Ventilação mecânica

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDONÓPOLIS 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS EXATAS E NATURAIS 
CURSO DE MEDICINA 
 
 
 
 
 
 
ANA CLARA GUIMARÃES VENTURI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VENTILAÇÃO MECÂNICA: 
Revisão de literatura técnico-teórica, prevenção de complicações e 
perspectivas sobre atualizações de protocolos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RONDONÓPOLIS 
2021 
 
 
ANA CLARA GUIMARÃES VENTURI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VENTILAÇÃO MECÂNICA: 
Revisão de literatura técnico-teórica, prevenção de complicações e 
perspectivas sobre atualizações de protocolos 
 
 
 
 
 
 
 
Dissertação sobre Ventilação Mecânica 
apresentada ao Prof. Maurício Raposo de 
Medeiros do departamento de Medicina, 
ICEN, como exigência do módulo de 
Emergências Clínicas do 8° semestre do 
curso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RONDONÓPOLIS 
2021 
 
 
RESUMO 
 
A via aérea é uma das prioridades do manejo do paciente em emergência e é necessário 
muito cuidado para a correta avaliação e escolha da abordagem a ser seguida em cada 
situação. Existem diversos tipos de técnicas e instrumentos de manutenção de uma via 
aérea adequada, sendo fundamental o conhecimento das técnicas, indicações e 
contraindicações de cada um deles para reconhecimento e manejo precoce do paciente 
em potencial risco de evoluir para insuficiência respiratória aguda, ou que já esteja neste 
estado. A Ventilação Mecânica (VM), ou Suporte Ventilatório, é uma das intervenções 
terapêuticas mais importantes na medicina moderna. Trata-se da segunda intervenção 
mais comum em Unidades de Tratamento Intensivo (UTI). Porém, a VM também está 
fortemente relacionada à morbimortalidade de pacientes submetidos a cirurgias, traumas 
e insuficiência respiratória, além de ser precursora de uma série de complicações e estar 
sujeita a diversas ocorrências iatrogênicas. O presente ensaio objetiva apresentar um 
breve apanhado técnico-teórico sobre vias aéreas, manejo da via aérea no serviço de 
emergência e VM. Dessa maneira, discute-se sobre a importância da abordagem de temas 
tangentes e transversais ao tema central, como a prevenção de complicação, iatrogênicas 
ou não, e a necessidade da criação, adesão e seguimento de protocolos pelos profissionais 
de saúde intensivistas, afinal são questões indispensáveis ao aprendizado sobre suporte 
ventilatório. 
 
PALAVRAS-CHAVE: respiração artificial, emergências, protocolos clínicos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ABSTRACT 
 
The airway is one of the priorities of emergency patient management and great care is 
needed to correctly assess and choose the approach to be followed in each situation. There 
are several types of techniques and instruments for maintaining an adequate airway, and 
knowledge of the techniques, indications and contraindications of each of them is 
essential for early recognition and management of patients at potential risk of developing 
acute respiratory failure, or who are already in this state. Mechanical Ventilation (MV), 
or Ventilatory Support, is one of the most important therapeutic interventions in modern 
medicine. It is the second most common intervention in Intensive Care Units (ICU). 
However, MV is also strongly related to the morbidity and mortality of patients 
undergoing surgery, trauma and respiratory failure, in addition to being a precursor of a 
series of complications and being subject to several iatrogenic events. This essay aims to 
present a brief technical-theoretical overview of airways, airway management in the 
emergency department and MV. Thus, it is discussed the importance of addressing issues 
that are tangent and transversal to the central theme, such as the prevention of 
complications, iatrogenic or not, and the need for the creation, adherence and follow-up 
of protocols by intensive care professionals, after all, they are issues indispensable for 
learning about ventilatory support. 
 
KEYWORDS: artificial respiration, emergencies, clinical protocols 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUMÁRIO 
 
1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA VIA AÉREA................................................... 01 
2. AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA NA SALA DE EMERGÊNCIA........................ 09 
3. EQUIPAMENTOS PARA ACESSO A VIA AÉREA NA SALA DE 
EMERGÊNCIA E ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA......................................... 13 
4. INDICAÇÕES E PREPARO ENDOTRAQUEAL............................................... 19 
5. USO RACIONAL DE FÁRMACOS PARA O ACESSO DA VIA AÉREA NA 
EMERGÊNCIA........................................................................................................ 23 
6. TÉCNICAS DE INTUBAÇÃO TRAQUEAL........................................................ 27 
6.1. Sequência Rápida de Intubação.......................................................................... 28 
6.2. Sequência Prolongada de Intubação.................................................................... 33 
7. COMPLICAÇÕES GRAVES DA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL NA 
EMERGÊNCIA E ESTRATÉGIAS DE ABORDAGEM..................................... 33 
8. VIA AÉREA CIRÚRGICA DE EMERGÊNCIA – 
CRICOTIREOIDOSTOMIA.................................................................................. 35 
9. OUTROS DISPOSITIVOS DE ACESSO A VIA AÉREA.................................... 36 
9.1. Máscara Laríngea Intubadora.............................................................................. 36 
9.2. Combitube (Tubo Retroglótico).......................................................................... 37 
10. VENTILAÇÃO MECÂNICA NA EMERGÊNCIA.............................................. 38 
10.1. Ventilação mecânica não invasiva (VNI)........................................................... 39 
10.2.Ventilação mecânica invasiva (VM)................................................................... 42 
11. PRINCÍPIOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA EM SITUAÇÕES ESPECIAIS: 
DPOC, ASMA, OBESIDADE, DOENÇAS RESTRITIVAS................................ 45 
12. VENTILAÇÃO MECÂNICA NA SÍNDROME DO DESCONFORTO 
RESPIRATÓRIO AGUDO E COVID-19.............................................................. 47
1 
 
1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA VIA AÉREA 
 
O corpo humano precisa manter obtenção contínua de oxigênio (O2) do ambiente, 
bem como liberação do gás carbônico (CO2) produzido pelas células do organismo para 
o ar ambiente e, para isso, destaca-se a relevância do sistema respiratório (AMIB, 2017). 
O sistema respiratório pode ser dividido estruturalmente em partes superiores e inferiores, 
e funcionalmente em uma porção condutora e uma porção respiratória (GRAAF, 2003). 
Nesse sentido, os principais eventos funcionais da respiração incluem a ventilação 
pulmonar, que é o movimento do ar para dentro e para fora dos alvéolos; a difusão de 
oxigênio e dióxido de carbono entre o sangue e os alvéolos; o transporte de oxigênio e 
dióxido de carbono para os e dos tecidos periféricos; e a regulação da respiração 
(GUYTON, 2017). 
As principais vias aéreas e estruturas do sistema respiratório são cavidade nasal, 
faringe, laringe e traqueia, brônquios, bronquíolos e alvéolos pulmonares no interior dos 
pulmões. Nesse sentido, as estruturas do sistema respiratório superior incluem o nariz, a 
faringe e as estruturas associadas; o sistema respiratório inferior inclui a laringe, a 
traqueia, a árvore bronquial, os alvéolos pulmonares e os pulmões (GRAAF, 2003). Os 
alvéolos são unidades microscópicas, que são circundados por vasos capilares 
(GUYTON, 2017). 
 
Imagem 01: Anatomia básica do sistema respiratório 
 
Fonte: NETTER, 2018 
2 
 
O conhecimento da anatomia das vias aéreas superiores é fundamental para a 
realização de procedimentos para o acesso de vias aéreas definitivas, as quais serão 
melhor discutidas ao longo desta dissertação. Nesse sentido, destaca-se as principais 
estruturas anatômicas das vias aéreas superiores,que são: (GRAAF, 2003) 
• Boca: A cavidade oral é limitada na parte superior em sua porção anterior pelo palato 
duro e posteriormente pelo palato mole. Seus músculos inserem-se no osso hioide, no 
maxilar inferior e na apófise do ligamento estilo-hióideo. 
• Nariz: É composto de ossos, cartilagens, tecido fibrogorduroso e pele. É divido pelo 
septo nasal em narina direita e esquerda, através das quais se alcança a fossa nasal 
direita e esquerda. Em suas paredes laterais, identificam-se os cornetos superiores, 
médios e inferiores, onde se determina o ponto de maior estreitamento das fossas 
nasais. 
• Nasofaringe: localizada na região posterior onde as fossas nasais se unem. 
Compreende a região da coana nasal até o final do palato mole. 
• Orofaringe: região que vai do final do palato mole até a inserção da base da língua. 
Nas paredes laterais da orofaringe, encontram-se as amídalas palatinas, limitadas pelos 
pilares amidalianos anteriores e posteriores. 
• Laringofaringe: região que compreende da base da língua até a entrada da laringe, 
onde ocorre a separação das vias aérea e digestiva. 
Imagem 02: Laringofaringe 
 
Fonte: NETO, 2016 
• Laringe: localiza-se anteriormente a quarta, quinta e sexta vértebras cervicais no 
adulto e nas crianças no nível das segunda e terceira vértebras cervicais. É composta 
3 
 
por nove cartilagens, três pares e três ímpares (pares: aritenoides, corniculadas e 
cuneiformes; ímpares: tireoide, cricoide e epiglote). (GRAAF, 2003) 
Imagem 03: Laringe 
 
Fonte: NETO, 2016 
• Traqueia: possui cerca de 2,5 cm de diâmetro e 10 a 13 cm de comprimento, no 
adulto, estendendo-se da laringe até a carina. No adulto, a traqueia forma com o 
brônquio principal direito um ângulo entre 20 e 25° e, com o brônquio principal 
esquerdo, entre 40 e 45°. Devido ao ângulo da traqueia e ao diâmetro menor do 
brônquio principal esquerdo, é mais frequente a intubação seletiva do brônquio 
principal direito. (GRAAF, 2003). 
 
 
 
 
 
 
4 
 
Imagem 04: Traqueia 
 
Fonte: Disponível em <https://www.todamateria.com.br/bronquios/>. 
Acesso em maio de 2021. 
 
Em termos de sua função geral, o sistema respiratório é dividido frequentemente em 
uma parte condutora e uma parte respiratória. A parte condutora inclui todas as cavidades 
e estruturas que transportam gases para os alvéolos pulmonares. O ar é conduzido pelas 
cavidades oral e nasais para a faringe, e em seguida através da laringe para a traqueia e 
árvore bronquial. Essas estruturas conduzem o ar aquecido e umedecido para a parte 
respiratória no interior dos pulmões (GRAAF, 2003). 
A parte respiratória consiste nos alvéolos pulmonares que são as unidades funcionais 
do sistema respiratório onde ocorrem as trocas gasosas entre o ar e o sangue (GRAAF, 
2003). À esta troca denominamos HEMATOSE, e a mesma ocorre ao nível do interstício 
alvéolocapilar e capilar-tecido. O O2 é usado pelas células como aceptor final de elétrons 
no processo de respiração, denominado devido a isso, de aeróbio. Nesse processo, a 
molécula de glicose (C6H12O6) é desmontada progressivamente, sendo a energia desse 
“desmonte” armazenada em moléculas de Adenosina Tri-Fosfato (ATP). Como produtos 
desse processo químico, sobram CO2 e água (H2O). Ambos passam à corrente sanguínea 
e serão aproveitados e/ou expelidos pelo organismo pelos rins e pulmões (AMIB, 2017). 
Outras funções do pulmão e do sistema respiratório são: 
1. Permitir a excreção de substâncias voláteis que possam ser endógenas (exemplo: 
corpos cetônicos e amônia) 
2. Excretar substâncias exógenas como gases anestésicos; 
5 
 
3. Participar da síntese de substâncias como angiotensina II (vasoconstrictor); 
4. Exercer ação filtrante para grandes partículas provenientes do sistema venoso, 
impedindo as mesmas de atingir a circulação pulmonar; 
5. Atuar como reservatório sanguíneo e participar dos sistema de tampão ácido-básico 
do organismo, de forma a manter o pH às custas de aumento da perda de CO2, com 
desvio da Equação de Handerson-Hasselbach e produção de CO2 e H20, retirando 
H+ circulante e alcalinizando o pH, ou vice-versa. 
A caixa torácica tem um tônus basal que mantém sua conformação e atua diretamente 
no processo ventilatório, tanto na inspiração (processo ativo, com gasto de energia) como 
no retorno, através das forças de recolhimento, para seu ponto de repouso. Quando a caixa 
torácica se eleva, as costelas projetam-se quase inteiramente para frente, de maneira que 
o esterno também se move para frente e para longe da coluna vertebral, aumentando o 
diâmetro anteroposterior do tórax. (GRAAF, 2003) 
Os músculos que elevam a caixa torácica são os músculos da inspiração (intercostais 
externos) e, em casos de dificuldade respiratória é demandada a ação dos músculos 
acessórios, que incluem os músculos esternocleidomastóideo, o serrátil anterior e o 
escaleno. O diafragma é um músculo de atuação inspiratória, que divide anatomicamente 
a caixa torácica da cavidade abdominal dos seres humanos. A respiração tranquila 
normal é realizada por esse músculo, que, durante a inspiração, contrai-se, aumentando o 
volume torácico e, consequentemente, provocando a expansão dos pulmões. Durante a 
expiração, o diafragma relaxa e a retração elástica dos pulmões, da parede torácica e das 
estruturas abdominais comprime os pulmões. (GRAAF, 2003) 
Já os músculos que deprimem a caixa torácica são os músculos da expiração, 
incluindo os intercostais internos, o reto do abdominal e outros músculos abdominais que 
comprimem o conteúdo abdominal para cima em direção ao diafragma (GUYTON, 
2017). A expiração, dessa maneira, embora seja habitualmente derivada de um processo 
passivo, também pode ser feita de forma ativa, como nos reflexos de tosse e espirro, ou 
quando o indivíduo assim o desejar (AMIB, 2017). 
Os ductos alveolares, alvéolos pulmonares e sacos alveolares compõem a porção 
respiratória dos pulmões. As trocas de gases ocorrem através das paredes dos minúsculos 
alvéolos pulmonares e o grande número dessas estruturas propiciam uma área de 
superfície muito grande (60 a 80 metros quadrados) para a difusão dos gases (GUYTON, 
2017). 
 
6 
 
Imagem 05: Esquema das vias aéreas intrapulmonares 
 
Fonte: NETTER, 2018 
 
O tipo II de células alveolares permite a difusão e é mais espesso do que o tipo I de 
células alveolares, que secreta uma substância chamada surfactante, reduzindo, assim, a 
tendência dos alvéolos pulmonares se colapsarem (GRAAF, 2003). Processos de agressão 
ao pulmão que resultem em inflamação poderão causar edema, com espessamento do 
interstício alvéolo-capilar, e devido ao aumento da permeabilidade levar ao 
preenchimento da luz alveolar com líquido, proteínas, células e mediadores inflamatórios, 
causando a diluição da surfactante e levando ao colapsamento alveolar com perda de sua 
função (AMIB, 2017). 
Volume Corrente (VC) é definido como o ar que entra e sai das vias aéreas num ciclo 
ventilatório habitual. Em pacientes EXTUBADOS, fisiologicamente estima-se que o VC 
varie de 10-12 ml/kg de peso predito (Predicted Body Weight, PBW). No entanto, em 
pacientes sob ventilação invasiva esse volume deve ser menor, variando entre 6-8 ml/kg 
de PBW em pulmões normais (AMIB, 2017). 
7 
 
O Volume de Reserva Expiratório (VRE) é todo ar que se consegue expirar 
forçadamente após uma expiração normal. O ar que não se consegue expirar é 
denominado de Volume Residual (VR). A soma de VR+VRE é a Capacidade Residual 
Funcional e representa na prática clínica o ponto de repouso da caixa torácica. Quando se 
intuba um paciente, modifica-se o equilíbrio de pressões ao final da expiração, 
permitindo-se que uma parte do VRE seja expirado com maior facilidade, passivamente. 
Isso pode ocasionar queda na CRF e possibilita a formação de micro-atelectasias, por isso 
deve-se manter um volume extra ao final da expiração, visando a manutenção daCRF no 
valor mais próximo da normalidade (AMIB, 2017). 
Dessa maneira, é possível medir a pressão gerada pela presença desse volume - 
Pressão Positiva ao Final da Expiração (PEEP). Recomenda-se que no paciente sob VMI 
deve-se utilizar de uma mínima PEEP (“PEEP fisiológica”), que, na prática, varia de 3-5 
cm H2O. O objetivo dessa PEEP “fisiológica” será ajudar a restabelecer a CRF e impedir 
a ocorrência de atelectasias laminares, por exemplo (AMIB, 2017). 
Destaca-se também os conceitos de strain e stress, fenômenos mecânicos próprios de 
microestruturas ou pequenas áreas do corpo humano. “Stress’’ é definido como a 
distribuição interna das forças contrárias à força exercida por unidade de área, sendo o 
balanço, a reação a uma carga externa e avaliado pela Pressão Transpulmonar (Paw – 
Ppleural. “Strain” é a deformação da estrutura que sofre “stress”, havendo modificação 
de seu tamanho e/ ou forma em relação ao seu status inicial, sendo avaliado pela mudança 
de volume causado peço Stress, ou seja, o Delta V entre o Volume inspirado e a 
Capacidade Residual Funcional (AMIB, 2017). 
Ventilar é deslocar o ar e, no caso do sistema respiratório, almeja-se deslocar o ar do 
ambiente para intimidade alveolar e de lá de volta ao ar ambiente, diferindo-se, dessa 
maneira, da hematose em si. Ventilação e hematose estão intimamente dependentes e 
ligadas, mas são processos diferentes, assim, o aparelho que muitos chamam de 
RESPIRADOR, na verdade é um VENTILADOR artificial, pois tem por meta manter a 
renovação do ar alveolar de maneira adequada (AMIB, 2017). 
Na beira do leito, essa renovação do ar alveolar é expressa pelo Volume-Minuto. A 
formula do Volume-Minuto é VC x frequência respiratória. a ventilação pulmonar pode 
ser medida também pela mecânica global do sistema respiratório e pela conseqüência que 
exerce no organismo, através da obtenção do nível da pressão parcial do gás carbônico 
dissolvido no sangue na forma de gás (PaCO2). Já uma diminuição na PaO2 pode ser 
usada como marcador de problemas de troca, desde que mantida ou aumentada a Fração 
8 
 
Inspirada de O2. Assim, na beira-do-leito podese avaliar a TROCA GASOSA de forma 
muito prática usando-se a relação PaO2/FiO2 (AMIB, 2017). 
Levando-se em consideração a pressão atmosférica ao nível do mar (760 mmHg), 
temos que, em ar ambiente, a pressão de oxigênio será em torno de 150 mmHg e vapor 
d’água e dióxido de carbono quase nulas. Já na intimidade alveolar, a Pressão Alveolar 
do Oxigênio (PAO2), é em torno de 90 mmHg, e assim, a PACO2, em torno de 40 mmHg 
e a PVH2O em torno de 47 mmHg. Em condições de repouso, o sangue capilar pulmonar 
entra em contato com o alvéolo por cerca de 0,75 segundo, atingindo completo equilíbrio 
com o oxigênio alveolar logo após cerca de um terço de seu caminho ao longo desse 
percurso (GUYTON, 2017). 
A Oxihemoglobina é a molécula que é responsável pela quase totalidade do transporte 
do O2 para as células, podendo estar ou não estar totalmente saturada de O2. A 
Oxihemoglobina terá maior ou menor afinidade pelo O2 de acordo com algumas 
situações, a saber: Hipertermia, corticoides, acidoses, fosfatos orgânicos, aumento de Hb; 
aumento de 2,3 DPG; Hipotermia, alcaloses, hipocapnia, dim. da Hb, dim. fosfatos, 
presença Hb anormais (GUYTON, 2017). 
O transporte de oxigênio (TO2) ou Oferta de Oxigênio (DO2) é função primordial do 
sistema cardiocirculatório. Sob condições normais, a oferta de oxigênio às células é 
controlada pela taxa metabólica celular, processo denominado “oferta direcionada pela 
demanda”. O tônus vascular da microcirculação atua de acordo com a necessidades 
celulares visando manter a PO2 intracelular acima de um nível mínimo (AMIB, 2017). 
Os pulmões são órgãos cônicos, cuja distribuição do ar e sangue se faz de forma 
heterogênea. Pesquisas recentes demonstraram que os alvéolos do ápice pulmonar são de 
maior tamanho, mas com menor capacidade de expansão que os alvéolos da base 
pulmonar. Também já foi demonstrado que há um maior direcionamento de volume total 
de sangue para as bases pulmonares do que para os ápices, devido à força da gravidade e 
à anatomia dos pulmões. Os pulmões são órgãos de interface ar-sangue e o organismo 
visa o acoplamento VENTILAÇÃO/PERFUSÃO (V/P) (AMIB, 2017). 
As áreas de tecido submetidas somente a ventilação - sem perfusão - são denominadas 
áreas de espaço morto. Logo, as áreas submetidas a predomínio de ventilação sobre 
perfusão estão sob Efeito Espaço Morto. Já áreas que apresentem somente perfusão, sem 
ventilação estão sob o denominado “Shunt” e aquelas áreas sob predomínio de perfusão 
sobre a ventilação estão sob Efeito “Shunt”. Assim sendo, a base pulmonar tem 
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predomínio de perfusão sobre ventilação (efeito shunt) e o ápice predomínio de ventilação 
sobre perfusão (efeito espaço morto) (AMIB, 2017). 
A interrupção desse processo de ventilação-perfusão pode se dar por inúmeras causas, 
e em diversos pontos da cadeia respiratória, podendo ocasionar uma Síndrome, 
denominada de Sd. de Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA). A mesma tem início 
súbito e caso não venha a ser revertida ou corrigida em sua causa, levará o paciente ao 
óbito, vez que o corpo humano não consegue manter sua fisiologia sob respiração 
exclusiva anaeróbia (AMIB, 2017). 
Desta maneira, frente às mais variadas doenças e situações clínicas que podem 
ocasionar a IRpA, tornou-se necessário desenvolver, no decorrer da história, recursos 
cada vez mais elaborados que pudessem garantir o adequado suporte ao paciente até que 
o mesmo possa recuperar sua capacidade de respiração. A Ventilação artificial é um dos 
meios de suporte a esta situação. Nesse viés, compreender seu funcionamento, sua 
aplicação e seus riscos é essencial para poder oferecer o melhor tratamento, com 
possibilidade real de cura, àqueles que dela necessitarem. 
 
2. AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA NA SALA DE EMERGÊNCIA 
O manejo da via aérea nos serviços médicos de emergência deve concentrar-se na 
rápida avaliação e em intervenções simultâneas. Os objetivos são a otimização da 
oxigenação e da ventilação com a minimização de complicações como aspiração, 
enquanto facilita a liberação e o transporte, realizando quaisquer outros tratamentos 
fundamentais que possam estar indicados. Em geral, as intervenções menos invasivas e 
menos demoradas que alcancem esses objetivos são preferíveis (BROWN, CALVIN, 
2019). 
Nesse sentido, é fundamental o reconhecimento precoce do paciente em potencial 
risco de evoluir para insuficiência respiratória aguda, ou que já esteja neste estado. Os 
principais sinais e sintomas de alarme são: Trauma Crânio Encefálico (TCE); Trauma de 
face; Cornagem; Utilização de musculatura acessória; Trauma de pescoço; Intoxicações; 
Cianose; Apneia; Pacientes potencialmente em risco de broncoaspiração; Lesão da via 
aérea por inalação; Convulsões sucessivas e reentrantes; Incapacidade de manter 
ventilação adequada sob máscara (BROWN, CALVIN, 2019). 
10 
 
A avaliação clínica detalhada encontra-se prejudicada em situações de emergência, 
dessa maneira é crucial habilidade e agilidade para avaliar prováveis causas de 
dificuldade ao acesso das vias aéreas. Entre essas, pode-se citar fratura ou rigidez de 
coluna cervical, micro ou macrognatismo, fratura de face ou mandíbula, boca pequena ou 
impedida de abrir, estenose traqueal. Se houver previsão de via aérea difícil, é de suma 
importância solicitar auxílio (BROWN, CALVIN, 2019). 
Em um cenário pré-hospitalar, destaca-se o trauma e suas consequências como a 
grande causa de emergência. Na esteira dessa lógica, sinais de obstrução devem ser 
prontamente identificados. 
Ressalta-se a importância de estimular uma resposta verbal do paciente, pois a 
fala constitui uma garantia, pelo menos temporária, de que a via aérea está permeável 
(sugere-se que o profissional de saúde que realiza o atendimento questione,por exemplo, 
“Qual o seu nome?” ou “Você sabe onde está?”). A incapacidade do paciente de falar 
adequadamente, de sentir, de deglutir as secreções, ou a presença de estridor, dispneia ou 
alteração do estado mental impedindo as respostas às questões exigem uma avaliação 
detalhada da suficiência da via aérea e da ventilação (BROWN, CALVIN, 2019). 
Após avaliar a resposta verbal às questões, é importante realizar um exame mais 
detalhado da boca e da orofaringe. Dessa maneira, é necessário investigar possíveis 
sangramentos, edema da língua ou da úvula, anormalidades da orofaringe (p. ex., 
abscesso peritonsilar) ou qualquer outra anormalidade que possa interferir na livre 
passagem de ar através da boca e da orofaringe (BROWN, CALVIN, 2019). 
Além disso, é relevante a avaliação da integridade da mandíbula, da porção central 
da face e da porção anterior do pescoço (inspeção e palpação). Durante a palpação, deve-
se avaliar com cuidado a presença de enfisema subcutâneo (sensação de crepitação), uma 
vez que ela pode indicar ruptura de um conduto de passagem de ar, lesão pulmonar, 
ruptura esofágica ou, raras vezes, infecções formadoras de gás (BROWN, CALVIN, 
2019). 
Após a inspeção e a palpação da via aérea superior, observar o padrão respiratório 
do paciente durante vários ciclos respiratórios, observando a simetria normal e o 
movimento concordante do tórax. A obstrução da via aérea inferior, que ocorre além do 
nível da glote, costuma produzir estridor expiratório, cujo volume e tom estão 
relacionados à velocidade e à turbulência do fluxo ventilatório (BROWN, CALVIN, 
2019). 
11 
 
A ausculta do tórax para avaliar a eficiência das trocas gasosas pode revelar sons 
respiratórios reduzidos, indicando pneumotórax, hemotórax, derrame pleural, enfisema 
ou outra patologia pulmonar (BROWN, CALVIN, 2019). 
A saturação de oxigênio é monitorada continuamente por oximetria de pulso, e as 
gasometrias arteriais raras vezes estão indicadas para o propósito de determinar as 
tensões arteriais de oxigênio. A capnografia contínua pode ser usada para a avaliação 
das mudanças na capacidade de ventilação adequada do paciente, e a medida da tensão 
arterial de CO2 contribui com poucas informações úteis (BROWN, CALVIN, 2019). 
Uma gasometria venosa ou arterial pode fornecer uma boa ideia geral do estado 
acidobásico do paciente e de sua ventilação basal, mas a avaliação da ventilação global 
continua sendo uma tarefa clínica, necessitando da avaliação do estado geral do paciente 
e da trajetória percebida. Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva, como asma ou 
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a intubação pode ser necessária em tensões 
de CO2 devido à fadiga do paciente (BROWN, CALVIN, 2019). 
Dessa maneira, o manejo inicial do paciente na sala de emergência sempre deverá 
respeitar o protocolo ATLS quando se tratar de um trauma. Assim, o manejo tem como 
principais procedimentos de auxílio: (ATLS, 2018) 
• Sempre solicitar ajuda; 
• Monitorização contínua do paciente grave; 
• Aspiração de conteúdo em cavidade oral; 
• Ventilação com máscara + ambu em fonte de O2; 
• Sedação adequada do paciente, para permitir um procedimento rápido e não 
traumático 
As manobras de permeabilização - como elevação do mento e tração da 
mandíbula - devem ser realizadas com proteção da coluna cervical. A monitorização da 
oximetria de pulso e capnografia são essenciais. A prioridade, nesse momento, é assegurar 
oxigenação continuada, assim, a via aérea pode ser mantida com uma cânula orofaríngea 
(Guedel). Este procedimento é útil para a ventilação temporária no doente inconsciente, 
enquanto se tomam as medidas cabíveis para estabelecer uma via aérea definitiva se 
necessário (ATLS, 2018). 
A via aérea definitiva implica em um tubo endotraqueal, com o balão insuflado, 
devidamente fixado com fita adesiva, conectado a um sistema de ventilação assistida, 
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com mistura enriquecida de oxigênio. Os tipos de via aérea definitiva serão melhor 
discutidos ao longo desta monografia e os mais utilizados no manejo emergencial são: 
tubo orotraqueal, tubo nasotraqueal e via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia 
cirúrgica ou por punção) (ATLS, 2018). 
A pré-oxigenação antes de estabelecer uma via aérea definitiva é recomendada, uma 
vez que fornece uma margem adicional de segurança. A melhor maneira de fornecer ar 
oxigenado é via dispositivo de balão e máscara com válvula unidirecional com 
reservatório a um fluxo de 11 litros por minuto (ATLS, 2018). 
 
Imagem 06: Algoritmo principal para o manejo da via aérea de emergência. 
 
Fonte: ATLS, 2018. 
 
 
13 
 
3. EQUIPAMENTOS PARA ACESSO A VIA AÉREA NA SALA DE 
EMERGÊNCIA E ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA 
 
Seja no cenário pré-hospitalar ou hospitalar, deve-se ter em mente que o objetivo 
primordial é o controle imediato da via aérea e sua permeabilidade. Nesse sentido, é 
essencial que os equipamentos necessários para o manejo adequado das vias aéreas 
estejam em boas condições, com a integridade testada previamente e prontamente 
disponíveis (BATRA, 2005). 
Os principais equipamentos necessários para o manejo da via aérea na sala de 
emergência são: 
• Aparelho de sucção e cateter de Yankauer 
• Bolsa-válvula-máscara (AMBU) 
 
Imagem 07: AMBU 
 
Fonte: (UNASUS, 2021) 
 
Na ventilação com ambu, uma bolsa autoinflável (bolsa de reanimação) é conectada 
a uma válvula não respiratória e então a uma máscara facial que adapta-se aos tecidos 
moles da face. A extremidade oposta da bolsa é conectada a uma fonte de oxigênio 
(100% de oxigênio) e geralmente a um reservatório. A máscara é mantida manualmente 
firme contra a face, e o ato apertar a bolsa ventila o paciente pelo nariz e pela boca 
(SOLEIMANPOUR, 2016). 
A menos se contraindicado (por exemplo, ordem de não reanimar ou diretiva 
antecipada específica), usam-se das vias respiratórias adjuvantes, como cânulas 
nasofaríngeas e/ou orofaríngeas, durante a ventilação com ambu para ajudar a manter a 
via respiratória pérvia (SOLEIMANPOUR, 2016). 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/t%C3%B3picos-especiais/quest%C3%B5es-m%C3%A9dico-legais/ordens-de-n%C3%A3o-reanima%C3%A7%C3%A3o-onr-e-ordens-m%C3%A9dicas-para-manuten%C3%A7%C3%A3o-do-tratamento-de-suporte-%C3%A0-vida-polst-do-ingl%C3%AAs-physician-orders-for-life-sustaining-treatment
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/t%C3%B3picos-especiais/quest%C3%B5es-m%C3%A9dico-legais/diretivas-avan%C3%A7adas
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/t%C3%B3picos-especiais/quest%C3%B5es-m%C3%A9dico-legais/diretivas-avan%C3%A7adas
14 
 
Deve-se usar válvulas de pressão expiratória final positiva (PEEP) se for necessária 
assistência adicional para a oxigenação sem contraindicações ao seu uso. A correta 
ventilação com ambu requer competência técnica e depende de 4 elementos: via 
respiratória pérvia, vedação adequada da máscara, técnica de ventilação apropriada e 
válvula PEEP se necessário para melhorar a oxigenação (SOLEIMANPOUR, 2016). 
Se a ventilação com ambu for usada durante um período prolongado ou se for feita 
incorretamente, pode-se introduzir ar no estômago. Se isso ocorrer e houver distensão 
gástrica, inserir uma sonda nasogástrica para remover o ar acumulado no estômago 
(SOLEIMANPOUR, 2016). 
Na técnica com duas pessoas fazendo a ventilação, o mais experiente assume a 
máscara, porque manter a vedação adequada da máscara é a tarefa mais difícil. A 
segunda pessoa ambusa. Em seguida, o profissional que assumir a vedação da máscara 
deve, usando as duas mãos, deve segurar a máscara entre os polegares e os indicadores 
posicionados nos dois lados da haste do conector. A posição tradicional das mãos é a 
preensão "C-E", posicionando os dedos médios, anulares e mínimos (o "E") sob a 
mandíbula e puxando a mandíbula para cima, enquanto os polegares e os indicadores 
criam um "C" pressionando a máscara. O profissional deve semprecertificar-se de 
aplicar elevação apenas nas partes ósseas da mandíbula, porque a pressão nos tecidos 
moles do pescoço ou embaixo do queixo pode obstruir as vias respiratórias. Quando for 
obtida vedação adequada, pedir para a outra pessoa conectar o ambu à máscara e iniciar 
a ventilação (SOLEIMANPOUR, 2016). 
Caso apenas um profissional vá realizar a ventilação, usando uma das mãos, deverá 
segurar a máscara, com o polegar e o dedo indicador em volta da haste do conector da 
máscara. A maioria das pessoas usa a mão não dominante para segurar a máscara, mas 
as duas mãos podem ser usadas desde que seja possível obter uma boa vedação da 
máscara (SOLEIMANPOUR, 2016). 
Para cada inspiração, comprimir o ambu de maneira firme e suave a fim de prover 
um volume corrente de 6 a 7 mL/kg (ou cerca de 500 mL para um adulto de tamanho 
médio) por 1 segundo e então soltar a bolsa para permitir que ela infle novamente. Ao 
usar um ambu de 1.000 mL, comprimir apenas até a metade para obter o volume 
15 
 
corrente correto. Em caso de parada cardíaca, não exceder 8 a 10 inspirações por minuto 
(uma respiração completa a cada 6 a 7,5 segundos) (SOLEIMANPOUR, 2016). 
• Cânula respiratória orofaríngea de Guedel 
Imagem 08: Cânulas orofaríngeas de diferentes tamanhos 
 
Fonte: (UNASUS, 2021) 
 
As cânulas orofaríngeas são dispositivos intraorais rígidos que se adaptam à língua 
e a deslocam para longe da parede posterior da faringe, restaurando assim a patência 
da via respiratória (HABRAT, 2019). 
As cânulas faríngeas (tanto orofaríngeas como nasofaríngeas) são um componente 
preliminar das vias respiratórias superiores para pacientes com apneia ou insuficiência 
ventilatória grave, que também inclui o posicionamento adequado do paciente e as 
manobras manuais da mandíbula (HABRAT, 2019). 
Constituem-se contraindicações absolutas ao uso de cânulas orofaríngeas o nível 
de consciência adequado ou a presença de reflexo faríngeo, enquanto o trauma bucal e 
o trismo são considerados contraindicações relativas, indicando-se preferencialmente 
nesses casos, o uso de cânulas nasofaríngeas (HABRAT, 2019). 
O procedimento inicia-se com o posicionamento adequado do paciente na posição 
olfativa (se não houver lesão de coluna cervical). Conforme necessário, limpar 
secreções obstrutivas, vômitos ou corpo estranho na orofaringe. Determinar o tamanho 
apropriado da cânula orofaríngea. Segurar a cânula na lateral da face do paciente com a 
aba no canto da boca. A ponta de uma cânula de tamanho adequado só deve chegar até 
o ângulo do ramo da mandíbula. A seguir, começar a inserir as cânulas na boca com a 
ponta voltada para o palato (concavidade para cima). Girar a cânula 180 graus à medida 
que avança posteriormente para a orofaringe, essa técnica evita que as cânulas 
16 
 
empurrem a língua para trás durante a inserção obstruindo ainda mais a passagem do 
ar. Quando totalmente inserida, a aba do dispositivo deve ficar apoiada nos lábios do 
paciente (HABRAT, 2019). 
• Cânula respiratória nasofaríngea 
Imagem 09: Cânulas nasofaríngeas de diferentes tamanhos 
 
Fonte: (UNASUS, 2021) 
 
As cânulas nasofaríngeas são tubos flexíveis com uma extremidade alargada e a 
outra extremidade chanfrada, que são inseridas, a extremidade chanfrada primeiro, pelas 
narinas até a faringe (HABRAT, 2019). 
Constituem-se como contraindicações absolutas ao uso de cânula nasofaríngea a 
suspeita de fratura da placa cribriforme (base do crânio e como contraindicações 
relativas o trauma nasal significativo (HABRAT, 2019). 
O procedimento se inicia com o paciente em supinação ou ligeiramente inclinado 
na maca. Conforme necessário, limpar secreções obstrutivas, vômitos ou corpo estranho 
na orofaringe. Determinar o tamanho apropriado da via respiratória. Quando colocada 
na lateral da face, a cânula do tamanho certo vai da ponta do nariz até o trago da orelha. 
Medir o comprimento da via respiratória para assegurar que não cause obstrução. Em 
seguida, deve-se abrir as narinas para revelar a passagem nasal. Inspecionar as duas 
narinas para determinar qual lado é mais largo. Lubrificar as cânulas nasofaríngeas com 
lubrificante solúvel em água ou gel anestésico, como gel de lidocaína. Inserir a cânula 
nasal posteriormente (não em direção cefálica) paralelamente ao assoalho nasal, com o 
bisel da ponta voltado para o septo nasal (ou seja, a extremidade lateral pontiaguda e a 
extremidade aberta da cânula voltada para o septo). Usar pressão suave, porém firme, 
para passar cânulas pelas narinas sob o corneto inferior. Se houver resistência, tentar 
girar ligeiramente as cânulas e voltar a avançar. Se mesmo assim a cânula não passar, 
17 
 
tentar inserir na outra narina. Avançar as cânulas na direção da nasofaringe posterior 
até que a aba esteja na abertura da narina (HABRAT, 2019). 
• Máscara Laríngea 
Imagem 10: Máscara laríngea 
 
Fonte: Disponível em: 
<https://www.stramedicalshop.com.br/masc
ara-laringea-descartavel-n-1-rn-a-lactentes-
ate-5kg-novamasc> Acesso em maio de 
2021. 
 
A máscara laríngea é uma alternativa à ventilação pela cânula orotraqueal, salvas 
as considerações de que não protege completamente o paciente de aspiração ou 
laringoespasmo (BRIMACOMBE, 1997). 
Existem vários tipos de máscaras laríngeas, algumas descartáveis e outras 
reutilizáveis, sendo que a essência do dispositivo se configura em um tubo para ventilação 
de vias aéreas com um manguito semelhante a uma máscara na sua extremidade. Alguns 
modelos apresentam “barras” de abertura (uma “grade” sobre a entrada da laringe) que 
podem evitar a interferência da epiglote na ventilação, enquanto outras que possuem 
“protetores” (ou “blocos”) de mordida que protegem a máscara laríngea de um possível 
reflexo do paciente após a passagem (BRIMACOMBE, 1997). 
A passagem da máscara laríngea exige um componente de sedação (opioides, 
hipnóticos, agentes inalatórios, etc) para evitar o reflexo de tosse, engasgo, 
laringoespasmo ou esforço respiratório (BRIMACOMBE, 1997). 
O procedimento inicia-se assim que o manguito da máscara laríngea estiver 
lubrificado. Primeiramente, o profissional de saúde deve segurar o dispositivo com o dedo 
indicador da sua mão dominante, de forma que ele fique na junção entre o manguito e o 
tubo da máscara. Em seguida, o manguito precisa ficar posicionado pressionando o palato 
18 
 
duro (utilizando o dedo indicador do passo anterior para te ajudar), e logo após, deslizar 
a máscara laríngea ao longo do palato para trás e para baixo, até encontrar resistência. O 
dedo vai saindo a medida da introdução, e nessa transição, a mesma mão dominante 
“empurra” o dispositivo evitando que ele se desloque. Após essa etapa, deve-se insuflar 
através de uma seringa até atingir a pressão necessária para uma vedação adequada 
(BRIMACOMBE, 1997). 
• Capnógrafo 
• Catateres intravenosos 
• Catateres para aspiração 
• Conjunto de Intubação Retrógrada 
• Coxins 
• Estetoscópio 
• Fibrobroncoscópio 
• Fio Guia 
• Fita tape 
• Fonte de oxigênio (100% de oxigênio, 15 L/minuto) 
• Laringoscópio com lâmpada íntegra Lâminas curvas (Macintosh) e retas 
(Miller) 
• Luvas, máscara, capote e proteção para os olhos (precauções universais) 
• Máscaras de ventilação de diversos tamanhos 
• Máscaras, óculos, luvas 
• Material para Cricotireoidostomia 
• Oxímetro de pulso 
• Pinça de Magill 
• Pomada/gel lubrificante 
• Seringas 
• Sonda nasogástrica 
• Tubos Endotraqueais de diferentes calibres 
• Válvula de PEEP 
 
 
 
19 
 
4. INDICAÇÕES E PREPARO ENDOTRAQUEAL 
Via aérea definitiva implica em um tubo endotraqueal, com o balão insuflado abaixo 
das cordas vocais, devidamente fixado com fita ou cadarço, conectado a um sistema de 
ventilação assistida, com mistura enriquecida em oxigênio (ATLS, 2018). A determinação 
do médico em relação à necessidade de intubação se baseia no cenário clínico, na 
fisiopatologia,na avaliação da via aérea à beira do leito e na probabilidade de deterioração 
(BROWN, 2019). 
A decisão de intubar deve se basear em três (03) avaliações clínicas fundamentais: 
(VELASCO, 2020) 
 
1. Há incapacidade de manter ou proteger a via aérea? 
Pacientes sem reflexos de proteção da via aérea têm maior risco de aspiração, e há 
maior dificuldade na manutenção de ventilação adequada. Nesse sentido, a fonação clara e 
desimpedida é boa evidência do controle adequado da musculatura da via aérea. A 
habilidade de deglutição espontânea é bom indicador da proteção da via aérea, enquanto a 
observação de secreções acumuladas na orofaringe indica o oposto (VELASCO, 2020). 
Dessa maneira, a apresentação de lesões por inalação, fraturas faciais ou hematomas 
retro faríngeos são indicações de IOT devido ao comprometimento iminente ou potencial 
da via aérea. O reflexo de vômito é contraindicado para essa avaliação, uma vez que além 
de não ser comprovadamente útil na avaliação de proteção, pode induzir ao vômito e à 
aspiração no paciente que não tem controle da musculatura de via aérea superior 
(VELASCO, 2020). 
 
2. Há incapacidade de ventilar ou oxigenar? 
A hematose é necessária para a função dos órgãos vitais, nesse viés, mesmo breves 
períodos de hipoxia devem ser evitados. Se o paciente é incapaz de ventilar de maneira 
suficiente, ou se não consegue atingir uma oxigenação ideal apesar do uso de oxigênio 
suplementar, então está indicada a intubação (BROWN, 2019). Esse é o caso de pacientes 
com doenças obstrutivas de vias aéreas (como angioedema), doenças neuromusculares 
(como miastenia gravis) ou doenças que afetem a troca gasosa no parênquima pulmonar 
(doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC], asma ou doenças intersticiais pulmonares) 
(VELASCO, 2020). 
20 
 
Os principais indicadores de falha ventilatória são taquipneia, estridor e respiração 
superficial. Em pacientes que apresentaram taquipneia, o desenvolvimento de eupneia ou 
bradipneia, no contexto de piora da doença, indica que houve atraso da intubação 
(VELASCO, 2020). 
Não se deve aguardar a alteração de exames laboratoriais como acidose respiratória ou 
hipoxemia no contexto de doença aguda, já que tais alterações também são indicativas de 
atraso na intubação (VELASCO, 2020). 
3. Qual a evolução clínica ou o desfecho esperados? 
A avaliação de possível agravamento das condições de via aérea do paciente, mesmo 
que não imediatamente evidente, deve ser levada em conta na decisão de intubação. 
Naqueles com lesão expansiva cervical ou de sistema nervoso central, as deteriorações da 
anatomia e da proteção da via aérea, respectivamente, indicam a intubação precoce com o 
objetivo de evitar situações potencialmente perigosas ao paciente e estressantes ao médico. 
Nos casos de pacientes em anafilaxia ou com queimaduras de face, a intubação precoce 
também é indicada em razão da rápida alteração da anatomia glótica (VELASCO, 2020). 
 
Dessa maneira, a única contraindicação absoluta de intubação orotraqueal é a 
transecção da traqueia e as principais indicações de IOT baseiam-se em: (VELASCO, 
2020) 
• Procedimentos e cirurgias; 
• Impossibilidade de manter via aérea pérvia (algumas indicações de obstrução de via 
aérea superior são voz abafada, incapacidade de deglutir as secreções devido a dor ou 
obstrução, estridor e dispneia); 
• Insuficiência respiratória aguda grave e refratária; 
• Hipoxia e/ou hipercapnia; 
• Escala de Coma de Glasgow (GCS) ≤ 8; 
• Instabilidade hemodinâmica grave ou parada cardiorrespiratória; 
• Antecipação de piora em pacientes queimados ou em pacientes com visível 
desconforto respiratório que poderão entrar em fadiga da musculatura respiratória. 
 
21 
 
Outrora, a avaliação de todos os preditores de dificuldade dos pacientes que terão a via 
aérea manipulada é crucial para o prosseguimento e preparo de qualquer procedimento 
de maneira segura. Os principais fatores que podem indicar a dificuldade na execução de 
manobras para abordagem da via aérea são lesões da co1una cervical, artrite avançada da 
coluna cervical, trauma mandibular ou maxilofacial significativo, limitação na abertura 
da boca e obesidade (ATLS, 2018). 
A avaliação de uma laringoscopia difícil pode ser realizada por meio de análise do 
mnemônico “LEMON”, que consiste em: (VELASCO, 2020) 
L: Look externally: avaliação subjetiva de potenciais dificuldades a serem encontradas 
durante a laringoscopia, como alterações anatômicas, sangramento, obesidade, entre 
outras. 
E: Evaluate: avaliação 3-3-2. Abertura oral correspondente a 3 dedos, distância mento-
hióideo de três dedos, hio-tireóideo de dois dedos sempre levando em conta o dedo do 
paciente e não o do examinador. 
Imagem 11: Avaliação 3-3-2 
 
Fonte: VELASCO, 2020 
 
M: Mallampati: diz respeito à relação entre abertura oral, tamanho da língua do paciente 
e tamanho da orofaringe. 
Imagem 12: Classificação de Mallampati 
22 
 
 
Fonte: VELASCO, 2020 
 
O: Obstruction: são quatro os indicadores de obstrução da via aérea: voz abafada, 
estridor, dispneia, salivação excessiva. 
N: Neck mobility: diz respeito à possibilidade de mobilização cervical. Pacientes com 
restrição extrínseca (colar cervical) ou intrínseca (doenças reumáticas) apresentam maior 
dificuldade à laringoscopia direta, principalmente as restrições intrínsecas. 
 
Em 2018, diversas sociedades e associações britânicas ligadas à anestesia e terapia 
intensiva publicaram um documento conjunto com as melhores práticas para intubação 
orotraqueal e o mesmo recomenda o uso da classificação de “MACHOCHA” para 
avaliação de uma via aérea difícil, uma vez que atualmente é a única ferramenta validada 
para este fim (HIGGS, 2018). 
Tabela 01: Escore de MACOCHA 
 
Fonte: HIGGS, 2018 
 
http://bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(17)54060-X/fulltext
23 
 
O escore varia de 0 (fácil) a 12 (muito difícil). Um MACOCHA > 3 indica via 
aérea difícil. Neste cenário, um segundo médico deve ser chamado para ajudar a realizar 
o procedimento (HIGGS, 2018). 
Uma recomendação interessante é que, em um paciente com via aérea difícil, seja 
marcado o sítio da cricotireoidostomia antes da 1ª tentativa de intubação, seja pelo 
palpação ou com uso do US, permitindo que o médico responsável ganhe tempo caso 
falhe na IOT (recomenda-se um máximo de 3 tentativas) (HIGGS, 2018). 
5. USO RACIONAL DE FÁRMACOS PARA O ACESSO DA VIA AÉREA NA 
EMERGÊNCIA 
 
Os agentes farmacológicos devem estar disponíveis para facilitar os procedimentos 
de manejo ou estabelecimento de via aérea definitiva. Visto que nas circunstâncias de 
emergência é comum a situação de “full stomach” e propensão a aspiração, recomenda-
se a sequência rápida de intubação – quando há certeza razoável de que esta não será 
difícil (WONGYINGSINN, 2009). Para tanto, sugere-se que os seguintes fármacos 
estejam disponíveis: Propofol, Tiopental, Etomidato, Midazolam, Fentanil, 
Succicinilcolina, Atropina, Lidocaína. Além destes agentes, destaca-se a Hidrocortisona, 
utilizada para reduzir edema de manipulação (BATRA, 2005). 
São necessários agentes para induzir analgesia, sedação e relaxamento muscular, 
destacando-se como principais exemplos: 
Pré-tratamento: 
Os opioides devem ser administrados de forma lenta e sempre observando o padrão 
respiratório do paciente, pois, em determinadas situações pode haver depressão 
respiratória e apneia (HIGGS, 2018). 
A utilização de pré-medicação com fentanil deve ser criteriosa e seu uso de rotina 
para todos os pacientes não é indicado devido ao seu potente efeito hipotensor. O fentanil 
é um opioide de ação curta, analgésico e simpatolítico, que diminui os efeitos 
cardiovasculares da laringoscopia por estimulação do sistema nervoso simpático em 
pacientes para os quais não é desejável um rápido aumento da pressão arterial. Está 
indicada sobretudo em pacientes com sangramento intracraniano ativo, hipertensãointracraniana ou com dissecção aórtica e que se apresentem em crise hipertensiva 
previamente à intubação (VELASCO, 2020). 
24 
 
Dessa maneira, as principais medicações de uso recomendado nessa etapa são: 
(DIEGO, 2020) 
• Anfetanil (0,5mg/mL): 10-30mcg/kg EV em bólus 
• Fentanil (50mcg/ mL): 3mcg/kg EV em bólus lento 
• Remifentanil (1mg/frasco): 0,5-1 mcg/kg/min EV em bomba de infusão 
• Lidocaína (20mg/ mL): 1,5 mg/kg EV em bólus. 
 
Sedação 
• Cetamina (50mg/mL): 1,5-2 mg/kg EV em bólus. 
Fármaco indicado para pacientes com asma (efeito broncodilatador da medicação) 
ou choque anafilático que tenham sistema nervoso autonômica intacto, pois causa 
aumento do tônus simpático. 
Recomenda-se que seja evitada em pacientes com dissecção aórtica suspeita ou 
conhecida, com aneurisma da aorta abdominal, com infarto agudo do miocárdio (IAM) 
ou com hipertensão intracraniana (DIEGO, 2020). 
• Etomidato (2mg/mL): 0,3 mg/kg EV em bólus 
Medicação de efeito rápido e tempo de ação curto, cerebroprotetivo e não associado 
à queda significativa na pressão arterial. Esse fármaco é considerado vantajoso pois não 
causa vasodilatação ou depressão miocárdica, sendo hemodinamicamente neutro em 
comparação com outros agentes. (DIEGO, 2020) 
Não há clara evidências sobre a supressão adrenal após dose única. 
• Midazolam (5mg/ mL): 0,1-0,5 mg/kg EV em bólus 
Fármaco de início lento (2-3 minutos sem pré-tratamento com opioides) e duração 
(até várias horas) maior do que a do etomidato. No entanto, pode acompanhar hipotensão. 
Não é recomendada como agente de indução por causa do atraso no tempo de indução, 
predileção de hipotensão e duração prolongada da ação. Pode ser revertido com 
flumazenil. (DIEGO, 2020) 
• Propofol (10mg/ mL): 0,5-2 mg/kg EV em bólus 
Medicação mais comum utilizada para sequência rápida de intubação, pois tem início 
rápido, curta duração e é cerebroprotetivo. Considerado vantajoso pois tem início rápido 
(em 30-45 segundos), suprime reflexos de via aérea, induz apnéia e tem duração de 5 a 
10 minutos, sendo a medicação de escolha para grávidas. 
25 
 
No entanto, o propofol também está associado à hipotensão por vasodilatação venosa 
e arterial, sendo um depressor do miocárdio e da resistência vascular periférica. (DIEGO, 
2020) 
Bloqueio neuromuscular 
• Succinilcolina (100mg/frasco): O pó do frasco é diluído em 10mL de solução 
fisiológica para atingir a diluição de 10mg/Ml. Dose usual: 1-1,5 mg/kg EV em bólus 
lento. 
Fármaco despolariazante, de início rápido (em 45 a 60 segundos) e menor duração 
da ação (8-10 minutos). É necessário precaução em pacientes com hipercalemia ou com 
doença neuromuscular crônica pois pode ocasionar hipertermia maligna. A maioria dos 
pacientes têm fasciculações e também pode causar aumento da pressão intragástrica. 
Após a sua administração e realização da intubação, deve-se administrar outro 
relaxante de longa duração para possibilitar o acoplamento do paciente no respirador. 
(DIEGO, 2020) 
• Rocurônio (10mg/mL): 0,6-1mg/kg EV em bólus 
Início de ação mais lento (60 a 75 segundos) do que com succionilcolina e maior 
duração da ação (30-60 minutos). Doses maiores entre 1-1,2mg/kg promovem um 
relaxamento em 30 segundos, por isso em pacientes com via aérea difícil doses maiores 
são recomendadas. 
Não resulta problemas para pacientes hipercalêmicos ou com potencial para 
hipercalemia. Pode ser revertido com Sugadamadex. 
• Cisatracúrio (2mg/mL): 0,1 mg/kg EV 
• Vecurônio (4mg/frasco): 0,1 mg/kg EV em bólus. Diluir dois frascos em 8 mL 
de solução fisiológica. 
• Atracúrio (10mg/mL): 0,5 mg/kg EV. – Contraindicado para pacientes asmáticos 
ou alérgicos. 
Cisatracúrio, Vecurônio e Atracúrio são relaxantes musculares que apresentam 
latência mais demorada e são de longa duração. Utilizados apenas em pacientes em que 
é possível realizar ventilação sob máscara sem riscos antes da IOT. (DIEGO, 2020) 
 
As medicações devem ser escolhidas conforme a situação clínica, no qual destaca-se 
as principais condições: (DIEGO, 2020) 
• TCE/AVC: Etomidato + Quetamina 
26 
 
• Convulsão: Midazolam, propofol e etomidato 
• Broncoespasmo: Quetamina, proprofol ou etomidato 
• Doença cardiovascular: Etomidato 
• Choque: Etomidato ou quetamina 
 
A pandemia pela Covid-19 resultou em um rápido consumo de insumos e, 
eventualmente, equipes necessitam lidar com cenários de escassez de recursos ou até 
mesmo ausência completa de alguns. Por questões variadas, como hipoxemia prolongada, 
assincronias, necessidade de posição prona, o consumo de bloqueadores neuromusculares 
e sedativos sofreu aumento considerável nos pacientes internados com Covid-19 grave 
nas UTIs. Associa-se a esse fato o maior tempo de ventilação mecânica dos pacientes, 
impondo maior consumo desses itens (AMIB, ABRAMED, AMB, 2020). 
Dessa maneira, diante da escassez de sedativos e de bloqueadores neuromusculares, 
prioriza-se a Intubação em Sequência Atrasada (ISA) com a utilização de Ketodex 
(Cetamina+dexmedetomidina). A dose inicial necessária para sedação é de 1mcg/kg EV 
de Dexmedotomidina EV e 1-2mg/kg EV de Cetamina, se necessário realizar doses 
adicionais de 0,5mg ou 0,5mcg/kg EV até obter dissociação necessária (AMIB, 
ABRAMED, AMB, 2020). 
A intubação em sequência atrasada também engloba o uso de bloqueio 
neuromuscular, no entanto, a ISA permite que ocorra sedação dissociativa prévia, 
permitindo adequada pré-oxigenação com aumento da reserva respiratória. Além de 
manter ventilação espontânea e preservar reflexos de via aérea, reduzindo a chance de 
colapso cardiopulmonar durante o procedimento (“crash intubatório”) (AMIB, 
ABRAMED, AMB, 2020). 
Outras alternativas podem ser utilizadas na escassez de medicamentos nessa situação 
pandêmica, como o uso de doses mais elevadas da combinação de Fentanila (5mcg/kg) 
com Propofol (2,5mg/kg), sendo necessária atenção ao estado hemodinâmico do paciente 
antes da utilização desse esquema (AMIB, ABRAMED, AMB, 2020). 
A utilização da intubação acordada pode ser levantada nesse cenário de escassez. As 
recomendações para um procedimento de sucesso incluem: reconhecimento de fatores de 
dificuldade de IOT, cheklist antes e durante o procedimento, O2 suplementar, anestesia 
tópica e mínima sedação, sendo realizada por um profissional treinado e qualificado. 
27 
 
Os sedativos e bloqueadores neuromusculares são exemplos de medicações que 
eventualmente tornam-se escassas nesse momento (AMIB, ABRAMED, AMB, 2020). 
 
6. TÉCNICAS DE INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL 
As principais técnicas de intubação traqueal utilizadas são: laringoscopia direta, 
videolaringoscopia, uso de dispositivos ópticos e guiados por luz, intubação com 
endoscópio flexível, uso de estiletes de intubação com fibra óptica e vídeo, intubação às 
cegas e manejo cirúrgico da via aérea (BROWN, 2019). 
A intubação nasotraqueal às cegas exige que o doente apresente ventilação espontânea 
e é contraindicada em doentes em apneia. Fraturas faciais, do seio frontal, da base do 
crânio e da placa cribiforme são contraindicações relativas para a intubação nasotraqueal. 
Evidência de fratura de nariz e fratura de base de crânio (olhos de guaxinim, equimose 
retroauricular extravasamento de líquido cefalorraquidiano [rinorreia ou otorreia]) são 
sinais dessas lesões. (ATLS, 2018) 
Embora a videolaringoscopia (VL) tenha se tornado o dispositivo de escolha para 
muitos médicos na emergência, a laringoscopia direta (LD) ainda é uma técnica comum 
para a intubação traqueal em situações de emergência (BROWN, 2019). 
O conceito da LD é simples – criar uma linha reta de visão desde a boca até a laringe 
para visualizar as pregas vocais. A língua é o maior obstáculo para a laringoscopia. O 
laringoscópio é usado para controlar a língua e deslocá-la para fora da linha de visão. Um 
laringoscópio consiste em um cabo, uma lâmina e uma fonte de luz. Ele é usado como 
instrumento para a mãoesquerda independentemente da preferência do operador. Em 
geral, as lâminas de LD são curvas (Macintosh) ou retas (Miller) (BROWN, 2019). 
A diretriz para o manejo da intubação traqueal em adultos gravemente enfermos 
aponta a importância do treinamento e divisão de funções na equipe, independentemente 
da técnica de intubação a ser praticada (HIGGS, 2018). A primeira orientação da diretriz 
é a presença de uma equipe treinada, na qual cada integrante saiba suas funções. O ideal 
é um mínimo de quatro (04) pessoas: 
• Líder: orientará as ações e irá monitorar a execução das tarefas por cada membro. 
Precisa estar com as mãos livres para tomar as melhores decisões, em especial a 
mudança na técnica entre as tentativas de intubação e a decisão de fazer a crico. Um 
líder que seja o intubador pode cair no “cognitive overload” e prejudicar sua 
capacidade de tomada de decisão. 
28 
 
• “Runner”: como um circulante de centro cirúrgico, é um técnico de enfermagem que 
traz medicações e devices necessários. 
• Médico: encarregado da intubação. 
• Enfermeiro: encarregado do manuseio dos equipamentos, carrinho de 
parada/intubação e medicações. O ideal é que conheça a técnica e ajude nas manobras, 
como “chin lift” e “BURP” – back, up and right position, bem como saiba preparar e 
auxiliar no uso da cricotireoidostomia (“crico”), se necessário. 
 
Imagem 13: Composição e posicionamento da equipe para intubação traqueal 
 
 
Fonte: HIGGS, 2018 
 
6.1.Sequência rápida de intubação 
A sequência rápida de intubação (SRI) é o método de escolha para a maior parte das 
intubações no departamento de emergência. Tal método consiste em utilizar 
concomitantemente medicação hipnótica e bloqueador neuromuscular no paciente 
devidamente pré-oxigenado. (BROWN, 2019) 
Essa técnica depende de sete passos fundamentais para o seu sucesso, também 
conhecidos como os “7 Ps’ da Intubação Orotaqueal”, que são: Preparação; Pré-
29 
 
oxigenação; Pré-tratamento; Paralisia com indução; Posicionamento do paciente; 
Posicionamento do tubo com confirmação; Pós-intubação. 
• Preparação 
O primeiro passo deve assegurar que a intubação ocorra sem erros de equipamentos, 
além de prever se a intubação será difícil. Esse passo deve durar menos que 5 min e é 
sistematizado em: avaliação, check-list de material, monitorização, preparo de drogas e 
acesso venoso (VELASCO, 2020). 
As medicações escolhidas para o procedimento devem ser aspiradas e identificadas. 
Recomenda-se que as medicações escolhidas para sedação pós-procedimento também 
estejam preparadas previamente ao início do procedimento (VELASCO, 2020). 
O paciente deverá estar conectado a um monitor com cardioscopia, oximetria, pressão 
arterial e capnografia em forma de onda. Acesso venoso fixado e funcionante também é 
necessário, preferencialmente dois, para o caso de falha inadvertida de um dos acessos 
(VELASCO, 2020). 
Verificar a presença e funcionamento dos equipamentos, como o laringoscópio (deve 
estar disponível à beira do leito, testado quanto ao seu funcionamento e de tamanho ideal), 
tubos endotraqueais (tamanho desejado e 0,5 mm menor também devem estar à mão e 
com balonetes testados) (VELASCO, 2020). 
Caso opte-se por utilizar fio-guia para o tubo endotraqueal, ele deverá ficar proximal 
ao olho de Murphy (abertura lateral do tubo) e ser reto em todo o seu trajeto com uma 
curvatura anterior menor que 35° proximal ao balonete; tal conformação evita que o tubo 
obstrua o campo de visão durante a passagem. Equipamentos para via aérea de resgate 
também devem estar facilmente à disposição (VELASCO, 2020). 
• Pré-oxigenação 
No departamento de emergência, recomenda-se que não se ventile o paciente, a não 
ser que a oximetria de pulso esteja abaixo de 93% no momento da indução da hipnose. 
Deve-se fornecer oxigênio com a maior concentração disponível ao paciente por no 
mínimo 3 minutos antes da indução hipnótica, com o objetivo de saturar o máximo 
possível os pulmões e demais tecidos corporais com oxigênio, possibilitando maior tempo 
de apneia após a indução (VELASCO, 2020). 
30 
 
Além disso, os pacientes devem ser pré-oxigenados, sempre que possível, com 
inclinação de 30-45°. A colocação de cânula nasal com o maior fluxo tolerável pelo 
paciente durante o período de pré-oxigenação e com fluxo de 5 a 15 L por minuto após a 
indução aumenta o tempo de apneia sem hipoxemia (VELASCO, 2020). 
Existem duas formas preconizadas de pré-oxigenação: 
• Bolsa-válvula-máscara: Com reservatório, ligada a fluxômetro de oxigênio a 15 
litros por minuto: A bolsa não deve ser pressionada, o movimento inspiratório deve 
vir do paciente. 
• Máscara não reinalante: Com reservatório, ligada a fluxômetro de oxigênio 
completamente aberto (aproximadamente 40 L) 
Caso não seja possível obter saturação adequada com esses métodos, pode-se lançar 
mão de ventilação não invasiva, com fornecimento de oxigênio a 100%, como tentativa 
de otimizar o paciente previamente à tentativa de intubação (VELASCO, 2020). 
• Pré-tratamento 
O pré-tratamento, gradativamente, cai em desuso, uma vez que transmite a ideia de 
que a administração de drogas como fentanil e lidocaína é indispensável. Hoje, a 
indicação para o fentanil é para pacientes com emergências hipertensivas, como na 
dissecção aguda de aorta, e na hipertensão intracraniana (DIEGO, 2020). 
Nessa etapa, indica-se o uso de sedativos como o fentanil (1-3 mcg/kg) e 
a lidocaína (1,5 mg/kg). Elas devem ser administradas três minutos antes da passagem do 
tubo, se houver indicação (VELASCO, 2020). 
• Paralisia e indução 
A infusão das doses previamente calculadas e preparadas de hipnótico e de 
bloqueador neuromuscular deve ser feita rapidamente, em bolus, a iniciar pela medicação 
hipnótica (descritas no capítulo anterior) (VELASCO, 2020). 
Dos hipnóticos disponíveis, a ketamina ganha espaço, pelo seu poder de sedação sem 
instabilidade hemodinâmica, podendo ser associada a uma dose baixa de fentanil. A 
principal contraindicação é o paciente coronariopata, pois pode aumentar o duplo 
produto. Outras opções são etomidato, midazolam e propofol (HIGGS, 2018). 
31 
 
Os objetivos da infusão em bolus são a perda de consciência e o bloqueio 
neuromuscular da maneira mais rápida possível, possibilitando a intubação precoce. Após 
a infusão das medicações o paciente cessará os movimentos respiratórios espontâneos 
(VELASCO, 2020). 
• Posicionamento do paciente 
Nessa etapa, o objetivo é alinhar os eixos oral, laríngeo e faríngeo do paciente. A 
altura da cama deve corresponder à altura do processo xifoide do intubador. O paciente 
deve ser levado o mais próximo da cabeceira da cama quanto possível. Deve-se elevar a 
cabeça do paciente de forma que o meato auditivo externo fique na mesma altura do 
manúbrio do esterno. O coxim deve ser posicionado no occipício do paciente 
(VELASCO, 2020). 
Imagem 14: Posicionamento na IOT 
 
 
Fonte: BROWN, 2019 
 
• Passagem e posicionamento do tubo 
Este é o momento da inserção do tubo. Após o início da flacidez da musculatura facial, 
deve-se proceder com a laringoscopia. Na introdução do laringoscópio, inicialmente é 
realizada a epigloscopia: abertura da boca, com inserção cuidadosa do laringoscópio pelo 
32 
 
lado direito, rebatendo a língua para a esquerda até a visualização da epiglote. A epiglote 
é a referência que sinaliza a abertura laríngea e as cordas vocais. 
Em seguida, ao usar uma lâmina curva, deslocar a epiglote indiretamente pressionando 
o ligamento hipoepiglótico na base da valécula. O laringoscópio deve ser tracionado 
anteriormente e para cima (não realizar alavanca). Identificar as cartilagens posteriores e 
sulco interaritenóideo. Essas estruturas formam a borda posterior da glote e separam a via 
de entrada traqueal do esôfago. 
Depois disso, se for possível, visualizar as pregas vocais e passar o tubo através das 
pregas vocais até a traqueia. O tubodeve ser introduzido até que as pregas vocais fiquem 
na altura da marca preta proximal ao balonete (tubos com uma marca) ou entre as marcas 
pretas proximais ao balonete (tubos com duas marcas). Em seguida, retirar fio guia, 
insuflar cuff com seringa de 6 a 10 ml de ar (20mmHg), acoplar ambu e insuflar, 
auscultando epigástrio, pulmão esquerdo e pulmão direito, respectivamente. 
A confirmação do posicionamento com a medida de CO2 expirado é obrigatória. Pode-
se utilizar dispositivo colorimétrico como método confirmatório, porém o uso de 
capnografia com forma de onda é o padrão-ouro. A ultrassonografia transtraqueal tem 
despontado como uma ferramenta de confirmação de intubação com acurácia próxima a 
100% (VELASCO, 2020). 
Pacientes em que a condição de base permita e que tenham sido devidamente pré-
oxigenados podem receber mais do que uma tentativa de intubação (aconselhamos o 
máximo de duas tentativas). Caso a oximetria de pulso fique abaixo de 93%, deve-se 
interromper o procedimento para ventilar o paciente e evitar maior hipoxemia 
(VELASCO, 2020). 
 
• Pós intubação 
Após o posicionamento do tubo e a confirmação da posição, ele deve ser fixado para 
evitar extubação ou intubação seletiva acidental. O paciente deve ser conectado ao 
ventilador mecânico com ajustes personalizados ao seu tamanho e patologia (VELASCO, 
2020). 
Recomenda-se a permanência do médico ao lado do paciente nos momentos que 
seguem o procedimento devido à possibilidade de instabilidade hemodinâmica. Além 
disso, deve-se obter uma radiografia de tórax para confirmar o posicionamento do tubo 
33 
 
(2-4 cm acima da carina) e avaliar o parênquima pulmonar. A realização de analgesia 
contínua após a intubação é indicada, em razão da manipulação recente da via aérea 
(VELASCO, 2020). 
 
6.2. Sequência prolongada de intubação 
A sequência prolongada de intubação (SPI) consiste no uso de um sedativo 
previamente à pré-oxigenação com o intuito de otimizar esse passo antes do ato da 
laringoscopia. É indicada para pacientes com indicação de IOT que se apresentam com 
drive respiratório mantido, agitação ou ansiedade que dificultem a oferta adequada de 
oxigênio durante o período de pré-oxigenação (VELASCO, 2020). 
Essa técnica evita a distensão gástrica secundária à pressão positiva aplicada com 
dispositivo bolsa-válvula-máscara em pacientes apneicos. O medicamento de escolha é a 
quetamina nas dosagens descritas anteriormente (capítulo anterior) e a partir da pré-
oxigenação seguem-se os mesmos passos da SRI (VELASCO, 2020). 
 
7. COMPLICAÇÕES GRAVES DA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL NA 
EMERGÊNCIA E ESTRATÉGIAS DE ABORDAGEM 
A presença de tubos oro ou nasotraqueais em contato direto com as estruturas das vias 
aéreas pode provocar lesões de mucosa, decorrentes, principalmente, de intubações 
traumáticas e prolongadas, da utilização de tubos de grande calibre e da elevada pressão 
no balonete das sondas. Observa-se também prejuízo ao condicionamento do ar, uma vez 
que as fossas nasais, não entrando em contato com o ar inalado, por causa da presença do 
tubo, ficam impedidas de realizar o importante papel de filtração, umidificação e 
aquecimento dos gases inalados (BROWN, 2019). 
As complicações das vias aéreas secundárias à intubação endotraqueal são freqüentes, 
muitas delas com sintomas leves e de curta duração. Entretanto, em muitos casos as lesões 
são graves e permanentes, envolvendo as estruturas da laringe e da traquéia, e exigem 
correção cirúrgica, como ocorre na estenose glótica e traqueal. (MARTINS, 2004) 
As principais complicações advindas da IOT são: Broncoaspiração (vômitos); 
Intubação esofágica; Intubação seletiva, atelectasias, colapso pulmonar e pneumotórax; 
Laceração de partes moles das vias aéreas; Lesão da coluna cervical por movimentação 
da cabeça durante o procedimento; Luxação da mandíbula; Fratura ou arrancamento de 
34 
 
dentes; Ruptura ou vazamento do balonete do tubo; Trauma de via aérea, hemorragia e 
aspiração (BROWN, 2019). 
As tentativas de redução da morbidade associada à IOT puderam ser evidenciadas, nas 
últimas décadas, pelo desenvolvimento de novos tipos de balonetes dos tubos 
endotraqueais (mais extensos e mais complacentes), pela disponibilidade dos novos 
protótipos de sondas e pelo acoplamento de umidificadores aquecidos aos sistemas de 
ventilação mecânica. No mesmo sentido, têm sido enfatizadas as orientações a residentes, 
médicos e enfermeiros quanto aos cuidados necessários durante a introdução da sonda 
traqueal, à escolha do calibre ideal do tubo e às técnicas adequadas de aspiração das 
secreções pulmonares (MARTINS, 2004). 
A pressão no interior do balonete da sonda pode aumentar durante a anestesia, pela 
difusão de gases anestésicos para o seu interior, como ocorre com o óxido nitroso, logo 
nas primeiras horas após o início da anestesia. Para evitar a expansão do balonete foi 
desenvolvida uma sonda de intubação provida de válvula de escape de ar (válvula de 
Lanz). No entanto, embora existam comprovações da eficácia dos tubos com a válvula de 
Lanz, o custo dessa sonda é ainda muito elevado, o que inviabiliza sua utilização na rotina 
hospitalar. (MARTINS, 2004) 
Outra tentativa de minimizar o índice de morbidade associada à intubação 
endotraqueal é a utilização da máscara laríngea, a qual passou a ser utilizada, 
inicialmente, em situações de emergência, em virtude de sua fácil introdução, mesmo nas 
mãos de profissionais inexperientes. A principal vantagem da máscara é que, após sua 
introdução, ela se acomoda na hipofaringe e não faz contato com a região da glote, o que 
reduz a ocorrência dos sintomas de rouquidão e disfagia no pós-operatório. Por este 
motivo, a máscara laríngea passou a ser a primeira escolha em anestesia de profissionais 
da voz. (MARTINS, 2004) 
As pesquisas clínicas e experimentais permitem a adoção de recomendações para com 
o paciente intubado, tais como: cautela e habilidade na introdução da sonda, escolha do 
calibre ideal, opção pelos novos protótipos de sondas com balonetes mais complacentes 
e mais maleáveis, imobilização adequada dos pacientes, cuidados na aspiração traqueal, 
monitorização permanente da pressão no interior do balonete, adaptação de 
umidificadores aquecidos ou de permutadores de calor e de umidade. (MARTINS, 2004) 
35 
 
8. VIA AÉREA CIRÚRGICA DE EMERGÊNCIA – CRICOTIREOIDOSTOMIA 
A via aérea cirúrgica é indicada diante da impossibilidade de intubação da traqueia, 
obstrução por edema de glote, fratura de laringe ou hemorragia orofaríngea grave ou 
quando o tubo endotraqueal não puder ser posicionado entre as cordas vocais (ATLS, 
2020). 
Na impossibilidade da realização da IOT, opta-se pela cricotireoidostomia, apesar da 
possibilidade de complicações no atendimento emergencial. Esse procedimento não é 
aconselhável em crianças menores de 12 anos (risco de lesão irreversível). É um acesso 
temporário, que pode ser por técnica cirúrgica ou por punção (VELASCO, 2020). 
As principais complicações da cricotireoidostomia são hemorragias, falso trajeto, 
enfisema subcutâneo, pneumotórax, lesão da corda vocal, estenose traqueal, infecções, 
traqueomalácia (VELASCO, 2020). 
No Brasil, o kit de cricotireoidostomia é composto por: agulha, fio-guia, dilatadores e 
cânula. Além desses materiais, utiliza-se lâmina de bisturi, pinça cirúrgica, oxigênio 
suplementar, equipamentos de proteção individual, equipamentos de monitorização e 
anestésico local (VELASCO, 2020). 
Após correta preparação para o procedimento, com posicionamento do paciente em 
decúbito dorsal a 0º, monitorização, paramentação, assepsia e antissepsia local é realizada 
com uma incisão latero-lateral na pele que se estende pela membrana cricotireoidea. Uma 
pinça hemostática curva pode ser utilizada para dilatar a abertura, e um tubo endotraqueal 
ou um tubo de traqueostomia de pequeno calibre (de preferência de 5 a 7 mm de diâmetro) 
podeser inserido. (ATLS, 2020) 
É importante ressatar que em todos os procedimentos de cricotireoidostomia cirúrgica 
deve-se ter o controle da traqueia durante todo o procedimento, sempre com algum 
instrumento segurando-a em posição com relação à incisão (VELASCO, 2020). 
 
Imagem 15: Determinação anatômica da membrana cricotireóidea 
36 
 
 
Fonte: VELASCO, 2020 
9. OUTROS DISPOSITIVOS DE ACESSO A VIA AÉREA 
 
9.1.Máscara laríngea intubadora 
A máscara laríngea trata-se de uma alternativa para garantir a via aérea pérvia 
quando a ventilação sob máscara não obtiver sucesso, quando não houver a 
possibilidade ou sucesso da IOT após duas (02) tentativas. É um tubo semicurvo que 
inicia-se em um conector e termina em uma pequena máscara inflável. O uso desse 
dispositivo não garante uma via aérea definitiva, por isso é preciso substituí-la em até 
oito (08) horas (MATSUMOTO, 2007). 
 
Imagem 16: Máscara laríngea intubadora 
 
 
Fonte: Disponível em < https://www.stramedicalshop.com.br/blog/como-
utilizar-uma-mascara-laringea/>. Acesso em junho de 2021. 
 
Já a máscara laríngea intubadora garante uma via aérea definitiva, pois permite a 
passagem de tubo endotraqueal pelo seu interior para intubação sem visualização direta, 
apesar do seu uso ser equivalente ao da máscara laríngea convencional. Ao optar por 
37 
 
intubar o paciente utilizando a máscara laríngea deve-se segurar o apoio de metal da 
máscara e fazer o movimento de elevação equivalente ao movimento da laringoscopia; a 
seguir esvazia-se o balonete da máscara e se passa o tubo endotraqueal. (VELASCO, 
2020) 
 
9.2. Combitube (Tubo retroglótico) 
Imagem 17: Diretrizes para introdução do Combitube. 
 
Fonte: MICHAEL, 2015. 
O tubo retroglótico, também conhecido como Combitube, é utilizado para intubação 
às cegas por profissionais não treinados em laringoscopia, possui dois balonetes e, 
habitualmente, duas vias de ventilação (distal e entre os balonetes). O primeiro balão 
insuflado obstrui a orofaringe proximal, enquanto o balão distal obstrui a entrada do 
esôfago, permitindo o posicionamento perfeito do dispositivo. (VELASCO, 2020) 
A técnica de inserção é simples, assumindo-se que o paciente esteja na posição 
supina, o profissional de saúde deve iniciar o procedimento elevando a língua e 
mandíbula do paciente com a mão não dominante. Em seguida, pode-se introduzir o 
Combitube na linha média do paciente até que os dentes incisivos superiores (ou a crista 
alveolar) fiquem entre as faixas circulares impressas no dispositivo. Por fim, infla-se o 
balão orofaríngeo (azul) e em seguida o balão distal, que em 90% das inserções estará 
alocado no esôfago (branco). Entre os dois balonetes existem fenestrações, que é por 
onde ventila-se o doente de forma indireta. Caso o dispositivo seja inserido na traqueia, 
a ventilação ocorrerá por mecanismo direto, não mais pelas fenestrações (MICHAEL, 
2015). 
O combitube é disponível em dois tamanhos (37F; 41F) e não é recomendado o seu 
uso em população pediátrica abaixo de 1,20 m (MICHAEL, 2015). 
38 
 
 
10. VENTILAÇÃO MECÂNICA NA EMERGÊNCIA 
A Ventilação Mecânica (VM) é um método de suporte para indivíduos com 
insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, que possibilita a manutenção de 
oxigenação e/ou ventilação (eliminação de dióxido de carbono) destes pacientes de maneira 
artificial, até que eles sejam capazes a reassumir um trabalho respiratório efetivo sem 
auxílio. (MORATO, 2015) 
A principal indicação de ventilação mecânica (VM) é a insuficiência respiratória aguda 
(IRespA), que pode decorrer da falência em ventilar ou em oxigenar. Essa condição pode 
ser classificada, fisiopatologicamente, da seguinte maneira: (VELASCO, 2020) 
• Hipoxêmica (PaO2 < 60 mmHg): associada a esforço respiratório sem melhora 
após aporte adequado de O2 (cateter nasal, máscara de Venturi, máscara não reinalante e 
ventilação não invasiva quando indicada). Caracteriza-se por baixa relação 
PaO2/FiO2 (P:F) e necessidade de pressão positiva para otimizá-la. O tratamento de suporte 
envolve aumentar a fração inspirada de O2 (FiO2), as pressões de vias aéreas e o 
recrutamento de segmentos pulmonares com a aplicação de pressão expiratória positiva 
(PEEP). 
• Hipercápnica (PaCO2 > 55 mmHg em pacientes não retentores crônicos): 
Relacionada a falência ventilatória e/ou carbonarcose. A retenção de CO2 é decorrente da 
hipoventilação alveolar e/ou do aumento do trabalho respiratório até o limite da fadiga 
muscular. corrente pela frequência respiratória. 
A VM se faz através da utilização de aparelhos que, intermitentemente, insuflam as vias 
respiratórias com o volume corrente (VT). Isso acontece devido à geração de um gradiente 
de pressão entre as vias aéreas superiores e o alvéolo, podendo ser conseguido por um 
equipamento que diminua a pressão alveolar (ventilação por pressão negativa) ou que 
aumente a pressão da via aérea proximal (ventilação por pressão positiva), as quais serão 
melhor abordadas nos tópicos seguintes. (MORATO, 2015) 
O profissional intensivista deve ser capaz de tomar a decisão entre a ventilação 
invasiva e a não-invasiva. Para isso, há critérios para auxiliá-lo na decisão. Se o paciente 
apresentar FR >25/min, trabalho respiratório, estar em acidose ou alcalose ou SatO2 < 90% 
ele é candidato à VMI. (MORATO, 2015) 
São critérios de contraindicação à VM não-invasiva a agitação, Glasgow < 12, tosse 
ineficaz, obstrução de via aérea, distensão abdominal, vômito, sangramento digestivo alto, 
39 
 
instabilidade hemodinâmica, arritmias complexas, trauma de face, cirurgia de esôfago e 
barotrauma não drenado. Caso ele não apresente esses critérios e esteja sob ventilação não-
invasiva, deve ser reavaliado no mínimo a cada 2 horas e se houver piora, deve ser 
considerada a intubação e, caso se decida por ela, o paciente deve ser sedado. (MORATO, 
2015) 
 
10.1. Ventilação Mecânica Não Invasiva 
A ventilação com pressão positiva não invasiva (VPPNI) é uma técnica de ventilação 
em que não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal, sendo a interface ventilador-
paciente feita através de uma máscara (BROWN, 2019). Consiste no uso de pressão 
expiratória final contínua (CPAP) ou dois níveis de pressão (BiPAP) nas vias aéreas por 
meio de uma interface não invasiva. Seu uso pode diminuir taxas de intubação e tempo 
de internação no pronto-socorro e na unidade de terapia intensiva (UTI), porém, quando 
utilizada de maneira incorreta, pode acarretar prejuízos ao paciente, incluindo aumento 
de mortalidade (VELASCO, 2020). 
As vantagens da VPPNI sobre a ventilação mecânica incluem: a preservação da fala, 
da deglutição e dos mecanismos de defesa fisiológicos da via aérea; risco reduzido de 
lesão da via aérea; risco reduzido de infecção nosocomial; aumento do conforto do 
paciente; e diminuição da permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) e no hospital 
(BROWN, 2019). 
O dispositivo que faz o contato físico entre o paciente e o ventilador é chamado de 
interface. As interfaces para a VPPNI têm vários formatos e tamanhos projetados para 
cobrir as narinas individualmente, apenas o nariz, o nariz e a boca, toda a face, ou ajustada 
como um elmo. Nesse sentido, as mais comumente utilizadas são: (BROWN, 2019) 
 
• Máscara nasal: Podem ser usadas em IRpA leve, em pacientes com claustrofobia ou 
má adaptação à máscara facial; 
• Máscara facial (oronasais): Permite administração de maiores volumes correntes, 
sendo preferida nos casos de insuficiência respiratória aguda, relacionada a melhora 
rápida dos parâmetros fisiológicos; 
• Máscara facial total: Utilizar nas situações de insuficiência respiratória hipoxêmica 
mais graves por permitir uma pressurização maior das vias aéreas. Reduz escapes 
40 
 
aéreos e permite a administração de maiores pressões inspiratórias. Além disso, é 
mais confortável que as interfaces nasal e facial comum; 
• Capacete: