MÓD 2 DESORDENS NUTRICIONAIS E MATABÓLICAS 8a FASE SP 5 INSUFICIÊNCIA ADRENAL, HIPONATREMIA

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SP 05 – Mas meu filho nasceu tão bem.
QP: há 12 horas apática, não quer mamar, diurese escassa.
HDA: Menino, RN de 12 dias – PN a termo, Apgar 7 e 8 (1ª e 10ª min). Saiu do hospital no 4ª dia com 3.100g.
Gestação de alto risco – mãe obesa e hipertensa (máx: 170/100mmHg)
Histórico de morte de irmão RN.
AF: Pais são primos entre si.
EF: respostas lentificadas, desidratação significativa de pele e mucosas, fontanelas depressíveis, afebril e taquipneia. PA: 50/20mmHg, FC 120.
Teste dos pezinhos já realizados – sem resultado ainda.
HD: síndrome séptica
CD: hidratação venosa
 Oxacilina + amicacina EV
 Hidrocortisona IV 8/8h – após resultado do teste do pezinho disponível
Lab: Na: 128, K: 5 – adicionado fludrocortisona.
Encaminhado para hospital de referência – 10 dias internados
Acompanha com endócrinopediatra
Os pais foram encaminhados para aconselhamento genético.
Objetivos
1 - Identificar as causas dos distúrbios hidroeletrolítico e como elas atuam alterando esse equilíbrio (Focar nos distúrbios de sódio).
, M. Nelson Princípios de Pediatria. Grupo GEN, 2016.
DISTÚRBIOS DA HOMEOSTASE DO SÓDIO: Os rins regulam a homeostase de sódio e são o principal local de excreção desse eletrólito. O sódio é especial entre os eletrólitos, pois a sua concentração é determinada pelo equilíbrio hídrico, não pelo equilíbrio de sódio. Quando a concentração de sódio se eleva, o aumento resultante na osmolalidade plasmática provoca aumento na sede e na secreção de hormônio antidiurético (HAD), o qual determina a conservação renal de água. Ambos os mecanismos aumentam a quantidade de água no organismo, fazendo com que a concentração de sódio retorne ao normal. Em caso de hiponatremia, a queda na osmolalidade plasmática reduz a secreção de HAD e a consequente excreção renal de água resulta em aumento na concentração de sódio. Embora o equilíbrio hídrico seja regulado pela osmolalidade, a depleção de volume estimula a sede, secreção de HAD e conservação renal de água. De fato, a depleção de volume precede a influência da osmolalidade; assim, depleção de volume estimula a secreção de HAD, mesmo quando o paciente se encontra com hiponatremia.
A excreção de sódio pelos rins não é determinada pela osmolalidade plasmática. O volume plasmático efetivo do paciente regula a quantidade de sódio na urina por meio de diversos sistemas regulatórios, incluindo o SRAA. Na hipo ou na hipernatremia, a fisiopatologia subjacente determina a concentração urinária de sódio, não a concentração sérica de sódio.
Nível sérico normal é de 135 a 145 mEq/L (135 mEq/L = 310,35 mg/dL = 135 mmol/L).
HIPONATREMIA - Pode ser causada por diferentes mecanismos
Hiponatremia hipotônica (verdadeira): excesso de água livre + hipo-osmolaridade.
Hiponatremia isotônica (pseudo-hiponatremia): hiperlipidemia ou hiperproteinemia extremas (mieloma múltiplo).
Hiponatremia hipertônica: estados de hiperglicemia acentuada e na administração de manitol. Para cada 100 mg/dL de aumento na glicemia, a natremia cai em 1,6 mEq/L.
 						
Causas de hiponatremia
- Hiponatremia com diminuição do volume extracelular (hipovolêmica)
- Perdas renais (sódio urinário > 20 mEq/L): diuréticos, insuficiência suprarrenal, nefropatia perdedora de sal, ATR (bicarbonatúria), cetonúria, diurese osmótica
- Perdas extrarrenais (sódio urinário < 10 mEq/L): diarreia, vômitos, hemorragia, perdas para o terceiro espaço (pancreatite, trauma, peritonite), esmagamento muscular ou queimaduras.
- Hiponatremia com volume extracelular normal (euvolêmica): hipotireoidismo; insuficiência suprarrenal; síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH): urina concentrada e hipertônica (sódio urinário > 20 mEq/L e osmolaridade urinária > 100 mOsm/kg), hipouricemia e exclusão de doença renal, tireoideana ou suprarrenal. Principais causas: pós-operatório, neoplasia pulmonar e outras pneumopatias, doenças do sistema nervoso central (AVC, hemorragia, trauma, meningite), legionelose, Aids, uso de clorpropamida, carbamazepina, neurolépticos, quimioterápicos.
- Hiponatremia com aumento do volume extracelular (hipervolêmica): ICC, cirrose com ascite, síndrome nefrótica e insuficiência renal oligúrica.
Apresentações clínicas: Fraqueza, anorexia, vômitos, cãibras, hipotermia, mal-estar, sonolência, confusão, convulsões e coma.
Tratamento: Correção da causa básica.
- Hipovolemia: reposição volêmica (SF 0,9%).
- Euvolemia e hipervolemia: restrição hídrica (800-1.000 mL/dia) e furosemida.
- Hiponatremia aguda (< 48 h) sintomática (geralmente com Na < 125 mEq/L): solução salina hipertônica a 3% (SF 0,9% com NaCl 20%, relação 9:1). O Na sérico não deve ser elevado mais do que 0,5 a 1 mEq/L/h, ou 12 mEq em 24 h, devido ao risco de mielinólise pontina cerebral.
A diálise é recomendada apenas nos casos de instalação súbita em pacientes com insuficiência renal.
HIPERNATREMIA - Associada à diminuição da água corporal total, é um estado de hiperosmolaridade definido pelo aumento do Na sérico > 145 mEq/L.
A hipernatremia acontece quando a perda de água é proporcionalmente maior que a de Na+ (diabetes insipidus, DM, febre, insolação, hiperventilação); a reposição é insuficiente (o paciente não sentiu sede, não lhe deram água ou ele não conseguiu beber por náusea, vômito ou incapacidade física); e quando há ganho de sódio hipertônico (infusão de soluções hipertônicas, instilação intragástrica de alimentação hiperosmolar, diálise hipertônica).
Causas de hipernatremia
- Hipernatremia com aumento do volume extracelular: administração de soluções hipertônicas de NaCl ou NaHCO3. Há aumento do volume, da osmolaridade e do sódio urinários (Na urinário > 20 mEq/L).
- Hipernatremia com diminuição do volume extracelular:
Perdas extrarrenais: perdas gastrintestinais (diarreia osmótica, fístulas, sonda nasogástrica, enterites infecciosas), aumento de perdas insensíveis (febre, exposição a altas temperaturas, exercício intenso, queimados, infecções respiratórias). Há diminuição do volume e do sódio urinário (Na urinário < 10 mEq/L) e aumento da osmolaridade urinária (Osm u > 800 mOsm/kg)
Perdas renais: diurese osmótica (glicose, ureia, manitol), diabetes insípido central ou nefrogênico (congênita e adquirida – hipercalcemia, hipocalemia, lítio, anfotericina). Há aumento do volume e da osmolaridade urinária (> 800 mOsm/kg) no primeiro caso e diminuição deles no diabetes insípido (Osm urinário < 250 mOsm/kg).
Apresentações clínicas: Sede, mucosas ressecadas, fraqueza muscular. Quando Na > 160, podem ocorrer confusão, déficit neurológico focal, convulsões e coma.
Tratamento:
- Identificar o estado volêmico (hipovolemia, euvolemia ou hipervolemia).
- Correção da causa.
Hipovolemia: inicialmente, é necessário restaurar volemia com solução isotônica e, depois, pode ser necessário o uso de soluções hipotônicas.
Euvolemia: corrigir o déficit de água com reposição de água VO ou com soluções parenterais hipotônicas. A longo prazo, orientar dieta hipossódica, utilizar diuréticos tiazídicos, corrigir Ca e K.
 					 (ACT = água corporal total).
Hipervolemia: remoção de Na. Descontinuar agentes agravantes, utilização da furosemida. Hemodiálise em situações de falência renal.
Nota: O Na sérico não deve ser reduzido mais do que 0,5 a 1 mEq/L/h, ou 12 mEq em 24 h pelo risco de edema cerebral.
O uso de fórmulas para correção de Na simplifica o manejo, já que permite o cálculo da variação esperada de Na com 1 L de qualquer solução.
 
*A cada litro de solução administrada. 
2 - Descrever a produção de esteróides pelas adrenais e as suas repercussões metabólicas e nutricionais.
3 - Descrever as vias de biossíntese dos esteróides no córtex adrenal, associando as vias mineralocorticoide e glicocorticoide com a homeostase corporal.
As suprarrenais ou adrenais se localizam no retroperitônio, sobre a face medial dos polos superiores dos rins. A suprarrenal direita tem formato triangular, e se encontra próximo à veia cava inferior. Já a esquerda é maior, localizando-se entre o rim esquerdo e a aorta, próximo à cauda do pâncreas e à artéria esplênica.Cada glândula possui uma cápsula e duas camadas: um córtex periférico, e uma medula mais central.
O córtex possui três camadas. A primeira, mais externa, é a zona glomerulosa - síntese de aldosterona. 
 				 A segunda, do meio, é a zona fasciculada – síntese de cortisol 
 				 A terceira, mais interna, é a zona reticular – síntese de androgênios.
Esteroidogênese Suprarrenal: Os hormônios produzidos pela suprarrenal são chamados de esteroides porque todos derivam de um precursor comum: o colesterol, proveniente tanto da dieta quanto da síntese endógena.
Zona glomerulosa – síntese de mineralocorticoides - aldosterona e desoxicorticosterona. 
A aldosterona é o principal, agindo na regulação da homeostase dos eletrólitos no LEC, principalmente sódio (Na) e potássio (K). Exerce o seu efeito nos túbulos contorcidos distais e ducto coletor do néfron. A produção da aldosterona encontra-se sob o controle dos níveis séricos de renina, angiotensina (SRAA) e K.
O SRAA é o PRINCIPAL determinante dos níveis séricos de aldosterona, por ação da AT II. A diminuição do volume circulante efetivo (volume de sangue no leito arterial) estimula a liberação de renina pelo aparelho justaglomerular. A renina atua sobre o angiotensinogênio – sintetizado no fígado – dando origem à AT I. Esta é transformada em AT II por ação da ECA, principalmente no endotélio pulmonar. Assim, o estímulo mais importante para a produção de renina (e consequentemente de aldosterona) é a hipoperfusão renal. A redução do sódio corporal total promove hipovolemia, que reduz o volume circulante efetivo.
Já o potássio independente da AT II, pequenos aumentos da calemia já estimulam diretamente a secreção de aldosterona. De fato, a aldosterona é o grande “regulador” do balanço corporal de potássio: combate a hipercalemia, promovendo excreção urinária e, em certas ocasiões (como na insuficiência renal crônica), excreção fecal, ativando também a secreção colônica de potássio. A hipocalemia possui efeito inverso: inibe a secreção de aldosterona, reduzindo ao máximo a excreção urinária e fecal de potássio.
Outro fator é o ACTH, que somente níveis elevados do mesmo induzem liberação de aldosterona. Pouco efetivo.\
Zona fasciculada – síntese de glicocorticoides: principal é o cortisol. A síntese dos glicocorticóides é estimulada pelo ACTH (hormônio adrenocorticotrópico) hipofisário, que se encontra regulado pelo CRH hipotalâmico, estando relacionados por retro alimentação negativa com glicocorticoides.
O controle da secreção de cortisol é conhecido como eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA). O eixo HPA se inicia pela secreção do hormônio liberador de corticotrofinas (ou CRH). O CHR é lançado no sistema porta hipotalâmico-hipofisário e transportado até a adeno-hipófise. A partir daí, esse hormônio estimula a secreção do hormônio adrenocorticotrófico, conhecido como ACTH, na adeno-hipófise. O ACTH, por sua vez, será transportado até a região cortical da glândula suprarrenal, especificamente na zona fasciculada, local onde ocorrerá a síntese e secreção de cortisol. O cortisol irá atuar através de um sistema de retroalimentação negativa, inibindo assim a secreção tanto de ACTH quanto de CRH. A secreção de catecolaminas é regulada pelo sistema nervoso simpático e é também estimulada pelo cortisol. Epinefrina e norepinefrina, por sua vez, podem estimular a secreção de ACTH.
A duração de horas-luz, ciclo de alimentação, horas de sono e o estresse determinam o ritmo circadiano que envolve a liberação do CRH. Em geral a produção de glicocorticóides é maior pela manhã e menor à tarde e à noite, elevando-se novamente durante o sono. Ocorre a ativação dos centros hipotalâmicos por estresse inespecífico, como temperatura ambiente extrema, febre, hipoglicemia, inflamação, jejum, dor, trauma, medo, levando a um aumento e liberação de ACTH e consequente atividade adreno-cortical, principalmente da zona fasciculada.
No metabolismo, o cortisol tem efeito catabólico e hiperglicemiante (“contrainsulínico”). Ele nos protege durante da hipoglicemia de jejum, estimulando a degradação de proteínas e lipídios para a geração de substratos da gliconeogênese. Também estimula a glicogeniogênese (armazenamento hepático de glicose). 
Em relação ao sistema imunológico (SI), representa um importantíssimo modulador: reduz a ativação exagerada desse sistema. Sem a secreção de cortisol em resposta a insultos inflamatórios/infecciosos, a capacidade “destrutiva” do SI afetaria em larga escala não apenas o agente invasor, mas também os próprios tecidos do hospedeiro. 
Ainda utilizando o exemplo da “resposta ao estresse”, podemos entender o papel do cortisol na função circulatória: o cortisol estimula a expressão de receptores para catecolaminas no coração e nos vasos sanguíneos. É o chamado efeito permissivo. Sem ele, o sistema CV não responderia adequadamente à ativação adrenérgica aguda. Por exemplo: diante de um agravo inflamatório/infeccioso sistêmico (que tende a reduzir a PA ao promover vasodilatação generalizada), mesmo na vigência de altos níveis de catecolaminas, não haveria sustentação da PA, pois sem o efeito permissivo do cortisol, o coração e os vasos não estariam “aptos” a responder às catecolaminas. É por este motivo que muitos pacientes em choque séptico (onde é comum o surgimento de insuficiência adrenal “relativa”) necessitam de glicocorticoide exógeno em associação à reposição volêmica e aminas vasoativas.
O cortisol tem efeito sobre o TGI levando ao aumento de secreção de ácido clorídrico, pepsina e tripsina pancreática; diminui a secreção de muco, favorecendo o desenvolvimento de úlceras gastroduodenais. Apresentam efeito sobre os ossos, se administrados de forma crônica, reduzindo a matriz óssea e a diminuição de absorção de Ca à nível intestinal e o aumento da excreção renal de CA e P podem predispor o aparecimento de osteoporose e fraturas. Também sobre o equilíbrio hídrico têm efeito melhorando a diurese.
Zona reticular – síntese de andrógenos – esteroides sexuais ( dehidro-epiandrosterona (DHEA) e a androstenediona, os estrógenos e a progesterona). Possuem efeito sobre o anabolismo protéico, pela ação de retenção de nitrogênio. Também promovem retenção de P, K, Na e Cl.
Ao contrário da Diidroepiandrosterona (DHEA), que tem origem nas gônadas, o Sulfato de DHEA (S-DHEA) é quase que exclusivamente produzido pela suprarrenal, servindo como marcador específico da função dessa glândula
Medula adrenal – síntese das catecolaminas: dopamina, adrenalina e noradrenalina (epinefrina e norepinefrina). A adrenalina compõe 80% das catecolaminas secretadas na medula adrenal, embora existam variações interespécies. É a única catecolamina que não é sintetizada em outro tecido fora da medula adrenal. As demais catecolaminas são sintetizadas também pelos neurônios adrenérgico e dopaminérgicos.
4 - Descrever a hiperplasia adrenal congênita: a sua epidemiologia, tipos, quadro clínico, diagnóstico e tratamento.
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-em-crian%C3%A7as/hiperplasia-adrenal-cong%C3%AAnita-causada-por-defici%C3%AAncia-da-21-hidroxilase 
, VL (. Endocrinologia Clínica . Grupo GEN, 2020.
A hiperplasia adrenal congênita (HAC) corresponde a um grupo de sete erros inatos do metabolismo, de padrão autossômico recessivo, decorrente de mutações em genes que codificam enzimas envolvidas na biossíntese do cortisol, levando a uma menor produção desse hormônio pelo córtex adrenal. A deficiente produção do cortisol propicia hipersecreção secundária de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), com consequentes hiperplasia do córtex adrenal e hiperfunção das vias de síntese não comprometidas pela deficiência enzimática. Uma vez que precursores e outros produtos são secretados em excesso, o perfil esteroide final resulta em quadros clínicos variáveis e combinados de deficiência de glicocorticoides, deficiência ou excesso de mineralocorticoides e deficiência ou excesso de androgênios. O defeito mais comum é a deficiência de 21-hidroxilase(CYP21A2), resultante de mutações no gene CYP21A2.
As várias apresentações da síndrome diferem clínica e bioquimicamente na dependência da enzima afetada, do grau de intensidade da deficiência (resultado do tipo de mutação) e da eventual concomitância de comprometimento gonadal. Embora a maioria dos casos manifeste-se já na vida intrauterina, tornando-se evidente no período neonatal e definindo a forma clássica da doença, o aparecimento da sintomatologia pode ocorrer mais tardiamente, podendo ser até mesmo mais discreto, caracterizando as formas não clássicas, também chamadas de tardias, leves ou atenuadas.
Formas de hiperplasia adrenal congênita
As deficiências enzimáticas que envolvem a síntese do cortisol são as seguintes, por ordem de frequência:
■Deficiência de 21-hidroxilase (CYP21A2) – 95% dos casos.
•Forma clássica perdedora de sal - é a forma mais grave da doença e que deve ser tratada mais precocemente. As meninas podem nascer com a genitália semelhante à masculina (genitália ambígua). É nesse tipo que pode ocorrer a “crise adrenal”, que surge de forma súbita com perda de apetite, vômito, dor de barriga, fraqueza, febre, confusão e desmaio. Nessa situação, o atendimento imediato é essencial.
•Forma clássica virilizante simples - nesse tipo também pode ser observado genitália ambígua nas meninas. Devido ao baixo nível de cortisol, os bebês têm baixo nível de açúcar no sangue e pressão arterial baixa, e não ganham peso como deveriam. Em crianças de ambos os sexos, se a doença não for diagnosticada e tratada precocemente, a puberdade pode acontecer mais cedo do que deveria. Isso pode fazer com que a criança seja menor do que o esperado, porque ela para de crescer muito cedo.
•Forma não clássica -  pode não ter sintomas ou se manifestar com o aparecimento precoce de pelos pubianos, antes de 8 anos em meninas e 9 anos em meninos.
■Deficiência de 17α-hidroxilase (CYP17A1)
■Deficiência de 11β-hidroxilase (CYP11B1)
■Deficiência de 3β-hidroxiesteroide desidrogenase tipo 2 (3β-HSD2)
■Deficiência de “StAR” (proteína de regulação aguda da esteroidogênese)
■Deficiência de oxidorredutase (POR) (não se trata de uma deficiência enzimática, mas de um cofator para várias enzimas)
■Deficiência de colesterol desmolase (CYP11A1).
 a deficiência de 17-alfa-hidroxilase (CYP17) promove um acúmulo de pregnenolona, cujo excesso será desviado para a síntese de aldosterona. Fisiologicamente, isso ocorre nas células da camada glomerulosa, que não possuem CYP17 e são incapazes de sintetizar glicocorticoide ou androgênio. 
Perceba também que a deficiência de 21-hidroxilase (CYP21A2) impede a síntese de cortisol e aldosterona. Neste caso, o excesso de precursores é desviado para a síntese de androgênios adrenais, sendo este o mecanismo da forma mais comum de hiperplasia adrenal congênita.
Deficiência de 21-hidroxilase (CYP21A2): corresponde a 90 a 95% dos casos de HAC e predomina em caucasianos. Possui prevalência na forma clássica e no Brasil, os resultados de quatro estudos de rastreamentos neonatais revelaram uma prevalência que variou entre 1:10.325 a 1:19.927. 
Fisiopatologia: caracteriza-se por uma sequência de eventos que se inicia com a presença de alterações no gene CYP21A2 (deleções, mutações de ponto, splicing, dentre outras), o que leva a um defeito na 21-hidroxilação e, consequentemente, à conversão defeituosa de 17α-hidroxiprogesterona (17-OHP) em 11-deoxicortisol, gerando redução da síntese do cortisol. O hipocortisolismo determina a elevação do ACTH, com consequente hiperplasia adrenal bilateral, elevação dos precursores do cortisol (progesterona e 17-OHP progesterona) e posterior estímulo da via de produção dos androgênios (deidroepiandrosterona [DHEA], androstenediona e testosterona). 
Características da deficiência de 21-hidroxilase:
	 
	Clássica perdedora de sal
	Clássica virilizante simples
	Não clássica
	Idade ao diagnóstico
	RN até 6 meses
	Fem.: RN até 2 anos
Masc.: 2 a 4 anos
	Infância à idade adulta
	Genitália
	Fem.: ambígua
Masc.: normal
	Fem.: ambígua
Masc.: normal
	Fem.: virilizada
Masc.: normal
	Incidência
	1:20.000
	1:60.000
	1:1.000
	Hormônios
	•    Aldosterona
	Reduzida
	Normal
	Normal
	•    Renina
	Aumentada
	Normal ou aumentada
	Normal
	•    Cortisol
	Reduzido
	Reduzido
	Normal
	•    17-OHP
	> 5.000 ng/dℓ
	2.500 a 5.000 ng/dℓ
	500 a 2.500 ng/dℓ (após estímulo com ACTH)
	•    Testosterona
	Aumentada
	Aumentada
	Variável, aumentada
	Crescimento
	−2 a −3 DP
	−1 a −2 DP
	Provavelmente normal
	Atividade residual da 21-hidroxilase (%)
	0 a 2
	3 a 7
	20 a 50
	Mutações típicas no CYP21A2
	Deleções, conversões, nt656g
G110D8nt, R356W
I236N, V237E, M239K, Q318X
	Intron I172N
2 sítios de splicing (nt656g)
	V281L
P30L
Manifestações clínicas: Há dois fenótipos da forma clássica – a perdedora de sal e a virilizante simples. 
A forma perdedora de sal causa: hiponatremia (às vezes grave), hiperpotassemia e hipotensão, além de virilização. Se não diagnosticada e tratada, essa forma provoca crise suprarrenal com vômitos, diarreia, hipoglicemia, hipovolemia, choque e risco de morte. Nas duas formas da deficiência de 21-hidroxilase, recém-nascidas com a forma perdedora de sal apresentam genitália externa ambígua, aumento do clitóris, fusão dos grandes lábios e seio urogenital no lugar de aberturas uretral e vaginal separadas. Lactentes do sexo masculino tipicamente têm desenvolvimento genital normal, o que pode retardar o diagnóstico da forma perdedora de sal; os meninos afetados só são muitas vezes identificados por meio de triagem neonatal de rotina. A menos que detectada por triagem neonatal, os meninos com a forma de virilização simples podem não ser diagnosticados por vários anos, quando eles desenvolvem sinais de excesso de androgênios (aparecimento precoce dos pelos pubianos e aumento na velocidade de crescimento em ambos os sexos, aumento do clitóris nas meninas e aumento peniano nos meninos, com mudança precoce do timbre de voz).
Crianças com deficiência não clássica de 21-hidroxila não têm sintomas no nascimento e, geralmente, só os manifestam na infância ou adolescência. As mulheres afetadas podem ter desenvolvimento precoce de pelos pubianos, idade óssea avançada, hirsutismo, oligomenorreia e/ou acne; esses sintomas podem lembrar as manifestações da síndrome do ovário policístico (SOP). Os homens afetados podem ter desenvolvimento precoce de pelos pubianos, aceleração do crescimento e idade óssea avançada. Nas meninas afetadas, especialmente naquelas com as formas perdedoras de sal, a função reprodutora pode diminuir na vida adulta; elas podem apresentar fusão labial e ciclos anovulatórios ou amenorreia. Alguns meninos com a forma de perda de sal são férteis quando adultos, mas outros podem desenvolver tumores adrenais nos testículos (massas intratesticulares benignas compostas de tecido adrenal que se hipertrofia sob estimulação crônica de ACTH), disfunção das células de Leydig e diminuição da secreção da testosterona e espermatogênese prejudicada. A maioria dos meninos com a forma sem perda de sal, mesmo quando não tratados, é fértil, mas em alguns ocorre diminuição da espermatogênese.
Diagnóstico: 
O diagnóstico bioquímico da deficiência de CYP21A2 fundamenta-se no encontro de níveis séricos elevados de 17-OHP (considerado o marcador bioquímico da doença), além de níveis elevados de androstenediona, testosterona e DHEA. A dosagem de 17-OHP, assim como a de outros esteroides adrenais, deve preferencialmente ser realizada por meio da cromatografia líquida de alta eficiência acoplada à espectrometria de massas, devido à maior especificidade diagnóstica desse método em comparação aos imunoensaios. Na forma clássica, os níveis séricos basais de 17-OHP encontram-se muito elevados, por volta de 10.000 ng/dℓ (100 ng/mℓ). Esses valores, em conjunto com os níveis elevados de androstenediona e testosterona (que muitas vezes chegam a alcançar a faixa de homens adultos saudáveis – 300 a 900 ng/dℓ), são em geral patognomônicos da deficiência de CYP21A2. Na forma perdedora de sal, osníveis de aldosterona encontram-se bastante reduzidos ou desproporcionais ao aumento da atividade plasmática de renina (APR), o que resulta tanto em perda de sal quanto em hipercalemia. Mesmo no tipo virilizante simples, em que a perda de sal não é evidente em exames clínicos, a APR também pode estar pouco elevada (forma compensada da perda de sal), o que serve de base para a reposição de mineralocorticoides. Na forma não clássica (CYP21A2-NC), os valores basais de 17-OHP podem não ser suficientes para estabelecimento do diagnóstico. Em geral, situam-se entre 200 e 1.000 ng/dℓ (2 e 10 ng/mℓ), com eventual superposição aos níveis observados na SOP. Podem também, raramente, estar dentro da faixa normal (< 200 ng/dℓ). Os valores basais da 17-OHP devem ser medidos pela manhã (entre 6 e 8 h) e, após a menarca, na fase folicular do ciclo menstrual (entre o terceiro e o quinto dias). Isso se deve ao fato de que níveis de 17-OHP > 200 ng/dℓ na fase lútea ocorrem em metade das mulheres saudáveis.
Possibilidade de teste de estimulação com ACTH: O procedimento consiste na administração IV em bolus de 250 μg de ACTH sintético ou cosintropina (Cortrosina®; Synacthen®), com coleta de sangue antes e 60 minutos depois da injeção, para dosagem de 17-OHP e cortisol. Em indivíduos saudáveis, a resposta ao estímulo geralmente não ultrapassa níveis de 300 ng/dℓ, ao passo que, na deficiência de CYP21A2-NC, alcança valores entre 1.000 e 10.000 ng/dℓ. A SOP, podem também ser observados níveis séricos basais elevados de 17-OHP (tipicamente, < 500 ng/dℓ), com pico < 1.000 ng/dℓ após o estímulo com ACTH sintético. Muito raramente, picos > 1.000 ng/dℓ (mas < 1.700 ng/dℓ) podem ser vistos em casos de SOP
Possibilidade de genotipagem: A CYP21A2 é codificada por um gene localizado no braço curto do cromossomo 6 (6p21.3), dentro do complexo de histocompatibilidade HLA.
Triagem neonatal: a coleta de sangue para triagem para HAC-D21OH deve ser feita entre 48 e 72 horas após o nascimento e, no máximo, até o final da primeira semana de vida. O maior benefício do diagnóstico precoce é a redução da morbidade e mortalidade pelas crises de perda de sal. Um dos problemas da triagem para HAC-D21OH é o excessivo número de resultados falso-positivos, em função das reações cruzadas da 17-OHP com outros esteroides contidos no plasma neonatal, sobretudo a progesterona, o cortisol e os esteroides conjugados, como os sulfatos e os glicuronídeos. Também vale a pena comentar que os valores de 17-OHP são invariavelmente mais elevados em RN com baixo peso (< 2 kg) e prematuros (< 34 semanas de IG). Tal fato resulta da incapacidade de o fígado imaturo metabolizar adequadamente a 17-OHP e/ou devido ao estresse causado por intercorrências agudas comuns nessas situações. Em contraste, valores falsamente baixos podem decorrer do uso de glicocorticoides pela mãe no final da gestação.
Crianças portadoras da forma com perda de sal têm hiponatremia e hiperpotassemia; níveis baixos de desoxicorticosterona, corticosterona e aldosterona; e níveis altos de renina.
Tratamento da HAC por deficiência de CYP21A2: requer a reposição de glicocorticoides e a supressão da síntese de androgênio adrenal. É necessário que a reposição seja em doses adequadas, visando suprir as necessidades fisiológicas do paciente e normalizar a hipersecreção do ACTH, com redução do estímulo sobre o córtex adrenal e promoção da involução da hiperplasia. Paralelamente, nas formas perdedoras de sódio, existe a necessidade de mineralocorticoides.
A consequente redução da síntese adrenocortical normaliza a produção anômala de androgênios e impede a progressão da virilização, o que possibilita, com o tempo, a remissão do quadro, a normalização da velocidade de crescimento e a redução do avanço da idade óssea. Assim, com o tratamento iniciado em fase precoce da doença, é possível alcançar a estatura final prevista. No adulto, o objetivo é normalizar os ciclos menstruais, a espermatogênese e a fertilidade. O tratamento deve evitar aparecimento de manifestações cushingoides, devido ao uso de doses elevadas de glicocorticoides. A reposição de mineralocorticoide é obrigatória quando na forma perdedora de sal. Contudo, deficiência subclínica de aldosterona, mais bem avaliada pela razão aldosterona plasmática/APR, está também presente na forma virilizante simples. Assim, todos os indivíduos com HAC clássica podem se beneficiar da terapia com fludrocortisona e adequada ingestão de sódio na dieta, começando na infância.
Reposição com corticoide: Na infância, a hidrocortisona (HC) é opção de escolha, por ser o hormônio natural e causar menor interferência no crescimento linear. Em adultos não há consenso sobre o regime glicocorticoide adequado. Como alternativa, pode-se empregar solução oral de prednisolona ou dexametasona para crianças menores. Contudo, o efeito supressor do crescimento em ordem crescente ocorre com HC, prednisona e dexametasona. Em adultos, parece ser indiferente a utilização de HC, prednisolona, prednisona ou dexametasona.
A reposição de HC por VO deve ser feita de maneira fracionada, de preferência em 3X/dia. Embora a secreção de cortisol obedeça a um ritmo circadiano de produção, com concentrações matinais maiores, os resultados de alguns estudos são semelhantes quando a dose é dividida de maneira simétrica (1/3+1/3+1/3) ou assimétrica (1/2+1/4+1/4).
Em RN e crianças até 2 a 3 anos de idade, o uso de HC oral deve ser de preferência com fracionamento assimétrico da dose em três tomadas, a maior delas pela manhã (65% ou 2/3 da dose, entre 6 e 7 h; 25%, entre 11 e 12 h; e 10%, entre 15 e 16 h). Em razão de ter meia-vida biológica mais prolongada que a da HC, a prednisolona pode ser empregada em uma ou, até mesmo, duas tomadas diárias em crianças maiores. Assim, a conveniência da administração da prednisolona em solução oral (Prelone®, Predsim®) em uma única dose diária de 2 a 4 mg/m2, pela manhã, ou em 2 doses (1,5 a 2,5 mg pela manhã e 0,5 a 1,5 mg no início da tarde) deve ser ponderada. Do mesmo modo, respeitando sua potência relativa em termos de supressão do eixo hipotalâmico-hipofisário (que é da ordem de 70:1), a dexametasona pode também ser empregada com sucesso em dose única matinal no tratamento da HAC.
Independentemente da faixa etária, em situações de estresse, especialmente associadas ao aparecimento de febre, agudização de doenças crônicas e antes de procedimentos cirúrgicos, é muito importante que a dose do glicocorticoide seja aumentada em duas ou três vezes, visando mimetizar o que ocorre fisiologicamente nessas situações.
Em adultos, pode-se empregar HC, prednisolona, prednisona ou dexametasona. A dose deve ser suficiente para normalizar a androstenediona, sem causar efeitos cushingoides, o que nem sempre é possível. A dexametasona (em geral, na dose de 0,25 a 0,375 mg/dia VO) tem sido um fármaco bastante utilizado para o controle da forma não clássica da deficiência de CYP21A2, pela facilidade de adesão. Entretanto, seu uso implica maior risco de elevação do IMC, diminuição da densidade mineral óssea (DMO) e surgimento de características cushingoides, em comparação com HC e prednisolona. Ademais, como ela não tem atividade mineralocorticoide, isso pode ocasionar perdas inaparentes de sal e/ou maior necessidade de glicocorticoide.
Reposição com mineralocorticoide (forma perdedora de sal): É obrigatória nos casos de insuficiência de aldosterona com perda salina e hipovolemia, existe evidente risco de morte para os pacientes. Doses orais de 0,1 a 0,2 mg/dia de 9α-flúor-hidrocortisona (fludrocortisona; Florinefe®) são suficientes para promover conservação salina e normalizar os níveis elevados de potássio e da APR. Crianças até 2 anos de idade geralmente necessitam do dobro da dose. Mesmo quando a perda salina não for evidente em exames clínicos, elevação (ainda que discreta ou moderada) da APR indica conservação renal inadequada de sódio, devendo-se associar pequenas doses da fludrocortisona (0,05 a 0,1 mg, em dias alternados).
Nos casos de crises adrenais no RN exigemtratamento de urgência com hidratação IV. Doses de ataque de HC (100 mg/m2/dia) são administradas por infusão IV contínua para evitar a crise adrenal se há suspeita da forma perdedora de sal; a dose é reduzida ao longo de várias semanas para uma dose de reposição mais fisiológica.
O tratamento de manutenção é feito com a reposição de corticoides para cobrir a deficiência dos esteroides (tipicamente HC 3,5 a 5 mg/m2 VO tid, com a dose total diária tipicamente ≤ 20 mg/m2). Adolescentes pós-púberes e adultos podem ser tratados com prednisona, 5 a 7,5 mg VO uma vez ao dia, ou 2,5 a 3,75 mg bid, ou dexametasona 0,25 a 0,5 mg, uma vez ao dia ou 0,125-0,25 mg bid.
A resposta ao tratamento é monitorada nos lactentes a cada 3 meses e nas crianças com idade > 12 meses, a cada 3 ou 4 meses. A hiperdosagem de corticoides resulta na síndrome de Cushing iatrogênica, ocasionando obesidade, prejuízo no crescimento e retardo da maturação óssea. O tratamento de crianças com doses baixas resulta na incapacidade de supressão do ACTH com consequente hiperandrogenismo, causando virilização e aceleração da velocidade de crescimento e, eventualmente, parada prematura do crescimento e baixa estatura. O monitoramento envolve medições dos níveis séricos de 17-hidroxiprogesterona, androstenediona e testosterona, bem como avaliação da velocidade de crescimento e maturação óssea anualmente. Laboratorialmente, é desejável a normalização dos níveis séricos de androstenediona e testosterona, sendo bem rara a normalização dos níveis de 17-OHP – sendo este não recomendado para parâmetro de bom controle.
O tratamento de manutenção para a forma perdedora de sal, além dos corticoides, consiste em reposição de mineralocorticoide para restabelecimento da homeostase do sódio e potássio. A fludrocortisona oral (geralmente na dose de 0,1 mg 1 vez/dia, variando de 0,05 a 0,3 mg) é administrada se ocorrer perda de sal. Os lactentes frequentemente necessitam de suplementação oral de sal durante 1 ano. Monitoramento cuidadoso durante o tratamento é indispensável.
Com a doença, aumentam-se as dosagens de corticosteroides (normalmente são duplicadas ou triplicadas) para evitar crises suprarrenal. A reposição com mineralocorticoides não é ajustada. Quando a terapia oral não é confiável (p. ex., vômitos graves ou situações potencialmente fatais), pode-se administrar uma única injeção IM de HC (50 a 100 mg/m2). Quando a injeção é administrada, geralmente é necessário avaliar as crianças no departamento de emergência para determinar se exigem líquidos intravenosos, corticosteroides adicionais ou ambos.
Recém-nascidas afetadas podem precisar de reconstrução cirúrgica com clitoroplastia redutora e construção de abertura vaginal. Faz-se necessária, com frequência, uma nova cirurgia na vida adulta. Cuidados e atenção apropriados para o enfoque psicossexual trazem a expectativa de vida sexual e fertilidade normais.
O tratamento pré-natal para a mãe é feito com corticoide (geralmente dexametasona) para suprimir a secreção fetal do ACTH hipofisário e, assim, reduzir ou prevenir a masculinização do feto feminino afetado. O tratamento é experimental, mas deve ter início nas primeiras semanas de gestação.
Cirurgia e aconselhamento psicossexual: Conforme o grau de virilização da genitália externa feminina, pode-se indicar correção cirúrgica precoce (de preferência até os 18 meses de idade), o que possibilita melhor identificação e adequação psicossexual e, na época da puberdade, se necessário, correção definitiva (vaginoplastia/neovagina) para que se tenha atividade sexual normal. Orientação e tratamento psicoterápicos devem ser sempre considerados, sobretudo quando observado desvio mais evidente da sexualidade e da conduta psicossexual. A educação do paciente e de seus responsáveis frente à doença deve ser a mais completa possível, o que propicia, assim, maior independência com o médico e assegura um prognóstico sem intercorrências.
Aconselhamento genético: Para este distúrbio autossômico recessivo, há probabilidade de 25% de que cada irmão subsequente do caso-índice tenha HAC e probabilidade de 50% de que cada um deles seja um portador assintomático.
Resumo: A HAC compreende um grupo de distúrbios autossômicos recessivos causados por biossíntese deficiente dos corticosteroides adrenais, cuja expressão clinicolaboratorial depende da enzima envolvida. Os tipos mais comuns são as deficiências de 21-hidroxilase (CYP21A2), 11β-hidroxilase (CYP11B1) e 17α-hidroxilase (CYP17A1). A primeira responde por 90% dos casos e se manifesta por deficiente produção de cortisol e aldosterona, bem como excessiva produção de androgênios adrenais, levando a um quadro de virilização. A forma não clássica (com atividade residual de 20 a 50% na função da CYP21A2) é bem mais frequente e se caracteriza sobretudo pelo excesso de androgênios (acne, hirsutismo e irregularidade menstrual). Na deficiência de CYP11B1, observam-se hipocortisolismo, hiperandrogenismo e hipertensão. Na deficiência de CYP17A1, são preponderantes o excesso de mineralocorticoides (levando a hipocalemia e hipertensão, muitas vezes grave) e ausência de características sexuais secundárias e hipogonadismo primário, devido ao comprometimento concomitante da esteroidogênese gonadal. O tratamento da HAC se baseia fundamentalmente na reposição de glicocorticoide, enquanto a reposição de mineralocorticoide somente se faz necessária habitualmente na forma perdedora de sal da deficiência de CYP21A2.
5 – Teste do pezinho.
https://pebmed.com.br/dia-nacional-do-teste-do-pezinho-conheca-esse-exame-que-salva-vidas/ 
O Teste Básico é fornecido pelo SUS e deve ser realizado obrigatoriamente conforme a OMS, abrange a triagem das seguintes doenças: fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, doença falciforme e outras hemoglobinopatias, fibrose cística, deficiência de biotinidase e hiperplasia adrenal congênita. O Teste Ampliado pode detectar até 20 doenças, o PLUS 23, o Master 28, o Expandido 46 e o Completo pode identificar até mais de 60 doenças.
Período para a coleta da amostra não deve ser < 48 horas de alimentação proteica e não deve exceder 30 dias do nascimento; entretanto, o período ideal encontra-se entre o terceiro e o sétimo dia após o nascimento do bebê.
Condições que podem prejudicar a interpretação do Teste do Pezinho:
Condições maternas: Hipotireoidismo; Uso de corticoides (dexa, prednisona, betametasona); Hiperplasia adrenal congênita; Fenilcetonúria; Esteatose hepática da gravidez; Deficiência de vit. B12; Nutrição parenteral e Transfusão de sangue.
Condições relacionadas ao neonato: Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise; Uso de esteroides; Imaturidade das enzimas hepáticas; Hipotireoidismo; Hipóxia; Prematuridade; Uso de dopamina; NPT; Transfusão de hemácias.
6 - Explicar o diagnóstico diferencial entre síndrome séptica e crise adrenal.
https://www.hcrp.usp.br/revistaqualidade/uploads/Artigos/212/212.pdf Insuficiência adrenal na Sala de Urgência
, VL (. Endocrinologia Clínica . Grupo GEN, 2020.
A insuficiência adrenal (IA) pode ser primária ou secundária e se manifestar clinicamente de maneira aguda ou crônica. A IA primária, chamada de Doença de Addison (DA), geralmente resulta de doenças que determinam destruição de 90% ou mais do córtex adrenal, mas pode advir de condições que reduzam a síntese dos esteróides adrenais, levando à produção subanormal de cortisol, aldosterona e androgênios. A IA secundária decorre de deficiência de ACTH. Ela pode resultar do comprometimento hipofisário, mas mais frequentemente decorre de sua supressão pelo uso crônico de corticosteróides com posterior interrupção de forma inadequada. Resulta em atrofia do córtex adrenal, sobretudo das camadas fasciculada e reticulada. A camada glomerular, produtora de aldosterona, encontra-se preservada, uma vez que é controlada primordialmente pelo SRAA.
QC: Pode ser a primeira manifestação de uma IA ou ser precipitada por um agente estressor (cirurgia, infecção, trauma) em pacientes com IA crônica. É característica da influência adrenal primária,sendo rara entre portadores de insuficiência adrenal secundária ou terciária. 
Achados clínicos e laboratoriais que sugerem crise adrenal: 
Quadro clínico e laboratorial da crise adrenal:
Sinais: Hipotensão e choque (> 90%); Desidratação; Cianose ou palidez, Febre (66%), Confusão mental, torpor, Coma.
- Hiperpigmentação (sugere o diagnóstico de IA de longa data). Outra doença endócrina auto-imune, como hipotireoidismo ou falência gonadal.
Sintomas: Dor abdominal, de flanco ou torácica (86%); Náuseas, vômitos, anorexia (47%); Dor abdominal, simulando abdome agudo (22%); Fraqueza; Apatia; Confusão e desorientação (42%).
Alterações laboratoriais: Hiponatremia; Hipercalemia; Hipoglicemia (rara em adultos, comum em crianças); Uremia; Linfocitose, eosinofilia (é costumeiramente uma das principais pistas diagnósticas).
Diagnóstico: A suspeição é clínica e não é possível esperar por um teste diagnóstico para iniciar o tratamento. Recomendações: ==> na suspeita clínica em um paciente crítico: 
1- dosar cortisol ao acaso antes de iniciar corticoterapia: valor < 10 mcg\dl confirma e valor > 34 mcg\dl exclui o diagnóstico. 
2- Teste dinâmico com ACTH : indicado nos casos em que a dosagem do cortisol não foi elucidativa. (teste dinâmico será válido apenas se iniciada terapia com dexametasona, um glicocorticóide sintético que não interfere na dosagem do cortisol sérico. O uso de HC invalida este exame assim como invalida a dosagem de cortisol sérico após o início do tratamento). 
Exames Complementares: Hemograma, fç renal, sódio e potássio sérico, cálcio iônico, gaso venosa, glicemia, cortisol sérico aleatório (antes de iniciada corticoterapia com HC). Alterações eletrolíticas esperadas incluem hiponatremia, hipercalemia e raramente hipercalcemia. A hiponatremia é rapidamente corrigida pela reposição volêmica e corticoterapia.
Tto da crise adrenal - O objetivo inicial é reverter a hipotensão e corrigir a desidratação, a hipoglicemia e os distúrbios eletrolíticos. Grandes volumes de SF a 0,9% e SG a 10% devem ser infundidos tão rapidamente quanto possível. Solução fisiológica hipotônica deve ser evitada, pois pode agravar a hiponatremia. Os mineralocorticoides não são úteis, uma vez que seu efeito retentor de sódio leva vários dias para se manifestar. Além disso, a HC tem um efeito mineralocorticoide significativo. O fator desencadeante da crise adrenal deve ser pesquisado e tratado.
- Medidas gerais: 
• Coletar amostra de sangue para hemograma, dosagens bioquímicas e hormonais (cortisol e ACTH)
• Corrigir depleção de volume 1-2 lts nas primeiras horas (com solução glicofisiológica hipertônica se hipoglicemia), desidratação, distúrbios eletrolíticos e hipoglicemia
• Tratar a infecção ou outros fatores precipitantes
- Reposição de glicocorticoides:
• Administrar HC, 100 mg (50 mg/m2 para crianças) IV inicialmente, seguidos de 200 mg (50 a 100 mg/m2 para crianças) em infusão contínua IV ou 50 mg de 6/6 h IV durante 24 h. Se possível, reduzir a dose em 50% no 2ª dia de tratamento
• Quando o paciente estiver tolerando alimentos VO, passar a administrar o glicocorticoide VO e, se necessário, adicionar fludrocortisona (0,1 mg VO).
Medidas após estabilização do paciente 
1. Continuar infusão intravenosa de salina isotônica de maneira mais lenta pelas próximas 24 a 48 horas. 
2. Procurar e tratar possível infecção associada. 
3. Realizar teste de estímulo com ACTH se paciente não for sabidamente portador de insuficiência adrenal. 
4. Determinar o tipo de IA e suas causas caso sejam ainda desconhecidas (sempre solicitar avaliação da endocrinologia). 
5. Transicionar corticoterapia para via oral se possível após 2 a 3 dias. 
6. Iniciar reposição de mineralocorticóide assim que suspensa salina IV e feita a transição de HC para prednisona.
O diagnóstico de IA a nível ambulatorial é realizado por meio do encontro de níveis de cortisol basal < 5 μg/dl no início da manhã ou da baixa resposta ao teste com análogo de ACTH (cortrosina 1 ou 250 μg). A resposta deficiente à cortrosina é definida como um aumento < 9 μg/dl dos níveis de cortisol após 60 e 120 minutos. Mas, na sepse grave, ocorre estimulação máxima do eixo H-H-A. Assim, os níveis de cortisol liberados são normalmente maiores que em outras condições. Alguns pacientes com choque séptico têm níveis reduzidos de corticosteroide liberados da glândula adrenal, mas muitos apresentam resistência periférica à sua ação. Consequentemente, pacientes com níveis normais ou elevados de cortisol podem também apresentar disfunção adrenal. Esta é a premissa da realização do teste de cortrosina, preconizado em alguns estudos.
7 - Descrever a classificação, o mecanismo de ação e espectro da oxacilina e amicacina.
Oxacilina: pertencente ao grupo das penicilinas resistentes à betalactamase e penicilinase estafilicócica.
Útil em Infecção por estafilococos. 
Mecanismo de ação: inibe a síntese da membrana celular da bactéria; é bactericida. É biotransformada no fígado (<30%) e a eliminação é principalmente urinária
Dosagem:
Adultos (via IM ou IV): 250 mg a 1 g a cada 4 ou 6 horas.
Se meningite Bacteriana (via IV): 1,5 a 2 g a cada 4 horas.
Prematuros e Recém-natos (via IM ou IV): 6,25 mg por kg de peso a cada 6 horas.
Crianças até 40 kg (via IM ou IV): 50 a 100 mg por kg de peso corporal por dia, em doses divididas a cada 6 horas; ou 100 mg por kg de peso por dia, em doses divididas a cada 4 horas.
Crianças com 40 kg ou Mais (via IM ou IV): Mesmas doses de adultos.
É necessário ajuste renal de acordo com o ClCr.
Reações mais comuns: DERMATOLÓGICA: erupção na pele. GASTRINTESTINAL: náusea; diarreia.
Amicacina: é um aminoglicosídeo. 
Útil para infecção do trato biliar; óssea; articular; do SNC; intra-abdominal; pneumonia por bactérias Gram-negativas; septicemia bacteriana; infecção da pele e dos tecidos moles; infecção urinária. Obs: produto destinado a infecção grave quando outros antibacterianos menos tóxicos são ineficientes ou estão contra-indicados; atua geralmente contra bacilos aeróbicos Gram-negativos e algumas bactérias Gram-positivas; não atua contra germes anaeróbicos.
Mecanismo de ação: interfere com a síntese de proteínas da bactéria. 
Absorção: rápida e completa por via IM. 
Biotransformação: não é metabolizado. Tempo para a concentração máxima (pico): 0,5 a 1,5 horas. 
Eliminação: urina (na sua forma original); pequena quantidade via bile/fezes.
É necessário ajuste renal de acordo com o ClCr.
Adultos: Dose usual: 7,5mg/kg EV/IM 12/12horas ou 5mg/kg EV/IM de 8/8horas. 
 	 Dose máxima: 15mg/kg/dia EV/IM dividias em 2-3x. 
Pediatria: prematuros: 7,5mg/kg EV/IM 12/12horas 
	 RN: dose de ataque 10mg/kg EV, seguida de 7,5mg/kg de 12/12 h 
Se IV aplicar em 30 a 60 min. Diluir em SF 0,9% ou SG 5% ou RL – 100 ou 200ml.
Reações Mais Comuns: OTICO: toxicidade nos ouvidos. GU: aumento do nitrogênio no sangue; toxicidade nos rins; SNC: toxicidade nos nervos. ATENÇÃO: suspeitar de toxicidade auditiva ou toxicidade vestibular, após a retirada do medicamento, se surgirem ou se agravarem os sintomas a seguir: perda de audição, sensação de barulho ou entupimento nos ouvidos, insegurança no andar, tontura, náusea, vômito.
8 - Descrever as características farmacológicas da hidrocortisona e fludrocortisona e suas indicações no tratamento da hiperplasia congênita de suprarrenal.
O princípio ativo do acetato de fludrocortisona, um esteroide adrenocortical sintético que possui potentes propriedades mineralocorticóides e marcante atividade glicocorticóide; é utilizado somente por seus efeitos mineralocorticóides.
Os corticosteróides parecem agir, ao menos em parte, no controle da velocidade da síntese de proteína ao nível celular. A relação entre esta atividade e os efeitos metabólicos não está completamente explicada.
A ação fisiológica do acetato de fludrocortisona é semelhante à da HC, mas o efeito glicocorticóide é 15 vezes maior e o efeito mineralocorticóide é 125 vezes maior. A reabsorção de sódio nos túbulos distais dos rins parece contribuir para a ação fisiológica característicados mineralocorticoides (agem sobre os túbulos distais dos rins).
Em pequenas doses, o acetato de fludrocortisona produz marcante retenção de sódio e aumenta a excreção urinária de potássio e hidrogênio. Proporciona elevação da pressão sanguínea, aparentemente decorrente de sua ação sobre os níveis de eletrólitos. Em altas doses, o acetato de fludrocortisona inibe a secreção endógena do córtex adrenal, a atividade tímica e a excreção da corticotrofina hipofisária; proporciona depósito de glicogênio no fígado e, se não houver ingestão adequada de proteína, poderá provocar balanço negativo de nitrogênio.
A meia-vida farmacocinética da fludrocortisona é de aproximadamente 5,5 horas. É altamente ligada às proteínas plasmáticas e é eliminada pelos rins, principalmente como metabólitos inativos. A meia-vida farmacodinâmica aproximada da fludrocortisona é de 18 a 36 horas. A duração da ação é de 1 a 2 dias.
HC: Na infância, a hidrocortisona (HC) é opção de escolha, por ser o hormônio natural e causar menor interferência no crescimento linear. Dentre os corticoides prednisolona, prednisona e dexa a HC é a que possui menor efeito supressor do crescimento. Em adultos, parece ser indiferente a utilização de HC, prednisolona, prednisona ou dexametasona.
A reposição de HC por VO deve ser feita de maneira fracionada, de preferência em 3X/dia. Embora a secreção de cortisol obedeça a um ritmo circadiano de produção, com concentrações matinais maiores, os resultados de alguns estudos são semelhantes quando a dose é dividida de maneira simétrica (1/3+1/3+1/3) ou assimétrica (1/2+1/4+1/4).
Em RN e crianças até 2 a 3 anos de idade, o uso de HC oral deve ser de preferência com fracionamento assimétrico da dose em três tomadas, a maior delas pela manhã (65% ou 2/3 da dose, entre 6 e 7 h; 25%, entre 11 e 12 h; e 10%, entre 15 e 16 h).