicos de macroadenomas: cegueira, convulsão, déficit nos nervos cranianos
Raças predispostas: boxer, labrador, poodle, pastor alemão, Beagle, yorkshire, fox paulistinha (terrier brasileiro), Boston terrier, daschund, scottish terrier
HACAD
Neoplasia adrenais uni ou bilaterais
Adenomas ou adenocarcinomas
50% calcificados (benignos e malignos)
15% dos casos de HAC espontâneo/endógeno
90% idade > 9 anos
60% fêmeas
50% dos casos com peso > 20kg
Se o tecido for calcificado, pode auxiliar no diagnóstico na forma de raio-x
HACI
Corticoterapia sistêmica ou tópica
Usado em dermatopatias alérgicas, doenças autoimunes, terapia anti-neoplásica
Manifestações clínicas
Todas são causadas pela exposição crônica a hipercortisolemia
Sinais clássicos
Quadro progressivo
Geralmente o quadro tem a evolução de 6 meses, que é quando os sinais clínicos estão mais graves
Os sinais mais aparentes são
Abdômen pendular e pescoço gordo, porem pernas finas
Exoftalmia (se desidratado)
Depressão
Alopecia (ou hipotricose) bilateral simétrica
Atrofia e fraqueza muscular
Pele fina e com presença de estrias abdominais
Polidipsia/poliúria
Polifagia em 85% dos casos
Polifagia: devido ao efeito orexígeno (estimula o apetite) dos corticoides. O aumento da ingestão de glicose estimula a produção de insulina, que é responsável pela entrada de glicose no músculo. Apesar de produzida de forma normal, o glicocorticoide diminui a absorção celular, o que causa hiperglicemia sérica. Frente a essa hiperglicemia o pâncreas produz mais insulina. À médio e a longo prazo, o pâncreas tem diminuição de sua função e desenvolve diabetes mellitus. O paciente produz polifagia. 
Inicialmente a gliconeogenese mobiliza carboidratos, depois lipídeos. Essa gordura é mobilizada pelo fígado. O abdômen fica distendido pela redistribuição de gordura. O glicogênio se acumula no citoplasma do hepatócito que aumenta de tamanho, comprime as vias biliares e fica uma quantidade maior de bile nos canalículos entre os hepatócitos, podendo ficar parado (colestase) ou sofrer refluxo. Se a colestase acometer 70% do fígado há hepatomegalia.
Colestase intra-hepática (maior tendência a desenvolver)
Colestase extra-hepática
Poliuria: torna irresponsivo a ação do ADH nos receptores do ducto coletor. O hormônio ADH é quem reabsorve a água. Num animal com HAD a agua não é absorvida, é eliminada na urina o que também auxilia na desidratação. Somente parte da glicose é absorvida, o excedente passa pelo filtrado indo para a urina (glicosúria), o que causa arraste de água por osmose e ajuda na perda de água pela urina.
Polidipsia: para compensar a quantidade de água perdida na urina
Distensão abdominal: se o paciente tem perda da função renal, isto pode causar ascite, podem a principal causa da distensão é a mobilização de gordura nos órgãos abdominais e a perda da firmeza da musculatura de revestimento do abdômen.
Atrofia e fraqueza muscular: a liberação de potássio na urina causa hipocalemia. A falta de cálcio no músculo não causa o deslizamento das fibras de actina e miosina nos músculos
Taquipneia e distrição respiratória, cansaço fácil: devido a deposição de gordura no abdômen, esta comprime o tórax e causa uma respiração superficial e consequente dificuldade
Letargia: devido a fraqueza muscular
Cansaço fácil: pode ocorrer também porque os pacientes com HAC são predispostos a ter tromboembolismo arterial pulmonar, o que não oxigena corretamente o sangue
São predispostos a ter isso devido a polidipsia compensatória, o que sobrecarrega o rim e o glomérulo acaba deixando passar proteínas (proteinúria). A antitrombina lll acaba sendo perdida na urina (é ela quem se liga a heparina no sangue), o que torna o sangue mais coagulável
Bradiarritmia: devido hipocalemia pela liberação de potássio na urina
Alopecia não pruriginosa: não há coceira devido ao efeito antiinflamatório do corticoide
Piodermite recidivante: devido a imunossupressão
Atrofia do folículo piloso
Estrias: o cortisol elevado faz a diminuição da produção de colágeno, o que diminui a firmeza da pele (o colágeno esta localizado na derme)
Telangiectasia: a pele fica mais fina devido a estrias, o que causa a evidenciação dos vasos sanguíneos da derme e do subcutâneo
Lesões pustulares (bolinhas com pus, tipo espinha): são raramente estéreis, em casos de doenças autoimunes, porem em sua maioria são infectadas
Comedos (tipo cravos): é a obstrução do folículo piloso por sujidades, secreções sebáceas ou bactérias
Melanodermia/hiperpigmentação: processos crônicosna pele começam a deixa-la grossa e espessada (o que não ocorre no HAC devido a deficiência de colágeno) ou escura
Calcinose cutânea: há a deposição de sais de cálcio na pele, de consistência firme à dura, devido a retirada de cálcio dos ossos, que fica no sangue e é depositado em tecidos moles (pele) ou pode sair na urina, o que predispõe o animal a ter urolitiases por oxalato de cálcio
Diagnóstico
Anamnese detalhada: ver se esta usando corticoide, se esta tendo os 3 P’s ou um deles, cistite de repetição, hipertenso (mais em gatos), distensão abdominal ou lesão dermatológica
Exame físico completo: olhar sinais clínicos evidentes, podendo inclusive ser neurológicos
Exames laboratoriais
Hemograma
Hematimetria pode ser normal ou ter sinais de hemoconcentração (aumento de PPTS e de HT), pode ocorrer policitemia
Série branca: leucocitose por neutrofilia e todos os outros são reduzidos, linfopenia por linfocitólise
Urinálise: ideal por cistocentese. A cateterização lesiona a barreira de glicosaminoglicanos e predispõe a infecções iatrogênicas.
Exame físico: cor, odor, densidade e sedimento. O sedimento é identificado quando há mais de 3 células por campo de grande aumento. Cocos são gram + e bastonetes são gram -.
Sedimento: existem 3 tipos de urina, a primeira urina da manhã é concentrada (cães > 1,030 e gatos > 1,035), possui densidade alta, é chamada de urina hiperestenúrica. A urina isostenúrica (1,008 a 1,015) é a urina de densidade igual ao do filtrado, ocorre em pacientes com IRA ou DRC nos estágios acima de ll. Já a urina hipostenurica (1,001 a 1,007) possui densidade muito baixa, altamente diluída, ocorre somente em endocrinopatias. Um animal com perda de função renal nunca chega ao ponto de hipostenúria, por mais reduzida que esteja a função renal.
Exame químico: exame da fita. Pode estar normal, ácido ou alcalino, podendo estar alterado por infecções urinárias. Bacterias urease positivas causam alcalinização da urina, devido a quebra da urease em amônio e hidrolise, sobrando a radical hidroxila (OH). Pode identificar também sangue oculto, glicosúria, corpos cetônicos (diabetes descompensada) e lipidúria.
UPC ou RPC: relação proteína creatinina urinária. Avalia a lesão gromerular, dosando a proteinúria. No glomérulo normal a proteína não passa para o filtrado, há proteinúria somente quando há lesão glomerular ou infecção no trato urinário. As causas de proteinúria são pré-renal (febre, convulsão), renal (proteinúria glomerular, pielonefrite por infecção), pós-renal (paciente com cistite). Na pielonefrite há inflamação da pelve e parênquima renal. O exame deve ser feito por cistocentese, A urinalise dosa a concentração de proteína e a concentração de creatinina e divide uma pela outra.. A creatinina é o denominador da fração pois 100% da creatinina é excretada na urina. Valores:
0 a 0,2: não tem proteinúria
0,2 a 0,4 gato/0,2 a 0,5 cão: suspeita de proteinúria
> 0,4 gatos/>0,5 cão: tem proteinúria renal
A proteinúria é um marcador de lesão renal
Glicemia: a hiperglicemiapode ocorrer pelo aumento da gliconeogenese hepática e pelo antagonismo a ação da insulina do glicocorticoide. Necessário jejum de 12h.
Colesterol e triglicérides: para avaliar hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
Perfil hepático
Fosfatase alcalina (ALP): avalia o grau de lesão colestatica. A elevação de FA ocorre secundariamente a colestase hepática. Existe FA hepática, óssea, intestinal, placentária e renal, sendo que as 3 ultimas não são identificadas por ser vida curta e concentração baixa. Sendo assim a hepática, óssea e a induzida por glicocorticoides as mais prevalentes. A hiperfosfatemia mesmo quando acima de 1000 (valor normal até 150) pode ser reversível quando há cortisol aumentado e por isso não estar relacionada à lesão hepática.
ALT (TGP): o aumento da ALT ocorre por danos hepatocelulares (lesões no citoplasma) causados por esteatose hepática e acúmulo de glicogênio no hepatócito. Mais de 75% dos cães com HAC tem hipercolesterolemia ou hipertrigliceridemia. Se dá devido a mobilização da gordura visceral e a remoção prejudicada dos triglicerídeos plasmáticos.
GGT: avalia o grau de lesão colestática (acúmulo de bile nas vias biliares)
AST (TGO): avalia lesões celulares. Encontrada em altas concentrações no citoplasma e nas mitocôndrias do fígado, músculos esquelético e cardíaco, rins, pâncreas e eritrócitos; quando qualquer um desses tecidos é danificado, a AST é liberada no sangue. Como não há um método laboratorial para saber qual a origem da AST encontrada no sangue, o diagnóstico da causa do seu aumento deve levar em consideração a possibilidade de lesão em qualquer um dos órgãos onde é encontrada
Ureia
Diferença da função hepática: protrombina, albumina, bilirrubina, proteína total, creatinina quinase
70% do acometimento hepático: perda da função
Queda da ureia
Aumento de amônia
Aumento do tempo de coagulação
TP/TTPA
Queda da albumina
Perfil renal: 
Ureia e creatinina geralmente são normais, sendo um diferencial de insuficiência renal.
Perfil eletrolítico: avalia Na, K e Ca.
Fibrinogênio: para avaliar hipercoagulabilidade. Há elevação do fibrinogênio.
Dosagem hormonal: somente após exames laboratoriais de suspeita, devido ao preço
Teste de supressão com dose baixa de dexametasona (fosfato sódico ou polietilenoglicol)
Sensibilidade de 85 a 100%
Especificidade de 75% pelos falsos positivos
Procedimento
Avaliação do cortisol sérico basal
Aplicação de dexametasona 0,01mg/kg IV
Avaliação do cortisol sérico após 4h
Avaliação do cortisol sérico após 8h
Interpretação 
Normais suprimem secreção ACTH e há queda do cortisol sérico por 24-48h
Valores normais: <1mcg/dL
Se entre 1 e 1,4, retestar
HACHD ou HACAD >1,4mcg/dL 8h após dexametasona
O teste de supressão com dexametasona avalia por meio do feedback negativo, enquanto que a estimulação com ACTH avalia através da capacidade secretora. A baixa dose de dexametasona é capaz de ativar o feedback negativo, suprimindo o ACTH hipofisário e consequentemente a concentração de cortisol do plasma de 24 a 48h. O cortisol é mensurado antes e 8h depois da aplicação IV de dexametasona, na dose de 0,01mgkg. Cães saudáveis possuem redução pra menos de 1mcg/dL após 8h. Nos cães com HACHD ou HACAD, não sofrem redução do valor pré-determinado (1,4mcg/dL). Resultados entre 1 e 1,4 devem ser retestados. Uma amostra adicional de 4h após a aplicação de dexametasona pode diferenciar o tipo de HAC. 60% dos cães com HACHD apresentam queda do cortisol as 4h para valores <1,4 ou 50% do valor basal de cortisol, com posterior aumento as 8h com níveis iguais ou >1,4. Já a incapacidade de suprimir o cortisol sérico não mostra a causa de HAC. Para diferenciar é necessário daí investigar presença de neoplasia adrenal por US abdominal ou tomografia computadorizada.
Cães HACHD
60% tem supressão do cortisol sérico, 4 horas após dexametasona para valores <1,4
Valores menores que 50% do cortisol basal, com posterior elevação as 8 horas com dexametasona para valores maiores ou iguais a 1,4
Incapacidade de suprimir níveis séricos de cortisol as 4 e 8 horas após dexametason, não é capaz de apontar causa do HAC
Teste de supressão com dose alta de dexametasona
Procedimento
Avaliação do cortisol sérico basal
Aplicação de dexametasona 0,1mg/kg IV
Avaliação do cortisol sérico após 8 horas
Interpretação
HACHD: supressão do cortisol 8 horas após dexametasona à níveis menores de 1,4
HACAD: ausência de supressão em 100% e pode ocorrer em 25% dos casos de HACHD
Não é um método confiável para determinar a causa da HAC
Neste é medido o cortisol sérico basal e depois aplicado 0,1mg/kg de dexametasona IV e avaliado após 8 horas. No HACHD espera-se que o nível elevado de ACTH seja suprimido (<1,4mcg/dL) por feedback negativo. Já os cães com HACAD não apresentam supressão dos níveis de cortisol. Não é um método confiável para determinar a causa da HAC, pois 25% dos casos de HACHD podem não ter supressão.
Estimulação com ACTH
Avalia resposta da glândula adrenal ao estímulo por ACTH exógeno (tetracosactida)
ProcedimentoAvalia cortisol sérico basal
Aplicação de ACTH sintético: 5mcg/kg IV (pode ser mantido congelado, por 6 meses)
Avaliação do cortisol sérico após uma hora
Anormais; 85% de HACHD e 60% HACAD
Não distingue HACHD E HACAD
Permite diagnóstico de HACI
Menor risco de falsos positivos (DM descompensado, hepatopatias graves, pancreatite, DRC, tratamento crônico com fenobarbital)
Fazer concomitante ao US para medir diâmetro da adrenal e depois comparar no tratamento
Interpretação
Valores > ou igual a 22mcg/dL são compatíveis com HAC espontâneo
Valores entre 17 e 21: suspeitos, retestar
Valores entre 6 e 16: normais
Valores entre 2 e 5: HACI
Valores <2 hipoadrenocorticismo
O teste avalia a resposta a adrenal ao estimulo do ACTH exógeno (tetracosactida), na dose de 5mg/kg IV. É feita uma colheita de sangue antes da administração do ACTH e 1h depois. É o único que é empregado para diagnóstico de HACI. Neste após a administração do fármaco, há mínimo incremento ou nenhum nos valores de cortisol basal. É indicado em casos de diabetes mellitus descompensado, hepatopatias graves, pancreatite, DRC e tratamento crônico com fenobarbital, pois é mais específico e tem menor risco de falso-positivo que o exame de supressão com dexametasona
Exames de diagnóstico por imagem
US doppler abdominal: uma adrenal com adrenomegalia e a outra atrofiada
Ressonância magnética: neoplasia bilateral e crânio superior a tomo
Mensuração de PA
Reabsorção de Na
Animais estressados por causa de medo do veterinário podem ter alteração da PA, por isso cuidado na mensuração
Pode ocorrer hipertensão sistêmica devido ao aumento da sensibilidade a catecolaminas, maior secreção de renina, redução de prostaglandinas vasodilatadoras e o aumento de alguns mineralocorticoides. Pode ocorrer hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo.
Tratamento
HACHD
Cirúrgico: hipofisectomia transfenoidal
Clínico
Não há cura
Tratamento contínuo
Mitotano (o, p’DDD)
Efeito citotóxico na córtex adrenal (hiperplásicas)
Necrose seletiva e atrofia das zonas fasciculata e reticulata
A longo prazo causa degeneração gordurosa e necrose centrolobular hepática
É um fármaco lipossolúvel
Deve ser administrado com alimentos gordurosos
Precisa de manipulação cuidadosa: carcinogênico e mutagênico
Tratamento possui fases: indução e manutenção
Indução
25mg/kg BID, 7 a 10 dias ou até sinais de hipocortisolismo
Disorexia, anorexia, apetite seletivo (sinais precoces)
Prostação, vomito ou diarreia (25 a 42% dos casos)
Suspensão por 7 dias até iniciar a fase de manutenção
Monitoração do apetite, ingestão de água e atitude
Manifestações nos 3 primeiros dias são sinais de intolerância ao remédio 
Ao término da fase de indução: estimulação com ACTH, suspensão do mitotano por 7 dias
Objetivo: hipoadrenocorticismo relativo
Se os valores de cortisol estiverem elevados, deve-se manter mitotano por 4 a 7 dias, até ter sinais compatíveis com hipoadreno;
Se valores < 2 μg/dL e sinais de hipoadreno: Prednisolona (0,2 mg/Kg, SID, 5-7 dias), avaliar Na+ e K+
Se queda do Na+ e aumento do K+: hipoadreno iatrogênico, suspender o mitotano e tratar o hipoadrenocorticismo 
Manutenção:
50 mg/Kg/semana, sendo dividido em 2 a 3 doses na semana
Pode variar de 25 a 100 mg/Kg/semana, dependendo dos sinais fazer estimulação com ACTH.
Recidiva de 50% casos em 12 meses
Reindução;
Reavaliação clínica mensal; 
Perfil bioquímico e estimulação com ACTH cada 2 ou 3 meses: cortisol basal e após ACTH
Adequado entre 2 a 5 μ/dL
< 2 μ/dL: reduzir ou suspender mitotano
5 μ/dL: aumentar dose mitotano
Indução: A dose inicial (25mg/kg/BID) deve ser administrada de 7 a 10 dias, até que se observar efeitos adversos sugestivos de hipocortisolismo como hiporexia, apetite seletivo (sintomas mais precoces), anorexia, prostração, vômito ou diarreia. Então, se suspende o fármaco por 7 dias até que se inicie a fase de manutenção.
Os proprietários devem ser orientados a monitorar apetite, ingestão de água e atitude do animal, para detecção clínica precoce de alterações e interrupção do fármaco (talvez antes do período proposto de 7 a 10 dias).
Os efeitos colaterais representam a queda brusca de cortisol aos níveis normais ou abaixo dos valores de referência, podendo ser reversíveis com doses de glicocorticoides, porém se manifestados nos 3 primeiros dias de tratamento, pode indicar intolerância ao fármaco, o que faz com que se deva reduzir ou fracionar sua dose.
Depois de completada a fase de indução o animal pode ser submetido ao teste de estimulação com ACTH para comprovação do hipocortisolismo, devendo ter valor entre 2 a 5mcg/dL 1h após estimulação. Se acima deste valor, o mitotano deve ser continuado durante mas 4 a 7 dias, até observação dos sinais. Se abaixo de 2, e o animal apresentar prostração, vomito ou diarreia, suplementar o animal com prednisona de 5 a 7 dias e avaliar os níveis séricos de sódio e potássio.
Se houver hiponatremia + hiperpotassemia, houve hipoadrenocorticismo iatrogênico, e o animal deve ser submetido a terapia com glico e mineralocorticoides, neste caso suspender mitotano.
Manutenção: o mitotano deve ser continuano na dose de 50mg/kg semanalmente, podendo-se dividir em 2 a 3 doses durante a semana. As modificações na dose e na frequência (que pode variar de 25 a 100mg/kg/semana) deve ser realizada de acordo com a sintomatologia. O teste de estimulação de ACTH e o perfil bioquímico deve ser realizado a cada 2 a 3 meses. A reavaliação clínica deve ser mensal inicialmente. Há recidiva de 50% dos casos em 12 meses, sendo necessária a reindução. A estimulação de ACTH deve estar entre 2 e 5, se acima ou abaixo, tomar as mesmas medidas que na indução.
Trilostano
Inibição competitiva da enzima esteroidogênica
Eficaz e bem tolerado em 75% HACHD
2 a 6mg/kg VO SID após refeições ou 0,21 a 1,7 VO BID
Monitorização
Redução da PU, PD e PF
Estimulação com ACTH 4 a 6 horas após trilostano (20 a 30 dias do início do tratamento)
Interpretação do teste como na terapia com mitotano
Testes mensais e depois cada 2 a 3 meses
10 a 15% dos casos tem efeitos colaterais
US abdominal a cada 6 meses
Trilostano – inibe competitivamente a enzima esteroidogênica 3-beta-hidroxiesteroide desidrogenase, suprimindo a produção de progesterona, bem como de seus produtos finais, incluindo cortisol e aldosterona.
Eficaz em até 75% dos casos HACHD. Deve-se monitorar a terapia observando os sinais clínicos, com redução principalmente da poliúria, polidipsia e polifagia, e também avaliando por teste de estimulação com ACTH, 4 a 6 horas após administração do trilostano, 20 a 30 dias após inicio da terapia. Se for visto efeito colateral antes desse período, o teste deve ser antecipado. O aumento ou redução da dose vai depender do resultado do teste, fazer testes mensais e depois a cada 2 e 3 meses. Fazer US abdominal a cada 6 meses. Somente 10 a 15% dos animais possuem efeitos colaterais.
HACAD
Cirúrgico: Adrenalectomia
Considerar: invasão vascular e metástases
O ideal é fazer a adrenalectomia cirúrgica, mas se não possível fazer da forma medicamentosa
Mitotano
Indução: 50 a 75mg/kg VO dividido em BID entre 7 a 10 dias ou >14 dias
Manutenção: 75 a 100 mg/kg/semana VO, monitorar por estimulação de ACTH
HAC
Hipertensão Arterial Sistêmica: benazepril
Benazepril possui excreção renal e hepática, o que não sobrecarrega tanto o rim, é um inibidor de ECA
Hepatopatias: silimarina, acido ursodexólico, SAMe
Todo paciente tem algum grau de colestase
Silimarina é um protetor hepático fitoterápico
“anti-tóxicos” causam encefalopatia hepática (ex. mercepton)
Ursacol tem efeito colerético (bile menos espessa), consegue fazer a bile passar pelos canalículos e também possui efeito antiinflamatório. Não usar quando há possibilidade de obstrução biliar (calculo, neoplasia), pois corre o risco de peritonite química por derramamento de bile
S-adenil-metionina (SAMe) estimula a produção de substâncias antioxidantes e protege a membrana do hepatócito contra radicais livres externos, só é vendido manipulado
Hiperipidemia (também chamado de hipercolesterolemia):bezafibrato
Podem causar pancreatite
Fazer dieta com restrição de gorduras (rações lights, low fat, com níveis reduzidos de carboidratos)
O bezafibrato exacerba a degradação de gordura sanguínea
Piodermites e ITUs: antibioticoterapia
As ITUs ocorrem pois o animal esta com a urina mais diluída, sendo assim o animal perde uma de suas defesas fisiológicas contra as bactérias
Inicialmente as bactérias colonizam o trato inferior mas podem ascender para o trato superior e causar pielonefrite
Diabetes melittus, cetoacidose diabética, pancreatite e tromboembolismo
No diabetes é necessário a dieta insulínica, sua evolução causa uma forma descompensada de diabetes, que é a cetoacidose diabética
O tromboembolismo causa alteração respiratória porem o animal possui o pulmão limpo no raio-x
Prognóstico = reservado
HACHD
Expectativa de vida de 2 a 4 anos
Complicações:
DM e Cetoacidose diabética
Pancreatite
HAS
Tromboembolismo pulmonar
Pancreatite
Cistites de repetição
Adesão do proprietário
Custos
Reservado 
HACAD
Se tiver adenomas o diagnóstico é melhor
Aumento da expectativa de vida em pacientes adrenalectomizados sem metástases
Cães com adenomas adrenocorticais têm prognóstico melhor do que aqueles com adenocarcinomas. Quando submetidos à adrenalectomia, na ausência de metástases, a expectativa de vida é superior à do HAC hipofisário.
HIPOADRENOCORTICISMO
Sinonímia: hipoadrenocorticismo, hipocortisolismo, Síndrome de Addison (não mais usado)
Os sinais clínicos são parecidos com doenças do TGI e DRC
Etiologia e fisiopatogenia
Endocrinopatia rara, incomum em felinos
Classificação: Primário (anormalidades na ADRENAL)
Deficiência de cortisol e aldosterona (glico e mineralocorticoide, ACTH normal)
Destruição imunomediada do córtex e infiltração granulomatosa
Amiloidose
Adrenalectomia cirúrgica/medicamentosa
Suspensão abrupta de corticoterapia
Idiopática
Secundário (anormalidades na HIPÓFISE)
Menos frequente
Diminuição somente na produção de glicocorticoides e diminuição de ACTH
Anormalidades na hipófise: processos inflamatórios e traumáticos. Neste os corticotrofos (células que produzem o ACTH) sofrem processo inflamatório.
Funções dos glicocorticoides
Atuam no metabolismo de lipídios, carboidratos e proteínas
Orexígeno (dá fome)
Interfere na pressão arterial sistêmica (PAS): há hipotensão pois o corticoide é quem atua no aumento do cronotropismo e inotropismo
Funções dos mineralocorticoides (aldosterona)
Atuam no equilíbrio hídrico e eletrolítico: aumenta a reabsorção de água nas porções finais do nefron, aumenta a excreção de potássio, aumenta a reabsorção de sódio e cloro. Se falta aldosterona = queda da volemia, queda de Na e Cl e aumento dos níveis de K.
Manutenção da PAS
Manutenção do tônus muscular: o excesso de K diminui o tônus muscular esquelético e cardíaco, causando bradicardia e arritmia
Incidência e prevalência
Incidência baixa
Fêmeas mais acometidas que machos
Animais castrados mais acometidos
Faixa etária entre 1 a 14 anos
Predisposição racial: Rotweiller, dogue alemão, West Highland Terrier, Cão D’água Português, Wheaton terrier, Poodle
Manifestações Clínicas
Sinais intermitentes, ciclo entre fluidoterapia e descompensação
Aumento de gravidade em situações de estresse
Inespecíficos, parecidos com: gastrointestinais, renais, doenças infecciosas
Emese e diarreia por falta de produção adequada de cortisol
Perda de peso
Letargia
Fraqueza: por excesso de K
Anorexia pela falta de glicocorticoide (cortisol possui efeito orexígeno)
Poliuria: perda da reabrosção de agua > desidratação > estimula o centro da sede > polidipsia compensatória
Polidipsia
Prostração
Tremores por hipoglicemia (causa hipotermia) e queda do metabolismo
Hipotermia
Taquipneia: pois a queda da perfusão tecidual causa acidose lática > acidose metabólica > Taquipneia compensatória para tentar expelir o CO2
A hipovolemia e queda da perfusão tecidual causa diminuição das ATPs e risco de desenvolver IRA e DRC
Desidratação
Choque hipovolêmico
Pulso femoral fraco
Dor abdominal por gastroenterite
Bradicardia
Arritmia
Pode ter palidez de mucosas
Diagnóstico
Ecocardiograma (ECG): aumento da onda T (mais alta e mais larga) – repolarização ventricular, causado pela hipercalemia, o intervalo R-R pode ser irregular (arritmia), esse exame não fecha diagnóstico
Radiografia de tórax: não fecha diagnóstico. Coração mais estreito (microcardia pela desidratação e choque hipovolêmico), não é possível ver a veia cava caudal. Não há marcação dos pequenos vasos do pulmão (pulmão mais radiotransparente). Necessário duas projeções, laterolateral e dorsoventral
US abdominal: adrenal reduzida de tamanho, rins de tamanho normal à aumentado, perda de formação corticomedular, hepatomegalia/alteração de ecogenicidade
Hemograma: hemoconcentração por desidratação (aumento de Ht e PPT), quadro de anemia arregenerativa por redução da eritropoietina. 
Glicemia: normal a reduzida
Bioquímica renal: ureia e creatinina normal a aumentada, aumentado por azoteia pré-renal/IRA/DRC (estágios 2,3 e 4)
Colesterol: queda do metabolismo de triglicérides e queda da produção de colesterol
Bioquímica hepática: a queda da perfusão do fígado causa hipóxia e liberação das enzimas celulares (AST e ALT aumentadas), GGT e FA podem estar normais
Alterações eletrolíticas: a relação de Na:K deve ser de 27:1 à 40:1. Valores inferiores de 27 são indicativos de hiperadreno, devido aos níveis altos de K sérico
Testes hormonais:
Estimulação com ACTH:
Medição de cortisol basal, administração de tetracosactida, medição de cortisol após 1 hora de tetracosactida. Não haverá elevação do cortisol sérico. O ACTH estimula os córtex adrenais, porem se a adrenal esta atrofiada não responde a este estimulo. 
Para determinar se é primário ou secundário deve-se medir o nível sérico de eletrólito (pois ocorre alteração somente no primário). 
Se o paciente está internado: manter na fluidoterapia. Se necessitar de corticoterapia, usar dexametasona. A predinisolona, prednisona ou hidrocortisona, apesar de melhores, interferem no resultado do teste de estimulação. Se um destes tiver sido usado, substituir por dexametasona e aguardar 72h para fazer o teste. 
Não difere hipoadreno primário de secundário pois ambos possuem baixos níveis de cortisol.
Alterações eletrolíticas são indicativos de hiperadreno primário pois há diminuição de cortisol e aldosterona (causando aumento de K e redução de Na e Cl)
Mensuração do ACTH sérico
Diferencia primário de secundário
No primário há elevação do ACTH sérico
No secundário há diminuição do ACTH sérico
Cuidados especiais na amostra, o teste deve ser feito imediatamente pois pode dar falso negativo
Tratamento:
É uma emergência
No hipoadreno primário o animal pode chegar em choque
Correção da hipovolemia
NaCl a 0,9% (acidificante)
A falta de aldosterona (Na,Cl, K) causa hiperperfusão tecidual > acidose lática > acidose metabólica
O ringer lactato é o precursor do bicarbonato > alcalinizante > mas não o suficiente para reverter a acidose metabólica e é contraindicado por possuir potássio em sua composição
Monitoramento do débito urinário
Paciente hipotenso > menos sangue no rim > atividade metabólica reduzida > menos oxigênio para células do túbulo proximal > baixa atividade mitocondrial > falta de ATP > acumula muito sódio dentro da célula e não retira potássio > risco de insuficiência renal aguda
Fluidoterapia (etapas)
Reposição de perdas fisiológicas (manutenção)
Reposição de perdas patológicas
Reposição de líquido perdido pela desidratação
As primeiras 4 a 6 horas iniciais o paciente não produz urina (baixo débito)
O paciente só produz urina nas etapas de perdas e manutenção (a monitorização deve ser feita nessas fases)
Procedimento: sonda o animal, esvazia a bexiga, monta um sistema fechado de coleta de urina (colocar colar elisabetano), marca 1h. Depois desse período o paciente deve produzir valor superior ou igual a 1mL/Kg/h. Se paciente normohidratado e valor baixo de débito urinário = IRA (dosagem de ureia e creatinina muito elevadas)
Correção da hipoglicemia
Mensurara glicemia se abaixo de 70 suplementar glicose 50% em bolus
Hipoglicemia inferior de 45: animal apresenta convulsões. Não adianta dar diazepam pois a glicose interfere na neurotransmissão de hormônios excitatórios
Correção da hipercalemia
O excesso de potássio interfere na entrada de cálcio nos filamentos de actina e miosina, com isso vários trechos do coração começam a despolarizar e criar arritmias, por isso necessário um monitor
Fluidoterapia com NaCl 0,9%
1º protocolo: bolus de glicose a 50% IV: aumenta a glicemia, o que faz com que o pâncreas libera insulina, o potássio se liga a glicose e entra no interior da célula
2º protocolo: bolus de glicose a 50% IV + insulina regular: acelera o processo de entrada de glicose conjugada com potássio nas células
2º protocolo: bicarbonato de sódio (NaHCO3) a 5% bolus durante infusão: para cada sódio que entra na célula, sai um H+. O potássio se liga ao sódio e entra nas células. A vantagem é que reverte a acidose e trata a hipercalemia.
Gluconato de cálcio: adicionado a qualquer um dos protocolos quando a hipercalemia está muito alta. Não baixa o potássio mas serve para auxiliar na contração da musculatura cardíaca. Melhora bradicardia e arritmias. Fazer bolus lento, monitorando ECG, senão cria taquiarritmia
Correção de GE
Êmese:
Jejum hídrico e alimentar
Antieméticos: não usar metoclopramida pois a dopamina (usada para IRA) disputa receptor dopaminérgico.
Ondansertrona: receptor serotoninérgico
Maropitant: bloqueia a substância P que se liga as neurocinas que estimulam o vômito
Se necessário associar os dois
Antiácidos: ranitidina + omeprazol (demora para fazer efeito)
Protetor de mucosa: sucralfato
Não usar antidiarreico, pois o paciente está com desequilíbrio gastrointestinal, isso prenderia as toxinas
Correção da acidose metabólica
Fluidoterapia melhora a perfusão tecidual
NaHCO3 a 5%
Fazer hemogasometria (dará o resultado de déficit de HCO3)
Para saber a dose de bicarbonato: (peso x déficit de HCO3) x 0,5
Quando não se tem o exame fazer o uso empírico de bicarbonato usando a taquicardia/taquipneia (sistema compensatório de alcalose respiratória) como medida
Se for feito e o paciente melhorou pouco, fazer outro bolus
Suplementação de glicocorticoide
Indicada no hiperadreno secundário
Dexametasona: usada no internamento antes do teste de estimulação com ACTH
Succinato sódico de metilprednisolona ou hidrocortisona: internação, mas interfere no exame
Tratamento de manutenção: 
Paciente estável: sem vômito e diarreia
Hipoadreno primário
Suplementação de glico + mineralocorticoide
Prednisolona: fármaco de escolha
Se o paciente com dose máxima de prednisolona e ainda apresentando alguns sinais de deficiência de mineralocorticoide (exemplo poliuria) deve-se administrar concomitante fludrocotisona ou piralato de desoxicorticosterona, para suplementar somente o efeito mineralocorticoide, considerando que a predinisolona tem maior efeito glicocorticoide
Hipoadreno secundário ***
Tratamento para o resto da vida
Prognóstico bom
HIPOTIREOIDISMO EM CÃES
Introdução 
Ocorre somente em cães extremamente improvável em gatos
É um desafio diagnóstico pois se parece muito com outras doenças
É uma doença multissistêmica: o hormônio tireoideano controla o metabolismo celular
Ocorre diminuição do T4 e T3
Tetraiodotironina (T4) ou tiroxina
Triiodotironina (T3)
Se diagnosticada adequadamente: excelente prognóstico
Superdiagnosticada por veterinários
Por dificuldade na interpretação dos testes
Devido também a ampla variação clínica: parecido com endocrinopatias e não endocrinopatias
Prevalência: 0,2 a 0,6%
Incidência: 30% dos cães entre 4 e 6 anos
Raças predispostas: em torno de 2 anos
Anatomia e fisiologia
	É uma glândula bi-lobada, levemente mais cranial ao lado direito. Não possui ligação entre elas igual os humanos tem (istmo). Fica ao lado dos aneis traqueais.
	A unidade estrutural da tireoide é o folículo tireoideano, que internamente possui coloide. No coloide há T3, T4 e tireoglobulinas. A tireoglobulina tem iodo incorporada a sua composição. A degradação do iodo é que faz a produção do T3 e T4. O iodo é captado pela alimentação. 
	A proporção fisiológica de T3 e T4 produzida não é igual, a produção de T4 é maior que a de T3.
	O T4 ao cair na circulação se liga a proteínas carregadoras (globulina ligante de T4, albumina, pré-albumina ligante de T4). Ao chegar nas células ele se solta da proteína, sendo chamado de T4 livre.
	Ao entrar dentro da célula ele perde o iodo e se transforma em T3.
	Na circulação há dois tpos de T4, o livre e o ligado a proteína. Há uma proporção entre estes, sendo 0,1% de T4 livre para 99,9%. A soma de ambos é o T4 total.
COLOCAR FOO DO EIXO
CORRIGIR O SINAL DO EIXO
TRH: hormônio liberador de tireotrofina
TSH: hormônio tireotrofina/tireoestimulante
Produção de T4 > T3
NEUROLOGIA
O encéfalo fica dentro da caixa craniana
Telencéfalo possui giros e sulcos: faz o processamento e a distinção das informações
Diencéfalo é interno
Sistema nervoso > sistema neuromuscular > placa motora
Tronco encefálico: emerge os nervos cranianos
Sistema límbico: é responsável por fazer associação de informações e associa a par