Habilidades Médicas em Vias Aéreas (sanar)

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SUMÁRIO
1. Introdução .................................................................... 3
2. Anatomia e fisiologia das vias aéreas................ 3
3. Trauma – avaliação inicial das vias aéreas ....... 7
4. Via aérea avançada ................................................. 9
5. Intubação orotraqueal (IOT) .................................13
6. Via áerea difícil ..........................................................21
Referências bibliográficas ........................................24
3VIAS AÉREAS 
1. INTRODUÇÃO 
As vias aéreas são responsáveis pela 
aquisição e eliminação dos gases do 
organismo. Ou seja, promove a ab-
sorção do oxigênio e a eliminação do 
gás carbônico produzido nos proces-
sos celulares. O oxigênio é necessá-
rio para a respiração celular aeróbica 
e, por isso, sua falta em órgãos vitais 
pode levar rapidamente o paciente a 
óbito. Dessa forma, garantir que a via 
aérea esteja pérvia e com ventilação 
adequada, prevenindo hipercapnia, é 
uma das prioridades do atendimento 
médico. 
RELEMBRANDO: Hipercapnia é o au-
mento da concentração de gás carbô-
nico no sangue, que pode levar a uma 
diminuição no pH sanguíneo e desenca-
dear uma acidose respiratória.
2. ANATOMIA E 
FISIOLOGIA DAS VIAS 
AÉREAS
Como já mencionado, as vias aéreas 
são responsáveis pelo transporte do 
ar até os pulmões, onde ocorrem as 
trocas gasosas que irão oxigenar o 
sangue e retirar o gás carbônico cir-
culante. Além disso, o sistema respi-
ratório também participa da fonação 
(articulação da fala) e da percepção 
olfatória.
As vias aéreas podem ser anatomica-
mente divididas em vias aéreas supe-
riores e vias aéreas inferiores. As vias 
aéreas superiores têm localização ex-
tratorácica e são constituídas pelas 
cavidades nasais, faringe e laringe. Já 
as vias aéreas inferiores têm localiza-
ção intratorácica, compostas pela tra-
queia, brônquios, bronquíolos e alvé-
olos, que são as estruturas funcionais 
do pulmão. 
Figura 1. Vias Aéreas Superiores e Inferiores. Fonte: 
https://bit.ly/2yRJTzS
Fisiologicamente, as vias aéreas po-
dem ser divididas em porção con-
dutora e porção respiratória, ou seja, 
porção por onde o ar é conduzido e 
porção onde realmente ocorrem as 
trocas gasosas. Durante seu trans-
porte até o pulmão, o ar é aquecido e 
4VIAS AÉREAS 
purificado pelas estruturas presentes 
no epitélio respiratório, além da pró-
pria constituição anatômica do trato 
respiratório, que força o ar a “fazer 
voltas” antes de chegar até o pulmão, 
aquecendo e esfriando esse ar até a 
alcançar a temperatura ideal.
RELEMBRANDO: o epitélio respiratório 
é constituído por epitélio ciliado pseu-
doestratificado colunar, contendo mui-
tas células caliciformes, que produzem o 
muco responsável por reter as partículas 
carregadas pelo ar. As células colunares 
são conhecidas como células em esco-
va, devido aos seus numerosos micro-
vilos, que também são importantes na 
retenção de partículas e expulsão do 
muco contendo essas partículas.
As cavidades nasais são a porta de 
entrada do sistema respiratório e 
possuem em suas superfícies as vi-
brissas pelos que filtram o ar até a 
faringe. As conchas nasais, que for-
mam a parede das cavidades nasais, 
são estruturas que oferecem grande 
área de superfície para troca de ca-
lor, ou seja, participam do processo 
de aquecimento e umidificação do ar 
inspirado.
A faringe conduz o ar até a laringe, fa-
zendo parte da porção condutora do 
sistema respiratório, e leva o alimento 
ao esôfago com o auxílio da epiglo-
te, fazendo parte também do siste-
ma digestório. Com isso, a faringe é 
dividida em nasofaringe, orofaringe e 
laringofaringe. Essa estrutura possui 
bastante tecido linfoide, sendo im-
portante no processo de purificação 
do ar.
A laringe é formada por cartilagens 
unidas por membranas e ligamentos 
que contêm as pregas vocais, res-
ponsáveis pela fonação. Além disso, 
une-se à parte inferior da faringe pelo 
ádito da laringe, formando a laringo-
faringe e ligando a faringe à traqueia. 
A principal função da laringe é pro-
teger as vias respiratórias, principal-
mente durante a deglutição, servindo 
de esfíncter das vias aéreas inferiores 
com o intuito de mantê-las pérvias.
5VIAS AÉREAS 
Figura 2. Vista anterior da laringe e pregas vocais. Fonte: https://bit.ly/2KGnqZa
é segmentado em ápice, base (face 
diafragmática) e lobos, além disso, 
são revestidos por uma membrana, a 
pleura, que possui dois folhetos: vis-
ceral e parietal. O pulmão direito é 
maior que o esquerdo e é constituído 
por três lobos (superior, médio e infe-
rior) divididos por duas fissuras – oblí-
qua e horizontal. O pulmão esquerdo 
é dividido em lobo superior e inferior, 
divididos pela fissura oblíqua. 
Os pulmões abrigam a árvore tra-
queobronquial, cujo tronco é forma-
do pela traqueia e os galhos são as 
muitas ramificações que daí surgem. 
Cada um dos brônquios principais 
(primários) vai para um pulmão, e 
então eles se ramificam em brôn-
quios lobares secundários, os quais, 
Epiglote
Osso Hioide
Cartilagem Tireóidea
Prega Vestibular
Cartilagem Cricoidea
Prega Vocal
Traqueia
VISTA ANTERIOR
VISTA SUPERIOR
(Endoscopia)
A traqueia, por sua vez, é um tubo 
que se estende da laringe até o tórax, 
cujo epitélio é rico em cílios e, por isso, 
é capaz de expulsar o muco contendo 
resíduos e poluentes para a faringe, 
de onde é expelido ou deglutido, pro-
tegendo assim as vias aéreas inferio-
res (reflexo da tosse). É formada por 
anéis de cartilagens traqueais incom-
pletos (em formato de C) e se bifurca 
em brônquios principais direito e es-
querdo. Mantém relação com o tronco 
na raiz do pescoço.
Os pulmões são os órgãos realmente 
responsáveis por oxigenar o sangue. 
Eles são elásticos e separados pelo 
mediastino, ao qual são fixados pe-
las raízes dos pulmões (brônquios e 
estruturas adjacentes). Cada pulmão 
6VIAS AÉREAS 
por sua vez, se ramificam em vários 
brônquios segmentares terciários. 
Além dos brônquios segmentares 
terciários, há cerca de 25 gerações 
de bronquíolos condutores ramifica-
dos, que terminam como bronquío-
los terminais (menores bronquíolos 
condutores). Essas ramificações são 
importantes para aumentar a área 
de troca gasosa. Vale destacar que 
os brônquios e bronquíolos possuem 
os mesmos anéis que a traqueia, os 
quais mantêm as vias aéreas pérvias, 
mas a parede dos bronquíolos não 
possui cartilagem.
Os bronquíolos condutores transpor-
tam ar, mas não tem glândulas nem 
alvéolos. Cada bronquíolo terminal 
origina diversas gerações de bron-
quíolos respiratórios, caracterizados 
pelos alvéolos. O alvéolo pulmonar é 
o local onde ocorre a troca gasosa no 
pulmão. Cada bronquíolo respiratório 
origina ductos alveolares, que por sua 
vez dão origem a sacos alveolares. 
Os ductos alveolares são vias respi-
ratórias alongadas, revestidas por al-
véolos, que levam aos sacos alveola-
res, nos quais se abrem os grupos de 
alvéolos.
Traqueia
Brônquio principal 
esquerdo
Brônquio lobar 
superior 
esquerdo
Brônquio 
lobar inferior 
esquerdo
Brônquio 
principal direito
Brônquio lobar 
superior direito 
(“epiarterial”)
Brônquio 
lobar 
médio 
direito
Brônquio 
segmentar
Brônquio 
lobar 
inferior 
direito
Árvore 
bronquial
Vista anterior
- - - - Hilo do pulmão
Figura 3. Árvore traqueobronquial. Fonte: MOORE, et al. Anatomia orientada para Clínica. 7ªed
7VIAS AÉREAS 
3. TRAUMA – AVALIAÇÃO 
INICIAL DAS VIAS AÉREAS
Os primeiros passos para identificar 
e tratar uma via aérea comprometi-
da é reconhecer sinais objetivos de 
obstrução ou traumas e queimaduras 
na região da face, pescoço e laringe. 
Problemas nas vias aéreas podem 
surgir repentinamente ou insidiosa-
mente, além de que pode envolver 
completamente a via ou apenas parte 
dela. Por isso, a avaliação e frequen-
te reavaliação da permeabilidade das 
vias aéreas e ventilação adequada é 
fundamental no manejo do paciente 
grave.
Na avaliação inicial, pacientes que es-
tão falando seguramente estão com 
as vias aéreas pérvias, pelo menos 
momentaneamente.Assim, os pri-
meiros contatos com o paciente trau-
matizado devem buscar estimular a 
resposta verbal, pois esta resposta, 
quando fornecida com clareza, indica 
não só que a via está pérvia, mas tam-
bém que a ventilação está adequada 
e que o cérebro está bem perfundido, 
ou seja, que não houve rebaixamento 
de consciência. Além disso, indivídu-
os com queimaduras na face e que 
inalaram fumaça têm maior risco de 
um comprometimento insidioso da 
via aérea e, nesses casos, é recomen-
dado e a intubação preventiva.
SE LIGA! A Inalação de fumaça pode 
provocar queimaduras nas vias aéreas, 
com isso é iniciado uma processo infla-
matório que pode tornar as vias aére-
as edemaciadas. Por isso, é necessário 
bastante cuidado com pacientes vítimas 
de incêndio, pois estes podem estar co-
municativos em um momento e no outro 
se apresentarem com a via aérea obs-
truída pelo edema.
Existem ainda sinais indiretos de 
comprometimento das vias aéreas, 
como trismo (dificuldade de abertu-
ra da mandíbula), sialorreia (secreção 
abundante de saliva), odinofagia e 
anormalidades anatômicas, que po-
dem estar evidentes. 
Uma via aérea definitiva é constituí-
da por uma sonda endotraqueal, com 
o balonete (“cuff”) inflado, conectada 
a um sistema de ventilação e mantida 
por meio de fixação apropriado. Al-
guns pacientes inconscientes devido a 
traumas na cabeça ou menos respon-
sivo por conta do uso de álcool ou ou-
tras drogas, bem como indivíduos com 
traumas torácicos podem estar com a 
ventilação comprometida e, nesses ca-
sos, a intubação endotraqueal, além de 
fornecer oxigênio suplementar, previne 
aspiração. Para evitar a aspiração de 
conteúdo gástrico presente na orofa-
ringe também é fundamental a sucção 
e rotação lateral do paciente controlan-
do os movimentos da coluna cervical.
A abertura das vias aéreas pode ser 
feita pelas manobras de elevação 
8VIAS AÉREAS 
do mento e hiperextensão da coluna 
cervical (Head Tilt/Chin Lift) ou pela 
tração da mandíbula (Jaw Thrust). A 
manobra de Chin Lift não deve ser 
realizada em casos de suspeita de le-
são cervical, porém é a técnica mais 
segura, especialmente quando reali-
zada por leigos ou profissionais pou-
co treinados.
Figura 4. Manobras Jaw thrust e Chin lift. Fonte: https://www.sanarmed.com/abcde-do-trauma
MAPA MENTAL – SINAIS DE VIAS AÉREAS COMPROMETIDAS 
Sinais de 
Vias Aéreas 
comprometidas
SINAIS DIRETOS
• Dispneia
• Estridor
SINAIS INDIRETOS SINAIS DE ALERTA
• Sialorreia
• Trismo
• Odinofagia
• Anormalidades anatômicas
• Queimadura em 
face e pescoço
• Hemorragia em oro 
e nasofaringe
• Enfisema subcutâneo
• Hematoma em pescoço 
ou abaixo da face
• Roncos e alterações de voz
Jaw thrust Chin lift
9VIAS AÉREAS 
4. VIA AÉREA AVANÇADA 
Via aérea avançada é definida pela 
presença de um dispositivo com ba-
lão insuflado abaixo da glote. A fun-
ção da via aérea avançada é substi-
tuir, artificialmente, as funções da via 
aérea orgânica, permitindo a venti-
lação e protegendo esse sistema de 
broncoaspiração – o balão insuflado 
veda a via aérea, impedindo a aspi-
ração de conteúdos da orofaringe. Os 
principais dispositivos de via aérea 
avançada são: tubo orotraqueal, tubo 
nasotraqueal, cânula de traqueosto-
mia e cânula de cricotireoidostomia 
cirúrgica.
Tubo orotraqueal
Este dispositivo é inserido pela cavi-
dade oral, passa pela laringe e che-
ga até a via aérea pela traqueia, onde 
seu balão é insuflado. Representa a 
via aérea avançada mais utilizada na 
prática médica. 
SE LIGA! Apesar de ser uma prática em 
desuso, vale a pena saber que o tubo 
orotraqueal possibilita a administração 
de algumas drogas, como vasopressina 
e lidocaína, enquanto ainda não se tem 
o acesso venoso. Quando aplicados por 
essa via, as drogas devem ser adminis-
tradas em doses 2 a 2,5 maiores que a 
dose endovenosa, com exceção da va-
sopressina, que é aplicada na mesma 
dose. Para otimizar a absorção da droga, 
deve administrar 10 mL de soro fisioló-
gico 0,9%.
Figura 5. Tubo orotraqueal. Fonte: https://bit.
ly/2B6q09B
Tubo nasotraqueal
Este dispositivo é inserido pela cavi-
dade nasal, passando pela nasofa-
ringe até atingir a traqueia, onde seu 
balão é inflado. Apresenta bastante 
semelhança com o tubo orotraque-
al, diferindo-se por seu formato, que 
tem relação com o trajeto que este 
dispositivo realiza. É importante que 
o tubo seja bem lubrificado antes de 
ser inserido, utilizando lidocaína em 
gel a 2%. Caso seja encontrada algu-
ma obstrução durante o procedimen-
to, deve-se tentar realizá-lo na outra 
narina. 
10VIAS AÉREAS 
Figura 6. Tubo nasotraqueal. Fonte: https://bit.
ly/3dspQXd
É importante ressaltar que essa via aé-
rea avançada não pode ser usada em 
pacientes com suspeita de fratura de 
base de crânio, que pode ser identifi-
cada por alguns sinais, como o sinal do 
“Guaxinim” (equimoses periorbitárias), 
sinal de Battle (equimose pós-auricu-
lar), rinoliquorreia/otoliquorreia (“sinal 
do alvo”), hemotímpano ou laceração 
do canal auditivo externo, entre outros. 
Figura 7. SINAL DO GUAXINIM. Fonte: https://bit.
ly/3eZJYC8
Figura 8. SINAL DE BATTLE. Fonte: https://bit.
ly/2KHVB2y
Cânula de traqueostomia
Esse dispositivo é inserido cirurgi-
camente, acessando a traqueia pelo 
pescoço e insuflando seu balão nes-
sa região, abaixo da glote. Pode ser 
utilizada em casos de alterações ana-
tômicas (tumores), falha na tentativa 
de intubação orotraqueal (IOT), pre-
venção contra sequelas fonatórias ou 
estenose de traqueia em indivíduos 
sob ventilação mecânica prolongada, 
além de outras indicações (obesida-
de, apneia obstrutiva do sono, hiper-
ventilação, etc).
 
11VIAS AÉREAS 
Figura 9. Cânula de traqueostomia. Fonte: https://bit.
ly/2Yp0QMe
Cânula de cricotireoidostomia 
cirúrgica
Este dispositivo difere da cânula de 
traqueostomia pela altura em que é 
inserido, visto que o acesso à traqueia 
ocorre pela membrana cricotireoidea. 
Esse procedimento precisa ser feito 
com cuidado, especialmente em crian-
ças, devido ao alto risco de lesão da 
cartilagem cricoide, que dá suporte à 
traqueia. Por isso não é recomendado 
para crianças menores de 12 anos.
Figura 10. Cânula de cricostomia. Fonte: https://bit.
ly/2W5zSqG
Outros dispositivos são utilizados para 
auxiliar na ventilação, no entanto, não 
são considerados dispositivos de via 
aérea avançada por não possuir um 
balão inflado abaixo da glote. Os princi-
pais são: conjunto bolsa-válvula-más-
cara (“AMBU”), máscara laríngea e câ-
nulas de Guedel.
12VIAS AÉREAS 
BOX SE LIGA! A cânula de Guedel impede que a base da língua de pa-
cientes com depressão do sistema nervoso obstrua a orofaringe. Só deve 
ser utilizado em pacientes inconscientes e sem o reflexo do vômito, visto 
que pode induzir ânsia de vômito e possível aspiração. Além disso, é bom 
lembrar que este equipamento apenas é útil em pacientes que não apre-
sentam obstruções das vias aéreas, pois ele apenas chega até a epiglote. 
Similar à cânula de Guedel existe a cânula nasal, que cumpre mesma 
função, porém é inserida pela cavidade nasal e também não é uma via 
aérea avançada.
AMBU MÁSCARA LARÍNGEA CÂNULAS DE GUEDEL
MAPA MENTAL – VIA AÉREA AVANÇADA
VIA AÉREA 
AVANÇADA
“Presença de um 
dispositivo com balão 
insuflado abaixo da glote”
Tubo orotraqueal
Tubo nasotraqueal Cânula de cricotireoidostomia cirúrgica
Cânula de traqueostomia
13VIAS AÉREAS 
5. INTUBAÇÃO 
OROTRAQUEAL (IOT)
Como mencionado anteriormente, o 
tubo orotraqueal é o dispositivo mais 
utilizado na prática médica para ins-
talação de uma via aérea avançada. 
A técnica da intubação adequada re-
quer o conhecimento das principais 
estruturas que formam as vias aéreas 
e suas relações entre si, especialmen-
te: a cavidade oral, língua, valécula, 
epiglote e cordas vocais, além do re-
conhecimento das cartilagens tireoi-
dea, cricoidea e a membrana crico-
tireoidea. As cordas vocais ficam na 
porção média da cartilagem tireóidea, 
sendo inferiores e posteriores à epi-
glote. Para chegar às cordasvocais 
deve-se procurar a visualização da 
epiglote e é importante lembrar que a 
base da língua pode bloquear o aces-
so à fenda glótica, o que pode dificul-
tar a intubação.
Prega 
glosoepiglótica 
mediana
Prega 
glosoepiglótica 
lateral
Prega 
vocal
Prega 
vestibular
Traqueia
Recesso 
piriforme
Prega 
ariepiglótica
Valécula
Epiglote
Tubérculo 
epiglótico
Cartilagem 
cuneiforme
Cartilagem 
corniculada
Cartilagem 
eritenoides
Epiglote
Hioide
Cartilagem
Membrana 
cricotireoidea
Cricoide
Membrana 
cricotraqueal
Figura 11. Anatomia das cavidades aéreas e membranas da laringe. Fonte: MARTINS, Herlon Saraiva, et al. Emer-
gências Clínicas: Abordagem Prática. 10ª ed
A IOT é indicada nos casos em que 
o paciente tem a ventilação compro-
metida, quando a via não está pérvia 
e/ou está com rebaixamento de cons-
ciência, em que pode haver dificul-
dade para controlar adequadamente 
os movimentos respiratórios, além da 
possibilidade de perda do tônus mus-
cular, podendo levar à queda da base 
de língua e obstrução da via aérea. A 
intubação também é realizada em pa-
cientes que irão passar por cirurgias 
ou procedimentos invasivos, sen-
do indicada devido à anestesia geral 
que, assim como nos casos de rebai-
xamento de consciência por trauma, 
diminui a capacidade de controle dos 
14VIAS AÉREAS 
músculos relacionados com o sistema 
respiratório.
SE LIGA! O nível de consciência normal-
mente é medido pela escala de Glasgow, 
que avalia esse sinal graduando em ní-
veis a abertura ocular, resposta verbal e 
resposta motora. Vale ressaltar que não 
existe Glasgow 0, o mínimo é 3 e o má-
ximo é 15, ou seja, Glasgow 15 indica 
que o paciente está completamente lú-
cido e responsivo (Glasgow 15 = indiví-
duo normal). Além disso, Glasgow 8 si-
naliza que o paciente deve ser intubado, 
a fim de garantir sua via aérea – pacien-
tes com 3 a 8 pontos no Glasgow estão 
em coma.
VARIÁVEIS ESCORE
Abertura 
Ocular
Espontânea
À voz
À dor
Nenhuma
4
3
2
1
Resposta 
verbal 
Orientada
Confusa
Palavras inapropriadas
Palavras incompreensivas
Nenhuma
5
4
3
2
1
Resposta 
motora
Obedece comandos
Localiza dor
Movimento de retirada
Flexão anormal
Extensão anormal
Nenhuma
6
5
4
3
2
1
Tabela 1. Escala de Coma de Glasgow
MAPA MENTAL – INDICAÇÕES DA INTUBAÇÃO
PARADA 
CARDIORRESPIRATÓRIA
INTUBAÇÃO
QUANDO INTUBAR
REBAIXAMENTO DO 
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 
(GLASGOW ≤ 8 )
ANESTESIA GERAL
RISCO DE 
BRONCOASPIRAÇÃO
OBSTRUÇÃO
OXIGENAÇÃO/ 
VENTILAÇÃO INADEQUADA
QUEIMADOS/VÍTIMAS 
DE INCÊNDIO
RELEMBRANDO: VENTILAÇÃO X RESPIRAÇÃO/OXIGENAÇÃO: 
Apesar desses dois termos estarem relacionados entre si, eles não 
possuem o mesmo significado. Ventilação corresponde à passagem 
de ar pelas vias aéreas, ou seja, está relacionado com os mecanismos 
de inspiração e expiração. Já a respiração e oxigenação são relativas 
aos processos de trocas gasosas, que ocorrem nos alvéolos e que 
dependem das pressões dos gases oxigênio e carbônico.
15VIAS AÉREAS 
Existem algumas “armadilhas” e al-
gumas precauções que o profissional 
deve ter em mente quando for intubar 
um paciente que estão descritos no 
quadro abaixo: 
ARMADILHAS (PIFALL) PREVENÇÕES
Máscara vedada de forma inade-
quada em pacientes desdentados
Preencher o espaço entre as bochechas e a gengiva com gaze para ajustar 
melhor a máscara
Perda de via aérea em áreas com 
baixos recursos
Antecipar a necessidade de transferência para pacientes que precisam de 
via aérea definitiva 
Reavaliar frequentemente pacientes com risco aumentado de perda da via 
aérea
Perda da via aérea durante o 
transporte
Reavaliar frequentemente as vias aéreas antes e durante a transferência
Avaliar a necessidade de controle da via aérea pelo médico
Considerar a intubação precoce antes da transferência 
Em relação ao procedimen-
to, a técnica mais emprega-
da para a realização da IOT 
é chamada de Intubação de 
Sequência Rápida e consiste 
na realização seguinte uma 
sequência de passos princi-
pais, de forma esquematiza-
da e organizada. Essa técnica 
garante proteção e sucesso 
do procedimento, bem como 
diminui as chances de com-
plicações pós-procedimento. 
A intubação de sequência rá-
pida é realizada através de 7 
passos principais, conhecidos 
como os 7 P’s:
MAPA MENTAL – PASSOS PRINCIPAIS DA 
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (7P’S)
7P’s
PREPARAÇÃO
PRÉ-OXIGENAÇÃO
INDUÇÃO COM PARALISIA
PASSAR O TUBO
PÓS-INTUBAÇÃO
PRÉ-TRATAMENTO
POSICIONAMENTO
16VIAS AÉREAS 
Preparação
A preparação inclui conversar com o 
paciente, quando possível; juntar a 
equipe (recursos humanos – nunca 
deve-se fazer intubação sem auxílio) 
e seu EPI (óculos, máscara e luvas de 
procedimento); checar a infraestrutu-
ra do ambiente, prevendo possíveis 
complicações; solicitar medicamentos 
e checar o material. O material para a 
intubação inclui: 
• Ambu e fonte de oxigênio
• Laringoscópio (checar luz e pilha) 
com lâmina curva 3 e 4 (depende 
do tamanho do paciente, sendo a 
lâmina 4 utilizada em pacientes 
maiores – crianças utilizam lâmina 
de 0 a 2)
• Tubo orotraqueal – o tamanho va-
ria de 6,5 e 8,5. Normalmente se 
utiliza o tubo 7,5 em adultos de ta-
manho mediano.
• Carrinho de parada também deve 
estar disponível e próximo.
• Medicamentos: Pré-medicação + 
indução + paralisia.
Pré-oxigenação
A pré-oxigenação é importante para 
ter o maior tempo possível de laringos-
copia, entre 2 a 10 minutos de apneia. 
Para isso, deve-se oferecer oxigênio a 
100% por 3 a 5 minutos com máscara 
não reinalante ou ambu (sem ventilar).
SE LIGA! deve-se ventilar apenas pa-
cientes em apneia ou pacientes que têm 
insuficiência respiratória e estão fadiga-
dos e, nesses casos, deve-se sincronizar 
a ventilação manual com a inspiração do 
paciente, pois se ventilar durante a expi-
ração, o ar irá para o estômago, causan-
do distensão estomacal e vômitos.
Pré-tratamento
O pré-tratamento tem como objeti-
vo reduzir os efeitos deletérios da la-
ringoscopia, pois este procedimento 
causa dor e gera uma resposta adre-
nérgica intensa. A principal medica-
ção utilizada para isso é o fentanil, 
administrado na dose 1-3µg/kg EV. 
Além do fentanil, pode-se adminis-
trar lidocaína (1-1,5mg/kg EV), pois 
a mesma suprime o reflexo da tosse, 
prevenindo aumentos temporários da 
PIC durante a intubação, podendo ser 
útil na asma. Depois da pré-medica-
ção, deve-se esperar de 2 a 3 minu-
tos para fazer a paralisia com indução.
Paralisia com indução
Na paralisia com indução são admi-
nistradas drogas para gerar rebai-
xamento de consciência (indução) e 
relaxamento muscular (paralisia). As 
drogas utilizadas para a indução são 
o etomidato, ketamina, propofol ou 
midazolam.
O etomidato é muito utilizado na prá-
tica pois apresenta efeito rápido e não 
17VIAS AÉREAS 
afeta a hemodinâmica do paciente 
(não causa vasodilatação ou depres-
são miocárdica). A dose utilizada é de 
0,2-04mg/kg EV.
O propofol é apresenta início de ação 
em 30-45 segundos, suprime os re-
flexos da via aérea, induz apneia e 
possui duração de 5 a 10 minutos. 
Como desvantagem, causa hipoten-
são por vasodilatação venosa e ar-
terial e é um medicamento inotrópico 
negativo (diminui a força de contra-
ção, diminuindo o débito cardíaco). É 
a droga de escolha para indução em 
gestantes. A dose preconizada é de 
2mg/kg EV.
A ketamina tem ação discreta direta 
cardiodepressora e gera, em pacien-
tes com sistema nervoso autônomo, 
aumento do tônus simpático. Já é 
um potente analgésico, dispensan-
do o uso de analgesia complementar. 
Além disso, tem efeito broncodilata-
dor, sendo a medicação de escolha 
em quadros de broncoespasmo. A 
dose recomendada é de 1-2mg/kg 
EV.
Por fim, o midazolam apresenta ação 
cardiodepressora e causa vasodila-
tação, ou seja, causa muito hipoten-
são e pode ser o gatilho para des-
compensação de alguns pacientes. 
A dose utilizada é de 0,3mg/kg, EV. 
Muitas fontes já não trazem essa me-
dicação como recomendação durante 
a indução. 
Os principais relaxantes musculares 
utilizados são a succinilcolinae o ro-
curônio. A succinilcolina tem tempo 
de ação entre 30 a 60 segundos e 
pode causar aumento da pressão in-
tragástrica. A maioria dos pacientes 
apresenta fasciculações. Como des-
vantagem, pode causar hipertermia 
maligna e aumento do potássio séri-
co. A dose preconizada é de 1-1,5mg/
kg EV. 
O rocurônio possui tempo de ação em 
55 a 75 segundos, com duração de 
efeito de 53 a 73 minutos. Não apre-
senta risco para pacientes hipercalê-
micos ou com potencial para hiper-
calemia. A dose recomendada é de 
1mg/kg EV.
Posicionamento
Depois da paralisia, deve-se posicio-
nar o paciente e expor a via aérea, co-
locando um coxim na região occipital, 
anteriorizando o pescoço e estenden-
do a cabeça (posição do cheirador). 
Essa posição alinha os eixos orofarín-
geo e faringotraqueal.
18VIAS AÉREAS 
Pós-intubação
Depois da passagem do tubo, é pre-
ciso checar se a intubação foi feita de 
forma correta. Para isso, deve-se aus-
cultar a região epigástrica, para verifi-
car se não houve desvio no percurso 
do tubo. Se o tubo estiver no esôfago, 
a ausculta epigástrica irá evidenciar 
sons hidroaéreos exacerbados quan-
do ventilar. Após a confirmação de 
que o tubo não está no esôfago, de-
ve-se proceder com a ausculta torá-
cica, buscando descartar a intubação 
seletiva de apenas um dos pulmões. 
Após realizar a ausculta epigástrica e 
torácica, deve ser realizado um raio-X 
para confirmação do correto posicio-
namento do tubo. O raio-X não permi-
te diferenciar claramente se ocorreu 
uma intubação esofágica ou respira-
tória, porque o esôfago fica alinhado 
com a traqueia na imagem, porém, se 
a linha radiopaca presente no tubo es-
tiver em cima da carina, significa que 
Figura 12. Posicionamento correto para intuba-
ção. Fonte: https://bit.ly/3fPm8IM
Passagem do tubo
Após o posicionamento correto do 
paciente é realizada a laringoscopia, 
ou seja, é introduzido o laringoscópio 
para visualização das pregas vocais, 
permitindo inserção do tubo entre 
as pregas vocais. Para isso, o médi-
co deve segurar com a mão direita a 
cabeça do paciente e com a mão es-
querda o laringoscópio, cuja lâmina 
deve entrar posterior à base da língua 
e anterior à epiglote (ponta da lâmina 
na valécula). Quando a ponta da lâmi-
na do laringoscópio estiver encaixada 
na valécula, deve-se tracionar na di-
reção anterior e inferior, com atenção 
para não bascular e nem torcer o la-
ringoscópio, evitando traumas odon-
tológicos. O tubo deve ser inserido 
até “esconder” o balonete depois das 
pregas vocais, quando o mesmo deve 
ser insuflado e o dispositivo deve ser 
conectado à fonte de 02 para que o 
paciente seja oxigenado.
19VIAS AÉREAS 
a intubação não foi seletiva e pode 
informar em qual altura está o tubo, 
para que possa ser reposicionado.
Um sinal que pode indicar o posicio-
namento correto do tubo é a presen-
ça de fog (embaçamento) do tubo. O 
padrão-ouro para se confirmar o su-
cesso da intubação é a capnografia 
ou capnometria, que vai medir os ní-
veis de CO2 expirado, deve estar en-
tre 35 e 45 mmHg. A mais indicada 
é a capnografia quantitativa em for-
ma de onda, que além de confirmar a 
posição do tubo, reconhece precoce-
mente o deslocamento da via aérea, 
principalmente durante o transporte 
do paciente. Esse dispositivo, devido 
a amplitude da onda, permite monito-
rizar a qualidade da RCP (reação car-
diopulmonar), detectando o retorno à 
circulação espontânea.
Depois da checagem, deve-se fixar 
o tubo e acoplar à ventilação mecâ-
nica. É importante atentar para que 
não ocorra hiperventilação, devido 
ao prejuízo no débito cardíaco e no 
retorno venoso pelo fenômeno de 
“auto-PEEP”. Além disso, o pacien-
te intubado deve utilizar analgésicos 
contínuos e ser mantido sedado. Para 
isso, são utilizados propofol/ketamina/
midazolam + fentanil – o etomidato 
não deve utilizar de forma contínua.
POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA INTUBAÇÃO:
• Intubação seletiva: normalmente ocorre com o pulmão direito, quando o tubo é inserido mais 
profundamente do que se deveria, permitindo ventilar apenas o pulmão direito. Isso ocorre porque 
o brônquio direito é mais curto que o esquerdo e é mais retificado que o esquerdo, facilitando a 
passagem do tubo para dentro dele. LEMBRANDO: o tubo deve ficar inserido na traqueia, para que 
os dois brônquios sejam ventilados.
• Intubação do estômago: ocorre quando o tubo é colocado no esôfago, o que deve ser rapidamente 
identificado e corrigido, pois além de causar distensão abdominal/náuseas/vômitos, o paciente não 
estará sendo ventilado e irá descompensar.
• Trauma de orofaringe, sangramentos e aspirações também podem ser complicações, especialmente 
quando a intubação é feita por alguém sem treinamento adequado.
PEEP E AUTO-PEEP
PEEP (pressão positiva expiratória final) corresponde à pressão em que normalmente os pulmões se 
esvaziam contra, a qual funciona como uma resistência que abre os alvéolos pulmonares mal ventilados 
ou os mantém abertos por mais tempo para melhorar a oxigenação na troca gasosa. Em pacientes 
sob ventilação mecânica, a pressão alveolar pode permanecer positiva se o tempo disponível para 
a expiração for menor do que o tempo necessário para o volume pulmonar retornar ao volume de 
repouso. Isso pode ser causado por redução da retração elástica do pulmão, aumento da resistência 
ao fluxo, limitação ao fluxo expiratório, volume corrente excessivo, tempo expiratório curto (devido, por 
exemplo, à frequência respiratória elevada). Nessas condições, a próxima insuflação mecânica começa 
antes de terminar e o volume pulmonar no fim da expiração vai estabilizar acima da capacidade residual 
funcional ou volume de repouso. Esse é o fenômeno de auto-PEEP, que gera complicações, como a 
redução do retorno venoso e do débito cardíaco.
20VIAS AÉREAS 
MAPA MENTAL – SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO
• Preparo da equipe 
• Organização do local
• Checagem dos materiais: 
- AMBU e fonte de oxigênio
- Laringoscópio (checar luz 
e pilha), lâminas 3 e 4
- Tubo orotraqueal
- Medicamentos: 
pré-tratamento + 
indução + paralisia.
- Carrinho de parada 
também deve estar 
disponível
Preparação Pré-oxigenação Pré-tratamento Indução com Paralisia Posicionamento
Passagem 
do Tubo Pós-Intubação
• Fentanil, 1-3µg/kg, EV, 3 
minutos antes da indução
• Lidocaína, 1-1,5 
mg/kg, EV, 2 minutos 
antes da indução
• Colocar um coxim 
na região occipital do 
paciente, anteriorizando 
o pescoço e estendendo 
a cabeça.
• Posição do cheirador
• Checar posição correta do 
tubo (descartar intubação 
seletiva ou do esôfago)
• Fixar o tubo e acoplar 
à ventilação mecânica
• Manter analgesia 
e sedação: 
- Propofol ou ketamina 
ou midazolam
- Fentanil
• Oferecer O2 a 100% por 3 
a 5 minutos com máscara 
não-reinalante ou AMBU 
(sem ventilar)
• Etomidato 0,2- 
0,4mg/kg, EV
• Propofol 1,5-2mg/kg, EV
• Quetamina, 1-2mg/kg, 
EV, infusão em 1min.
• Midazolam 0,3mg/kg, EV
+
• Succinilcolina 
1-1,5mg/kg EV
• Rocurônio 1mg/kg EV
• Introdução do 
laringoscópio
• Inserção do tubo 
entre as cordas vocais
• Insuflar o balonete (“cuff”)
• Conectar o dispositivo 
21VIAS AÉREAS 
6. VIA ÁEREA DIFÍCIL
O termo “via aérea difícil” está relacio-
nado aos casos em que a intubação 
é dificultada por alguma condição do 
paciente. As principais condições pre-
ditoras de via aérea difícil são: pacien-
tes com baixa mobilidade cervical, pa-
cientes com pescoço curto, pacientes 
obesos, pacientes com pouca abertura 
oral e paciente com anatomia desfa-
vorável (classificação de Mallampati).
A identificação da via aérea difícil 
pode ser realizada a partir de alguns 
testes, a saber:
• Teste dos dedos (Regra 3-3-2): a 
abertura oral deve ser maior que 3 
dedos, a distância entre o mento e 
a flexura cervical também deve ser 
maior que 3 dedos e a distância 
entre a flexura cervical e a proemi-
nência laríngea deve ser maior que 
2 dedos.
Figura 13. Regra 3-3-2. Fonte: Google Imagens.
• Classificação de Mallampati: ba-
seia-se em na “quantidade” do pa-
lato moleque é visível durante a ins-
peção da cavidade oral. Assim, na 
classe I é possível visualizar todo o 
palato mole, com boa visão da úvu-
la e dos pilares, enquanto na classe 
IV (última classe) apenas é visto o 
palato duro. A partir da classe III é 
chamado de via aérea difícil.
Figura 14. Classificação de Mallampati. Fonte: Google Imagens.
22VIAS AÉREAS 
Além disso, a via aérea difícil pode 
ser identificada na laringoscopia, uti-
lizando-se a classificação de Corma-
ck-Lehane, que também vai da classe 
I à classe IV. Essa classificação esta-
gia o quanto da anatomia é possível 
visualizar, focando na identificação 
da epiglote e das pregas vocais. As-
sim, na classe I é possível ver todas 
as estruturas, enquanto na classe IV 
não é possível visualizar nada. Da 
mesma maneira que a classificação 
de Mallampati, as classes III e IV na 
classificação de Cormack indicam via 
aérea difícil.
Quando a via aérea é difícil, é mais 
provável o insucesso da intubação. E 
com isso, pode ser necessário a rea-
lização de cricotireoidostomia cirúr-
gica para garantir a via aérea desse 
paciente, apesar de ser um procedi-
mento mais invasivo e mais comple-
xo. Nesses casos, a máscara larín-
gea pode ser usada na tentativa de 
ganhar mais tempo para o paciente, 
enquanto a cricotireoidostomia não 
é realizada. Essa máscara consegue 
ventilar o paciente, porém, como não 
possui balão, ela não protege de pos-
síveis broncoaspirações.
MAPA MENTAL – VIA AÉREA DIFÍCIL
VIA AÉREA 
DIFÍCIL
Regra 3-3-2
Distância entre o mento e 
flexura cervical > 3 dedos
Classificação de Mallampati Classificação de Cormack-Lehane
Abertura oral > 3 dedos
Proeminência 
laríngea > 2 dedos
Classes I à IV
Visualização do palato 
mole durante inspeção 
da cavidade oral
Classes III e IV: VA difícil
Classes I à IV
Visualização da 
epiglote e pregas 
vocais à laringoscopia
Classes III e IV: VA difícil
23VIAS AÉREAS 
MAPA MENTAL – VIAS AÉREAS
Sinais de 
comprometimento 
de Via Aérea
Via Aérea Avançada: 
“Presença de um dispositivo com 
balão insuflado abaixo da glote”
Tubo nasotraqueal
Preparação
SINAIS DIRETOS
• Dispneia
• Estridor
SINAIS INDIRETOS
• Sialorreia
• Trismo
• Odinofagia
• Anormalidades 
anatômicas
SINAIS DE ALERTA
• Queimadura em 
face e pescoço
• Hemorragia em oro 
e nasofaringe
• Enfisema 
subcutâneo
• Hematoma em 
pescoço ou 
abaixo da face
• Roncos e 
alterações de voz
Tubo orotraqueal
Cânula de traqueostomia
Cânula de cricotireoidostomia cirúrgica
Indicações
Parada cardiorrespiratória
Rebaixamento do Nível de 
Consciência (Glasgow ≤ 8)
Anestesia Geral
Risco de Broncoaspiração
Obstrução
Queimados/vítimas de incêndio
Oxigenação/ventilação inadequada
Sequência Rápida 
de Intubação
Pré-oxigenação
Pré-tratamento
Indução com Paralisia
Posicionamento
Passagem do tubo
Pós-intubação
Via Aérea Difícil
Regra 3-3-2
Classificação de 
Mallampati
Classificação de 
Cormack-Lehane
Fentanil 1-3µg/kg, EV, 3 
minutos antes da indução 
Etomidato 
0,2-0,4mg/kg, EV
Propofol 
1,5-2mg/kg, EV
Ketamina 1-2mg/kg, 
EV
Succinilcolina 
1-2mg/kg, EV
Rocurônio 
1mg/kg, EV
24VIAS AÉREAS 
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 10ª ed.
Goldman-Cecil. Medicina. 25ª.
Moore, et al. Anatomia Orientada para a Clínica. 7ªed
Guyton. Tratado de Fisiologia Médica. 12ª ed.
MARTINS, Herlon Saraiva, et al. Emergências Clínicas: Abordagem Prática. 10ª ed.
ROCHA, Marta Peres Sobral. Suporte Básico de Vida e Socorros de Emergência. Brasília: 
Instituto AVM, 2011.
25VIAS AÉREAS