Aula 6 - Propedêutica das Síndromes Ictéricas e Colestase Neonatal

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Carla Bertelli – 4° Período 
 
 
 
ê SBP 2021 – Hiperbilirrubinemia Indireta no 
Período Neonatal 
É um dos sinais mais frequentes que se apresenta como 
uma coloração amarela na pele, esclera e mucosas – 
indica acúmulo/aumento de bilirrubina nos tecidos 
 
 BI – Bilirrubina Não Conjugada 
Bilirrubina indireta ou não conjugada: é a substância que 
se forma no momento da destruição dos glóbulos 
vermelhos no sangue e que depois é transportada para 
o fígado. Por isso, sua concentração é maior no sangue 
e pode estar alterada quando existe alguma condição 
envolvendo as hemácias, como a anemia hemolítica, por 
exemplo; 
 BD – Bilirrubina Conjugada 
Bilirrubina direta ou conjugada: corresponde à 
conjugação entre a bilirrubina e o ácido glicurônico, um 
açúcar, no fígado. A bilirrubina direta sofre ação da bile 
no intestino, sendo eliminada na forma de urobilinogênio 
ou estercobilinogênio. Assim, a concentração de 
bilirrubina direta está alterada quando há alguma lesão 
hepática ou obstrução biliar. 
 
60% dos RN termos vão desenvolver icterícia em 
algum momento da sua vida. 
80% ocorre nos pré-termos 
Percebemos a icterícia na pele quando a bilirrubina está 
acima de 5mg por decilitro, podendo observar a 
coloração amarelada. A maior parte absoluta das hiper 
bilirrubinemias são fisiológicas 
Em duas situações ela é patológica: 
• – sempre patológico 
• – pode 
levar ao acúmulo de bilirrubina nos tecidos cerebrais. 
Nos tecidos cerebrais (mais específico os gânglios 
cerebrais), o nome dado é 
– doença chamada de é um tipo de dano 
cerebral que pode acontecer nos recém nascidos 
quando a icterícia neonatal não é tratada corretamente, 
surgindo como consequência dos elevados níveis de 
bilirrubina no sangue do bebê e causando complicações, 
como paralisia cerebral e/ ou perda da audição, por 
exemplo. 
 70% dos RN evoluem para o óbito 
 
Sinais Clínicos do Kernicterus 
 Hipotonia 
 Sucção Débil 
 Hipertermia 
 Convulsões 
Dos 30% dos RN que sobrevivem, a clínica é paralisia 
cerebral espástica, distúrbios de deglutição e fonação, 
deficiência auditiva grave e deficiência mental de 
moderada a grave. 
 
Hiper bilirrubinemia (total) dividida em: 
 – Concentração de bilirrubina total maior de 
12, corresponde a tratamento com fototerapia 
 – A bilirrubina total está próxima do nível 
de exosanguíneo transfusão, tradicionalmente maior do 
que 20 
 – Nível de exosanguíneotransfusão ou 
bilirrubinemia total maior que 25 ou sinais de 
encefalopatia 
A exsanguineotransfusão (EXT) é a substituição do sangue do 
RN, através da retirada de múltiplas alíquotas, pela mesma 
quantidade de sangue de um doador Homólogo. 
 
Fisiopatologia da Icterícia 
A bilirrubina aumenta devido a imaturidade do 
metabolismo hepático, tendo em vista que quem conjuga 
a bilirrubina é o fígado. Ou também, a excreção intestinal 
está diminuída, e a bilirrubina fica sendo reabsorvida na 
mucosa intestinal 
Temos que entender quando temos que nos preocupar 
com uma icterícia, ou apenas um banho de sol revolte. 
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í ó – É às custas da bilirrubina indireta 
e começa a se manifestar depois de 24h de vida. Atinge 
um nível de bilirrubina até 12 entre o 3° e 4° dia de vida 
O aparecimento de icterícia antes dos 24h de vida ou 
níveis de bilirrubina maior do que 12 acarreta fatores de 
risco para realizar hiper bilirrubinemia significante – é 
preciso investigar. 
Quanto menor a idade gestacional maior o risco de 
hiperbilirrubinemia e maior chance de encefalopatias. 
 
Fatores de Risco Para Hiper Bilirrubinemia (BT) 
• Prematuridade (idade gestacional <37 semanas) 
• Excreção intestinal diminuída 
• Icterícia nas primeiras 24h de vida 
• Incompatibilidade Rh (antígeno D) e ABO (antígeno 
AB) 
• Clampeamento do Cordão Umbilical após 1 min 
• Aleitamento materno com dificuldade 
• Aleitamento materno pode ser uma das causas da 
hiper bilirrubinemia devido a imaturidade do fígad.o – 
é uma icterícia sempre fisiológica 
• História familiar de irmão tratado com fototerapia 
• Presença de cefalematoma 
• Mãe Diabética 
• Sexo Masculino 
 
Diagnóstico Durante o Pré-Natal 
Faz-se para procurar anticorpos séricos, Anti-D, avalia-se 
pelo Coombs Indireto (avalia o soro do sangue, 
identificando os anticorpos ali presentes) 
 
Diagnóstico Após o Nascimento 
Coombs Direto – diretamente no bebê 
Caso + indica que tem hemácias do bebe recobertos 
por anticorpos da mãe. 
 
 
Incompatibilidade Rh 
 
 
O aleitamento materno é um fator de proteção, quando 
mais cedo administrados, diminui as chances de causar 
uma hiper bilirrubinemia significativa. 
 
3 formas de classificar a Icterícia: 
 Propedêutica/Semiologia 
 Exame físico 
 Coleta de exames Laboratoriais (BT) e frações e 
Billicheck 
 
Feito por digito-pressão, quarto claro, de preferência luz 
do dia. Crânio – Caudal 
Só pode ser utilizada quando o bebê não esta fazendo o 
tratamento da fototerapia. 
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Cada zona tem um nível de bilirrubina esperado 
 – Região que fica amarelo a pós a digito-pressão, 
o nível de bilirrubina apenas na zona 1 corresponde ao 
nível 6 de BT 
 – BT até 9 
 – BT até 12 
 – BT até 15 
 – BT 18 
 
Diagnóstico 
Padrão Ouro do diagnóstico para Hiper Bilirrubinemia é a 
 – bilirrubina total e frações séricas 
O exame de bilirrubina total e frações serve para 
avaliar o funcionamento do fígado do paciente. A 
avaliação de bilirrubina total e frações costuma ser 
indicada para pacientes com icterícia, além de 
pacientes que possuem Hepatite ou mesmo que 
possuem quadros de alcoolismo ou abuso de drogas 
 
â – dispositivo que você faz 
a leitura da bilirrubina através da pele do bebê. Porém só 
vê a BT (não diferencia direta de idireta) 
 
Toda icterícia colestática é às custas de 
é ó – observamos fezes claras 
e urina escura 
Patologias mais comuns para isso é hepatites e atresia 
das vias biliares – EMERGÊNCIA PEDIÁTRICA. 
A icterícia por bilirrubina direta ocorre quando o fígado 
consegue conjugar a bilirrubina, mas por algum motivo 
não consegue excretá-la em direção aos intestinos. Entre 
as principais causas podemos citar: Hepatites virais. 
Esteatose hepática grave 
 
Nomograma De Bhutani 
É usado para seguimento da hiper bilirrubinemia em RN 
com idade gestacional maior ou igual a 35 semanas. E 
maior do que 2kg – tem que ter essas duas 
características para colocar os valores nomograma 
Se dá em número de horas e nível de bilirrubina 
 
 
Quando se solicita exame de Bilirrubina Total e 
Frações? 
 Coombs Indireto reagente 
 Incompatibilidade Rh ou ABO 
 Mãe Diabética 
 Prematuridade 
 Icterícia nas primeiras 24h 
 Dificuldade na amamentação 
 
 
 
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Conduta Terapêutica 
 – degradar bilirrubina através da energia 
luminosa. Absorvido pela epiderme e TS do RN. 
 
Gráficos de Conduta 
í ê
 
é – Crianças >38 semanas, e tem 1 fator de 
risco para hiperbilirrubinemia, ou entre 35-37 semanas 
sem fator de risco 
 – Não tem nenhum risco 
 – Entre 35-37 semanas com fator de risco. 
 
 
 
 
 
Quando suspender a fototerapia? 
Existe um protocolo para isso. 
Até o 5° dia de vida, suspende se a bilirrubina tiver abaixo 
de 11,5 e para RN acima de 38 semanas 
<38 Semanas – Suspende se a bilirrubina tiver abaixo de 
9,5 
>5 dias de vida – Suspende se a BT estiver <14 para a 
idade gestacional acima de 35 semanas. 
<35 semanas e >5 dias de vida – Suspende se a BT 
estiver abaixo de 10