RESUMO DAS TUTORIAS MÓDULO 2 DESORDENS NUTRICIONAIS E MATABÓLICAS 8a FASE

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RESUMO DAS TUTORIAS MÓDULO 2 - SP DE 1 A 5 - 8ª FASE - DESORDENS NUTRICIONAIS E MATABÓLICAS
SP 01 DESEQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO, DESEQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO, DM E CETOACIDOSE DIABÉTICA
Mecanismos de manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico do organismo.
Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos.
O equilíbrio hidro-eletrolítico e ácido-base é mantido basicamente pelos rins, sangue e pulmões, com objetivo de manter a volemia, a composição iônica e o pH dos fluidos corporais, para que as reações do metabolismo possam ocorrer.
Composição dos fluidos corporais: água e eletrólitos
Aprox. 60% do peso corporal é água. Destes, 40% está localizado no liquido intracelular (LIC) e 20% no líquido extracelular (LEC). Sendo que o LEC é composto pelo líquido intersticial (15%) e pelo plasma (5%). 
A água atravessa as membranas biológicas livremente, portanto o volume de cada compartimento é determinado pelos solutos. O endotélio vascular é impermeável a proteínas e células, mas é permeável a solutos iônicos, portanto a concentração de íons no fluido intravascular e intersticial é muito semelhante. 
No LEC o Na+ é o cátion em maior concentração e o Cl- e o HCO3 - são os ânions em maior concentração
No LIC o K+ e o Mg2+ são os cátions em maior concentração e o fosfato (HPO4 2- ) e as proteínas são os principais ânions. 
As concentrações de Na+ e K+ são mantidas pela bomba sódio-potássio-ATPase (Na-K-ATPase) das membranas plasmáticas, através de transporte ativo. A maior concentração de K+ no meio intracelular permite a geração e manutenção de um potencial de membrana. O cloreto de sódio contribui para manutenção da pressão osmótica do plasma, enquanto que o Ca, o Mg, as proteínas e os fosfatos contribuem para a manutenção da pressão osmótica intracelular. Embora a composição do LEC e do LIC seja diferente, a quantidade total de cátions e ânions é muito semelhante, o que confere ao plasma a eletroneutralidade.
O sódio é o eletrólito responsável pela manutenção do equilíbrio osmótico sendo absorvido no intestino delgado por transporte ativo ligado a absorção de aminoácidos, bicarbonato e glicose. Além de regular a pressão osmótica, o sódio também é importante na manutenção do potencial de membrana, essencial em funções celulares como contrações musculares e transmissão de impulsos nervosos e na regulação do EAB, onde atua associado ao cloreto e ao bicarbonato. A regulação da concentração de sódio no organismo é controlada endocrinamente mediante mecanismos direcionados não somente para manter o nível de sódio sanguíneo como também manter a relação Na:K no LEC. A aldosterona estimula a reabsorção de Na+ nos túbulos renais ao mesmo tempo em que facilita a excreção de K+. O número de moléculas de Na+ por unidade de água determina a osmolalidade do LEC, ou seja, se o Na+ é perdido, a água é excretada na tentativa de manter a osmolalidade normal enquanto que, se o Na+ é retido, a água também deve ser retida para diluí-lo.
O potássio, que é o eletrólito em maior quantidade no LIC, é absorvido em todos os segmentos do trato digestivo (difusão), possui baixa concentração plasmática e importantes funções na síntese de proteínas e glicogênio, na transmissão de impulsos nervosos para contração muscular (determinante do potencial elétrico transmembranal) e na correção do desequilíbrio ácido-básico. Além disso, o potássio é essencial na manutenção do volume celular, além de ser requerido para correto funcionamento de enzimas como a piruvato quinase que age transferindo o grupo fosfato para o ATP na fosforilação durante a glicólise. 
A importância no EAB se dá devido aos íons K+ competirem com os íons H+. Em situações de acidose, na tentativa de manter o pH do sangue, o potássio sai da célula com a entrada do H+ , enquanto que na alcalose o potássio entra na célula com a saída do H+ . Em caso de acidose metabólica aguda pode ocorrer um aumento de 0,6 mEq/L na concentração de potássio sérico para cada queda de 0,1 no pH.
Assim como o sódio, a concentração de K é regulada principalmente pelos rins, através dos níveis de aldosterona, que quando elevado estimula a eliminação de urina com maior quantidade de K+. Aumento na concentração plasmática de K+ é o principal estímulo para a secreção de aldosterona que após a secreção, no túbulo distal, aumenta a atividade da Na-K-ATPase e o transporte de K+ do fluido peritubular para dentro das células tubulares. Além disso, estimula a reabsorção de Na+ aumentando assim o gradiente elétrico para a difusão do K+ das células tubulares para o lúmen e, aumenta a permeabilidade da membrana luminal ao K+ facilitando sua difusão para o lúmen. 
A secreção de insulina endógena e a estimulação do receptor β2-adrenérgico pela adrenalina promovem absorção celular de K+ no fígado e no músculo em razão do aumento da atividade da enzima Na-K-ATPase na membrana celular. 
O cloro é essencial no equilíbrio hídrico e na regulação da pressão osmótica e no EAB onde desempenha um papel especial no sangue pela ação do desvio de cloretos. Além disso, no suco gástrico o cloreto também tem importância especial na produção do ácido clorídrico. O cloreto das secreções gástricas é derivado do cloreto do sangue e normalmente é reabsorvido durante os últimos estágios da digestão no intestino grosso. Tanto a ingestão quanto a excreção do cloreto é inseparável das do sódio. O hormônio ADH intensifica a excreção de cloro e reduz a sua absorção pelos túbulos renais. 
A concentração dos eletrólitos é regulada pelos rins por meio da ação em cascata do SRAA (eixo endócrino no qual cada componente de uma cascata é produzido por diferentes órgãos, para manter a estabilidade hemodinâmica). O angiotensinogênio é produzido pelo fígado, a renina é liberada pelos rins, enquanto que a AT I em AT II é encontrada no endotélio vascular de vários órgãos. Uma vez ativada a cascata, a AT I é convertida em AT II, que no córtex da adrenal estimula as células alvo a secretar a aldosterona, que por sua vez regula a reabsorção e excreção dos eletrólitos. 
Os distúrbios eletrolíticos mais graves envolvem anormalidades nos níveis de sódio, potássio e/ou cálcio. Outros desequilíbrios de eletrólitos são menos comuns ou graves e ocorrem frequentemente em conjunto com os anteriores.
Metabolismo da água e do sódio: O metabolismo da água é avaliado pelo sódio sérico e pela osmolaridade, enquanto que o do sódio (Na+ ) é avaliado pelo exame físico (hipo/hipertensão, edema, hidratação, volume extracelular). 
SÓDIO - Nível sérico normal é de 135 a 145 mEq/L (135 mEq/L = 310,35 mg/dL = 135 mmol/L).
HIPONATREMIA - como o sódio está relacionado diretamente com a água e com o potencial de membrana, a diminuição deste íon pode levar a um aumento de água nas células e consequentemente a edema cerebral, então, os sintomas variam entre leves a severos: dor de cabeça, náuseas, vômitos, agitação, anorexia, cãimbras, letargia, confusão mental e, eventualmente, convulsões, coma e morte.
Hiponatremia hipotônica (verdadeira): excesso de água livre + hipo-osmolaridade.
Hiponatremia isotônica (pseudo-hiponatremia): hiperlipidemia ou hiperproteinemia extremas (mieloma múltiplo).
Hiponatremia hipertônica: estados de hiperglicemia acentuada e na administração de manitol. Para cada 100 mg/dL de aumento na glicemia, a natremia cai em 1,6 mEq/L.
 						
Causas de hiponatremia:
Tratamento: Correção da causa básica.
- Hipovolemia: reposição volêmica (SF 0,9%).
- Euvolemia e hipervolemia: restrição hídrica (800-1.000 mL/dia) e furosemida (1mg/Kg) - para reduzir a osmolaridade urinária e auxiliar na excreção do excesso de água.
- Hiponatremia aguda (< 48 h) sintomática (geralmente com Na < 125 mEq/L): solução salina hipertônica a 3% (SF 0,9% com NaCl 20%, relação 9:1 – SALGADÃO*). O Na sérico não deve ser elevado mais do que 0,5 a 1 mEq/L/h, ou 12 mEq em 24 h, devido ao risco de mielinólise pontina cerebral.
*Salgadão - Como calcular o soro: 
1. Calcular a quantidade desejada de NaCl: 
 NaCl(mEq) = % água corporaltotal X massa paciente(kg) X Δ desejada de [Na+] 
Porcentagem de água corporal no homem: 0,6; na mulher: 0,5. Em idosos e obesos subtraem-se 10% da porcentagem de água corporal designada para o sexo.
A variação desejada para as primeiras 3 h será de 3 mEq. A variação desejada para as 21 h seguintes será de até 9 mEq. 
2. Calcular o volume de salina 3% (em ml) a ser infundido: 
Sabendo que em 1.000 ml de NaCl 3% tem 513 mEq de Na, basta realizar uma regra de três ou cálculo de proporção. Não havendo salina 3% disponível, é possível preparar 1L de salina das seguintes maneiras: 
- 850 ml de água destilada (0 mEq de Na) + 150 ml de NaCl 20% (510 mEq) OU
- 850 ml e soro glicosado 5% (0 mEq de Na) + 150 ml de NaCl 20% (510 mEq).
Como administrar? fazer 100mL do salgadão em dez minutos, podendo ser feito no máximo até 300mL, tendo o objetivo de aumentar esse sódio de 5mEq, em relação a natremia, nas primeiras horas, dosando o sódio ao final de cada infusão ou até a cada uma hora, onde essa infusão será parada na resolução dos sintomas. Se assintomático, trata a causa de base ou pode realizar bolus com 50mL da solução, dosando o sódio seguindo a orientação anterior. 
Quanto? o mais importante é se atentar para não aumentar o sódio muito rápido para não levar a síndrome de desmielinização osmótica. A literatura diz até 12mEq/L na correção em 24h, mas sugerimos calcular 10 mEq/L. 
A quantidade necessária dependerá do déficit corrigido através da fórmula (fórmula acima), onde o déficit é calculado sendo o produto do total corporal e água pela variação do sódio em função do tempo programado, onde essa variação deverá ser no máximo 10-12mEq em 24h ou 1-2mEq/L/hora.
A diálise é recomendada apenas nos casos de instalação súbita em pacientes com insuficiência renal.
HIPERNATREMIA - Associada à diminuição da água corporal total, é um estado de hiperosmolaridade definido pelo aumento do Na sérico > 145 mEq/L.
A hipernatremia acontece quando a perda de água é proporcionalmente maior que a de Na+ (diabetes insipidus, DM, febre, insolação, hiperventilação); a reposição é insuficiente (o paciente não sentiu sede, não lhe deram água ou ele não conseguiu beber por náusea, vômito ou incapacidade física); e quando há ganho de sódio hipertônico (infusão de soluções hipertônicas, instilação intragástrica de alimentação hiperosmolar, diálise hipertônica).
Causas de hipernatremia
- Hipernatremia com aumento do volume extracelular: administração de soluções hipertônicas de NaCl ou NaHCO3. Há aumento do volume, da osmolaridade e do sódio urinários (Na urinário > 20 mEq/L).
- Hipernatremia com diminuição do volume extracelular:
Perdas extrarrenais: perdas GI (diarreia osmótica, fístulas, sonda NG, enterites infecciosas), aumento de perdas insensíveis (febre, exposição a altas temperaturas, exercício intenso, queimados, infecções respiratórias). Há diminuição do volume e do sódio urinário (Na urinário < 10 mEq/L) e aumento da osmolaridade urinária (Osm u > 800 mOsm/kg)
Perdas renais: diurese osmótica (glicose, ureia, manitol), diabetes insípido central ou nefrogênico (congênita e adquirida – hipercalcemia, hipocalemia, lítio, anfotericina). Há aumento do volume e da osmolaridade urinária (> 800 mOsm/kg) no primeiro caso e diminuição deles no diabetes insípido (Osm urinário < 250 mOsm/kg).
Apresentações clínicas: Sede, mucosas ressecadas, fraqueza muscular. Quando Na > 160, podem ocorrer confusão, déficit neurológico focal, convulsões e coma.
Tratamento:
- Identificar o estado volêmico (hipovolemia, euvolemia ou hipervolemia) e Correção da causa.
Hipovolemia: inicialmente, é necessário restaurar volemia com solução isotônica e, depois, pode ser necessário o uso de soluções hipotônicas.
Euvolemia: corrigir o déficit de água com reposição de água VO ou com soluções parenterais hipotônicas. A longo prazo, orientar dieta hipossódica, utilizar diuréticos tiazídicos, corrigir Ca e K.
 					 (ACT = água corporal total homem: 0,6; mulher: 0,5).
Hipervolemia: remoção de Na. Descontinuar agentes agravantes, utilização da furosemida. Hemodiálise em situações de falência renal.
Nota: O Na sérico não deve ser reduzido mais do que 0,5 a 1 mEq/L/h, ou 12 mEq em 24 h pelo risco de edema cerebral.
O uso de fórmulas para correção de Na simplifica o manejo, já que permite o cálculo da variação esperada de Na com 1 L de qualquer solução.
 
*A cada litro de solução administrada. 
POTÁSSIO – O nível sérico normal é de 3,5 a 5,5 mEq/L. Alterações significativas na concentração extracelular de potássio (K+) pode ter efeitos não apenas na função metabólica, mas também na condução nervosa com repercussões na musculatura e principalmente no ritmo cardíaco. Baixas concentrações de K+ diminuem a FC enquanto que altas concentrações provocam arritmias cardíacas e afetam o transporte de O2 e CO2 pela hemoglobina. As arritmias cardíacas podem se desenvolver porque a hipocalemia aumenta a automaticidade ventricular e atrasos na repolarização.
Metabolismo do potássio: 98% do K+ está no intracelular e o seu balanço interno (entrada e saída da célula) acontece pela troca pelo íon hidrogênio (H+), ou seja, o K+ influi no pH e vice-versa.
Hipocalemia: Potássio sérico < 3,5 mEq/L.
Causas de hipocalemia:
- Diminuição da ingesta: isoladamente é causa rara. Necessidade diária: 0,5-1,5 mEq/kg
- Perdas extrarrenais (potássio urinário < 20 mEq/dia): diarreia, fístulas gastrintestinais, uso de catárticos, sudorese profusa, adenoma viloso de cólon, síndrome de Zollinger-Ellison.
- Perdas renais (potássio urinário > 30 mEq/dia): acidose tubular renal (ATR) tipos I e II, síndrome de Cushing, hiperplasia suprarrenal congênita, hiperaldosteronismo primário, HAS maligna, HAS renovascular, tumor secretor de renina, síndrome de Liddle, síndrome de Gitelman, síndrome de Bartter, hipomagnesemia, vômitos, medicações (diuréticos de alça e tiazídicos, anfotericina B, aminoglicosídeos e penicilinas).
- Desvio para o intracelular: alcalose metabólica (contribuem para a hipocalemia uma vez que os íons potássio entram nas células em troca de íons de hidrogênio), medicações (agonistas β-adrenérgicos, teofilina, intoxicação por cloroquina, insulina, cafeína), paralisia periódica hipocalêmica, tireotoxicose, controle da anemia megaloblástica, hipotermia, pico de adrenalina no estresse.
Apresentações clínicas - Em geral, quando K <2,5 mEq/L: Fraqueza muscular, fadiga, parestesias, cãibras, constipação, íleo adinâmico, vômitos, hipotensão, poliúria (tubulopatia), rabdomiólise, encefalopatia hepática no cirrótico, arritmias.
Alterações no ECG: achatamento de onda T, onda U proeminente e depressão do segmento ST.
Tratamento:
Hipocalemia leve/moderada (K > 3): reposição por VO, 40-80 mEq/dia (3-6 g de KCl/dia).
- KCl xarope 6% (15 mL = 12 mEq): 15-30 mL, 3 ×/dia.
- KCl comprimido (1 cp = 600 mg = 6 mEq):1-2 cp, 3-4 ×/dia.
Hipocalemia grave: reposição por via venosa.
- K > 2,5 mEq/L sem alterações no ECG: 30 mEq/L em SF (10 mEq/h).
- K < 2,5 mEq/L com alterações no ECG: 60 mEq/L em SF (40 mEq/h).
 –30 mL KCl 10% + 70 mL SF, infundir em 1 h em cateter central.
 –30 mL KCl 10% + 220 mL SF, infundir em 4 h em veia periférica.
Observação: Manter o paciente com monitoração cardíaca contínua, dosando o K a cada 4 h.
Importante:
- Soluções muito concentradas devem ser evitadas, pois podem causar flebite.
- Não fazer uso de soluções glicosadas, pois podem reduzir a calemia.
- Concentração máxima em veia periférica = 40 mEq/h.
- Concentração máxima em veia central = 60 mEq/h.
- Velocidade ideal para reposição = 5-10 mEq/h.
- Velocidade máxima para reposição = 20-30 mEq/h.
Hipercalemia: Potássio sérico > 5,5 mEq/L.
Causas de hipercalemia
- Diminuição da excreção de potássio: IRA e DRC; hipoaldosteronismo: ATR tipo IV e doença de Addison; medicamentos retentores de potássio: IECA, ARA II, AINES, diuréticos poupadores de potássio, heparina, trimetropima, ciclosporina, tacrolimo.
- Desvio do intra para o extracelular: rabdomiólise, acidose metabólica, lise tumoral, bloqueio α-adrenérgico, hiperosmolaridade(CAD, síndrome osmolar não cetótica, hipernatremia), succinilcolina, intoxicação digitálica, paralisia periódica familiar.
- Pseudo-hipercalemia: coleta inadequada: hemólise, garroteamento firme; estados associados com aumento do número de células hematológicas: trombocitose, leucocitose, poliglobulia
Apresentações clínicas - Geralmente observadas com K > 6,5 mEq/L: Fraqueza, parestesias, arreflexia, bradicardia, assistolia.
Alterações no ECG: onda T apiculada (> 6,5 mEq/L), prolongamento de PR e achatamento de P (> 7 mEq/L) e alargamento de QRS (> 7,5 mEq/L).
 
Tratamento:
Gluconato de cálcio, IV: deve ser administrado imediatamente se houver alterações no ECG como medida cardioprotetora, prevenindo arritmias mais graves, mesmo sem baixar os níveis séricos. A dose pode ser repetida em 30 a 60 min, se houver permanência das alterações e caso o Ca sérico não esteja elevado.
Gluconato de cálcio 10%: 10 mL, IV, durante 5 a 10 min. Pode ser diluído em 100 mL de SF 0,9% ou SG 5%.
Furosemida: 40 a 160 mg, IV, até de 4/4 h.
Glicoinsulina: insulina regular humana, 10 UI, diluídas em 50 mL de SG 50%. Administrar em 30 min a 1 h. Controle com hemoglicoteste (HGT) de 15/15 min. Em pacientes com glicose > 250 mg/dL, pode ser utilizada insulina sem a infusão concomitante de glicose. Monitorar HGT, de h/h, por 5 a 6 h, devido ao risco de hipoglicemia.
β-adrenérgicos: nebulização com fenoterol ou salbutamol, 10 gotas, 4/4 h. É recomendado, off-label, o uso de doses maiores, 10 a 20 mg (40-80 gotas), por 10 min de nebulização.
Bicarbonato de sódio 8,4%: 1 mEq/kg/peso, IV lento, até de 4/4 h (particularmente importante na acidose).
Poliestirenossulfonato de cálcio (resinas trocadoras de íons – poliestirenossulfonato de cálcio): 30 g, divididos em 4 a 6 doses diárias. Associar laxativo.
Nota: atualmente, a preferência é ser usado como enema de retenção, utilizando-se 60 g dissolvidos em 500 mL da solução de enema glicerinado. O melhor resultado é obtido quando o enema de retenção é mantido por, pelo menos, 2 h. Pode-se repetir o procedimento a cada 4 h.
Diálise: a hemodiálise é mais efetiva em remover K do que a diálise peritoneal. A hemodiálise é indicada quando outras medidas foram insuficientes e naqueles pacientes com insuficiência renal.
CÁLCIO
Nível sérico normal do Ca total: 8,5 a 10,3 mg/dL e do Ca ionizado: 4,5 a 4,8 mg/dL.
O cálculo da correção do cálcio pela albumina:
Causas de hipocalcemia:
Pseudo-hipocalcemia: secundária à hipoalbuminemia, deve-se corrigir o Ca conforme a fórmula mencionada ou com a dosagem da fração ionizada.
Hipoparatireoidismo:
- Irradiação ou remoção cirúrgica (tireoidectomia, paratireoidectomia, cirurgia cervical radical)
- Doença infiltrativa (hemocromatose, doença de Wilson, sarcoidose, amiloidose, metástases)
- Congênito (idiopático, síndrome de DiGeorge, síndrome poliglandular autoimune tipo 1)
- Inibição da liberação de PTH (hipomagnesemia grave, excesso de vitamina D)
Resistência à ação do PTH: deficiência de vitamina D, hipomagnesemia, pseudo-hipoparatireoidismo
Estados não relacionados ao PTH: hiperfosfatemia, quelação por citrato ou EDTA, pancreatite aguda, rabdomiólise, metástases osteoblásticas, medicamentos (bifosfonatos, calcitonina, nitrato de gálio, cisplatina, citosine arabinosine, doxorrubicina, cetoconazol, pentamidina, foscarnet, furosemida e colchicina), síndrome do choque tóxico.
Apresentações clínicas 
Neuromusculares: parestesias, cãibras, sinais de Chvostek e Trousseau, laringospasmo, broncoespasmo, tetania, irritabilidade, convulsões, transtornos neuropsiquiátricos e sintomas extrapiramidais.
CV: prolongamento do intervalo QT, arritmias, hipotensão, insuficiência cardíaca (IC), insensibilidade aos digitálicos.
Ósseas: dor, fraturas, osteíte fibrosa, osteomalácia e raquitismo.
Cutâneas (hipocalcemia crônica): hiperpigmentação, xerose, eczema, queda de cabelo, unhas quebradiças, anormalidades na dentição, catarata subcapsular.
Importante: hipomagnesemia, hipocalemia, alcalose e descarga adrenérgica potencializam esses sintomas.
Tratamento
Hipocalcemia leve assintomática (Ca iônico > 3,2/Ca total 8-8,5 mg/dL): reposição de cálcio, via oral (VO) (carbonato ou citrato de cálcio), 500 mg a 4 g, 3×/dia. Reposição de vitamina D em situações de hipovitaminose.
Hipocalcemia sintomática (Ca iônico < 2,8/Ca total < 7 mg/dL): gluconato de cálcio 10%, 1 a 2 amp diluídas em 50 a 100 mL de SG 5% (pode ser diluído em SF 0,9%), IV, em 10 min. Repetir, SN, para controlar os sintomas. Reposições rápidas estão associadas a arritmias. Se a hipocalcemia for persistente, realizar infusão contínua com cinco ampolas de gluconato de cálcio 10%, diluídas em 500 mL de SG 5%, a 50 mL/h (45 mg de Ca elemento/h), ajustando, para manter a calcemia no limite inferior da normalidade. Os níveis costumam se estabilizar nas primeiras 6 h de reposição. Iniciar suplemento de cálcio, VO, e vitamina D (calcitriol 0,25-0,5 μg/dia).
A hipomagnesemia deve ser corrigida, pois induz resistência e diminui a secreção do PTH.
A hipocalcemia associada à hiperfosfatemia secundária à lise tumoral tem tratamento próprio, que inclui diálise e medidas para hiperfosfatemia.
Hipercalcemia
PTH elevado
Hiperparatireoidismo primário → adenoma solitário de paratireoide (80% dos casos)
Hiperparatireoidismo secundário à DRC
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
Hipercalcemia induzida pelo lítio
PTH suprimido
Neoplasias
- Produção tumoral de PTHrP: pulmão, esôfago, cabeça e pescoço, mama, rim, ovário, bexiga
- Hipercalcemia osteolítica
- Produção aumentada de 1,25 hidroxi-vitamina D pelo tecido linfoide (linfomas)
Doenças granulomatosas → aumento da conversão de 25-OH-vitamina D
Medicamentos: diurético tiazídico, antiestrogênicos, GH, aminofilina, intoxicação por vitaminas A e D, ganciclovir, tamoxifeno
Outras: Tireotoxicose, feocromocitoma, insuficiência suprarrenal, imobilização prolongada, IRA e DRC, doença de Paget, rabdomiólise na fase de recuperação, intoxicação por alumínio, síndrome do leite-álcali.
Apresentações clínicas
Gastrintestinais: constipação, anorexia, náuseas, vômitos, pancreatite, úlcera péptica.
Neuropsiquiátricas: dificuldade de concentração, alteração de personalidade, ansiedade, depressão, confusão, sonolência, coma, reflexos tendinosos profundos diminuídos.
Renais: poliúria, litíase, nefrocalcinose, IRA, DRC, disfunção tubular e alterações acidobásicas.
CV: encurtamento do intervalo QT, bradicardia, BAV de 1º grau, arritmias, sensibilidade aumentada ao digitálico, HAS.
Músculoesqueléticas e cutâneas: fraqueza muscular, osteíte fibrosa cística, pseudogota, condrocalcinose, prurido.
Oculares: calcificação da conjuntiva e da córnea.
Tratamento
Na presença de sintomas ou de Ca sérico > 12 a 14 mg/dL.
- Hidratação vigorosa: SF 0,9%, 200 a 300 mL/h, procurando manter um débito urinário de 100 a 150 mL/h. Atenção nos casos de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou IRA oligúrica.
- Diuréticos de alça: furosemida, 20 a 40 mg, de 6/6 h a 12/12 h. Apenas quando estabelecida euvolemia. Manter infusão salina, para prevenir hipovolemia.
- Bifosfonatos: tratamento de primeira escolha, principalmente em hipercalcemia relacionada à neoplasia maligna. Eficácia menor em hiperparatireoidismo primário. Inibem a atividade dos osteoclastos. Início de ação em 24 a 72 h.
- Pamidronato: 60 a 90 mg, diluídos em 500 a 1.000 mL de SF a 0,9%, IV, em 2 a 24 h. O efeito do medicamento permanece, em média, por 15 dias.
- Zolendronato: 4 mg, IV, em 15 min. Mais potente, porém com maior toxicidade renal.
- Clodronato: 300 mg, IV, administrar em 2 h, 1×/dia, repetir até retorno dos níveis de cálcio ao normal (em geral, 2-5 dias). Não exceder 7 dias de uso. Alternativa: infusão única de 1.500 mg, em pelo menos 4 h. Necessita correção de dose conforme a função renal (taxa de filtração glomerular estimada [TFGe] 12-50 mL/min: 75% da dose; TFGe < 12 mL/min, administrar 50% da dose.
- Calcitonina: inibe os osteoclastos e aumenta a excreção renal de cálcio. O início de ação é rápido (4 h), porém seu efeito é limitado (redução de1-2 mg/dL) e transitório (48 h) devido ao desenvolvimento de taquifilaxia. Dose: 4 a 8 U/kg, intramuscular (IM) ou subcutânea (SC), 6/6 ou 12/12 h.
- Glicocorticosteroide: para doenças que cursam com aumento da vitamina D (exógena, doenças granulomatosas, linfoma) – hidrocortisona 100-200 mg, IV, 8/8 h; ou prednisona 20 a 40 mg, por 3 a 5 dias.
- Denosumabe: anticorpo monoclonal humano que bloqueia a ação dos osteoclastos. É usado na hipercalcemia da malignidade, nos casos de insuficiência renal em que os bifosfonatos são contraindicados ou que há resistência a eles. Eliminação não renal. Dose: 60 a 120 mg, SC, 4/4 semanas.
- Diálise: utilizada na refratariedade às medidas anteriores ou quando a hidratação vigorosa não é possível (cardiopatia e insuficiência renal).
Nota: Pacientes com hipercalcemia < 12 mg/dL geralmente não requerem tratamento imediato, mas devem ser orientados sobre fatores agravantes de hipercalcemia
FÓSFORO - O valor normal do fósforo (P) sérico é de 2,8 a 4,5 mg/dL.
Hipofosfatemia
Causas de hipofosfatemia
Absorção intestinal diminuída: dieta inadequada, abuso de antiácidos contendo Al e Mg, esteatorreia e diarreia, deficiência ou resistência à vitamina D.
Excreção urinária aumentada: hiperparatireoidismo primário e secundário, deficiência ou resistência à vitamina D, Síndrome de Fanconi, distúrbio tubular induzido pelo álcool, transplante renal, diabetes descompensado, hipertireoidismo, osteomalácia oncogênica, raquitismo hipofosfatêmico ligado ao cromossomo X, medicamentos (acetazolamida, calcitonina, diuréticos, glicocorticosteroide, bicarbonato), hidratação vigorosa
Desvio para o intracelular: secreção de insulina na realimentação (NPT), alcalose respiratória aguda, correção da acidose, síndrome da fome óssea, envenenamento por salicilatos, glicose.
Apresentações clínicas: Geralmente com P < 2 mg/dL, mais dependentes da velocidade da instalação da hipofosfatemia do que propriamente ao déficit de P.
- Neurológicas: parestesias, tremores, ataxia, encefalopatia, convulsões, coma.
- Hematológicas: hemólise, disfunção leucocitária e plaquetária.
- Musculares: miopatia proximal, rabdomiólise.
- Ósseas: osteomalácia ou raquitismo.
- Renais: acidose metabólica hiperclorêmica, hipercalciúria, hipermagnesiúria.
- Cardíacas: insuficiência cardíaca.
Tratamento
Hipofosfatemia assintomática: suplementação alimentar (leite e derivados) ou suplementos orais na dose de 1 a 3,5 g/dia, exceto em pacientes com nefrocalcinose ou nefrolitíase com perda urinária de fosfato.
Hipofosfatemia sintomática:
- entre 1 e 1,9 mg/dL: reposição oral.
- P < 1 mg/dL: reposição IV → repor 0,9 mg/kg/h. Dosar o P a cada 6 h
Hiperfosfatemia - A causa mais comum é a redução da excreção urinária de P causada por doenças renais agudas ou crônicas.
Causas de hiperfosfatemia
Sobrecarga de P: suplementação IV ou VO, enemas ou laxativos contendo fosfato de sódio, hipervitaminose D.
Redistribuição para o extracelular: estados hipercatabólicos, hemólise, hepatite fulminante, hipertermia, rabdomiólise, lise tumoral, leucemia aguda, acidose respiratória e metabólica (acidose láctica e cetoacidose).
Excreção renal diminuída: IRA e DRC, hipoparatireoidismo, pseudo-hipoparatireoidismo, acromegalia, bifosfonatos, calcinose tumoral.
Pseudo-hiperfosfatemia: hemólise durante coleta/processamento do sangue, paraproteinemias (mieloma), hipertrigliceridemia e hiperbilirrubinemia.
Apresentações clínicas: A maior implicação clínica é representada pela deposição de P e Ca em tecidos moles. Suspeita-se que a hiperfosfatemia crônica represente um importante papel na calcificação vascular. Hiperfosfatemia na DRC pode levar a hiperparatireoidismo secundário e osteodistrofia renal. Em casos extremos, pode levar à calcifilaxia.
Tratamento
Aguda e sintomática: hidratação parenteral; hemodiálise (casos de insuficiência renal ou IC). O uso de glicoinsulina (semelhante ao tratamento da hipercalemia) pode aumentar o shift intracelular de P.
Crônica: restrição dietética; quelantes: hidróxido de alumínio (pouco utilizado pelo risco de intoxicação), carbonato de cálcio, sevelamer. Os quelantes devem ser utilizados junto com as refeições, para limitar a absorção de fosfato pelo trato gastrintestinal.
MAGNÉSIO - O nível sérico normal é de 1,5 a 2,5 mEq/L.
Hipomagnesemia
Causas de hipomagnesemia:
Diminuição da ingesta: desnutrição, alcoolismo
Perdas GI: diarreia e esteatorreia, má absorção, drenagem por SNG, abuso de laxantes, ressecção intestinal, fístula intestinal
Perdas renais: síndromes de Bartter e Gitelman, expansão do volume extracelular ou da carga de sódio, CAD, hipercalcemia, hipertireoidismo, hiperaldosteronismo, hipoparatireoidismo, fase poliúrica da IRA, alcoolismo, ATR, SIADH, diurese osmótica, medicamentos (diuréticos, cisplatina, aminoglicosídeos, ciclosporina, anfotericina B, pentamidina)
Desvio para o intracelular: pancreatite, sepse, síndrome da fome óssea, transfusão excessiva, realimentação, fármacos vasoativos.
A hipomagnesemia tem sido relatada em usuários crônicos de omeprazol e outros IBP, com mecanismo provável relacionado à má absorção intestinal de Mg.
Apresentações clínicas:
Neuromusculares: tetania, tremor, asterix, fasciculações, nistagmo, fraqueza muscular, dificuldade de concentração, alucinações, apatia, depressão, confusão, convulsões.
CV: arritmias, assistolia, IC, hipertensão, precipitação de intoxicação digitálica, espasmo arterial coronariano. 
 ECG: depressão de ST e achatamento ou inversão da onda T.
Alterações eletrolíticas: hipocalemia, hipocalcemia refratária à reposição.
Tratamento
Hipomagnesemia assintomática: dieta rica em Mg ou suplemento VO (300-600 mg/dia).
Hipomagnesemia sintomática: MgSO4 50% (500 mg/mL), 6 a 12 mL diluídos em 250 a 500 mL de SG 5%, 1×/dia, por 3 a 5 dias.
- Pacientes portadores de DRC estão sob risco aumentado de hipermagnesemia, logo, devem receber dose reduzida de Mg, além da monitoração diária da concentração sérica de Mg durante a reposição.
- 1 g de sulfato de magnésio = 98,6 mg de Mg elementar = 8,12 mEq de Mg elementar.
Hipermagnesemia
Causas de hipermagnesemia: 
- IRA e DRC
- Insuficiência suprarrenal
- Uso de antiácidos e laxantes contendo magnésio em pacientes com perda de função renal e em idosos
- Sobrecarga de magnésio (tratamento de eclâmpsia e arritmias, excesso na solução de diálise e na nutrição enteral/parenteral).
Apresentações clínicas: Hiporreflexia; náuseas e vômitos; hipotensão, distúrbios de condução cardíacos, depressão respiratória.
Tratamento:
Suspender compostos contendo Mg. Essa medida pode ser suficiente em pacientes com função renal normal. Em pacientes com DRC moderada, pode ser utilizada hidratação com SF a 0,9%, associada a um diurético de alça.
Administração de 1 a 2 ampolas de gluconato de cálcio, IV, como antagonista.
Diálise é indicada somente em casos de hipermagnesemia grave em pacientes com insuficiência renal (especialmente em pacientes com alterações neurológicas: sonolência, coma, paralisia).
Equilíbrio e desequilíbrio ácido-base
- pH normal do sangue arterial é: 7,4 e do sangue venoso e dos líquidos intersticiais é aproximadamente 7,35.
Limites de pH no qual o indivíduo consegue sobreviver por algumas horas é: 6,8 e 8.
O corpo tem três linhas principais de defesa contra alterações na concentração de H+ nos líquidos corporais:
• Os sistemas químicos de tampões ácido-bases dos líquidos corporais, que imediatamente se combinam com o ácido ou com a base para evitar alterações excessivas na concentração de H+.
• O sistema respiratório, que regula a remoção de CO2 e, portanto, do ácido carbônico (H2CO3) do LEC. Esse mecanismo opera em segundos a minutos e atua como uma segunda linha de defesa.
• Os rins, que excretam tanto urina alcalina como ácida, ajustando, assim, a concentração do H+ do LEC em direção à normalidade durante a alcalose ou acidose. Esse mecanismo funciona lentamente, mas de forma potente ao longo de um período de horas ou vários dias para regular o equilíbrio ácido-base.
Sistema Tampão de Bicarbonato – o mais importantedo LEC: consiste em uma solução aquosa composta por um ácido fraco, H2CO3, e um sal de bicarbonato, como o bicarbonato de sódio (NaHCO3). O H2CO3 é formado no corpo por meio da reação do CO2 com a água (H2O). 
O resultado efetivo é uma tendência para a diminuição dos níveis de CO2, mas o CO2 reduzido no sangue inibe a respiração e, portanto, diminui a taxa de expiração de CO2. O aumento de HCO³ no sangue é compensado pela elevação na excreção renal de HCO³.
A Equação de Henderson-Hasselbalch Fornece a Relação do Bicarbonato e do Dióxido de Carbono para o pH: (pH = pK + log (HCO³) / 0,03 X PaCO²) Onde HCO³ é referente a função renal e 0,03 X PaCO² a função ventilatória. 
Quanto maior for o PCO2, menor o Ph (acido); quanto maior for HCO³, mais alto o pH (alcalose). 
O Ânion Gap (AG) representa os ânions não quantificáveis no sangue, como o lactato. Os ânions quantificáveis são: HCO3- e Cl-. lei da eletroneutralidade, a qual diz que as cargas negativas são iguais as cargas positivas. O principal cátion mensurável é o sódio. Dessa forma, a quantidade do sódio tem que ser = o somatório de AG, HCO3- e Cl-, conforme equação ao lado: AG: Na –HCO3 + Cl]
Regulação respiratória do equilíbrio ácido-base: 
- Ventilação rápida dos pulmões = diminuição do CO2 do sangue (diminuindo H2CO3 e H+ no sangue).
- Ventilação pulmonar reduzida = aumento da concentração de CO2 e H+ no sangue.
O Aumento da Concentração de Íon Hidrogênio (acidose) Estimula a Ventilação Pulmonar: um pH de 7 aumenta a ventilação pulmonar em 4 a 5x em relação a taxa normal, com isso reduz o PCO² do sangue, retornando a concentração de H+ normal. O sistema respiratório pode retornar a concentração de H+ e o pH para aproximadamente dois terços do normal em poucos minutos após um súbito distúrbio do equilíbrio ácido-base (EAB).
Anormalidades da Respiração Podem Causar Distúrbios Ácido-base: O comprometimento da função pulmonar, como no enfisema grave, diminui a capacidade dos pulmões em eliminar CO2, o que provoca um acúmulo de CO2 no LEC e uma tendência para a acidose respiratória. A capacidade em responder à acidose metabólica é prejudicada, pois as reduções compensatórias na PCO2, que normalmente ocorreriam pelo aumento da ventilação ficam atenuadas. Em contrapartida, a supraventilação (rara) causa redução da PCO2 e tendência à alcalose respiratória.
Controle renal do EAB: O controle renal se dá tanto pela excreção de urina acida (reduzindo o ácido no LEC) quanto pela urina alcalina (remoção de base do LEC). Mecanismo: uma grande quantidade de HCO3 é filtrada continuamente nos túbulos; quando o HCO3 é excretado pela urina, a base é removida do sangue. Uma grande quantidade de H+ também é secretada no lúmen tubular, removendo, assim, ácido do sangue. Quando mais H+ é secretado do que HCO3 é filtrado, ocorre perda efetiva de ácido do LEC. De modo inverso, quando mais HCO3 é filtrado do que H+ é secretado, há perda efetiva de base. Além da secreção de H+ e da reabsorção de HCO3 filtrado, os rins podem produzir novos HCO3 de reações que ocorrem nos túbulos renais. Os rins regulam a concentração de H+ no LEC por meio de três mecanismos fundamentais: (1) secreção de H+; (2) reabsorção de HCO3 filtrado; e (3) produção de novo HCO3.
Secreção de H+ e Reabsorção de HCO3 pelos Túbulos Renais: ocorrem em praticamente todas as partes dos túbulos, exceto nos delgados ramos ascendentes e descendentes da alça de Henle. O bicarbonato não é reabsorvido diretamente pelos túbulos; em vez disso, ele é reabsorvido como resultado da reação de secreção do H+ com o HCO3 filtrado no líquido tubular sob a influência da anidrase carbônica no epitélio tubular. Para cada HCO3 reabsorvido, um H+ deve ser secretado. Normalmente, mais de 99% do HCO3 filtrado é reabsorvido pelos túbulos renais; cerca de 95% da reabsorção ocorrem em túbulos proximais, alças de Henle e túbulos distais iniciais.
Ex: Em um quadro de alcalose , a urina apresenta excesso de HCO3 comparado ao H+, visto que o HCO³ não poderá ser reabsorvido (a menos que reaja com H+), o excesso de HCO3 é excretado, ajudando a corrigir a alcalose. Já em um quadro de acidose, a urina estará com excesso de H+ comparado ao HCO3, com este excesso de H+ no líquido tubular, provoca então a reabsorção completa de HCO3 e o excesso de H+ passa para a urina após se combinar com os tampões fosfato e amônia, ajudando a corrigir a acidose no LEC. Obs: essa combinação de excesso de H+ com tampões fosfato e amônia nas células tubulares renais gera um “novo” HCO3, sendo então adicionado aos líquidos corporais.
Valores de referência para gasometria arterial
pH = 7,35 – 7,45 < 7,35 = ACIDOSE / > 7,45 ALCALOSE
PaCO² = 35 – 45 mmHg		 Indica distúrbio ventilatório
PaO² = 80 – 100mmHg		 < 80 = HIPOXEMIA / > 100 = HIPEROXIA
HCO³ = 22 – 26 mEq/L 	 Indica distúrbio metabólico (BIC baixo - meio ácido, BIC alto meio alcalino).
BE: - 2 - +2 Base excesso		 É um indicador de quanto o organismo esta excretando/retendo base (se BE
 mais (-) = o organismo esta perdendo base, BE mais (+) = retendo base).
SaO²: =/> 95% 			 Saturação arterial de oxigênio entre (93 e 95%)
AG = 6 – 12 mEq/L 			 É a diferença entre ânions (bicarbonato e cloro) e cátions (sódio)
Obs: Importante na hora da coleta do exame saber a FiO² (ar ambiente, uso de oxigênio suplementar)
A Acidose Metabólica Resulta da Diminuição de Bicarbonato no LEC: essa diminuição de HCO3 no LEC provoca diminuição da filtração glomerular de HCO3. As respostas compensatórias incluem a estimulação respiratória, a qual elimina o CO2 e retorna o pH ao normal. Ao mesmo tempo, a compensação renal aumenta a reabsorção do HCO3 e a excreção de ácido titulável e de NH4+ (amônio), que leva à formação de novos HCO3 e retorna o pH ao normal. Ex: na Insuf. Renal não ocorre adequada excreção de H+, o Diabetes Mellitus forma grandes quantidades de ácido acetoacético a partir do metabolismo de gorduras. Os casos de ingestão em excesso de ácidos metabólicos (medicamentos como o AAS e álcool metílico, que são metabolizados para produzir ácido fórmico e a perda excessiva de base a partir dos líquidos corporais que ocorre mais comumente com diarreia grave, na qual grandes quantidades de secreções GI, contendo HCO3, são perdidas pelo corpo.
A Acidose Respiratória é Causada pela Diminuição da Ventilação, que Diminui a PCO2: A diminuição da taxa de ventilação pulmonar aumenta a PCO2 do LEC, causando elevação do H2CO3, da concentração de H+ e da acidose respiratória. Como compensação, o aumento da PCO2 estimula a secreção de H+ pelos túbulos renais, provocando aumento da reabsorção de HCO3. O H+ remanescente em excesso nas células tubulares combina com os tampões, especialmente a amônia, o que leva à produção de novos HCO3, que é adicionados de volta ao sangue. Essas alterações ajudam o retorno do pH plasmático ao normal. As causas comuns da acidose respiratória são as condições patológicas que danificam os centros respiratórios ou a capacidade de os pulmões eliminarem efetivamente o CO2. Ex: lesão do centro respiratório na medula oblonga, obstrução das passagens do trato respiratório, a pneumonia, a diminuição da área de superfície pulmonar ou qualquer fator que interfira na troca de gases entre o sangue e a membrana alveolar.
A Alcalose Metabólica Resulta do Aumento de HCO3 no LEC: não é tão comum quanto a acidose metabólica, mas algumas causas importantes são: Excesso de secreção de aldosterona que promove reabsorção excessiva de Na+ e, ao mesmo tempo, estimula a secreção de H+ pelas células intercaladas dos túbulos coletores. Vômito dos conteúdos gástricos, sem vômito do conteúdo do TGI inferior, provoca perda de cloreto de hidrogênio secretado pela mucosa do estômago. O resultado efetivo é a perda de ácido do LEC e o desenvolvimento de alcalose metabólica e a ingestão de medicamentos alcalinos (tratamento de gastrite ou de úlcera péptica).
A AlcaloseRespiratória é Causada pelo Aumento da Ventilação com Diminuição da PCO2: raramente ocorre por causa de condições patológicas físicas; entretanto, uma psiconeurose ocasionalmente causa respiração excessiva à medida que o indivíduo se torne alcalótico. Ocorre alcalose respiratória fisiológica quando um indivíduo sobe a grandes altitudes. O baixo conteúdo de oxigênio do ar estimula a respiração, que causa perda excessiva de CO2 e o desenvolvimento de alcalose respiratória leve. As principais compensações são os tampões químicos dos líquidos corporais e a capacidade de os rins aumentarem a excreção de HCO3.
A avaliação ácido-básico requer foco em três componentes: pH, PCO2 e HCO3. Este processo envolve três etapas:
1ª Etapa: Avaliar o pH para saber se o sangue está dentro da faixa normal, ou se alcalose ou acidose.
2ª Etapa: Se o pH é alcalino ou ácido deve-se saber se o problema é primariamente respiratório ou metabólico. Para isso avalia-se o valor da PCO2. Lembrar que alteração respiratória quando o pH < 7,35, a PCO2 deve aumentar. Se o pH > 7,45, a PCO2 deve cair. Portanto, se o pH e a PCO2 estão se movendo em direções opostas, a alteração é principalmente de natureza respiratória.
3ª Etapa: Avaliar o valor do HCO3. Lembre-se que em alterações metabólicas, quando o pH aumenta, o HCO3 também deve aumentar. Se o pH diminui, o HCO3 também deveria diminuir. Portanto, se o pH e o HCO3 estão se movendo na mesma direção, a alteração é principalmente de natureza metabólica.
Compensação é uma resposta homeostática para um desequilíbrio ácido-básico que o organismo tenta restaurar a taxa de HCO3⁻ e PCO2 para o normal. Seja por resposta ventilatória ou metabólica.
Quando o EAB está descompensado ou parcialmente compensado, o pH permanece fora da faixa normal. 
Quando totalmente compensados, o pH retorna a sua faixa normal, os demais valores ainda podem estar anormais.
Se a gasometria mostrar uma compensação parcial devemos rever as três etapas:
1ª: avaliar o pH e verificar se há acidose ou alcalose.
2ª: avaliar a PCO2. Lembrar que em uma situação descompensada o pH e a PCO2 movem-se em direções opostas, se a alteração é primariamente respiratória. Mas, se o pH e a PCO2 estão se movendo na mesma direção concluímos que a alteração primária foi metabólica e, neste caso, a PCO2 diminuindo indica que os pulmões, atuando como uma resposta tampão, estão tentando corrigir o pH para que ele retorne a sua faixa normal, expirando PCO2 em excesso. 
Se evidências de compensação estão presentes, mas o pH ainda não foi corrigido para a sua faixa normal = uma alteração metabólica com uma compensação respiratória parcial.
3ª: avaliar o HCO3. Se o pH e o HCO3 estão se movendo no mesmo sentido, indica que a alteração é metabólica. Mas, se se movem em direções opostas concluímos que a alteração é respiratória, e que os rins estão atuando como sistema de resposta tampão compensando através da retenção de HCO3, como tentativa de fazer retornar o pH a sua faixa normal.
Estado Totalmente Compensado				Estado Parcialmente Compensado
Lembrar PCO2 INVERSAMENTE proporcional ao pH e HCO3 DIRETEMENTE proporcional ao pH (resposta esperada.
Excesso de base: O componente metabólico do EAB do sangue é refletido no Excesso de Base ou Base Excess. O bicarbonato não é a única base presente no organismo, há diversas outras que quando somadas representam o Buffer Base. Este valor é fixo, e funciona como uma espécie de valor de referência esperado para a soma das bases. Se todas as bases somadas não corresponde ao valor de referência do Buffer Base, esse excesso é o Base Excess.
O Excesso de Base aumenta em alcalose metabólica, e diminui (ou se torna mais negativo) em acidose metabólica. Devemos considerar que ele pode auxiliar para determinar rapidamente a quantidade de bicarbonato que um paciente necessita.
Ânion GAP (AG): O organismo mantêm um equilíbrio eletroquímico entre as cargas positivas e negativas. O sódio (Na⁺) é a principal carga positiva, enquanto o cloro (Cl⁻) e o bicarbonato (HCO3⁻) compõem as cargas negativas. O AG corresponde ao somatório de todos os ânions plasmáticos, sendo calculado pela fórmula: AG = Na – (Cl + HCO3)
O AG deve ser sempre calculado na presença de acidose metabólica para esclarecer sua etiologia. O valor normal varia de 8 a 12 mEq/L. Valores > 20 mEq/L indicam a presença de acidose metabólica independente do pH e da concentração de bicarbonato no plasma.
Acidose metabólica com AG aumentado: Indica a presença de um ou mais ânions anormais não medidos no plasma. Por exemplo, em um processo isquêmico o aumento de H⁺ reage com o HCO3⁻ ocorrendo queda da concentração plasmática de HCO3⁻, o qual é substituído pelo ânion lactato, levando a aumento do AG. Esses quadros ocorrem em CAD, intoxicações, estado urêmico.
Acidose metabólica hiperclorêmica: Ocorre perda de bicarbonato levando o rim a reter cloro como uma forma de compensar perdas de cargas negativas. O cloro aumenta, nenhum novo ânion é adicionado e o AG permanece normal. Ex: distúrbios intestinais, principalmente em casos de diarreia, e nos casos de acidose tubular renal.
 
Oxigenação sanguínea: É avaliada na gasometria arterial pela pressão parcial de oxigênio (PO2), a qual reflete a troca gasosa nos pulmões e que, normalmente, diminui com a idade. Valor de referência normal é de 80 – 100 mmHg (dependente de idade e altitude).
A curva de dissociação da oxi-hemoglobina mostra a relação entre a saturação do oxigênio e a PO2. A força com que o oxigênio se liga à molécula de hemoglobina tem importantes implicações clínicas. Se o oxigênio se liga muito fracamente, a hemoglobina pode liberar seu oxigênio antes de atingir os tecidos em necessidade. Se o oxigênio se liga 
com muita força, ele acaba não sendo transferido a todos os tecidos. Essa força de ligação é representada graficamente pela curva de dissociação da oxihemoglobina. 
Condições que causam aumentada liberação da molécula de oxigênio: acidose, febre, níveis elevados de PCO2, etc. Estas condições deslocam a curva de dissociação para a direita.
Condições que mantêm o oxigênio fortemente ligado à molécula de hemoglobina: alcalose, hipotermia, níveis baixos de PCO2, etc. Estas condições deslocam a curva de dissociação para a esquerda.
Gaso no sangue venoso: No geral, o pH, a PCO2 e o HCO3 tem valores similares ao arterial. A principal diferença é a PaO² que no sangue venoso é menor que a metade do sangue arterial. Não sendo útil para a avaliação da oxigenação.
DIABETES MELITTUS (DM)
O DM consiste em um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente de deficiência na produção de insulina ou na sua ação, ou em ambos os mecanismos.
A classificação do DM baseia-se em sua etiologia. 
Os fatores causais dos principais tipos de DM – genéticos, biológicos e ambientais – ainda não são completamente conhecidos.
O DM tipo 1 (DM1): Geralmente, resulta da destruição autoimune das células beta, poligênica, ocasionando deficiência completa na produção de insulina, mas também pode surgir a partir da perda das células beta como resultado de uma infecção viral. Como o início usual do DM1 ocorre durante a infância, geralmente ele é denominado diabetes juvenil.
A maioria dos aspectos fisiopatológicos do DM1 pode ser atribuída aos principais efeitos da deficiência de insulina:
• Hiperglicemia como resultado da captação prejudicada de glicose para os tecidos e aumento da produção de glicose pelo fígado (aumento da gliconeogênese).
• Depleção de proteínas resultante da redução da síntese e aumento do catabolismo.
• Depleção dos estoques de gordura e aumento da cetogênese.
Como resultado desses desarranjos fundamentais, ocorrem os seguintes efeitos:
• Glicosúria, diurese osmótica, hipovolemia e hipotensão.
• Hiperosmolalidade do sangue, desidratação e polidipsia.
• Hiperfagia, contudo perda de peso; falta de energia.
• Acidose progredindo para coma diabético; respiração rápida e profunda.
• Hipercolesterolemia e doença vascular aterosclerótica.
DM1A - Forma mais frequente de DM1, confirmadapela positividade de um ou mais autoanticorpos. Em diferentes populações, descreve-se forte associação com antígeno leucocitário humano (HLA) DR3 e DR4. Envolve, além da predisposição genética, fatores ambientais (infecções virais, componentes dietéticos e certas composições da microbiota intestinal) que desencadeiam a resposta autoimune. 
A CAD pode ser a primeira manifestação da doença em 1/3 dos casos. A maioria dos pacientes é magra, mas o sobrepeso e a obesidade não excluem o diagnóstico. Quando diagnosticado nos adultos é conhecido como uma forma lentamente progressiva da doença (LADA).
DM 1B ou idiopático: é atribuído aos casos de DM1 nos quais os autoanticorpos não são detectáveis na circulação. 
Na prática clínica, não se recomenda rotineiramente a investigação de autoimunidade com dosagem dos autoanticorpos.
O DM tipo 2 (DM2) corresponde a 90 a 95% de todos os casos de DM. Possui etiologia complexa e multifatorial, envolvendo componentes genético e ambiental. Geralmente, acomete indivíduos a partir da quarta década de vida.
Na maioria das vezes, a doença é assintomática ou oligossintomática por longo período, apresentando mais comumente sintomas inespecíficos, como tonturas, dificuldade visual, astenia e/ou cãibras. Vulvovaginite de repetição e disfunção erétil podem ser também, os sintomas iniciais. Cerca de 80% dos pacientes têm excesso de peso. Sendo o diagnóstico realizado por dosagens laboratoriais de rotina ou manifestações das complicações crônicas. Com menor frequência, indivíduos com DM2 apresentam sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento inexplicado). Raramente a CAD consiste na manifestação inicial do DM2.
Os principais mecanismos fisiopatológicos que levam à hiperglicemia no DM2 são:
- Resistência periférica à ação insulínica nos adipócitos e, principalmente, no músculo esquelético;
- Secreção deficiente de insulina pelo pâncreas;
- Aumento da produção hepática de glicose, resultante da resistência insulínica no fígado.
Entretanto, outros componentes desempenham importante papel na patogênese do DM2: o adipócito (lipólise acelerada), o trato gastrintestinal (deficiência/resistência incretínica), as células alfa pancreáticas (hiperglucagonemia), o rim (reabsorção aumentada de glicose pelos túbulos renais) e o cérebro (resistência à insulina). Alterações na microbiota intestinal também contribuem para o surgimento de resistência insulínica e DM2.
Fatores de risco para DM2 são: história familiar da doença, avançar da idade, obesidade, sedentarismo, diagnóstico prévio de pré-diabetes ou DMG e presença de componentes da síndrome metabólica. É mandatório para indivíduos com sinais e sintomas coleta de exames para confirmação diagnóstica de DM2. Ainda que assintomáticos, a presença de fatores de risco já impõe rastreamento para diagnóstico precoce. Se a investigação laboratorial for normal, sugere-se repetição do rastreamento em intervalos de 3 anos ou mais frequentemente, se indicado. Na presença de pré-diabetes, recomenda-se reavaliação anual. 
Critérios para investigação de DM2 em indivíduos assintomáticos são: Pré-DM, HF de 1ª grau, raça (negra, hispânicos), DMG, história de DCV, HAS, HDL <35 ou TG >250, SOP, sedentarismo e acontose nigrans.
Diabetes mellitus gestacional (DMG): A gestação consiste em condição diabetogênica, uma vez que a placenta produz hormônios hiperglicemiantes e enzimas placentárias que degradam a insulina, com consequente aumento compensatório na produção de insulina e na resistência à insulina, podendo evoluir com disfunção das células β. O DMG trata-se de uma intolerância a carboidratos de gravidade variável, que se inicia durante a gestação atual, sem ter previamente preenchido os critérios diagnósticos de DM. Pode ser transitório ou persistir após o parto, caracterizando-se como importante fator de risco independente para desenvolvimento futuro de DM2.
FR para DMG: idade materna avançada, sobrepeso ou ganho excessivo de peso na gravidez atual, gordura central, HF DM 1ª grau, crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão, PE na gravidez atual, antecedentes de aborto de repetição, malformação fetal, morte fetal, macrossomia, SOP, baixa estatura <1,5mt.
Outras formas de DM: são formas menos comuns de DM, cuja apresentação clínica é bastante variada e depende da alteração de base que provocou o distúrbio do metabolismo glicídico (Ex: defeitos genéticos que resultam na disfunção das células β, os defeitos genéticos na ação da insulina, as doenças do pâncreas exócrino).
A confirmação do diagnóstico de DM requer repetição dos exames alterados, idealmente o mesmo exame alterado em 2ª amostra de sangue, na ausência de sintomas inequívocos de hiperglicemia.
Pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia, tais como poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento, devem ser submetidos à dosagem de glicemia ao acaso e independente do jejum, não havendo necessidade de confirmação por meio de segunda dosagem caso se verifique glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL.
Diagnóstico de diabetes mellitus gestacional
Como iniciar o tratamento:
HbA1c <9%: utilizar 1 antidiabético oral (metformina), observar contraindicações.
HbA1c >9%: considerar 2 antidiabéticos de uma vez (metformina + outro – escolha individualizada). Em geral são as sulfonilureias, deve-se optar por uma com menor risco de hipoglicemia. 
HbA1c >10%-12%: insulinoterapia.
Progressão do tratamento: MonoterapiaHbA1c acima da meta aos 3 meses de monoterapia? terapia duplaHbA1c acima da meta após 3 meses de terapia dupla? terapia tripla.
Terapia dupla: Metformina + outro (considerar a adição de um inibidor de DPP-4, um inibidor de SGLT-2, uma tiazolidinediona ou uma sulfonilureia à metformina para melhorar o controle glicêmico). 
Terapia tripla: utilizar quando inadequado controle glicêmico com terapia dupla.
Terapia tripla: Metformina, sulfonilureias e insulina:
 - Se uso de insulina basal ao deitar, sulfonilureias pode ser mantida.
 - Após insulinização plena, preferencialmente suspender sulfonilureias.
 - Metformina deve ser mantida, pois é sensibilizador ao efeito da insulina.
Sempre observar a adesão ao tratamento antes de ajuste de dose. Pontos a explorar: 
- avaliar e abordar possíveis barreiras ao uso correto de medicações orais: déficit cognitivo, analfabetismo, redução de acuidade visual ou auditiva, problemas psicológicos, sintomas depressivos. SN, incluir familiares ou cuidadores no tto.
Metas glicêmicas para adultos, gestantes e crianças
Recomenda-se que a HbA1c seja realizada a cada 3 a 4 meses em crianças e adolescentes, com no mínimo duas medidas anuais (D). Para adultos, com controles estáveis, sugerem-se duas medidas de HbA1c ao ano.
Tratamento do DM com insulina: Recomenda-se iniciar a terapia insulínica em pacientes com DM2 em um nível inicial de HbA1c >9%, ou se o diabetes não for controlado apesar da terapia glicêmica oral ótima. A terapia insulínica pode ser iniciada como complemento, em 0,1 a 0,2 unidade/kg de peso corporal, ou como reposição, iniciando com 0,6 a 1,0 unidade/kg.
Evolução do DM2 para o uso de insulina: Descontrole glicêmico no DM2 ao longo do tempo: estilo de vida, tipo de medicamento VO prescrito e principalmente o declínio progressivo da função da célula beta pancreática.
Quando iniciar a insulina no DM2? 
HbA1C > 7% (alguns pacientes a meta pode ser >7%) apesar do uso de doses máximas de 2 ou 3 drogas orais por alguns meses OU sintomas intensos de hiperglicemia OU níveis glicêmicos muito elevados: glicemia> 300mg/dl ou HbA1C >9-10% OU evidências de catabolsimo (perda de peso ou cetose).
Insulina basal x Bolus: o pâncres do paciente NÃO diabético, secreta insulina de duas maneiras:
- Basal: secreção constante, em níveis baixos. Visa manter a captação celular de glicose.
- Bolus: liberada em momentos de maior necessidade (ex: refeições).
A terapia de reposição de insulina deve mimetizar os padrões normais de liberação.
Aprox. 50% a 60%da insulina diária pode ser administrada como insulina de longa ação (NPH, Ultralenta, glargina, detemir) injetada uma ou duas vezes ao dia.
Os restantes 40% a 50% podem ser de curta ação (regular) ou ação rápida (lispro, aspartato, glulisina) para cobrir os carboidratos das refeições e corrigir o aumento eventual dos níveis de glicose.
Outra opção: A infusão contínua subcutânea de insulina (CSII, ou bomba de insulina) fornece um controle comparável ou ligeiramente melhor do que múltiplas injeções diárias. Deve ser considerada para o diabetes que se apresenta na infância ou adolescência e durante a gravidez. As orientações para a terapia com bomba de insulina da ADA incluem “flutuações frequentes e imprevisíveis na glicose sanguínea” e “percepções do paciente de que o controle do diabetes impede a busca de objetivos pessoais ou profissionais”.
Mecanismo de ação da insulina: Todas as atividades da insulina são mediadas pelo receptor de insulina, que é expresso na maioria dos tipos de tecidos. O receptor de insulina é constituído por uma subunidade α extracelular, que forma o local de ligação da insulina, e uma subunidade β transmembrana, que possui atividade de tirosinacinase. Através de uma rede de fosforilação, finalmente ocorre a translocação de transportadores de glicose, especialmente GLUT-4, para a membrana plasmática, resultando em um aumento no transporte de glicose para o músculo e o tecido adiposo. 
Tipos de insulina geralmente usados:
 
Análagos de insulina: 	
Ação prolongada (glargina, detemir, degludeca): Em relação a NPH: possuem menor variabilidade glicêmica, menor risco de hipoglicemia, maior custo. A poucas diferenças na HbA1C. Em geral aplicadas 1x/dia.
Ação curta (aspart, lispro, glulisina): São insulinas ultrarrápidas, possuem absorção mais rápida e menor tempo de ação em relação a insulina regular.
Metas de controle – recomendações glicêmicas para adultos com diabetes: HbA1C <7,0%*; Glicemia capilar pré-prandial entre 80 e 130mg;dL*; Pico de glicemia capilar pós-prandial <180mg/dL.
*Lembrando: As metas são individuais, podendo ser mais ou menos rigorosas com base na duração do DM, idade, expectativa de vida, comorbidades, complicações micro ou macrovasculares, não percepção de hipoglicemia – ADA.
Como iniciar a insulina?
- Insulinização ao deitar (“bed time” – ás 22:00h): Uma dose de insulina basal ao deitar é estratégia preferencial para início de insulina no DM2 em uso de ADO. A dose inicial de NPH ou análogos de insulina recomenda é: 10UI OU 0,1 a 0,2UI/Kg/dia – aplicar SC.
Relembrando - Se o paciente utiliza antidiabético oral (ADO):
- Se em uso de metformina: MANTER na mesma dose, pois obtém efeito sinérgico com a insulina.
- Outros antidiabéticos orais: podem ser mantidos ou reduzidos (caso das sulfonilureias).
Ajuste da dose de insulina:
- Aumentar 2 a 4UI a cada 3 a 7 dias, dependendo das glicemias capilares de jejum. ALVO : GJ 80 a 130mg/dL. Deve-se observar a ocorrência de hipoglicemia noturna.
- Se GJ dentro do alvo, verificar valores antes do almoço, antes do jantar e ao deitar. Se ELEVADO: acrescentar uma segunda injeção.
- Se ELEVAÇÃO ANTES DO ALMOÇO: acrescentar uma dose de rápida/ultrarrápida OU 2ª dose de NPH no café da manhã.
- Se ELEVAÇAÃO ANTES DO JANTAR: acrescentar uma dose de rápida/ultrarrápida no almoço OU 2ª dose de NPH no café da manhã.
- Se ELEVAÇÃO AO DEITAR: acrescentar dose de rápida/ultrarrápida no jantar.
Definição da dose de insulina prandial:
- iniciar 2 a 4 UI insulina rápida/ultrarrápida antes da refeição e AJUSTAR posteriormente conforme valores de glicemias 2 horas pós-prandiais.
APÓS 3 MESES DAS AÇÕES:
- Se HbA1C no alvo, manter tratamento.
- Se HbA1C > do alvo, reavaliar glicemias 3 h após as refeições e planejar novos ajustes de insulina rápidas das refeições.
Nos casos em que houver hipoglicemia, deve-se buscar/abordar as causas, como não pular refeições, corrigir técnica incorreta de aplicação, orientar sobre atividade física não habitual. Se NÃO HOUVER CAUSA IDENTIFICÁVEL, provável que seja dose excessiva de insulina, deve-se então reduzir a dose relacionada aos eventos de hipoglicemia em 2 a 4 UI ou em 10 a 20%.
Casos que progridem para insulinização plena (esquema com insulina basal + insulina pré-prandial – rápida/ultrarrápida nas principais refeições).
Os candidatos a insulinização plena são: pacientes em uso de insulina basal, ainda não controlados apesar de GJ ajustada e pacientes não controlados em uso de dose maior que 0,5UI/Kg/dia de insulina basal – média de 30 a 40 UI de NPH/dia – neste caso é melhor iniciar a rápida/ultrarrápida do que progredir com a NPH.
Quando estiver em insulinização plena DEVE-SE:
- Descontinuar as sulfonilureias
- Manter a metformina (pois é sensibilizador ao efeito da insulina, reduzindo a dose necessária).
- Outros ADO como os iDPP-4 e iSGLT2, agonistas do GLP1 e glitazonas também podem ser mantidos – não são tão viáveis no SUS.
As insulinas NPH e regular podem ser aplicadas juntas (mesma seringa), desde que se aspire primeiro a regular. Cuidar ao indicar esta associação nos indivíduos de baixa escolaridade ou com limitações cognitivas, pois podem obter dificuldades no preparo da mistura, podendo ocorrer erro de doses.
Técnicas de aplicação de insulina – importante para o sucesso do tratamento. Sempre reavaliar e reorientar os pacientes sobre este aspecto. AS omissões de dose e uso em horários incorretos levam a descontrole glicêmico.
Fazer rodízio dos locais de aplicação (pois a insulina é melhor absorvida) e previne complicações como a lipodistrofia.
 
AUTOMONITORIZAÇÃO: Fazer no mínimo 4x dia, sempre antes das refeições principais e ao deitar. 
Idealmente, fazer antes e 2 horas depois das refeições para ajuste da insulina bolus (portanto, um total de 6x/dia), havendo pelo menos uma vez por mês uma medida de madrugada (entre 3 e 4 horas).
O paciente deve ser instruído a efetuar medição também em situações especiais, como antes e depois de um exercício intenso, para ajustes da insulina e da ingestão de carboidratos, aumentando a frequência da medição em período de doenças, a fim de prevenir crises hiperglicêmicas, especialmente em crianças.
É importante solicitar ao paciente que, 3 dias antes da consulta, intensifique as medidas capilares, para que se obtenham mais dados, necessários à intervenção na conduta da insulina.
Média e desvio-padrão da glicemia e tempo no alvo: O desvio-padrão avalia a variabilidade glicêmica, que, idealmente, deve ser inferior a 50 mg/dL ou de, no máximo, 1/3 da média das glicemias. Quanto maior o desvio-padrão, mais instável é a glicemia, muitas vezes produzindo HbA1c próxima dos valores ideais, às custas de muita hipoglicemia.
Metas glicêmicas para DMG: Toda mulher com DM pré-gestacional, tanto tipo 1 como tipo 2, deve ser alertada da importância de um controle glicêmico estreito antes da concepção. Recomenda-se HbA1c < 6,5% antes da concepção, visando a menor risco de anomalias congênitas. Após a concepção, aconselha-se monitorização das glicemias capilares pré e pós-prandiais em todas as refeições (em média, sete ao dia). Na gestação, a monitorização 1 hora pós-prandial é rotineiramente a mais usada. O teste pré-prandial é recomendado para ajustes na insulina rápida ou ultrarrápida, enquanto o pós-prandial está relacionado com melhor controle glicêmico e menor risco de pré-eclâmpsia. 
Para mulheres que desenvolveram DM na gestação, recomenda-se a monitorização da glicemia capilar quatro vezes ao dia: em jejum e após as três principais refeições (desjejum, almoço e jantar).
Complicações do DM: podem ser divididas em complicações vasculares e não vasculares e assemelham-se no DM1 e tipo 2. As complicações vasculares do DM são ainda subdivididas em complicações micro e macrovasculares. As complicações microvasculares são específicas do diabetes, enquanto as macrovasculares possuem características que são compartilhadas com a população geral e específicas do diabetes. As complicações não vasculares incluem infecções, alterações cutâneas e perda auditiva.Complicações relacionadas com o diabetes
	Microvasculares
Doença ocular: Retinopatia (não proliferativa/proliferativa) e Edema macular
Neuropatia: Sensitiva e motora (mononeuropatia e polineuropatia) e Autonômica
Nefropatia (albuminúria e declínio da função renal)
Macrovasculares
Doença cardíaca coronariana; Doença arterial periférica; Doença cerebrovascular
Outras: Gastrintestinais (gastroparesia, diarreia); Geniturinárias (uropatia/disfunção sexual); Dermatológicas; Infecciosas; Catarata; Glaucoma; Queiroartropatiaa
Doença periodontal; Perda auditiva
	Outras condições comórbidas associadas ao diabetes (sua relação com a hiperglicemia é incerta): depressão, apneia obstrutiva do sono, esteatose hepática, fratura de quadril, osteoporose (no diabetes tipo 1), comprometimento cognitivo ou demência, baixo nível de testosterona nos homens
As complicações agudas do DM que podem ser observadas na apresentação incluem CAD no DM1) e estado hiperosmolar hiperglicêmico no DM2. 
As complicações crônicas do DM são:
•Oftalmológicas: retinopatia diabética não proliferativa ou proliferativa, edema macular, rubeose da íris, glaucoma, catarata
•Renais: proteinúria, doença renal em estágio terminal (DRET) e acidose tubular renal tipo IV
•Neurológicas: polineuropatia simétrica distal, polirradiculopatia, mononeuropatia e neuropatia autonômica
•GIs: esteatose, gastroparesia, diarreia e constipação
•Geniturinárias: cistopatia, disfunção erétil, disfunção sexual feminina, candidíase vaginal
•Cardiovasculares: doença arterial coronariana (DAC), ICC, doença vascular periférica e acidente vascular cerebral (AVC).
•Membros inferiores: deformidade dos pés (dedo em martelo, dedo em garra e pé de Charcot), ulceração e amputação
•Dermatológicas: infecções (foliculite, furunculose, celulite), necrobiose, má cicatrização, úlceras, gangrena
•Dentárias: doença periodontal. 
CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICO (EHH)
A cetoacidose diabética (CAD) é observada nos indivíduos com DM1, caracterizada pela tríade:
- Glicemia > 250 mg/dL: raramente, em pacientes em jejum prolongado podem ocorrer euglicemia e até hipoglicemia.
- pH arterial < 7,3 (excluídas outras causas de acidose).
- Cetonemia positiva (na indisponibilidade da cetonemia, podemos inferir sua presença por cetonúria fortemente +).
Estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) é observado nos indivíduos com DM2, sendo caracterizado pela tríade:
- Glicemia > 600 mg/dL.
- Osmolaridade > 320 mosm/kg.
- pH arterial > 7,3.
Os pacientes podem apresentar concomitantemente CAD e EHH. Referidos como CAD com hiperosmolaridade, englobando todas as alterações que os pacientes apresentam. Os extremos de idade (muito jovens ou muito idosos) apresentam maior risco de evolução desfavorável; outras situações com maior risco de evolução ruim incluem presença de hipotensão ou choque e os fatores relacionados aos fatores precipitantes. 
Definições e apresentação clínica de CAD e EHH.
	Parâmetros
	Cetoacidose leve
	Cetoacidose moderada
	Cetoacidose grave
	Estado hiperosmolar glicêmico
	Glicemia (mg/dL)
	> 250
	> 250
	> 250
	> 600
	pH arterial ou venoso
	7,25-7,30
	7,00-7,24
	< 7,00
	> 7,30
	Bicarbonato sérico (mEq/L)
	15-18
	10-14,9
	< 10
	> 15
	Acetoacetato sérico ou urinário
	Positivo
	Positivo
	Positivo
	Negativo ou fracamente positivo
	β-hidroxibutirato sérico ou urinário
	> 3
	> 3
	> 3
	< 3
	Osmolalidade efetiva (mOsm/kg)
	Variável
	Variável
	Variável
	> 320
	Ânion gap > 3
	> 10
	> 12
	> 12
	< 12
	Nível de consciência
	Alerta
	Alerta ou sonolento
	Estupor ou coma
	Estupor ou coma
Etiologia e fisiopatologia: A CAD é precipitada por uma ausência absoluta ou relativa da insulina. Assim, o quadro é mais esperado em pacientes com DM1, mas tem sido cada vez mais frequente em pacientes com DM2.
A CAD pode ser precipitada por infecção ou outros fatores estressores. Neste caso, ocorre uma resistência à ação insulínica extrema causada pelos hormônios contrarreguladores, como o hormônio do crescimento, cortisol e catecolaminas, que levam, por sua vez, ao aumento de glucagon e lipólise. A indisponibilidade da glicose para servir de substrato para produção de energia intracelular e a alteração da relação insulina/glucagon levam a um aumento na gliconeogênese (produção de glicose através de outros substratos como gorduras e proteínas) e glicogenólise (quebra de glicogênio em glicose). Desta forma, o paciente apresenta-se com glicemias progressivamente maiores, ocorrendo assim o processo de diurese osmótica levando a desidratação e aumento da osmolaridade.
A acidose se soma ao quadro quando há alteração do metabolismo dos lipídios. Isso ocorre quando a ausência relativa de insulina for absoluta ou quase absoluta, pois mesmo pequenas quantidades de insulina são capazes de suprimir toda a produção de glucagon por efeito parácrino nas ilhotas pancreáticas.
Nestas circunstâncias, há o aumento da produção de glucagon. Com o aumento do glucagon diminui a produção de uma enzima denominada malonil coenzima A, que tem a função de inibir a produção da carnitina-palmitil-transferase. Com a diminuição da malonil coenzima A ocorre o aumento da já citada carnitina-palmitil-transferase, que faz o transporte de ácidos graxos para as mitocôndrias hepáticas. Desta forma, há produção de energia usando como substrato os lípides. O problema é que esse processo produz ácido aceto-acético, ácido beta-hidróxibutírico e acetona, estabelecendo o quadro de cetoacidose. 
Outras alterações encontradas incluem:
- Aumento da produção de prostaglandinas vasodilatadoras e vasoconstritoras pelo tecido adiposo causando hipotensão, náuseas e vômitos. A produção de prostaglandinas vasoconstritoras em circulação esplâncnica justifica o quadro de dor abdominal associado a CAD.
- Glicemias acima de 180 mg/dL ultrapassam a capacidade de reabsorção de glicose renal e ocorre glicosúria, com desidratação e perda de eletrólitos, com aumento da osmolaridade e lesão renal aguda por desidratação.
- Aumento de citocinas e fatores pró-coagulantes como o inibidor do plasminogênio tecidual (PAI1), aumentando o risco de tromboembolismo.
No EHH, ao contrário da CAD, a deficiência de insulina é apenas relativa, de forma que não ocorre uma elevação tão importante do glucagon, e assim a alteração do metabolismo lipídico não ocorre com produção de cetoácidos. Entretanto, esses pacientes se apresentam com desidratação muito maior. A diurese osmótica pela hiperglicemia leva à perda importante de eletrólitos e perda ainda maior de água livre, de forma que a osmolaridade aumenta BASTANTE. 
Fatores contribuintes para fisiopatologia de CAD e EHH:
Principais fatores precipitantes das emergências hiperglicêmicas:
Os focos infecciosos mais frequentes incluem pneumonia, infecção urinária, sepse de origem determinada, infecções cutâneas e gastroenterites.
Achados clínicos: Na CAD normalmente os pacientes apresentam pródromos com duração de dias de poliúria, polidipisia, polifagia e mal-estar indefinido. O paciente apresentará, na maioria das vezes, desidratação, podendo estar hipotenso e muitas vezes taquicárdico, embora possa eventualmente estar com extremidades quentes e bem perfundido, devido ao efeito de prostaglandinas.
Os sinais e sintomas da acidose podem aparecer com taquipneia, surgindo o ritmo respiratório de Kussmaul quando o pH se encontra entre 7,0 7,2, sendo a cetona bastante volátil e, portanto, eliminada pela respiração, o que leva ao aparecimento do hálito cetônico que também é útil ao diagnóstico.
Pacientes com CAD apresentam frequentemente dor abdominal (30%), náuseas e vômitos. Esses sintomas melhoram com a hidratação; este é um achado raro no EHH e provavelmente tem correlação com alteração de prostaglandinas na parede muscular intestinal, e tende a melhorar muito com a hidratação inicial. 
Principais diferenças clínicas entre a CAD e o EHH.
Exames complementares: glicemia, gasometria, corpos cetônicos e sódio para avaliação da presença de acidose, cetonemia e aumento da osmolaridade. Outras alteraçõesincluem leucocitose secundária ao episódio de estresse, embora valores de leucócitos > 25.000 céls./mm3 sugiram a presença de infecção. Pode ocorrer também o aumento de Ht e Hb e a desidratação, assim como o aumento de ureia e creatinina. O potássio sérico inicialmente tenderá a estar elevado devido ao quadro de acidose, mas o potássio corporal total estará diminuído. Com o tratamento da hipocalemia, talvez seja necessário repor esse eletrólito. Fósforo e outros elementos também podem ser espoliados devido à diurese osmótica desses pacientes. 
Os seguintes exames complementares devem ser solicitados nas emergências hiperglicêmicas:
- Gasometria arterial inicialmente e depois venosa (repetir a cada 4 horas).
- Glicemia e posteriormente glicemia capilar (de preferência a cada 1/1 hora).
- K+, Na+, P, Cl (dosagem sérica de K inicialmente a cada 2 h. Os outros, inclusive fósforo, a cada 12 horas).
- Hemograma completo.
- Urina tipo 1.
Cetonemia ou cetonúria: preferencialmente dosar o beta-hidroxibutirato, pois cerca de 80% da produção de corpos cetônicos é na forma de beta-hidroxibutirato, mas as fitas reagentes de urina só avaliam o ácido aceto-acético. Em situações de sepse associada, o beta-hidroxibutirato se torna 100% dos corpos cetônicos, assim as fitas reagentes de urina podem ter resultados falso-negativos para corpos cetônicos.
- ECG (p/ rastreio de isquemia coronariana como o fator precipitante de CAD, verificar complicações de hipercalmia).
- Radiografia de tórax (procura de foco infeccioso associado).
- Outros exames solicitados conforme suspeita clínica.
Ao avaliar pacientes com suspeita de EHH, é necessário avaliar a osmolaridade, que é calculada através da seguinte fórmula: Osmolaridade efetiva = 2 × (Na+ corrigido) + glicemia/18 (valores > 320 mosm/kg indicam hiperosmolaridade)
Vale lembrar que a hiperglicemia pode falsear o resultado da mensuração de sódio, assim o ideal é sempre usar a fórmula do sódio corrigido para calcular a osmolaridade: Na+ corrigido = Na+ medido + 1,6 × glicemia medida – 100.
Diagnóstico diferencial
CAD: outras acidoses como a cetoacidose alcoólica, que não cursa com hiperglicemia, apesar de cursar com aumento de cetoácidos. 
EHH: entra no diagnóstico diferencial de pacientes com confusão mental ou alteração de nível de consciência; por esse motivo, verificar a glicemia é importante nesses pacientes, tanto para descartar hipoglicemia como para descartar grandes hiperglicemias associadas ao EHH.
Tratamento: a CAD existe quando o pH é < 7,30. A existência de hiperglicemia com cetose e sem acidemia (pH > 7,30) é denominada de cetose diabética. Os quadros com tal descompensação diabética podem ser revertidos em algumas horas, na maioria das vezes sem a necessidade de internação. O esteio do tratamento é a hidratação, insulinoterapia e correção de fatores precipitantes. 
Hidratação: isoladamente, pode diminuir em 12% os níveis glicêmicos. A hidratação a princípio tem como alvo inicial a estabilização hemodinâmica. Iniciar com 1.000-1.500 mL de solução de NaCl a 0,9% na 1ª h. Se o paciente permanece hipotenso, pode ser necessário repetir ainda na 1ª h (no EHH, em particular, podem ser necessários vários litros).
Na segunda fase da hidratação manter 250-500 mL (4 mL/kg) por hora. Em pacientes com Na corrigido < 135 mEq/L manter solução salina a 0,9%. Caso a natremia seja normal ou aumentada deve-se utilizar salina a 0,45%. Quando a glicemia chegar a 250-300 mg/dL a hidratação continua, mas associando glicose a 5-10% com a solução salina. A diluição pode ser feita usando-se 1 litro de SG acrescido de 20 mL de solução de NaCl 20%. A velocidade de infusão continua de 250-500 mL/hora.
Insulinoterapia: é realizada concomitantememente com a hidratação EV, exceto quando o paciente apresenta hipocalemia (com K < 3,3 ­mEq/L) e hipotensão, caso em que se deve aguardar a hidratação e a reposição de K para iniciar o uso da insulina. Repor 25 mEq de K antes de iniciar a insulinoterapia (aprox. 1 amp de 10 mL de solução de KCl 19,1%). 
Geralmente utiliza-se BIC EV, com dose inicial de 0,1 U/kg de insulina em bolus e depois inicia-se a infusão da bomba em 0,1 U/kg/hora. Outra opção é infusão contínua inicial de 0,14 U/kg/hora sem bolus inicial. A solução de insulina para infusão contínua pode ser preparada com 50 U de insulina em 250 mL de SF; assim, 5 mL correspondem a 1 U de insulina. O ideal no preparo desta solução é que se desprezem 50 mL da solução, pois a insulina é adsorvida no plástico. Alternativamente, pode-se utilizar insulina regular IM ou SC, usando dose em bolo inicial de 0,4 unidades/kg, metade dessa dose inicial em bolus EV e metade via IM ou SC e depois mantendo dose de 0,1 U/kg/hora IM ou SC, observando a taxa de queda da glicemia, que deve ser mantida entre 50 a 70 mg/dL/hora.
A glicemia capilar é mensurada de 1/1 hora. Espera-se uma queda de 50-70 mg/dL/hora. Caso a caia em níveis < 50 mg/dL é recomendável dobrar a taxa de infusão; se ocorrer redução > 70 mg/dL, recomenda-se diminuir a taxa de infusão pela metade.
A BI pode ser desligada quando pelo menos dois dos três critérios estão presentes: pH > 7,3; AG ≤12; Bicarbonato ≥15. 
Para desligar a BIC deve-se esperar pelo menos 1 hora da ação da primeira dose de insulina regular SC, e posteriormente prosseguir com insulina SC conforme glicemia capilar a cada 4/4 horas.
Calcula-se a dose de insulina de longa duração verificando as doses de insulina nas últimas 24 horas e utilizando dois terços dessa dose total ou 0,6 U/kg de insulina NPH, outra forma de longa duração. Geralmente a insulina basal é dividida em 2/3 pela manhã e 1/3 à noite HÁ diversas recomendações, nenhuma delas definitiva.
Reposição de potássio (K): 
- K entre 3,3-5,0 mEq/L: repor 25 mEq de potássio a cada litro de solução de hidratação e dosar K a cada 2 ou 4 h.
- K > 5 mEq/L: só iniciar a reposição de K quando os valores forem < 5 mEq/L.
Reposição de bicarbonato: só é indicada em pacientes com pH < 6,9 com reposição de 100 mEq EV de bicarbonato em 2 horas com coleta de gasometria após 1-2 horas (100 mL de solução de bicarbonato 8,4%). Controverso a reposição.
Reposição de fósforo - só é indicada em pacientes com as seguintes condições:
- Disfunção cardíaca grave e arritmias.
- Fraqueza muscular e insuficiência respiratória.
- Rabdomiólise e anemia significativa.
- Concentração sérica < 1,0 mEq/L.
- Quando indicada, a reposição é realizada com 25 mEq de fosfato de potássio, que repõe K além de fósforo, substituindo a solução de cloreto de potássio (KCl).
OBSERVAÇÃO: sempre procurar e corrigir o fator precipitante da emergência hiperglicêmica.
Complicações das emergências hiperglicêmicas:
Indicações de internação, UTI, alta hospitalar e seguimento: Todos os pacientes com CAD e EHH devem ser internados. Pacientes com cetose diabética isolada (sem acidose) ou apenas com hiperglicemias sem cetose geralmente não necessitam de internação hospitalar. Nesses casos, pode-se dar alta hospitalar entre 12-24 horas após controle de fator precipitante e reversão da CAD e EHH.
As indicações de internação em UTI incluem as seguintes ocorrências: Desconforto respiratório agudo; Acidose com pH < 6,9; Choque cardiogênico; Edema cerebral.
Todos os pacientes precisarão posteriormente de seguimento ambulatorial para controle do diabetes.
Complicações ácido-básico e eletrolítico da CAD:
Acidose: Os corpos cetônicos β-OHB e Ácido aceto-acético (AAC), produtos da oxidação dos AGL, são liberados pelo fígado em quantidades elevadas. Eles são os responsáveis por gerar a acidose metabólica, que tem como característica AG aumentado. À medida que o paciente com CAD é hidratado e começa a receber insulina, os tecidos voltam a utilizar glicose como fonte de energia e cessa a produção dos corpos cetônicos. A tendência é que a acidose se resolva com estas medidas terapêuticas. Entretanto, a acidose metabólica grave causa riscos para o paciente como: diminuição do volume respiratório por minuto, aumento da resistência insulínica, hipotensão e risco de choque circulatório