ÁCIDO HIALURÔNICO (Preenchedor)

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ÁCIDO HIALURÔNICO
O envelhecimento facial está associado com a diminuição gradual da espessura da pele ao longo do tempo, acompanhada da diminuição de colágeno cutâneo, ácido hialurônico e elastina. 
Com o PASSAR DOS ANOS a pele vai perdendo sua elasticidade e existem diversos fatores que aceleram esse envelhecimento, como a exposição a raios ultravioletas, poluentes, tabagismo, estresse e outros hábitos de vida.
O processo do envelhecimento compromete o fibroblastos e, consequentemente, a síntese e atividade de proteínas importantes que garantem a hidratação da pele.
A face jovem apresenta conformação suave, com contorno arredondado, proeminência malar e linhas mandibulares bem definidas. Isso é o triângulo da beleza.
A face envelhecida é o reverso, como olhos caídos, ptose da porção lateral dos supercílios, flacidez e malar com queda de pele. Sendo agravado pela ação dos músculos depressores, que contribuem puxando para baixo, os tecidos frouxos da pele.
O AH ajudam na prevenção do envelhecimento facial, pois apresenta propriedades antioxidantes, confere volume, sustentação, hidratação, e elasticidade à pele, melhorando assim, sua estrutura e as linhas de expressão.
O ácido é fornecidas em seringas pré-embaladas individualmente, conforme o fabricante, com conteúdo de 0,4 a 3ml.
85% das correções no terço superior da face são realizadas com TOXINA BOTULINICA TIPO A
83% das correções do teço inferior são realizados com os preenchedores faciais. 
Preenchimento é harmonizar, tornar algo harmônico, sem alterar a beleza.
Existem: volumizadores e preenchedores, ambos a base de ácido hialurônico.
Têndencia é volumizar áreas que perderam compartimentos internos de gordura (zigomático e malar) ao contrário dos preenchedor sulcos (nasolabial).
VOLUMIZADORES
· Não colocar em áreas com movimentos musculares hipercinéticos 
· Colocar subperiostal
· Não colocar muito preenchedor em pouco tempo
· Usar ácido hialurônico mais reticulado
PREENCHEDORES
· Corrigem as rugas e aumentam os contornos faciais na derme e nos espaços de tecidos mais profundos
· Colocando mais superficial e com ácido não muito reticulado 
· Preenchedores finos devem ser usados na derme média à superior que são utilizadas para rugas finas e superficiais
· Preenchedores mais espessos para rugas mais profundas que devem ser colocadas mais profundamente na derme e por fim;
· Preenchedores com mais reticularização para áreas que requerem aumento substancial de volume como malar e mandíbula, com colocação na interface derme/subcutânea
APLICAÇÃO
É feita com uma agulha própria ou com agulha sem ponta chamada de microcânula, que implanta o produto por meio de uma abertura lateral. Isso permite um preenchimento uniforme e de aparência mais natural.
Os efeitos são notados logo após o tratamento, mas se tornam mais visíveis uma semana após a sessão, momento em que o inchaço do rosto é amenizado.
Duração pode ser de 8 a 20 meses, sendo reabsorvido pelo organismo.
CONTRA-INDICAÇÃO
1. Gravidez ou amamentação;
2. Infecção na área do tratamento (acne ou herpes simples)
3. Formação de cicatriz queloidiana
4. Uso de Raocutan
5. Cicatrização comprometida (imunossupressão)
6. Portadores de doença autoimune em atividade como o lúpus
MÉTODOS ANESTÉSICOS
· Anestésicos tópico
Dermomax
Lidocaína 4%
Lidocaína 20% + benzocaína 8% + epinefrina 0,07% + tetracaína 5%
Piaglis 
** Todas aplicar 15 minutos antes do procedimento. 
· Gelo
· Injetáveis (infiltração local ou anel de bloqueio)
Lidocaína
É o anestésico injetável mais utilizado para preenchimento, possui rápido efeito inicial de inibição da dor, a sensação de pressão, de toque e de temperatura também são inibidas. 
Anéis de bloqueio
· Infiltrativa: ½ tubete anestésico 
· Mentoniano: ½ tubete anestésico
· Comissura: ½ tubete anestéstico
Bloqueio externo – Usar anestésico sem vaso
1. Forame e nervo supraorbitário 
(2,5 cm lateral a linha media da face)
2. Forma e nervo infraorbitário 
(1cm abaixo da órbita)
3. Forame e nervo mentoniano 
(1cm acima da margem da mandíbula)
· SUBCUTÂNEO – Preenchedores
· INFILTRAÇÃO INTRAMUSCULAR – Volumizadores 
TÉCNICAS DE PREENCHIMENTO
1. Pontual/gotejamento
2. Linear/retrógrada
3. Leque
4. Torre (pilar de sustentação)
5. Alongamento
6. Compressão
7. Vibração
8. Sanduíche
Técnicas explicadas
Técnica Pontual
· Correção de irregularidades
· Aumento de volume na região
· Correção dos efeitos causados por lesão
· Defeitos locais 
Exemplo: cicatriz de acne 
Coloca o bisel da agulha, aspira e injeta. 
Técnica Linear
· Indicados para sulcos menos profundos
· O aumento superficial associado a uma distribuição horizontal, pode alcançar um mínimo efeito de elevação.
Usada em todos os preenchimentos 
Para contorno do lábio
Técnica Leque
· Suaviza sulcos
· Preenche regiões de sombra
· A agulha é inserida como na técnica linear retrógrada, mas antes de remover a sua extremidade, ela é introduzida e posicionada de tal forma que a outra linha de preenchimento é feita pelo mesmo orifício da entrada anterior, movimento em leque em 3 direções no mesmo pertuito. 
Técnica Torre (pilar de sustentação)
· Melhora muito as camadas de tecidos
· Melhora o preenchimento, dando mais sustentação
· Usada com agulha várias vezes na horizontal. 
· Não é muito utilizada
Técnica Malha
· Feita injeções paralelas entre si, posteriormente injeções cruzadas perpendicularmente com linhas paralelas iniciais propiciam o preenchimento de grandes áreas ou para restauração de volume.
· 2 pertuitos
· Sustentação jogando produto sobre produto, jogo da velha
Técnica Alongamento
· Permite o aumento preciso a ser alcançado reduzindo o consumo de material de preenchimento
· Utilizada para linhas finas do lábio superior ou linhas superficiais na testa
· Esticar o tecido para retroinjetar na linha
· Usada para testa e código de barra
Técnica Compressão
· A mão que não é usada para injetar o produto, é usada para elevar e comprimir a pele ao redor do ponto alvo, isso permite aumento de tecido mole.
· É ao contrário do alongamento 
Técnica Vibração
· Debridamento associado a colocação do AH
· Uso mínimo de material e repetir o tratamento após dois meses se necessário
· Utilizar essa técnica em sulcos nasolabial 
Debridar antes de aplicar o produto, a ideia é criar espaço para o ácido se espalhar e acomodar-se melhor.
· Evita nódulos
Técnica Sanduíche (técnica de camadas)
· Utilizada para preencher linhas mais profundas e mais rígidas
· Colocação de duas camadas de preenchimento, uma em cima da outra
· Pode ser usado produtos de diferentes viscosidades um sobre o outro
SULCO NASOLABIAL
· Objetivo: aumento delicado e harmonia dessa região
· Diminuir a visibilidade das dobras quando em repouso, porém quando em expressão dinâmica devem continuar visíveis 
· Técnica linear por retroinjeção formando um triângulo de sustentação da comissura e lábio superior/sustentação por pilares.
Contornar o lábio melhora o código de barras. Outras opções são fios lisos e jato de plasma.
LINHAS GLABELARES
Sempre que possível evitar preenchimento nessa região, realizar apenas debridamento para soltar a pele do músculo e aplicação de botox, caso não desaparecer, e o paciente exigir daí sim preencher. 
Deve-se evitar pois essa região da glabela apresenta uma vasta rede vascular e, portanto, deve-se tomar o cuidado para não injetar vascular em planos mais profundos, há relatados de necrose e cegueira.
RÍTIDES LABIAIS
Realizar com agulha, pode fazer debridamento e contorno do lábio.
· Deve ser feito com ácido hialurônico pouco reticulado, dentro do sulco.
· Debridamento
· Toxina
· Eletrofulguração 
· Preenchimento
· Fios de PDO
LINHAS DE MARIONETES
Da comissura para baixo.
Preencher onde está mais profundo da linha para dentro, fica roxo geralmente. Usar cânula. 
· Dividir em 4 traços 
· Recua 1mm, espera 10s
· 1 botão de 0,1 até 0,3 no máximo
· Pressionar a região 
TEMPORAL
· Benefícios
Sustentação da porção externa dos olhos
Elevação lateral da sobranchelhas
Atenuação de rítides periorbiculares
· Pode ser realizado com agulha 22G (superficial) ou com agulha22G (periósteo)
· A agulha é inserida verticalmente, no que tocou o osso, recua 1mm, sempre aspirar e injetar
· Volume: 0,1 a 0,3 ml/ponto
· Preenchedor de média reticulação 
· Tráguas a ponta da orelha: pertuito 
· Cânula de 22G é colocada através de um ponto próximo a linha do cabelo
· Injeção subcutânea, distribuindo o preenchimento em forma de leque
· Volume: 0,5 ml de cada lado
OLHEIRAS
· Medir o comprimento do canto do olho até o final da cânula
· Anestesiar local do pertuito
· Realizar o pertuito e introduz a cânula
· Introduzir o ácido atraves da técnica linear
· No máximo 0,3ml por aplicação
· Fazer injeção profunda
· Massagear
· Se ficar sobressaliente usar pomada Postec ou injetar hialuronidase
Postec 
· Usar 3x ao dia de 5 a 7 dias. Após não adianta mais.
Hialuronidase
· São dois frascos – 1 pó outro liquido (Biometil) a cada 0,1 – 5 unidades (insulina de botox) 50% sai na hora e os outros 50% até 15 dias. 
· Pacientes alérgicos a abelha não podem usar hialuronidase. 
PREENCHIMENTO NASAL
Quem já fez rinoplastia, não pode fazer uso do ácido. Deve-se avaliar se o paciente tem indicação para fazer uso do ácido. 
· É feito superficialmente com agulha ou canula
· Para empinar o nariz podemos usar fio
· 0,5ml por sessão 
· Anestesiar externamente com anestesia sem vaso para diferenciar o que é isquemia ou anestesia. 
MENTO
Duas técnicas
· Apenas para diminuição da linha do mento, pela técnica linear e leque (ácido pesado)
· Projeção do mento pela técnica de bólus, aplicação de volumizador no periósteo.
Marcar em 4 partes um quadrado e preencher em bolús com 0,1 a 0,3
MANDÍBULA
· Fazer com volumizador
· Usar cânula 22G para melhor distribuição do ácido ou agulha 22G apenas para o ângulo
· Aplicação profunda (justaósseo)
· Não colocar produto em cima do jolw
· Quanto mais ácido colocar, mais desenha a mandíbula ficará
· Com volumizador podemos projetar para frente ou para trás, exemplo para pacientes classse II. 
· Pode se fazer teste com plasma gel
· Fazer o pinçamento para aplicar
· Preencher o comprimento da cânula em direção ao mento e depois em direção a linha tragus
· Se quiser deixar o ângulo mais marcado, fazer um bólus bem no ângulo da mandíbula
· No mínimo 3ml de cada lado, ponto central do ângulo para dar projeção 
MALAR E ZIGÓMATICO
Técnica de bólus na região do malar
· Aplicação no supra-periostal
· Cuidado com forame infraorbitário (marcar)
· Agulha angula 90 graus justaóssea
· Agulha toca no osso, retrai alguns milímetros
· 0,1 a 0,5 por ponto
Técnica transversal para preenchimento de malar
· Distribui o produto uniforme e massagear a área subindo a derme
· Traçar a asa do nariz ao trágus uma linha
· Traçar uma linha vertical do canto da boca até o canto do olho
PAPILA GENGIVAL
· 0,2ml de ácido
· 3 sessões com intervalos de 3 semanas entre cada uma
· Aplicar na região da papila
· Aspirar 
PREENCHIMENTO LABIAL
O lábio vermelho é então tratado sobre o músculo orbicular oral, o preenchimento pode ser aplicado na técnica linear.
Utilizar cânulas para depositar o preenchimento de maneira horizontal, reduzindo os níveis de desconforto e alcança resultados mais uniformes. 
Hematomas são normais, isquemia não. 
· Volume labial: na parte seca do lábio, 2mm de profundidade
· 1ml por sessão e vai aumentando 
· Contorno labial: fazer na união do vermelho com o branco do lábio
A agulha é inserida na borda do vermelhidão e o preenchimento é injetado enquanto a agua vai sendo retirada 
· Para preenchimento do filtro labial deve segurar o lábio superior entre o dedão e o dedo indicador com a mão que não está injetando, a agulha é inserida na borda do vermelhão do lábio no ápice do cupido até próximo ao nariz; retirar a agulha injetando o produto. 
· Injetar em velocidade lenta, isso torna menos provável a oclusão vascular ou bloqueio do fluxo periférico 
· Aspirar antes de injetar o produto para verificar se a agulha/microcânula não está em artéria ou veia
1. Para realizar os pertuitos, entrar com agulha 18G; Após entrar com cânula 22G até a metade da parte seca do lábio superior.
2. Girar a cânula até 0,5mm da comissura
3. Tirar retroinjetando o produto
4. No inferior fazer um debridamento no local do pertuito
5. Após injetar o ácido pela técnica de leque
6. Fazer massagem no lábio superior da comissura em direção ao centro
7. No lábio inferior do centro para comissura, com intuito de espalhar o produto 
8. Com a agulha fazer os contornos superficiais 
9. Após o preenchimento pode ocorrer um leve inchaço na área, que desaparece em até 24 horas, e pode ser minimizado com a aplicação de gelo, existe também o risco de hematomas que podem ser aplicados pomadas durante 15 dias.
MASSAGEM
· Quando o local é massageado mais de 20% do produto pode ser eliminado
· Interessante fazer a hipercorreção 
· Retoque pode ser feito em até 3 semanas, após a aplicação.
COMPLICAÇÕES 
	Classificação
	Prazo
	Recente
	Inferior a 14 dias
	Tardia
	Entre 14 dias a 30 dias
	Pós tardia
	Superior a 1 ano
TRATAMENTO DAS INTERCORRENCIAS
1. Hialuronidase
2. Polissulfato de mucopolissacarídeo (pomada)
3. Massagem
4. Anti-histaminico
5. Glicorticoides oral
6. Glicocorticoídes pomada
7. Glicocorticoides injetáveis 
8. Pomadas imunossupressora
9. Antibióticos
10. Pomada de nitroglicerina
11. Vasodilatador periférico
12. Câmara hiperbárica
13. Compressa de gelo
14. Microagulhamento local
15. Laserterapia
16. Compressa quente
17. Anticoagulante
INTERCORRENCIAS IMEDIATAS
Hematoma
Polissulfato de mucopolissacarídeo e laserterapia.
Equimose
Polissulfato de mucopolissacarídeo e laserterapia.
Reação alérgica
Polissulfato de mucopolissacarídeo, anti-histaminico, glicocorticoídeos oral, pomadas imunossupressoras, hialuronidase e laserterapia. 
Assimetria/deslocamento
Massagem e Hialuronidase
Embolização
1/3/10/11/14/15/16/17
INTERCORRENCIAS MEDIATAS
Efeito tyndell
Massagem, compressa quente e hialuronidase.
Eritema
Polissulfato de mucopolissacarídeo (pomada), anti-histaminico, glicorticoides oral ou laserterapia.
Edema
Glicorticoides oral e laserterapia
Necrose
Hialuronidase, Glicocorticoides injetáveis, antibióticos, glicocorticoides oral, câmara hiperbárica e laserterapia.
Infecção
Glicocorticoide oral, antibiótico, hialuronidase, câmara hiperbárica e laserterapia
Hipersensibilidade
Anti-histaminico, glicocorticoides oral, , pomada, pomada imunossupressora e hialuronidase. 
Cegueira
Vasodilatador periférico, anticoagulante e hialuronidase
INTERCORRENCIAS TARDIAS
Nódulos
Massagem, Glicocorticoides oral, glicocorticoides injetáveis e hialunoridase. 
Granulomas
5/7/1/15
Ulcerações
1/6/7/9/15
Cicatrizes hipertróficas
1/7/15
Infecção
5/9/12/15
HIALURONIDASE
Age despolimerizando reversivelmente o AH existente no cimento ao redor das células de tecido conjuntivo, reduzindo assim a viscosidade desse tecido e tornando-o mais permeável à difusão de líquidos.
· Hyalozima 2.000 UTR após diluída em 5mls de soro fisiológico resultará 400UTR por ml; para cada 0,1ml de ácido hialurônico devemos utilizar 5 unidades de hialuronidase.
· Repetir a aplicação se necessário 15 dias após. 
· Depois de diluída utilize somente dentro de 12 horas.
· Em casos de necrose o protocolo de hialuronidase é: colocar 1000UTR de hialuronidase por hora, durante 6 horas.
Não usar hialuronidase em pacientes com alergia à picada de abelha (o veneno da abelha possui hialuronidase).
MEDICAMENTOS USADOS PARA PREENCHIMENTO
· Dor: paracetamol 750mg de 4 em 4h se tiver dor;
· Edemas: decadron 4mg: 12 em 12 horas por 5 dias;
· Riscos de necrose: cefadroxil 500mg: 1 cápsula de 6 em 6 horas, durante 10 dias
· Retroviral: aciclovir 400mg
· Hematomas: hialuronidase ou arrica pomada: aplicar 3x ao dia.
MESOTERAPIA E SKINBOOSTER
Desenvolvimento originalmente na Suécia a partir do preenchedor dérmico Restylane, o skinbooster é um produto que visa hidratar a pele profundamente.
Como sabemos a pele é o maior órgão do nosso corpo e o principal órgão do sistema tegumentar. A pele é dividida em três camadas: epiderme, derme e hipoderme.
A técnica consiste em injetar ácido hialurônicoem diversos pontos da pele com o objetivo de hidratar a pele de forma uniforme.
A injeção desse produto dentro da pele é certamente, mais eficiente uma vez que é aplicado no interior da derme, ultrapassando a barreira da pele. Nesse caso, a hidratação acontece de dentro para fora.
A substância que é injetada é uma combinação de ácido hialurônico de baixa concentração com outras substâncias que auxiliam na hidratação.
Os skinboosters e mesoterapia não aumentam o volume e nem preenchem sulcos, mas devolvem brilho, a maciez e a hidratação da pele, além de suavizar linhas finas.
Podem ser usados:
· Todos os tipos de pele
· Pele mais jovem ou madura
· No rosto, pescoço, mãos, colos e lábios
· Pele com cicatriz ou acne ou danificada pelo sol e outros agentes externos
Pode ser feita a partir de 20 anos, em pele desidratada e que há sinais de envelhecimento cutâneo.
Contra indicação
· Histórico de alergia a substâncias
· Gravidez e lactação
· Infecção bacteriana
· Herpes ativa
Tipos de skinbooster
· Restylane vital: para peles mais maduras ou danificadas do sol
· Restylane vital Light: para peles mais jovens ou finas
· Princess Rick: todos os tipos de pele
· Lebon Allaron: todos os tipos de pele
· Rennova Skin: todos os tipos de pele
Tipos de Mesoterapia
· Filorga NTCF: todos os tipos de pele
· Biometil solução de rejuvenescimento polirevitalizante: todos os tipos de pele
Sessões
Tratamento inicial, recomenda-se 5 sessões com intervalo de 1 mês cada e após 1 aplicação a cada 4 meses.
Resultado
O efeito ocorre de forma gradual. O número exato de sessões pode variar dependendo do tipo de pele, de quais produtos foram utilizados e das áreas tratadas.
Procedimento
São microinjeções de AH na pele.
1. Aplicação pontual de injeção na pele
2. Utilizar agulha 30G
3. Média de 0,1ml em cada ponto
4. Cada sessão dura em média de 15 a 20 minutos
5. Logo após aplicação formam-se bolinhas depois desaparecem em algumas horas.
Teste para alergia da Hialuronidase
O teste consiste na injeção intradérmica de 0,1ml de hialuronidase diluída conforme indicação na bula 
Um resultado positivo resulta no aparecimento de placas eritematosas e edemas lineares após cinco minutos da aplicação, persistindo durante 20-30 minutos, com associação ao prurido 
Apenas eritema local ou vasodilatação transitória não indica positividade do teste. Um teste positivo contraindica o uso da hialuronidase, assim como a história de hipersensibilidade à picadura de abelhas e vespas, visto que a enzima é substância ativa no veneno