Otite externa em cães

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Otite = inflamação do revestimento epitelial do meato auditivo
- Externa: restrita aos canais vertical e horizontal do ouvido. É a mais comum, mas a ruptura
de tímpano pode progredir para otite média.
- Média: abrange as estruturas da bula timpânica e recesso epitimpânico (espaço onde se
situa a cabeça do martelo e o corpo da bigorna) na cadeia ossicular, além da face interna
das membranas timpânica e das janelas coclear e vestibular.
- Interna: comprometimento da cóclea e sistema vestibular.
Anatomia e fisiologia ouvido externo
Formado por:
- Pavilhão auricular: aurícula. Captação de sons.
- Meato acústico externo: conduto auditivo ou canal externo. Comprimento de 5 a 10 cm,
lúmen de 0,5 a 1 cm.
- Vertical: origina-se da aurícula e estende-se na direção rostro-ventral antes de
dobrar-se medialmente, formando o canal horizontal.
- Horizontal: estende-se até atingir a membrana timpânica.
- Membrana timpânica: epitelial, separa o ouvido externo da cavidade do ouvido médio.
Forma côncava e coloração clara translúcida. Pode ser vista no exame otoscópico.
Cartilagem auricular:
- Forma de funil.
- Suporte estrutural ao ouvido externo, mantém o conduto auditivo aberto.
- Revestida por tecido epitelial estratificado escamoso, como a pele, com glândulas
ceruminosas.
Cerúmen:
- Emulsão que reveste todo o conduto auditivo externo, composto por secreções de
glândulas sebáceas e ceruminosas e células de descamação.
- Mecanismo de defesa contra infecções, forma uma barreira física e possui imunoglobulinas
IgA, IgG, e IgM de imunidade passiva local.
Conduto auditivo:
- Mecanismo único de autolimpeza, migração de células epiteliais desde a membrana
timpânica até o meio externo, com expulsão de células de descamação, secreções
glandulares, microorganismos e detritos.
- Alterações no mecanismo de migração epitelial, provocados por ruptura da membrana
timpânica, inflamação crônica, lesões ou cicatrizes no revestimento epitelial resultam em
acúmulo de debris, cerúmen e queratinócitos descamados, favorecendo a progressão da
otite crônica.
Etiopatogenia
Causas primárias:
- Iniciam a inflamação dentro do canal auditivo, presentes em todos os casos de otite
externa.
- Podem induzir a doença fora do canal externo, assim a otite externa é a extensão de uma
alteração do pavilhão auricular, de uma otite média ou interna.
- Causas alérgicas: DAPP, atopia e hipersensibilidade alimentar.
- Parasitas.
- Doenças imunológicas.
- Doenças endócrinas: hipotireoidismo.
- Ruptura da membrana timpânica.
- Alterações de queratinização: causadas pelo hipotireoidismo.
- Corpos estranhos.
- Desordens glandulares.
- Anormalidades na produção de cerúmen.
Fatores predisponentes:
- Promovem ambiente propício para continuação dos fatores perpetuantes.
- Isolados não são capazes de provocar otite externa, mas atuam em conjunto com os fatores
primários e os perpetuantes para causar doença clínica.
- Conformação anatômica do ouvido: dobras cutâneas e orelha pendular.
- Umidade excessiva.
- Tratamentos com alteração da microflora normal.
- Trauma por limpeza inadequada.
- Doenças obstrutivas.
- Doenças sistêmicas que levam à imunossupressão ou predisponha ao crescimento
bacteriano.
Fatores perpetuantes:
- Sustentam e agravam a inflamação, mantém a doença após os fatores primários terem sido
eliminados.
- Produzidos no canal auricular externo como consequência de alguma patologia primária
ou condição predisponente.
- Podem induzir mudanças patológicas permanentes para o canal do ouvido e são a
principal razão para falhas no tratamento.
- Bactérias e fungos da flora residente:
- Staphylococcus e streptococcus: frequente.
- Pseudomonas: ocasionalmente.
- Proteus: raro.
- Malassezia pachydermatis: levedura comensal de maior frequência.
- Presença excessiva de pelos.
- Modificações patológicas progressivas: hiperplasia, fibrose e estenose do conduto auditivo.
- Abundante formação de cerúmen.
- Neoplasias.
- Otite média com excessiva granulação de tecido na bula timpânica.
Sinais clínicos:
- Variam de acordo com a causa.
- Balançar a cabeça.
- Prurido.
- Dor.
- Variável acúmulo de cerúmen ou exsudato.
- Canal externo responde a inflamação crônica da derme e epiderme com hiperplasia e
hiperqueratose, hiperplasia das glândulas sebáceas, hiperplasia e dilatação das glândulas
ceruminosas: aumenta a produção de cerúmen, mas aumenta a umidade e pH e diminui o
conteúdo lipídico, predispondo a infecções secundárias.
Hiperplasia e estenose do canal auditivo externo, otite externa crônica.
Diagnóstico
Anamnese e exame físico:
- Definir o problema primário ou causa subjacente.
Exame otoscópico:
- Avalia meato acústico externo e membrana timpânica.
- Inicia no pavilhão auricular: crostas, eritema, edema, alteração na quantidade ou coloração
da secreção, erosão, ulceração, fibrose ou calcificação, presença de ectoparasitas,
hiperplasia, nódulos, pólipos e corpos estranhos.
- Avaliar os dois ouvidos, começando pelo menos acometido, usando diferentes cânulas.
Exame citológico:
- Coleta de amostras de secreções auriculares com swabs, que depois são rolados sobre
lâmina de vidro limpa e seca, fixar ao ar e a coloração com Romanowski - panótico.
- Micro: presença, número e características celulares e pesquisa de agentes infecciosos e
parasitários.
- Ouvido normal: não deve ter leucócitos, macrófagos, piócitos ou células inflamatórias, ou
eritrócitos que indicam componentes hemorrágicos observado em ulcerações epidérmicas.
- Camada externa da epiderme do conduto: queratinócitos, células anucleadas de morfologia
irregular. Camada interna: epiteliócitos, células nucleadas. Otite externa crônica aumento
dos queratinócitos e epiteliócitos e inflamação neutrofílica.
- Bactérias são encontradas ocasionalmente em cães saudáveis, mas espera-se encontrar
Malassezia pachydermatis. A identificação de colônias bacterianas sugere infecção, mas
raramente são a causa primária.
- Bactérias:
- A maioria dos cocos são gram-positivos: Staphylococcus, Streptococcus e
Enterococcus. Staphylococcus pseudintermedius é o mais comum.
- A maioria dos bastonetes são gram-negativos: Pseudomonas, Proteus, E. coli e
Klebsiella são as mais comuns como agentes secundários.
- Necessário cultura e antibiograma.
- Leveduras compatíveis com Malassezia pachydermatis sugerem infecção, mas a
identificação de leveduras ou hifas desconhecidas mostra a necessidade de cultura para
identificação.
- Ácaros é menos frequente, mas o Otodectes cynotis pode ser encontrado em alguns casos.
- Parasitas Demodex, Sarcoptes, Notoedres e Eutrombicula são raros.
Tratamento
- Remoção fatores predisponentes.
- Tratamento causas primárias.
- Quando mal tratada pode levar à otite média, surdez, otite interna, síndrome vestibular,
paralisia do nervo facial e meningoencefalite.
- Limpeza, fármacos anti-inflamatórios e antimicrobianos.
Limpeza:
- Controla fatores predisponentes, diariamente por pelo menos 14 dias. Remove exsudatos
que podem inativar preparações tópicas e favorecer a inflamação. Algumas vezes devido a
hiperalgesia local pode ser necessário analgésico e sedativos, em casos graves é impossível
fazer a limpeza rigorosa devido a inflamação, edema e estenose excessivos.
- Ceruminolíticos, podem ser associados a agentes que promovem ação queratolítica e
antimicrobiana e redução do pH.
- Peróxido de carbamina, esqualeno, propilenoglicol e glicerina.
- Malassezia: associação com ácido lático 2,5% e ácido salicílico 0,01%.
- Bactérias ou infecção mista: associação com clorexidine 0,02% a 0,2% -
antibacteriano e antifúngico.
- Ruptura timpânica: evitar clorexidina maior que 0,02% e substituir ceruminolíticos por
soluções aquosas, como soro fisiológico 0,9%, pois pode provocar lesões no ouvido
médio.
- A solução de limpeza deve ser introduzida até preencher todo o conduto auditivo,
massagem suave na base da orelha para expulsão e dissolução do cerúmen e detritos,
depois secar com algodão.
Tratamento tópico:
- A maioria dos casos é resolvida comtratamento tópico.
- Muitas preparações otológicas estão disponíveis e contém glicocorticóides, antibióticos,
antimicóticos e anti-parasitários.
- Glicocorticóides:
- Anti-inflamatórios e antipruriginosos, reduzem exsudação e edema de tecidos e
promovem hipertrofia das glândulas sebáceas, reduzindo secreções glandulares.
- Dexametasona 0,1%, triancinolona e hidrocortisona 0,5-1%.
- Em alguns casos são recomendados antes da limpeza para que seja feita sem dor.
- Antifúngicos:
- Otites por Malassezia.
- Miconazol 2%, nistatina e sulfadiazina de prata 1%.
- Antibióticos:
- Aminoglicosídeos: gram positivas e negativas.
- Gentamicina e polimixina B: gram negativos, em conjunto são fortes contra
Pseudomonas.
- Neomicina: gram positivos.
- Tobramicina 0,3%; gram negativos, é o único aminoglicosídeo que não é tóxico
para o ouvido médio em casos de ruptura do tímpano.
- Neomicina e cloranfenicol: Staphylococcus pseudintermedius.
- Quinolonas:
- Enrofloxacina 0,5% e ciprofloxacino 0,3%; gram-positivas, bom para
Pseudomonas resistentes.
- Tratamento tópico por pelo menos 10 dias, avaliar para determinar continuidade.
Tratamento sistêmico:
- Menos eficaz, indicado nos casos graves, com alterações proliferativas importantes,
impossibilidade ou reações adversas ao tratamento tópico.
- Glicocorticóides sistêmicos:
- Prednisona: iniciar em dose elevada, 2-3 mg/kg, a cada 24 horas, durante os primeiros
3 a 5 dias, reduzindo para 1 mg/kg a cada 24 horas, em casos de inflamação e dor
excessiva com estenose grave. Manter o tratamento até redução ou desaparecimento
do tecido proliferativo.
- Antifúngico:
- Itraconazol: menos efeitos colaterais e bom efeito contra Malassezia resistente.
- Antibióticos:
- Cefalexina, enrofloxacino, amoxicilina com ácido clavulânico e sulfametoxazol
associado com trimetroprima: boa penetração no conduto auditivo.