TRAUMA - ATLS ETC

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CIRÚRGICAS Carol Nolasco
Avaliação inicial dos pacientes vítimas de traumas é feita em alguns passos: 
 
1. Preparação; 
2. Triagem; 
3. Pesquisa primária (ABCDE) com imediata ressuscitação em pacientes com lesões 
fatais; 
4. Reanimação e avaliação primária (adjuntos); 
5. Consideração da necessidade de transferência do paciente; 
6. Pesquisa secundária (avaliação da cabeça aos pés e história do paciente) e exames 
auxiliares; 
7. Monitoramento pós ressuscitação contínuo e reavaliação; 
8. Cuidado definitivo; 
As pesquisas primária e secundária são repetidas frequentemente para identificar qualquer mudança no 
estado do paciente que indica a necessidade de intervenção adicional. 
Em uma situação clínica real, muitas dessas atividades ocorrem simultaneamente. Além disso, apesar do 
ATLS orientar a avaliação e a ressuscitação em tais passos aos pacientes no trauma, cada história é 
individual e nem todos os procedimentos são necessários para todos os pacientes. 
 
Preparação 
A preparação para pacientes com trauma ocorre em dois diferentes ambientes 
clínicos: no campo (pré-hospitalar) e no hospital. 
Fase pré-hospitalar: Ainda em campo, deve haver comunicação – notificação - entre 
os médicos ou bombeiros que estão com o paciente vítima de trauma e com a 
equipe do hospital receptor deste paciente com intuito de agilizar o tratamento e o 
posterior recebimento deste doente. 
 
Profissionais presentes deve reduzir ao máximo a permanência do paciente na cena 
e enfatizam: 
 
o Manutenção das vias aéreas; 
o Controle de sangramento externo e choque; 
o Imobilização do paciente (prancha rigida, tirantes e head blocks); 
o Imediato transporte para a instalação apropriada mais próxima  de 
preferência um centro de trauma verificado! 
 
A ênfase também é colocada na obtenção de relatório de informações necessárias 
para a triagem no hospital, incluindo: 
o Hora da lesão; 
o Eventos relacionados à lesão  sugerem o grau de lesão e possíveis 
orgãos acometidos. 
o História do paciente; 
 
EX: Como foi o acidente? Há quanto tempo aconteceu? Houve colisão? Quais os 
automóveis envolvidos na colisão? Qual a velocidade em que eles estavam? Como 
que o paciente foi encontrado? Foi ejetado ou permaneceu no carro? Saiu andando, 
levantou, ficou desacordado? Usava o cinto de segurança? Houve algum óbito na 
cena? 
Fase hospitalar: os preparativos são feitos para facilitar a reanimação rápida do 
paciente com trauma. 
Os aspectos críticos da preparação do hospital incluem: 
 
o Uma área de ressuscitação disponível para pacientes vítimas de trauma. 
o Equipamentos de V.A funcionando corretamente (laringoscópios e tubos 
endotraqueais). Estes devem ser organizados, testados e estrategicamente 
posicionados de forma facilmente acessíveis. 
o Soluções cristaloides intravenosas aquecidas imediatamente disponíveis para a 
infusão assim como dispositivos para monitoramento apropriado. 
o Um protocolo para convocar médicos adicionais à assistência deve estar 
disponível, bem como um meio para garantir respostas imediatas do laboratório 
e pessoal da radiologia. 
o Acordos de transferência para centros de trauma estão verificados, 
estabelecidos e operacionais. 
Devido a preocupações com doenças transmissíveis, particularmente hepatite e 
síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), os Centros de Controle de Doenças e 
Prevenção (CDC) e outras agências de saúde recomendam o uso de precauções 
padrão (por exemplo, máscara facial, proteção para os olhos, bata impermeável, e 
luvas) ao entrar em contato com os fluidos corporais. 
Triagem 
A triagem envolve a classificação de pacientes com base nos recursos necessários 
para o tratamento e os recursos que estão realmente disponíveis. 
 A ordem do tratamento é baseada nas prioridades ABCDE (via aérea com 
proteção da coluna cervical, respiração e circulação com controle de 
hemorragia). 
Outros fatores que podem afetar a triagem e a prioridade de tratamento incluem a 
gravidade de lesão, capacidade de sobrevivência e recursos disponíveis. 
Múltiplas vítimas Vítimas em massa* 
Número de pacientes e a gravidade de 
seus ferimentos não excedem a 
capacidade da instituição para prestar 
cuidados! 
 
 Pacientes com problemas de risco 
de vida e aqueles que sofrem lesões 
de múltiplos sistemas são tratados 
primeiro. 
 
Número de pacientes e a gravidade de 
seus ferimentos excede a capacidade 
da instalação e da equipe! 
 
 Pacientes com a maior chance de 
sobrevivência e exigindo o menor 
gasto de tempo, equipamento, 
suprimentos e equipe, são tratados 
primeiro. 
 
 
PESQUISA PRIMÁRIA ABCDE 
As funções vitais do paciente devem ser avaliadas de forma rápida e eficiente. 
Pesquisa primária rápida com reanimação das funções vitais, uma abordagem mais 
detalhada para a pesquisa secundária, e o início do tratamento definitivo. 
A pesquisa primária abrange os ABCDEs de atendimento ao trauma e identifica 
condições de risco de vida aderindo a esta sequência: 
• X = Ele vem na frente de todos quando existe uma lesão vascular com risco de 
morte como exemplo: amputação traumática ao nível da femoral ou lesão de 
carótida  precisa tamponar para depois partir para a letra A. 
• A = Manutenção das vias aéreas com restrição de movimento da coluna cervical 
(colar e head blocks – colar sozinho não ajuda a evitar movimento de latero-
lateralização). 
• B = Respiração e ventilação. 
• C = Circulação com controle de hemorragia (avaliar o enchimento capilar) 
• D = Deficiência (avaliação do estado neurológico – pupilas, ECG e lesão medular) 
• E = Exposição / controle ambiental (expor e aquecer o paciente) 
Os médicos podem avaliar rapidamente A, B, C e D em um paciente com trauma 
(avaliação de 10 segundos), identificando a si próprios, perguntando ao paciente: 
- Qual o seu nome? 
- O que aconteceu? 
Se ele responde  não há comprometimento de via aérea já que ele consegue falar 
claramente; a respiração não está severamente comprometida, pois o paciente 
conseguiu gerar movimento de ar para permitir a fala; e o nível de consciência não 
diminuiu acentuadamente pois ele estava alerta o suficiente para responder seu 
nome e descrever o que aconteceu. Falha em responder a essas perguntas sugere 
anormalidades em A, B, C ou D que justificam avaliação e manejo urgentes. 
A  V.A e colar cervical 
Via aérea com comprometimento pode ocorrer secundário a traumatismo 
craniano, lesões que causam choque ou trauma físico direto para as vias 
respiratórias. Independentemente da lesão que causa comprometimento das vias 
aéreas, a primeira prioridade é o manejo das vias aéreas: 
• Em primeiro lugar, posicionar-se atrás do paciente e imobilizar a cabeça do 
mesmo com aplicação do colar cervical (mesmo com colar, continuar 
estabilizando a coluna, pois este não impede a rotação e latero-laterização da 
cabeça). 
• Falar com o paciente e observar a fala dele  se é “limpa”, ou seja, se não há 
sons que indiquem lesão/obstrução. 
• Inspeção de corpos estranhos e secreções  sucção de sangue ou 
secreções que podem levar ou estar causando a obstrução. 
• Identificar se há fratura facial, mandibular e / ou fraturas traqueais / 
laríngeas e outras lesões que pode resultar em obstrução das vias 
aéreas. 
OBS: 
 Se houver qualquer dúvida sobre a capacidade do doente manter a 
permeabilidade de sua via aérea e descoberta de respostas motoras não 
intencionais sugere fortemente a necessidade de via aérea definitiva como 
manejo (isto é, intubação orotraqueal). 
 Se o doente estiver inconsciente e não tiver o reflexo de vômito, a utilização 
de um tubo orofaríngeo pode ajudar temporariamente. 
 
OBS: TRAUMA DE FACE NÃO DÁ P FAZER IOT – usam-se dispositivos como 
Máscara laríngea (muito cara e não tem em todo lugar), Cricotireoidostomia 
(por punção é mais fácil, porém permite pouco tempo de ventilação); 
 TRAQUEOSTOMIA é a via definitiva, porém é difícil de ser executada! 
 
B Ventilação e respiração 
A permeabilidade das vias aéreas por si só não garante adequada ventilação. É 
necessária uma troca de gás adequada para maximizar a oxigenação e a eliminação 
do dióxido de carbono. A ventilação requer função adequada dos pulmões, parede 
torácica e diafragma; portanto, os médicos devem examinar e avaliar rapidamente 
cada componente. 
 
• Inspeção visual e a palpação podem detectar lesões na parede torácica que 
pode estar comprometendo a ventilação. 
• Realizar ausculta para garantir o fluxo de gás nos pulmões. 
• Percussão do tórax também pode identificar anormalidades, mas durante 
uma ressuscitação ruidosa, esta avaliação pode ser imprecisa. 
 
 
1. Cervical: há desvio de traqueia? abaulamentos? hematomas? há distensão 
Exame neurológico normal por si só 
não exclui o diagnóstico de lesão na 
coluna. A coluna deve ser protegida de 
mobilidade excessiva para prevenir o 
desenvolvimento de ou progressão 
de um déficit. 
O colar pode ser colocado anterior 
para posterior (duas partes 
separadas, mas não é fácil de achar) 
ou porção única unida pelo velcro 
colocando a parte posterior e depois 
anterior. É necessário que uma 
pessoa segure e estabilize a cabeça 
do paciente. 
 
Evitar lateralização / segurar coluna / tirar 
progressivamente com movimento de vai e vem 
(não pode puxar de vez) 
 
venosa? Obsevar se há cianose  indicativo de hipóxia (leito ungueal e perioral) 
2. Tórax: palpar todo o tórax e ossos  sinal de fratura em clavícula (sinal da tecla 
– a clavícula volta ao lugar quando a gente palpa – traumas de alto impacto). 
Sibilos? Estertores? Deformidade? Escoriação? Pulmão exposto? 
 
 Creptos na palpação (enfisema celular subcutâneo) – pneumotórax. 
 Palpação de costelas – a sente instável (pode ter crepto); 
 
3. Inspeção dinâmica do tórax: redução de expansibilidade, respiração paradoxal 
(lembrar-se do tórax instável), uso de musculatura acessória (tiragens)? 
 
 
 
 
Pneumotórax simples  é uma urgência, estruturas contralaterais permanecem 
iguais. 
Pneumotórax hipertensivo  emergência, é um pneumotórax grande que causa 
desvio das estruturas do mediastino para o pulmão contralateral. 
 
Hemotórax / Enfisema celular subcutâneo e provavelmente tem pneumotórax 
também (palpa e sente crepto)  hipotensão, altera FC, dificuldade de perfusão. 
Entuba e paciente não melhora  pesquisa se tem turgência de jugular bilateral, 
desvio de traqueia  faz punção de alívio e depois drenagem quando terminar todo o 
ABCDE). 
 
 
Pneumotórax aberto  entrada de ar de fora para dentro (pressão do meio externo 
é maior e a tendência é entrar para a de menor concentração)  vai acontecer o 
pneumotórax e precisa estabilizar a entrada de ar para evitar que ele piore. Até que 
estabilizade o paciente faz-se o CURATIVO DE 3 PONTOS = permite que na inspiração 
o ar bata na barreira e não passe para o oríficio e na hora que ele expira o ar sai! 
 
Tórax instável  fratura + de 2 costelas em + de 2 pontos!  na inspiração retrai e 
ocorre abaulamento na expiração. 
 
OBS: Pneumotórax hipertensivo compromete a ventilação e a circulação de forma dramática e aguda, 
a descompressão do tórax deve seguir imediatamente quando suspeita por avaliação clínica. 
 
 Cada paciente ferido deve receber suplemento de oxigênio. 
Se o paciente não estiver intubado, o oxigênio deve ser entregue por um dispositivo 
reservatório de máscara para alcançar oxigenação ideal. 
 Use um oxímetro de pulso para monitorar adequação da saturação de oxigênio 
da hemoglobina. 
 
Oximetria de pulso com SatO2 = ou > 95% indica uma boa oxigenação! 
 
 No covid aboliu a ventilação sobre pressão com a máscara que fica acoplada. 
Agora faz dispositivo MÁSCARA – AMBU – RESERVATÓRIO – FONTE DE OXIGÊNIO 
A 100% = pré-oxigenação (máscaras não reinalantes – não formadoras de 
aerossóis - que não permitem a saída do ar, ele só entra para o paciente e isso 
evita um estabelecimento de via aérea definitiva sem necessidade). 
 
C  CIRCULAÇÃO E CONTROLE DE HEMORRAGIA 
• Fator que mais mata! 
 
Volume de sangue e débito cardíaco 
 
Identificando, controlando rapidamente a hemorragia, e iniciar a ressuscitação são, 
portanto, etapas cruciais na avaliação e gerenciamento de tais pacientes. 
 
Uma vez que o pneumotórax hipertensivo foi excluído como uma causa do choque, 
considere que a hipotensão após lesão é devido à perda de sangue até prova em 
contrário. 
 
• Nível de consciência - Ao perder volume de sangue e esse se redistribuir, a 
perfusão cerebral pode ser gravemente prejudicada, resultando em um nível 
alterado de consciência. 
• Perfusão da pele - Este sinal pode ser útil em avaliando pacientes hipovolêmicos 
lesionados. Um paciente com pele rosada, principalmente no rosto e extremidades, 
raramente tem hipovolemia crítica após a lesão. Por outro lado, um paciente com 
a hipovolemia pode apresentar pele facial acinzentada, fria, pegajosa, 
extremidades pálidas ou a cianóticas; 
• Pulso - um pulso rápido, filiforme e em corda é tipicamente um sinal de 
hipovolemia. Avalie um pulso central (por exemplo, artéria femoral ou carótida) 
bilateralmente para a qualidade, taxa e regularidade. Ausentes pulsos centrais que 
não podem ser atribuídos a fatores locais significam a necessidade de ação 
ressuscitativa. 
 
CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
Nesses casos, inicie a fluidoterapia IV com cristaloides. 
 Todas as soluções IV devem ser aquecidas por armazenamento em um ambiente 
quente (ou seja, 37 ° C a 40 ° C, ou 98,6 ° F a 104 ° F) ou administrado por meio de 
aquecimento de fluidos em dispositivos. 
 Um bolus de 1 a 2 L de uma solução isotônica pode ser necessário para obter uma 
resposta adequada em um paciente adulto  estudo que avaliou pacientes com 
trauma recebendo fluido descobriu que a ressuscitação com cristaloides de mais 
de 1,5 L, aumentou a razão de chances de morte porém você precisa avaliar a 
necessidade de cada paciente  olha a diurese . 
 Se um paciente não responde à inicial terapia com cristaloides, ele ou ela deve 
receber uma transfusão sanguínea. 
 
Os fluidos são administrados criteriosamente, a introdução de forma agressiva antes 
do controle do sangramento demonstrou aumentar a mortalidade e morbidade. 
Pacientes com traumatismos graves estão em risco de coagulopatia, que pode ser 
ainda mais alimentada por medidas de ressuscitação. 
 
o Alguns pacientes gravemente feridos chegam com coagulopatia já estabelecida, o 
que levou algumas jurisdições a administrar ácido tranexâmico preventivamente 
em pacientes gravemente feridos. Estudos militares europeus e americanos 
demonstram melhor sobrevida quando o ácido tranexâmico é administrado dentro 
Sangramento 
 
 Identificar a fonte do sangramento como interna ou externa  a hemorragia 
externa é identificada e controlada durante a pesquisa primária. Perda de sangue 
externa rápida é manejada com pressão manual direta sobre a ferida. Os 
torniquetes são eficazes na exsanguinação maciça de uma extremidade, mas 
apresentam risco de lesão isquêmica para essa extremidade. Use um torniquete 
apenas quando a pressão direta não é eficaz e a vida do paciente é ameaçada. 
As principais áreas de hemorragia interna são: o tórax, abdômen, retroperitônio, 
pelve e ossos longos. A fonte de sangramento é geralmente identificada por meio 
do exame físico e imagem (por exemplo, raios-X do tórax, raios-X pélvico, 
avaliação focada com ultrassonografia para trauma [FAST], ou lavagem 
peritoneal diagnóstica [DPL]).  O manejo imediato pode incluir descompressão 
torácica, e aplicação de um dispositivo de estabilização pélvica e / ou talas nas 
extremidades. 
 O controle definitivo do sangramento é essencial, junto com reposição 
adequada do volume intravascular. 
• Dois cateteres venosos periféricos de grande calibre são colocados para administrar fluido, 
sangue e plasma  Pede exames (ex BCHG) e níveis de gases sanguíneos e/ou lactato. 
 
de 3 horas após a lesão. Quando bolusado no campo,a infusão de 
acompanhamento é administrada durante 8 horas em hospital. 
 
Avaliando o C por 1 H e 6 P 
 
 
D  DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA E EVOLUÇÃO 
A ECG é um método rápido e simples para determinar o nível de consciência e que 
permite prever a evolução do doente (particularmente a melhor resposta motora). 
O rebaixamento do nível de consciência pode representar: 
 Diminuição da oxigenação e/ou da perfusão cerebral por perda de sangue excessiva; 
 Resultado de um trauma direto ao cérebro; 
 Hipoglicemia; 
 Álcool, narcóticos e outras drogas; 
A alteração do nível de consciência implica necessidade imediata de reavaliação de 
ventilação, oxigenação e perfusão. 
 
 
 
 
PACIENTE SEDADO  fica com miose bilateral; 
PACIENTE EM MORTE CEREBRAL  fica com pupila em midríase ou sem alteração. 
Diferença entre as pupilas = lesão  hematoma intracraniano é o mais comum! 
 
 
E  EXPOSIÇÃO E CONTROLE 
 O doente deve ser totalmente despido; 
 Depois de retirar a roupa do doente e completar a avaliação, o doente deve ser 
coberto com cobertores aquecidos ou algum dispositivo de aquecimento externo 
para prevenir a ocorrência de hipotermia na sala de trauma; 
 Os fluidos intravenosos devem ser aquecidos a pelo menos 39ºC antes de 
administrados e o ambiente deve ser mantido aquecido. 
 
O mais importante é garantir a temperatura corporal do doente e não o conforto da 
equipe de atendimento. 
 
MEDIDAS auxiliares NA PESQUISA PRIMÁRIA 
A reanimação e o tratamento das lesões com risco para a vida logo que identificadas 
são essenciais para maximizar a sobrevivência do doente. A reanimação também 
segue a sequência ABC e ocorre simultaneamente com a avaliação. 
As medidas auxiliares usadas durante a pesquisa primária incluem: 
1. Eletrocardiografia contínua  Presença de arritmias incluindo, taquicardias 
inexplicáveis, fibrilação atrial, alterações no segmento ST podem indicar trauma 
cardíaco contuso. 
A atividade elétrica sem pulso (AESP) pode indicar tamponamento cardíaco, 
pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. 
Bradicardia + condução aberrante ou extrassístoles = suspeitar 
imediatamente de hipóxia ou hipoperfusão. 
 
2. Oximetria de pulso  mede a saturação da hemoglobina pelo oxigênio, 
por método colorimétrico, mas não mede a pressão parcial de oxigênio. 
Também não avalia a pressão parcial de dióxido de carbono, que reflete 
a adequação da ventilação. 
3. Monitoramento e avaliação de dióxido de carbono (CO2)  A ventilação 
pode ser monitorada usando os níveis de dióxido de carbono expirado  
CAPNOGRAFIA! 
O CO2 expirado também pode ser usado para controle da ventilação 
para evitar hipoventilação e hiperventilação. Ele reflete o débito 
cardíaco e é usado para prever o retorno da circulação espontânea 
(ROSC) durante a RCP. 
Além de fornecer informações sobre a adequação de oxigenação e 
ventilação, os valores do ABG fornecem informações ácido-base. No 
cenário de trauma, baixos níveis de pH e excesso de base indicam 
choque; portanto, a tendência desses valores pode refletir melhorias 
com ressuscitação. 
4. Medição da frequência ventilatória; 
5. Gasometria arterial (ABG)  Sempre comparar com a oximetria de pulso e 
capnografia. 
6. Lactato sanguíneo  importante preditor de hipóxia e hipoperfusão. 
7. Frequência respiratória; 
8. Pulso e pressão do pulso; 
9. Pressão sanguínea  A pressão arterial deve ser aferida, embora o seu valor 
possa não traduzir o estado real da perfusão tecidual. 
10. Temperatura corporal; 
11. Cateter urinário  A introdução de sondas urinárias e gástricas deve ser 
considerada parte da fase de reanimação. Uma amostra de urina deve ser enviada 
ao laboratório para a realização dos exames de rotina. 
 
O débito urinário é um indicador sensível da volemia do doente e 
reflete a perfusão renal. A monitoração do débito urinário é realizada 
de forma mais adequada pela inserção de uma sonda vesical. 
A cateterização transuretral da bexiga é contraindicada nos casos em 
que se suspeita de lesão uretral. Deve-se suspeitar de lesão uretral 
quando há  hematúria, equimose perineal, quando a prostata não é 
palpavel ao toque retal  OU SEJA, precisa fazer exame físico da 
genitália! 
OBS: As vezes, na inserção da sonda, pode perceber-se dificuldade da 
introdução e isso pode ser decorrente de algum defeito anatômico como 
estenose uretral hipertrofia prostática). Nesses casos, o ideal é que não 
haja insistência excessiva em introduzir sem a ajuda de um especialista. 
 
12. Cateter gástrico  A sonda gástrica é indicada para reduzir a distensão 
gástrica, para diminuir os riscos da aspiração e avaliar a presença de 
hemorragia do trato gastrointestinal alto no trauma  sempre colocar 
sonda e aspirador juntos. 
13. Raios-x (tórax e pelve, por exemplo)  As radiografias anteroposteriores 
(AP) do tórax e da pelve podem oferecer informações úteis para guiar os 
esforços de reanimação nas vítimas de trauma fechado. 
 
Essas radiografias podem ser realizadas na sala de emergência com um 
aparelho portátil, mas não devem interromper o processo de reanimação. 
14. Avaliação focada estendida com USG para trauma (FAST)  FAST, eFAST 
e DPL são ferramentas úteis para detecção de sangue intra-abdominal, 
pneumotórax e hemotórax. Seu uso depende da habilidade e experiência do 
médico. 
 
PESQUISA secundária 
A avaliação secundária só deve ser iniciada depois de completar a avaliação primária 
(ABCDE) e quando as medidas indicadas para a reanimação tiverem sido adotadas e 
o doente demonstrar tendência para normalização de suas funções vitais. 
Quando se dispõe de uma outra pessoa no atendimento, parte da avaliação 
secundária pode ser conduzida enquanto outra pessoa realiza a avaliação primária. 
Nesse cenário de condução, a avaliação secundária não deve interferir na avaliação 
primária, que é a prioridade. 
 A avaliação secundária é um exame do doente traumatizado da cabeça aos pés, 
isto é, uma história clínica e um exame físico completos. 
 Reavaliação de todos os sinais vitais. 
 
EXAME FÍSICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cabeça 
• Toda a cabeça e o couro cabeludo 
devem ser examinados à procura 
de: lacerações, contusões ou 
evidências de fraturas. 
 
• Olhos devem ser reavaliados para 
determinar: acuidade visual, 
tamanho da pupila, hemorragias do 
fundo e da conjuntiva, lesões 
penetrantes, lentes de contato 
(remover antes que ocorra edema), 
deslocamentos do cristalino, 
encarceramento ocular. 
 Leitura do Quadro de Snellen ou de 
palavras escritas em rótulos de 
frasco de soro ou em um pacote de 
gaze. 
 A mobilidade ocular deve ser 
avaliada para excluir o bloqueio de 
músculos extraoculares devido a 
fraturas da órbita. 
 
 
Estruturas maxilofaciais 
• Palpação de todas as estruturas 
ósseas. 
• Avaliação da oclusão dentária. 
• Exame intraoral. 
• Avaliação de partes moles. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Coluna cervical e pescoço 
 Trauma craniano e maxilofacial 
devem ser considerados portadores 
de lesão instável de coluna cervical 
(fraturas e/ou lesões de 
ligamentos). 
 Ausência de déficit neurológico não 
exclui lesão de coluna cervical, e 
esse tipo de lesão deve ser 
presumido até que um estudo 
radiológico completo e a TC tenham 
sido revisados por um médico com 
experiência. 
• Artérias carótidas devem ser 
palpadas e auscultadas para 
verificar a presença de frêmitos e 
sopros · sinal comum dessa lesão 
em potencial é a marca do cinto de 
segurança  ruptura da íntima, 
dissecção e trombose  
Arteriografia e Doppler! 
• As lesões que se estendem além do 
platisma não devem ser exploradas 
manualmente ou com instrumentos 
no serviço de emergência. 
• Paralisia de extremidade superior 
 lesão nervo cervical? 
 
 
 
 
 
Tórax 
• Palpação de toda a caixa torácica, 
incluindo clavículas, arcos costais e 
esterno. 
 Contusões e hematomas da parede 
torácica devem alertar o médico 
para a possibilidade de lesões 
ocultas. 
 MRUV anterossuperior  
pneumotórax  distensãovenosa 
 OBS: pode não ter em razão da 
hipovolemia. 
 MRUV base posterior  hemotórax. 
 
• Bulhas abafadas e pressão de pulso 
diminuída podem indicar um 
tamponamento cardíaco  
distensão venosa  OBS: pode não 
ter em razão da hipovolemia. 
• O alargamento do mediastino ou 
outros sinais radiológicos podem 
sugerir ruptura de aorta. 
 
 
 
 
Abdome 
 Com o passar do tempo, os achados 
abdominais podem mudar. O 
acompanhamento precoce por um 
cirurgião é essencial. 
 Hipotensão inexplicada, lesões 
neurológicas, alteração do sensório 
decorrente do uso de álcool e/ou 
drogas e com achados abdominais 
duvidosos devem ser considerados 
candidatos a LPD, FAST ou, caso 
estejam hemodinamicamente 
normais, a uma TC do abdome  
instável FAST OU LPD / estável TC. 
• Fraturas de pelve e dos últimos 
arcos costais também podem 
dificultar o diagnóstico preciso e a 
interpretação dos achados do 
exame do abdome, pois a palpação 
abdominal pode despertar dor 
nesse local. 
 
 
 
Períneo, reto e vagina 
• Períneo deve ser examinado à 
procura de contusões, hematomas, 
lacerações e sangramento uretral. 
• Toque retal pode ser realizado 
antes da introdução da sonda 
urinária. Se o exame retal é 
necessário, o médico deve avaliar a 
presença de sangue na luz 
intestinal! 
 
 
 
 
 
 
Musculoesquelético 
• Palpação dos ossos, 
pesquisando dor ou 
movimentos anormais, ajuda na 
identificação de fraturas 
ocultas. 
• Fraturas pélvicas podem ser 
suspeitadas pela identificação 
de equimoses sobre as asas do 
ilíaco, púbis, grandes lábios ou 
escroto. 
• A dor à palpação do anel pélvico 
é um achado importante no 
doente consciente  pressão 
sobre anel pélvico pode 
provocar hemorragias 
indesejadas  ortopedista! 
 
 
 
Neurológico 
• Deve ser monitorado 
frequentemente para detecção de 
deterioração no nível de 
consciência ou modificações no 
exame neurológico, que podem 
indicar progressão de uma lesão 
intracraniana. 
• Evidência de perda de sensibilidade, 
paralisia ou fraqueza sugere lesão 
mais grave à medula ou ao sistema 
nervoso periférico. 
 
Monitoramento pós ressuscitação e reavaliação 
Monitoração contínua dos sinais vitais e do débito urinário é essencial! 
 Doente adulto  débito urinário de 0,5 mL/kg/h. 
 Doentes pediátricos, acima de 1 ano  manter débito de 1 
mL/kg/h. 
 Medida dos gases arteriais e instrumentos para a monitoração 
cardíaca. 
 Em doentes críticos, deve ser considerado o uso de oximetria de 
pulso, assim como a medida do gás carbônico expirado final em 
doentes traumatizados intubados. 
 Opiáceos intravenosos ou ansiolíticos  administrados 
cautelosamente e em pequenas doses para alcançar o nível 
desejado de conforto para o doente e alívio da ansiedade, 
evitando, ao mesmo tempo, a depressão respiratória e o 
mascaramento de lesões sutis ou de mudanças no estado do 
doente. 
 
CIRÚRGICAS Carol Nolasco
ACESSOS VENOSOS 
• Funções do acesso venoso: 
Administração de fluídos Hemoderivados 
Nutrientes Monitorização hemodinâmica – gasometria 
Medicações Nutrição parenteral 
Hemodiálise Quimioterapia 
Administração de contraste 
• Tipos de acesso venoso: 
 
É importante reconhecer a anatomia dos vasos e da circulação. 
 
 Usualmente inserido em veias dos MMSS; 
 É o dispositivo vascular de curta duração + utilizado; 
 
 Para uso de muito curta duração  o vaso pode acabar estenosando se ficar muito tempo; 
 É mais usado para monitorar pressão sanguínea em pacientes no CTI, em cirurgias de grande 
porte para realizar gasometria de repetição; 
 
 Inserido percutaneamente em veias centrais (jugulares internas, femorais ou subclávias); 
 É o tipo de CVC mais utilizado; 
CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC) - CATETER DE PICC – punciona um vaso 
periférico percutaneamente e o cateter através do vaso periférico vai para a circulação central 
(ele é mais longo); 
 Inserido nas veias cefálica, basílica ou braquial e atinge a VCS ficando entre ela e o átrio 
direto (não é para atingir o coração). 
 É uma alternativa antes de fazer de maneira central de maneira direta  é menos mórbido. 
 
 É introduzido pela VEIA subclávia ou JUGULAR INTERNA  atravessa valva tricúspide e 
pulmonar  chega a artéria pulmonar; 
 Monitora condições hemodinâmicas do paciente; 
 Permanece em média três/3 dias; 
 Inserido na VEIA ou ARTÉRIA umbilical; 
 Altas taxas de infecção (assim como todos os outros); 
 Urgência e emergência pediátrica; 
 Não permanece por muitos dias; 
 Normalmente usado em quimioterapia; 
 Também conhecido como Cateter Port-a-Cath; 
 É cirurgicamente implantado tunelizado abaixo a pele, tem uma bolsa subcutânea (Port) com 
membrana auto-selante que pode ser acessada por agulha inserida pela pele; 
 V. jugular ou V. subclávia e é retirado cirurgicamente; 
 Procedimento cirúrgico de implantação de cateter vascular em veias periféricas para 
inserção de cateteres centrais; 
 
lio 
 Normalmente só é realizado na impossibilidade de acesso venoso central na urgência; 
 Curta duração (3-4 d); 
 Alto risco de complicações infecciosas; 
 
Esses procedimentos possuem diversas complicações: 
 Celulite periorifício; 
 Trombroflebite séptica (infecção pode levar a trombose); 
 Septicemia; 
 Endocardite; 
 Osteomielite; 
 Endofitalmite; 
 Artrite (no local ou por contiguidade); 
 Flebite (infecção do próprio vaso); 
 
Processo inflamatório da camada íntimas das veias causado por: irritação mecânica, irritação 
química e infecções bacterianas. 
 
 O calor pode ou não estar acompanhado de rubor e tumor. Posteriormente ocorre a dor e o 
vaso pode sofrer a perda da função. 
 
 
 
Cordão fibroso palpável = quando palpa dá para sentir todo o trajeto do vaso que está inflamado. 
 
 Puncionar o pé, por exemplo, é um fator de risco muito maior para a flebite se em comparação 
com a mão por ser um local mais exposto a micro-organismos. 
 
CUIDADOS NO ACV PERIFÉRICO 
 
 O profissional precisa fazer a lavagem das mãos (antes e depois), calçar as luvas, fazer a 
escolha do local da punção (saber quanto tempo o vaso irá segurar e se é uma área de dobra, 
por exemplo). 
 
• As veias mais próximas às articulações devem ser evitadas, pois a imobilização da articulação 
é necessária. 
• Também devem ser evitadas as veias dos MMII em adultos devido ao risco aumentado de flebite 
e trombose. 
• A PREFERÊNCIA É NO MEMBRO NÃO DOMINANTE  maior autonomia para o auto-cuidado e 
maior durabilidade da punção  V. Cubital Mediana. 
É quando um cateter está inserido em um vaso central e a sua ponta se encontra na transição entre 
a V.C.S e o átrio direito. 
 
A cateterização venosa central proporciona acesso mais seguro à circulação sistêmica e permite a 
administração de medicamentos que podem lesar tecidos quando ocorre extravasamento a partir de 
um acesso venoso periférico, como vasopressores e soluções hipertônicas de bicarbonato de sódio e cálcio. 
INDICAÇÕES DO ACESSO VENOSO CENTRAL 
 
• Ressucitação de emergência e cateterismo de artéria pulmonar; 
ORDEM PREFERÍVEL PARA PUNCIONAR: 
1. JUGULAR INTERNA DIREITA  está + afastada do 
ápice pulmonar e do ducto torácico. 
2. Subclávia direita; 
3. Subclávia esquerda; 
4. Jugular interna esquerda; 
Apesar de a JID ser a preferencial, devem-se analisar 
também fatores como experiência do médico, local da 
punção (se a pele está integra, se há tumor próximo etc.). 
 
CONTRAINDICAÇÕES: 
- Infecção da área, trombose, coagulopatia (é relativa); 
 
PREPARAÇÃO E EQUIPAMENTOS UTILIZADOS: 
 Consentimento do paciente + Revisão de contraindicações + Organização dos 
equipamentos; 
- Avental e luvas estéreis, touca, máscara e proteção facial (face shield); 
- Solução degermante para a pele, toalhas ou campos estéreis; 
- Lidocaína a 1%, gaze estéril; 
- Bolsa de soro e seringas comuns; 
- Bisturi com lâmina 11, solução salina; 
Punção femoral  Alto risco de 
contaminação pela topografia. 
• Usada quando não tiver outraopção. 
• Posição NAV (veia é mais 
medial); 
• Precisa sentir o pulso da 
artéria femoral e medialmente 
estará a veia; 
- Cateter central com o número apropriado de lumens, dilatador compatível com o cateter, agulha 
de tamanho apropriado, fio-guia capaz de passar pelo cateter e pela agulha; 
- Fio de sutura e porta-agulha – fixação do cateter a pele; 
- Curativo transparente estéril; 
 
 
 
TÉCNICA 
 
 
VEIA JUGULAR DIREITA  Dá-se preferência ao lado direito, pois as complicações como 
pneumotórax, hemotórax e quilotórax são mais frequentes após tentativas de punção do lado 
esquerdo. Isto ocorre porque o ápice do pulmão é mais alto à esquerda do que à direita e o ducto 
torácico se localiza à esquerda. 
 
Além disso, o caminho entre a veia jugular interna direita e o átrio direito é mais direto. 
 
O procedimento se inicia pela introdução da agulha pouco acima do ápice do triângulo em ângulo de 
30 a 45 graus em relação ao plano coronal, em direção ao mamilo ipsilateral, aplicando sucção leve. 
Ao atingir a veia, desconecta-se a seringa, ocluindo a extremidade proximal da agulha com o dedo e 
introduz-se o fio guia por dentro da agulha, avançando-o bem além da ponta da agulha. Caso haja 
batimentos cardíacos ectópicos no monitor, traciona-se o fio guia até que os batimentos ectópicos 
desapareçam. Remove-se, então, a agulha, mantendo o fio guia inserido. 
Faz-se uma incisão de 1 a 2 mm no local da punção na pele e introduz-se o dilatador sobre o fio guia. 
Após a dilatação do trajeto, remove-se o dilatador e introduz-se o cateter sobre o guia na veia. 
Remove-se o fio guia e após visualizar o retorno de sangue, conecta-se o cateter ao equipo com soro 
fisiológico 0,9%. O retorno de sangue deve ser verificado pela aspiração de cada via do cateter. 
Alternativamente, coloca-se a bolsa de soro abaixo do nível do átrio direito para permitir que o 
sangue reflua até o equipo de soro, antes de iniciar a infusão pelo cateter. Se não houver retorno de 
sangue, a ponta do cateter pode estar alojada contra a parede do vaso ou do átrio direito. Nesta 
situação, traciona-se o cateter levemente e repete-se a aspiração. Se ainda assim não houver 
retorno de sangue, deve-se presumir que o cateter não esteja na veia e, desta forma, ele deve ser 
removido. 
 
 Após o término do procedimento, deve ser feita uma radiografia para verificar a posição do 
cateter. 
 
Outras duas vias de acesso podem ser utilizadas para a cateterização da veia jugular interna: a 
anterior e a posterior. 
1. A punção da veia pela via anterior é feita na borda anterior do músculo 
esternocleidomastoideo, na porção média entre a mastoide e a clavícula, em direção à base do 
triângulo, com angulação de 30 graus. 
2. Pela via posterior, a punção é feita na borda posterior do esternocleidomastoideo, ao nível da 
união de seu terço médio com o inferior, em direção à fúrcula esternal, com angulação de 30 
graus em relação à pele. 
 
Recentemente, a ultrassonografia tem sido utilizada para guiar a inserção do cateter e 
diminuir o risco de complicações. A veia e a artéria aparecem com forma circular e cor escura 
na imagem do ultrassom, porém a veia é mais compressível quando se aplica pressão sobre a pele 
com o transdutor. A agulha é ecogênica e pode ser vista dentro da veia pelo ultrassom. 
4 ou 5 French 8 cm  Recém nascidos. 
7 French 15-20 cm  Lactentes. 
8 a 11 French  Crianças maiores e adultos. 
11 ou 11,5 French 20 cm  ressuscitação volêmica 
ou diálise. 
VEIA FEMORAL  O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal horizontal, com a coxa fixada 
em ligeira rotação externa. Pode-se colocar um coxim sob a região lombo-sacral, para leve extensão. 
 
Identifica-se a artéria femoral pela palpação ou, se os pulsos 
estiverem ausentes, encontrando o ponto médio entre a 
crista ilíaca anterossuperior e a sínfise púbica. O ponto de 
referência para a punção da veia femoral é 5 mm medial ao 
pulso arterial e 2 a 3 cm abaixo do ligamento inguinal. 
A agulha deve ser inserida neste ponto paralelamente à 
artéria femoral, em direção ao umbigo, com inclinação de 45 
graus em relação ao plano da pele. Para prevenir a 
cateterização inadvertida da artéria femoral, mantém-se a 
palpação da artéria enquanto se introduz a agulha na veia. 
Havendo refluxo de sangue, desconecta-se a seringa e 
passa-se o fio guia através da agulha. Remove-se a agulha, 
faz-se pequena incisão na pele com bisturi, passa-se o 
dilatador sobre o fio guia e, subsequentemente, introduz-se 
o cateter sobre o fio guia, segundo a técnica de Seldinger. 
Após a fixação do cateter à pele, faz-se uma radiografia para 
verificar a posição de sua extremidade, que deve estar 
localizada na junção da veia cava inferior com o átrio direito 
ou na altura da segunda vértebra lombar, caso o 
 Maior risco de trombose e infecções! 
 
Trombose intraluminal Infecção do cateter 
 
Cateteres mal posicionados. Na primeira imagem o cateter está causando uma congestão 
pulmonar. Na segunda imagem, o fio guia está dentro do vaso (ele deve ser segurado quando 
colocado) e a sua extremidade está na seta vermelha. 
 
VEIA subclávia  Posiciona-se o paciente em decúbito dorsal horizontal com a cabeça em posição 
mediana inclinada para baixo a 30 graus (Trendeleburg), com o pescoço levemente estendido. O ponto de 
inserção do cateter é na junção do terço médio com o terço medial da clavícula. 
 
Insere-se a agulha com ângulo de 30 graus em relação à pele até a passagem sob a clavícula (a agulha deve 
passar tangenciando a clavícula). A partir daí, a agulha é inclinada 10 a 15 graus e direcionada à fúrcula 
esternal. O cateter é inserido utilizando a técnica de Seldinger anteriormente descrita. 
 
COMPLICAÇÕES 
As complicações relacionadas à cateterização venosa central podem ser mecânicas, infecciosas e 
tromboembólicas. 
 
Na primeira imagem um hidrotórax (se esquerdo = quilotorax?) e na imagem dois um pneumotórax 
com colabamento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fatores que diminuem o risco de complicações (precoces até 30 dias e tardias após 30 
dias) na punção: 
 O posicionamento do paciente (Manobra de Trendeleburg); 
 O local da punção; 
 A técnica de Seldinger; 
 A punção eco guiada (padrão-ouro para diminuir esse risco); 
OBS: A principal complicação de QUALQUER acesso é a infecção! Pneumotórax ocorre 
em 25 a 30% dos casos. 
3, 5 e 4, 2, 4, 1 
 
 CIRÚRGICAS Carol Nolasco
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRÊS ZONAS DE LESÃO POR QUEIMADURA 
QUEIMADURAS 
As queimaduras são lesões à pele decorrentes de agentes (tais como a energia térmica, química ou elétrica) 
capazes de produzir calor excessivo que danifica os tecidos corporais e acarreta a morte celular. 
o Brasil um milhão/ano. 
o EUA um milhão/ano. 
o 100.000 são internados e 2.500 são de óbitos. 
o Mais frequente na população jovem dos 0-19 anos. 
o 75% acontecem em casa e 40% até os 10 anos de idade. 
o < 5 anos são mais frequentes as lesões de origem térmica. 
 
1 º grau  eritema da camada superficial do epitélio (ex. queimaduras por sol) 
 
2º grau  epitélio e derme superficial que leva ao eritema e formação de bolhas (não há perda de estruturas 
anexiais e nem terminações nervosas – o paciente tem dor e por trás das bolhas a coloração é rosácea)  se 
for acometimento profundo há perca de pelos e lesões de terminações nervosas, por isso, o paciente não sente 
tanta dor e no fundo da bolha a coloração é mais brancacenta por conta da proximidade com a hipoderme. 
 
3º grau  envolve subcutâneo (coloração + pálida + branca) 
 
4º grau  envolve ossos, músculos, tendões e nervos  em algumas literaturas não existem o 4º grau então 
essas estruturas citadas entram na classificação do 3º grau (pele +escura “pele mumificada”). 
 
 
 
Zona de coagulação: região de maior destruição de tecido, o tecido nesta zona está morto. Necrose de 
coagulação tecidual. Trombose dos vasos que 
circundaa lesão. 
Zona de estase: células com lesão, mas não 
irreversível  ITXA/ANTI-O/ANTI-
BRADICININA/ANTICD18/PA. 
Zona de hiperemia: é a zona mais afastada da 
lesão. Caracterizada por apresentar lesões 
celulares mínimas e pelo aumento de fluxo 
sanguíneo depois de uma reação inflamatória 
iniciada pela lesão de queimadura. (Lesão 
reversível). 
 
GRAVIDADE DA LESÃO 
Contagem da área de superfície corporal queimada: 
 Regra dos nove (Wallace): 
 
 
 
 
 Regra de Lund e Browder: 
 
 
 
 Palma da mão: usa para complementar as outras quando não consegue fechar a porcentagem só com a rega 
dos nove. 
 
 
ATENDIMENTO PRIMÁRIO 
 Mesmas medidas do ATLS só que passa a se chamar ABLS! 
 
 
 
 
 
 
Vias aéreas 
o Oxigênio a 100%! 
o Colar cervical! 
o Manter cabeceira elevada 30º 
o Queimaduras faciais e edemas? IOT 
o Há chamuscamento em supercílios, cílios e fímbrias 
nasais? 
o Alterações na orofaringe por depósito de carbono? 
Escarro carbonado? Rouquidão? 
o Queimaduras circunferencial no pescoço? 
o História de confusão mental e/ou confinamento no local 
do incêndio – ECG <8? 
Nesses casos  proceder com IOT precoce! 
 
Ventilação 
Considerar que lesão pulmonar só ocorre após 24horas da 
queimadura, não sendo este um importante procedimento no 
atendimento inicial. 
 
Circulação 
o Dois acessos venosos periféricos calibrosos em áreas 
não queimadas, de preferência em MMSS. 
o Reposição volêmica maciça com cristaloides. 
o Oximetria de pulso (<90 = IOT). 
 
Neurológico 
o Doente desorientado pensar em substâncias 
entorpecentes, hipóxia ou condição pré-existente. 
o ESCALA AVPU = A atento/V responde à voz/P responde 
a estimulo/U insensível a estímulo. 
 o Interromper o processo de queimadura! 
Exposição e exames o Despir o paciente e retirar todos os adornos. 
o Verter água em Tº ambiente na lesão, dentro de 15 
minutos do trauma  após esse tempo deve ser 
evitado para prevenir hipotermia. 
o oRoupas aderidas não devem ser removidas. 
o Gasometria arterial  PaO2 for menor do que 60 e 
a PaCO2 for maior do que 55 na gasometria  IOT; 
 
Reposição de líquidos 
o Solução EV de Ringer Lactato. 
o Instale sonda vesical de demora para o controle da 
diurese nas queimaduras em área corporal superior a 
20% em adultos e 10% em crianças. 
 
 Se for queimadura química  se for pó vai tirar esse pó para poder lavar a região. Se for líquido precisa avaliar 
se há um agente inativador ou se vai lavar com água ou com soro. Roupas que ficam coladas não devem ser 
removidas porque a pele vai junto e vai aumentar a exposição da derme predispondo a infecções e maiores lesões. 
 
EXAME SECUNDÁRIO 
• A – Alergias? 
• R – Remédios? 
• D – Doenças prévias, Doenças atuais, Data da última menstruação (gravidez?). 
• E – Eventos relacionados com a lesão?  Maus tratos? 
• U – Última refeição? 
 
Condições que classificam queimadura grave 
• Extensão/profundidade maior do que 25% de SCQ em adultos ou terceiro grau acima de 10%. 
• Extensão/profundidade maior do que 15 a 20% de SCQ em crianças. 
• Idade menor do que 3 anos ou maior do que 65 anos. 
• Presença de lesão inalatória. 
• Politrauma e doenças prévias associadas. 
• Queimadura química. 
• Trauma elétrico  O valor mortal está compreendido entre 10 mA e 3 A. 
• Áreas nobres/especiais. 
• Violência, maus-tratos, tentativa de autoextermínio (suicídio), entre outras. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Administre toxoide tetânico para profilaxia/ reforço antitétano. 
 Administre bloqueador receptor de H2 para profilaxia da úlcera de estresse. 
 Dipirona = de 500mg a 1 grama em injeção endovenosa (EV); ou Morfina* = 1ml (ou 10mg) 
diluído em 9ml de solução fisiológica (SF) a 0,9%, considerando-se que cada 1ml é igual a 
1mg. Administre de 0,5 a 1mg para cada 10 kg de peso.  CUIDADO NA MORFINA PARA NÃO 
CAUSAR REBAIXAMENTO DO PACIENTE! 
 Criança  Dipirona = de 15 a 25mg/kg em EV; ou Morfina = 10mg diluída em 9ml de SF a 0,9%, 
considerando-se que cada 1ml é igual a 1mg. Administre de 0,5 a 1mg para cada 10 kg de peso. 
 Administre heparina subcutânea para profilaxia do tromboembolismo. 
 
 
 Administre sulfadiazina de prata a 1% como antimicrobiano tópico. 
 Curativo exposto na face e no períneo. 
 Curativo oclusivo em quatro camadas: atadura de morim ou de tecido sintético (rayon) contendo o princípio 
ativo (sulfadiazina de prata a 1%), gaze absorvente/gaze de queimado, algodão hidrófilo e atadura de crepe. 
 Restrinja o uso de antibiótico sistêmico profilático apenas às queimaduras potencialmente colonizadas e com 
sinais de infecção local ou sistêmica. Em outros casos, evite o uso. 
 As queimaduras circunferenciais em tórax podem necessitar de escarotomia para melhorar a expansão 
da caixa torácica. 
Para escarotomia de tórax, realize incisão em linha axilar anterior unida à linha abaixo dos últimos arcos costais. 
Para escarotomia de membros superiores e membros inferiores, realize incisões mediais e laterais. 
Habitualmente, não é necessária anestesia local para tais procedimentos; porém, há necessidade de se proceder à 
hemostasia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fasciotomia x Escarotomia = qual a diferença? 
 
Nesse caso da primeira foto é uma Escarotomia porque é uma queimadura de 3º grau e nesse tipo de queimadura o 
acometimento é até o tecido subcutâneo - a gordura, ou seja, não chega até o músculo. A segunda imagem é uma 
fasciotomia, a qual é uma incisão da fáscia para aliviar a pressão do compartimento fascial e esta fica no músculo, 
ou seja, a fasciotomia é feita nas queimaduras de 4º grau por que o acometimento é de todas as estruturas  
síndromes compartimentais. 
 
 
Foto 1 – Retalho e Foto 2 – Enxerto. 
 
 
 
QUEIMADURA ELÉTRICA 
• É realizada hiper-hidratação para conferir nefroproteção objetivando débito urinário entre 1 a 2 ml/Kg/hora (em 
torno de 100 a 150 ml/hora para pacientes de 70 Kg); 
• Nos casos refratários à hiper-hidratação (presença de mioglobinúria, oligúria e elevação de escórias renais), é 
realizada a alcalinização urinária com infusão de bicarbonato de sódio, medidas frequentes do pH urinário (aumentar 
a solubilidade da mioglobina) e administração de manitol. 
• Faça a monitorização cardíaca contínua por 24h a 48h e faça a coleta de sangue para a dosagem de enzimas (CPK 
e CKMB) e mioglobinúria. 
QUEIMADURAS QUE DEVEM SER ENCAMINHADAS A UM CENTRO ESPECIALIZADO 
DE QUEIMADOS 
 
Queimaduras de 3º grau em qualquer 
idade 
Queimaduras causadas por 
eletricidade. 
Lesão por inalação em qualquer idade. 
Queimaduras de 2º grau >10%SCQ em 
qualquer idade. 
Queimaduras químicas em qualquer 
idade. 
Crianças tratadas em hospital sem 
qualificação ou s/ equipamentos para 
o cuidado. 
Queimaduras que envolvam a face OU 
períneo OU pescoço OU grande 
articulação. 
Qualquer paciente com queimaduras e 
trauma concomitante. 
Queimadura em pacientes, em 
qualquer idade, com problemas 
médicos preexistentes. 
 
o É preferível o uso de Ringer-Lactato (evitar coloide nas primeiras 24h por risco de extravasamento 
capilar 
• A reposição volêmica (após o cálculo pela fórmula supracitada) deve ser reposta da seguinte forma: 
o ½ do volume nas primeiras 8 horas após a queimadura e ½ do volume nas 16 horas seguintes 
o Lembrar de acompanhar o DU para evitar hipo ou hipervolemia! Nunca reduzir o volume total 
infundido, e sim a velocidade com que esse é administrado! 
 CIRÚRGICAS Carol Nolasco
ANESTESIOLOGIA 
A sedação tem como objetivos: 
 Diminuir a ansiedade e/ou dor; 
 Facilitar a contenção; 
 Facilitar 
indução/manutenção/recuperação; 
 Minimizar os efeitos indesejáveis dos 
fármacos anestésicos; 
 Reduzir a quantidade de anestésico 
geral; 
 
 
Consulta pré-anestésica: 
o Reduzir a ansiedade e medo do 
paciente com o procedimento cirúrgico. 
o Gerar confiança no paciente e na família. 
o Identificarcondições (comorbidades, alergias, doenças genéticas, uso de drogas, uso de medicamentos) que 
possam ser desfavoráveis na prática cirúrgica. 
o Definir se o paciente é elegível para o ato cirúrgico. 
o Exames necessários para a operação. 
o Técnica anestésica proposta e riscos. 
o Termo de consentimento cirúrgico. 
 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO CIRÚRGICO DE ASA: 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO CIRÚRGICO CARDIOVASCULAR DE GOLDMAN: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MEDICAÇÕES PRÉ-ANESTÉSICAS: 
• Ansiolíticos  Benzodiazepínicos  Midazolam (rápido inicio de ação, menos efeitos, VO/IM/EV, amnésia anterógrada). 
• Sedativos  Barbitúricos  Pentobarbital e Secobarbital (seda por várias horas, VO/IM, sem náuseas ou vômitos, 
pouca depressão respiratória. 
• Analgésicos  Opióides  Morfina, Fentanil, Sulfafentanil (tem como E.C muita náusea e disforia). 
• Antieméticos  Plasil (metoclopramida) / Domperidona / Ondasertrona (vonau). 
• Redução de reflexo autonômico  Anticolinérgicos. 
• Redução da acidez do conteúdo gástrico  IBPS Omeprazol e Pantoprazol. 
• Profilaxia de aspiração de conteúdo gástrico  Metoclopramida ou Bloqueadores de receptores de H2 (Ranitidina ou 
Simetidina)  ranitidina proibida em todo o território nacional por conter substância cancerígena! 
 
EXAME DA VIA AÉREA 
 
 
 
 
 
MODALIDADES ANESTÉSICAS 
Anestesia geral Venosa 
Inalatória 
Anestesia regional 
- não há perda de consciência 
- bloqueio sensitivo, autônomo e as vezes motor 
Local 
Peridural 
Raquidiana 
 
ANESTESIA GERAL INALATÓRIA 
o Extremamente efetivos e relativamente seguros. 
o Geralmente é combinado com agentes intravenosos e bloqueadores neuromusculares ou técnicas de condução. 
o Demora um pouco para obsevar efeito já que o anestésico precisa chegar aos pulmões e passar para a corrente 
sanguínea. 
o Os anestésicos mais comuns são  ÓXIDO NITROSO e os líquidos voláteis como o HALOTANO, ISOFLURANO, 
ENFLURANO, SEVOFLURANO. 
 
 
Indicações da anestesia inalatória: 
 
Facilidade de administração Efetividade alta em uso 
pediátrico 
Prevenção de lesões 
isquemicas-perfusionais 
Rápida eliminação por via 
respiratória 
 
 
 
 
Contraindicações: 
 
 
 
Efeitos sistêmicos e complicações: 
 
 
 
 
Pode ser feita em: 
1. Bolus: 
2. Infusão contínua: 
 
 
ANESTESIA GERAL venosa 
 
 
 
 
 
 
VENOSOS NÃO OPIOIDES: 
• Responsáveis pela amnésia e hipnose, os principais representantes são: inibe o GABA? 
 Propofol 
 Tiopental 
 Benzodiazepínicos 
 Etomidato 
 Cetamina/Quetamina (muito utilizado) 
 
VENOSOS OPIOIDES: 
• Essa classe mimetiza os efeitos das encefalinas, beta-endorfinas e dinorfinas. Responsáveis pela analgesia potente e 
diminuição dos reflexos autonômicos. Os principais representantes são: 
 Morfina 
 Fentanil 
 Alfentanil 
 
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES 
• Bloqueiam canal de cálcio. Os principais representantes são: 
 Despolarizantes  Succinilcolina (muito risco de hipertermia maligna, mas é muito utilizado). 
 Adespolarizantes  Rocurônio (melhor, mas é caro e precisa estar em baixas temperaturas). 
 
Hipertermia maligna = deutrolene 
ANESTESIA RAQUIDIANA OU RAQUIANESTESIA 
Conhecida como anestesia subaracnoidea, é uma técnica que tem como base a introdução do anestésico local na 
região do espaço aracnoideo. 
Tem como objetivo: promover a interrupção temporária da transmissão e condução dos impulsos nervosos. 
 Procedimento ideal para intervenções no andar inferior do abdome e nos MMII. 
 
OBS: Existem evidências de que o calibre da agulha e o desenho da ponta sejam responsáveis pela incidência de cefaleia pós 
 
 
 
Drogas utilizadas: 
 
Cefaleia  mudar posição do paciente se piora quando tá sentado, fazer aumento de volemia para repor líquor que 
foi perdido e medicações. Além dos analgésicos faz cafeína que faz vasodilatação. Quando é persistente faz uso do 
tampão sanguíneo. 
ANESTESIA Peridural 
No espaço peridural  entre o ligamento amarelo e a dura-máter  NÃO ULTRAPASSA A DURA-MÁTER! 
 
Bloqueio de raízes espinhais que vai das raízes para o corpo, porém a transmissão que vai para medula, em parte 
continua funcionando. Bloqueia fibras que causam dor, mas deixa fibras motoras (bloqueio diferencial). 
O efeito depende da dose e concentração  Muita concentração (bloqueia todas as sensações), com 
concentrações menores, pega apenas fibras sensitivas da dor. 
 
 
 
 
 
 
 CIRÚRGICAS Carol Nolasco
VIA AÉREA 
Via aérea definitiva: 
Ventilar e proteger a via aérea de aspiração. Não permite que alterações externas desposicionem o tubo ou o cuff da 
localização correta  É um tubo colocado na traqueia com cuff e balão insuflado. 
 Conhecer a anatomia da via aérea para poder realizar todos os procedimentos de via aérea definitiva. Na 
IOT é preciso vencer = Lábios, dentes, língua, base de língua, epiglote, entrar na faringe para poder chegar à laringe. 
O fornecimento inadequado de sangue oxigenado para o cérebro e outras estruturas vitais é a causa da morte 
mais rápida de pacientes feridos. Uma via aérea protegida e desobstruída e ventilação adequada são essenciais para 
prevenir a hipoxemia. Na verdade, proteger uma via aérea comprometida, fornecer oxigênio e apoiar a ventilação têm 
prioridade sobre o gerenciamento de todas as outras condições. 
O oxigênio suplementar deve ser administrado a todos os pacientes gravemente feridos. 
As mortes evitáveis precoces por problemas das vias aéreas após o trauma geralmente resultam de: 
• Falha em avaliar adequadamente as vias aéreas 
• Falha em reconhecer a necessidade de uma intervenção nas vias aéreas 
• Incapacidade de estabelecer uma via aérea definitiva 
• Incapacidade de reconhecer a necessidade de um plano alternativo de vias aéreas no cenário de tentativas repetidas 
de intubação fracassadas 
• Falha em reconhecer um colocado incorretamente via respiratória ou usar técnicas adequadas para garantir a 
colocação correta do tubo 
• Deslocamento de uma via aérea previamente estabelecida 
• Falha em reconhecer a necessidade de ventilação 
Existem muitas estratégias e opções de equipamentos para o manejo das vias aéreas em pacientes com trauma. 
É fundamental levar em consideração o ambiente em que o tratamento do paciente está ocorrendo. O equipamento e as 
estratégias que foram associados à maior taxa de sucesso estão aqueles que são bem conhecidos e regularmente usados 
no ambiente específico. Equipamentos de vias aéreas recentemente desenvolvidos podem desempenho insatisfatório em 
mãos não treinadas. 
 
 Os primeiros passos para identificar e gerenciar comprometimento das vias aéreas com risco de vida são para 
reconhecer sinais objetivos de obstrução das vias aéreas e identificar qualquer trauma ou queimadura envolvendo 
o rosto, pescoço e laringe. 
 
Reconhecimento de Problemas 
O comprometimento das vias aéreas pode ser repentino e completo, insidioso e parcial e / ou progressivo e recorrente. 
Embora muitas vezes esteja relacionado à dor ou ansiedade, ou ambos, taquipnéia pode ser um sinal sutil, mas precoce 
de comprometimento das vias aéreas e / ou ventilatório. 
 
Durante a avaliação inicial das vias aéreas, um "paciente que fala" fornece garantia momentânea de que a via aérea está 
patente e não comprometida. Portanto, a mais importante medida de avaliação inicial é conversar com o 
paciente e estimular uma resposta verbal. Resposta verbal apropriada com uma voz clara indica que as vias aéreas do 
paciente estão desobstruídas, a ventilação está intacta e a perfusão cerebral é suficiente. 
 
Gorgolejo: parece que o paciente está se afogando em alguma coisa! / Crepto: fratura de traqueia? / Agitação 
(hipercapnia e hipóxia) 
 
OBS: Máscara laríngea e cricotireoidostomia não são procedimentos de via aérea definitiva. 
 
Pacientes com um nível de consciência alterado correm um risco particular de comprometimento das vias aéreas e 
geralmente requerem uma viaaérea definitiva. Uma via aérea definitiva é definida como um tubo colocado na traqueia 
com o manguito inflado abaixo das cordas vocais, o tubo conectado a uma forma de ventilação assistida enriquecida com 
oxigênio e as vias aéreas fixados no lugar com um método de estabilização apropriado. 
 
 Pacientes inconscientes com ferimentos na cabeça, pacientes que são menos responsivos devido ao uso de álcool 
e / ou outros medicamentos e pacientes com lesões torácicas podem ter comprometido o esforço ventilatório. 
Nestes pacientes, a intubação endotraqueal serve para fornecer uma via aérea, fornecer oxigênio suplementar, 
apoiar a ventilação, e prevenir a aspiração. 
 
Manter a oxigenação e a prevenção da hipercapnia são essenciais para o gerenciamento pacientes com trauma, 
especialmente aqueles que sofreram ferimentos na cabeça. 
Além disso, pacientes com queimaduras faciais e aqueles com potencial lesão por inalação está em risco de insidiosa 
comprometimento respiratório. Por esta razão, considere a intubação preventiva em pacientes queimados. 
 
É importante prevenir o vômito em todos os pacientes feridos e estar preparado para lidar com a situação. A presença 
de conteúdo gástrico na orofaringe apresenta um risco significativo de aspiração com a próxima respiração. Neste caso, 
sugue imediatamente e gire o paciente inteiro para a posição lateral, enquanto restringe movimento da coluna cervical. 
Indicações da IOT = parada cardioresp, falha de proteção de V.A, oxigenação e ventilação inadequadas, doenças 
multissistêmica ou trauma, queimados, TCE, facilitar controle de V.A durante anestesia geral. 
Contraindicações da IOT = 
Trauma Maxilofacial 
Este tipo de lesão frequentemente resulta quando um passageiro desenfreado é jogado em o para-brisa ou painel durante 
uma batida de veículo. 
Trauma na face média pode causar fraturas e luxações que comprometem a nasofaringe e orofaringe. Fraturas faciais 
podem estar associadas com hemorragia, inchaço, aumento das secreções e dentes desalojados, o que causa 
dificuldades adicionais em manter uma via aérea desobstruída. Fraturas da mandíbula, especialmente fraturas 
corporais bilaterais, podem causar perda de suporte estrutural normal das vias aéreas e obstrução das vias aéreas 
pode ocorrer se o paciente estiver em uma posição supina. Pacientes que se recusam a deitar podem estar tendo 
dificuldade na manutenção de suas vias aéreas ou no manuseio de secreções. 
Além disso, fornecer anestesia geral, sedação ou relaxamento muscular pode levar à perda total das vias aéreas devido 
a tônus muscular diminuído ou ausente. Um entendimento do tipo de lesão é obrigatório para fornecer gestão das vias 
respiratórias enquanto se antecipa aos riscos. 
A intubação endotraqueal pode ser necessária para manter permeabilidade das vias aéreas. 
 
Trauma Pescoço 
Lesão penetrante no pescoço pode causar lesões vasculares com hematoma significativo, que pode resultar em 
deslocamento e obstrução das vias aéreas. Pode ser necessário estabelecer emergentemente uma via aérea 
cirúrgica se este deslocamento e obstrução impedem o sucesso intubação endotraqueal. 
Hemorragia adjacente a lesão vascular pode ser maciça e o controle operatório pode ser necessário. 
Lesões cervicais contundentes e penetrantes podem causar ruptura da laringe ou traqueia, resultando em 
obstrução das vias aéreas e / ou sangramento grave na árvore traqueobrônquica. Esta situação requer 
urgentemente uma via aérea definitiva. Lesões no pescoço envolvendo ruptura da laringe e traqueia ou compressão 
das vias aéreas por hemorragia para os tecidos moles pode causar obstrução parcial das vias aéreas. 
Inicialmente, os pacientes com este tipo de lesão grave das vias aéreas podem ser capazes de manter a permeabilidade 
e ventilação das vias aéreas. No entanto, se houver suspeita de comprometimento das vias aéreas, um definitivo via 
aérea é necessária. Para evitar o agravamento de uma lesão das vias aéreas, insira um tubo endotraqueal com cuidado 
e de preferência sob visualização direta. Perda de via aérea a permeabilidade pode ser abrupta, e uma via aérea cirúrgica 
precoce geralmente é indicada. 
 
Trauma de laringe 
Embora as fraturas da laringe raramente ocorram, elas podem presente com obstrução aguda das vias aéreas. Esta 
lesão é indicada por uma tríade de sinais clínicos: 
1. Rouquidão 
2. Enfisema subcutâneo 
3. Fratura palpável 
Obstrução completa das vias aéreas ou severa dificuldade respiratória é justificativa de obstrução parcial e deve haver 
uma tentativa de intubação. A intubação endoscópica flexível pode ser útil nesta situação, mas apenas se puder ser 
executado prontamente. 
Se a intubação não for bem sucedida, uma traqueostomia de emergência é indicada, seguida por reparo operatório. No 
entanto, uma traqueostomia é difícil de ser realizada em condições de emergência, pode estar associada a sangramento 
abundante e pode ser demorada. A Cricotireoidostomia cirúrgica, embora não seja preferida nessa situação, pode ser 
uma opção que salva vidas. 
Trauma penetrante na laringe ou traqueia pode ser aberta e requer gerenciamento imediato. Completa transecção 
traqueal ou oclusão das vias aéreas com sangue ou tecido mole pode causar comprometimento agudo das vias aéreas 
exigindo correção imediata. Essas lesões são frequentemente associadas a traumas no esôfago, artéria carótida ou veia 
jugular, bem como destruição de tecidos moles ou inchaço. 
Respiração ruidosa indica obstrução parcial das vias aéreas que pode repentinamente se tornar completo, enquanto 
a ausência de sons respiratórios sugere obstrução completa. Quando o nível de consciência do paciente está deprimido, 
Contraindicação ABSOLUTA praticamente só  
Ruptura de traqueia! 
TRISMO – Anquilose da temporomandibular ou tumor na topografia 
– não consegue abrir a boca direito. 
Situações em que há trauma, infecções, edema  V.A 
difícil! 
 
Se usar sedativos ou BNM  certificar-se ANTES 
do procedimento se a via aérea é de difícil acesso. 
detecção de obstrução significativa das vias aéreas é mais sutil, e a respiração difícil pode ser a única pista para 
obstrução das vias aéreas ou lesão traqueobrônquica. 
Se houver suspeita de fratura da laringe, com base em o mecanismo de lesão e achados físicos sutis, tomografia 
computadorizada (TC) pode ajudar a diagnosticar esta lesão. 
 
Se limpar as vias respiratórias e não melhorar a respiração do paciente, outras causas do problema devem ser 
identificadas e gerenciadas. 
 Trauma direto no tórax, especialmente com fraturas de costela, causa dor com a respiração e leva a uma ventilação 
rápida e superficial e hipoxemia. 
 Pacientes idosos e indivíduos com disfunção pulmonar preexistente é significativa risco de falha ventilatória nessas 
circunstâncias. 
 Pacientes pediátricos podem sofrer lesão torácica significativa sem fraturas de costelas. 
 Lesão intracraniana pode causar respiração anormal com padrões que comprometem a adequação da ventilação. 
 Lesão da medula espinhal cervical pode resultar em problemas respiratórios, paresia ou paralisia muscular. Quanto 
mais proximal a lesão, maior a probabilidade de haver problemas respiratórios. Lesões abaixo do nível C3 resultam 
em manutenção da função diafragmática, mas perda da contribuição dos músculos intercostais e abdominais para 
a respiração. Normalmente, esses pacientes exibem uma gangorra padrão de respiração em que o abdômen é 
empurrado com inspiração, enquanto a parte inferior da caixa torácica é puxada. Esta apresentação é conhecida 
como "abdominal respiração” ou “respiração diafragmática”. Esse padrão da respiração é ineficiente e resulta em 
rápida e superficial respirações que levam a atelectasia e ventilação perfusão incompatibilidade e, em última 
instância, insuficiência respiratória. 
Sinais objetivos de ventilação inadequada: 
1. Procure ascensão e queda simétricas do tórax e excursão adequada da parede torácica. A assimetria sugere 
imobilização da caixa torácica, pneumotórax outórax instável. Trabalhado a respiração pode indicar uma 
ameaça iminente à ventilação do paciente. 
2. Ouça o movimento do ar em ambos os lados do peito. Sons respiratórios diminuídos ou ausentes em um ou 
ambos os hemitórax devem alertar o examinador à presença de lesão torácica. Cuidado com uma taxa 
respiratória rápida, como taquipnéia pode indicar dificuldade respiratória. 
3. Use um oxímetro de pulso para medir a saturação de oxigênio do paciente e medir o periférico perfusão. 
Observe, no entanto, que este dispositivo não mede a adequação da ventilação. Além disso, a baixa saturação 
de oxigênio pode ser uma indicação de hipoperfusão ou choque. 
4. Use a capnografia na respiração espontânea e pacientes intubados para avaliar se a ventilação é adequada. 
Capnografia também pode ser usada em pacientes intubados, para confirmar se o tubo está posicionado nas 
vias aéreas. 
 
 Oximetria e CO2 expirado são medições ESSENCIAIS. 
 Como todas essas ações requerem potencialmente o movimento do pescoço, a restrição do movimento da coluna 
cervical é necessária em todos os pacientes com trauma em risco de lesão medular até que seja excluída por meio 
de radiografia apropriada adjuntos e avaliação clínica. O oxigênio de alto fluxo é necessário antes e imediatamente 
após instituir o manejo das vias aéreas, 
Previsão de IOT difícil = + de 3 tentativas ou duração >10min p/ obter correto posicionamento do tubo, 
MALLAMPATI 3 e 4, CORMACK LEHANE, distância esterno-mento <12. 
 
Fatores que indicam possíveis dificuldades com as vias aéreas: 
• Lesão na coluna cervical 
• Artrite grave da coluna cervical 
• Trauma maxilofacial ou mandibular significativo 
• Abertura limitada da boca 
• Obesidade 
• Variações anatômicas (por exemplo, recuo do queixo, sobremordida e um pescoço curto e musculoso) 
• Pacientes pediátricos 
Superobesos, macroglossia (língua grande), mandíbula anteriorizada, barba grande, má formações faciais e síndrome 
de Pierre Robin. 
 
Mnemônico LEMON 
L = Face com trauma, barba, anormal, 
cirurgia prévia. 
E = Distância inter-incisivos <3 dedos 
M = Distância tireo-mento < 3 dedos 
O = Distância da junção do pescoço à 
proeminência laríngea < 2 dedos 
N = Mallampati III ou IV 
 
 
 
A primeira prioridade do gerenciamento das vias aéreas é garantir oxigenação contínua enquanto restringe a coluna 
cervical do movimento. Os médicos realizam essa tarefa inicialmente por posicionamento (ou seja, elevação do queixo 
ou manobra de impulso da mandíbula - chin-lift or jaw-thrust) e usando técnicas preliminares das vias aéreas (isto é, via 
aérea nasofaríngea). Um membro da equipe então passa um tubo endotraqueal enquanto uma segunda pessoa 
manualmente restringe o movimento da coluna cervical. Se um tubo endotraqueal não pode ser inserido e o estado 
respiratório do paciente está em risco, os médicos podem tentar a ventilação via uma máscara laríngea ou outro 
dispositivo extraglótico como ponte para uma via aérea definitiva. Se esta medida falhar, eles devem realizar uma 
cricotireoidotomia. 
 
Técnicas de manutenção de vias aéreas 
Em pacientes que têm um nível de consciência diminuído, a língua pode cair para trás e obstruir o hipofaringe. Para 
corrigir prontamente essa forma de obstrução, os profissionais de saúde usam a elevação de queixo ou manobras de 
compressão da mandíbula. A via aérea pode então ser mantida com um sistema nasofaríngeo ou orofaríngeo de via aérea 
(cânula de guedel). 
Manobras usadas para estabelecer uma via aérea podem produzir ou agravar a lesão da coluna cervical, portanto, a 
restrição do movimento da coluna cervical é obrigatória durante esses procedimentos. 
 Chin Lift 
A manobra de elevação do queixo é realizada colocando os dedos de uma mão sob a mandíbula e depois levante-o 
suavemente para cima para trazer o queixo para frente. 
Com o polegar da mesma mão, pressione levemente o lábio inferior para abrir a boca. O polegar também pode ser 
colocado atrás dos incisivos inferiores enquanto simultaneamente levanta o queixo suavemente. Não hiperextenda o 
pescoço ao usar a manobra de elevação do queixo. 
 Jaw Thrust 
Para realizar uma manobra de impulso da mandíbula, segure os ângulos das mandíbulas com uma mão de cada lado e, 
em seguida, desloque a mandíbula para frente. Quando usado com a máscara de um dispositivo de máscara de bolsa, 
esta manobra pode resultar em uma boa vedação e ventilação adequada. Como na manobra de elevação do queixo, tenha 
cuidado para não estender o pescoço do paciente. 
 Via aérea nasofaríngea 
As vias aéreas nasofaríngeas são inseridas em uma narina e passadas suavemente para a orofaringe posterior. 
Eles devem ser bem lubrificados e inseridos na narina que parece estar desobstruída. Se obstrução é encontrada durante 
a introdução das vias aéreas, pare e experimente a outra narina. Não tente este procedimento em pacientes com suspeita 
ou potencial fratura da placa cribiforme. 
 Via aérea orofaríngea 
As vias respiratórias orais são inseridas na boca, atrás da língua. A técnica preferida é inserir a via oral de cabeça para 
baixo, com sua parte curva direcionada para cima, até tocar o palato mole. Nesse ponto, gire o dispositivo 180 graus, de 
modo que a curva fique voltada para baixo, e coloque-o no lugar sobre a língua. 
Não use este método em crianças, porque a rotação o dispositivo pode danificar a boca e a faringe. Em vez de, use uma 
lâmina de língua para abaixar a língua e, em seguida, insira o dispositivo com o lado curvo para baixo, tomando cuidado 
para não empurrar a língua para trás, o que bloquearia as vias aéreas. 
Ambas as técnicas podem induzir engasgo, vômito e aspiração; portanto, use-os com cuidado em pacientes conscientes. 
Pacientes que toleram um orofaríngeo têm grande probabilidade de exigir intubação. 
 
 Dispositivos Extraglóticos e Supraglóticos 
Os seguintes dispositivos extraglóticos ou supraglóticos têm um papel no gerenciamento de pacientes que requerem um 
avançado adjuvante das vias aéreas, mas em quem a intubação falhou é improvável que tenha sucesso. 
Eles incluem máscara laríngea, máscara laríngea de intubação, via aérea laríngea tubo de ventilação, intubação 
de tubo laríngeo, e via aérea esofágica multilúmen. 
1. Máscara laríngea e LMA de intubação 
A máscara laríngea (LMA) de intubação mostrou ser eficaz no tratamento de pacientes com dificuldade de vias aéreas, 
particularmente se as tentativas de intubação endotraqueal ou a ventilação com bolsa-máscara falharam. Observe que 
a LMA não fornece uma via aérea definitiva e a colocação adequada deste dispositivo é difícil sem treinamento apropriado. 
O ILMA é um aprimoramento do dispositivo que permite a intubação por meio do LMA. Quando um paciente tem um LMA 
ou um ILMA instalado na chegada ao ED, os médicos devem planejar uma via aérea definitiva. 
Outros dispositivos que não requerem insuflação do manguito, como como o dispositivo supraglótico i-gel®, pode ser 
usado em lugar de um LMA, se disponível (n FIGURA 2-9). 
2. Tubo laríngeo via aérea e intubação LTA 
A via aérea do tubo laríngeo (LTA) é um dispositivo extraglótico para vias aéreas com recursos semelhantes aos da LMA 
para fornecer ventilação bem-sucedida ao paciente. O ILTA é uma evolução do aparelho que permite a intubação por meio 
do LTA. O LTA não é um dispositivo definitivo para as vias aéreas, portanto, planeja fornecer uma situação adequada e 
necessária para vias aéreas definitivas. Tal como acontece com o LMA, o LTA é colocado sem visualização direta da glote 
e não requer manipulação significativa da cabeça e pescoço para a colocação. 
3. Via aérea esofágica multilúmen 
Alguns funcionários pré-hospitalares usam dispositivos de vias aéreas esofágicas multilúmen para fornecer oxigenação 
e ventilação quando uma via aérea definitiva não for viável. Uma das portas se comunica com o esôfago e outro com a 
via aérea. 
Os usuários deste dispositivo são treinados para observar qual porta oclui o esôfago e qual fornece ar para a traqueia. 
A portaesofágica é então ocluída com um balão e a outra porta é ventilada. Usando um CO2 detector fornece evidências 
de ventilação das vias aéreas. O dispositivo de vias aéreas esofágicas multilúmen deve ser removido e / ou uma via 
aérea definitiva fornecida após avaliação apropriada. O CO2 expirado deve ser monitorado, pois fornece informações 
úteis sobre ventilação e perfusão. 
 
 
 
VIA AÉREA DEFINITIVA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Existem três tipos de vias aéreas definitivas: tubo orotraqueal, nasotraqueal e via aérea cirúrgica (cricotireoidotomia 
e traqueostomia). 
Os critérios para estabelecer uma via aérea definitiva são baseados em achados clínicos e incluem: 
• A - Incapacidade de manter uma via aérea patente por outros meios, com via aérea iminente ou potencial compromisso 
(por exemplo, após lesão por inalação, fraturas faciais ou hematoma retrofaríngeo) 
• B - Incapacidade de manter a oxigenação adequada por suplementação de oxigênio com máscara facial, ou o 
presença de apnéia 
• C —Obtundação ou combatividade resultante de hipoperfusão cerebral 
• D - Obtundação indicando a presença de um traumatismo craniano e necessidade de ventilação assistida (Pontuação 
da Escala de Coma de Glasgow [GCS] de 8 ou menos), atividade convulsiva sustentada e a necessidade de proteção das 
vias aéreas inferiores da aspiração de sangue ou vômito. 
 
OBS  Exames para confirmação de fraturas não devem ser feitos imediatamente se há necessidade IMEDIATA de via 
área definitiva. Não pode adiar a VA. Se não houver necessidade imediata para intubação, obtenha avaliação radiológica 
da coluna espinhal. No entanto, um filme de coluna lateral normal não exclui a possibilidade de lesão da coluna. 
OBS  A intubação orotraqueal é a via preferida para proteger as vias aéreas. Em algumas situações específicas e 
dependendo da experiência do clínico, a nasotraqueal pode ser uma alternativa para espontaneamente pacientes 
respirando. Ambas as técnicas são seguras e eficazes quando realizado corretamente, embora a rota orotraqueal é mais 
comumente usada e os resultados tem menos complicações na unidade de terapia intensiva (UTI) (por exemplo, sinusite 
e necrose por pressão). 
OBS – CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA da NASO  Fraturais faciais, do seio frontal, do crânio basilar e da placa cribriforme 
são contraindicações relativas à intubação nasotraqueal. Evidência de fratura nasal, olhos de guaxinim (equimoses 
bilaterais no periorbital), sinal de Batalha (equimoses pós-auriculares) e possível vazamento de líquido cefalorraquidiano 
(LCR) (rinorreia ou otorréia) são todos sinais dessas lesões. 
 
 
O QUE EU PRECISO PARA INTUBAR? 
o Monitorar o paciente  Monitor cardíaco + oximetria de pulso! 
o Paramentação completa  Máscara, óculos, luvas! 
o Carinho de parada  Desfibrilador + drogas para RCP! 
o Acesso venoso 
o Medicações  Sedativo + bloqueador neuromuscular! Etomidato  Midazolam OU Propofol (precisa estar 
refrigerado e não pode ser usado em instáveis hemodinamicamente) + Fentanil OU Lidocaína + Succinilcolina OU 
Rocurônio (precisar estar refrigerado). 
o Material para aspiração + vácuo 
o Laringoscópio + tubo orotraqueal + fio guia 
o (TOT testado: cuff e balão + fio guia + lubrificação c/xylocaína) e seringa 10mL. 
o Bolsa+máscara+valva (AMBU) ou máscara não reinalante + O2 úmido + cateter nasal ou oral e fita adesiva 
para fixação de tubo para a pré-oxigenação 
o Esteto + capnografo  checar se o tubo está no lugar correto 
o Posicionamento adequado do paciente 
o Pré-oxigenação 
 
 
Pode fazer braquicardia, hipotensão, PCR pelo ato da laringoscopia  por isso precisa de monitor cardíaco; 
Se cair saturação  parar o que está fazendo! 
 
OBS: Na ponte de cada lamina tem uma fonte de luz  ANTES DE USAR CHECAR SE ESTÁ TUDO FUNCIONANDO! 
1. MACINTOSH: Eleva via aérea com parte encaixada na base da língua! 
2. WISCONSIN: 
3. MILLER: Extremidade para pescar epiglote! 
 
 
Em torno de 22 a 23 cm (ao nível dos incisivos superiores) é o limite para a inserção do tubo orotraqueal! 
Essa marcação serve para localização – na altura nas cordas vocais ou imediatamente na região abaixo da 
subglote – não pode ficar na subglote, pois o cuff pode levar a estenose naquela região e é muito difícil de tratar! 
 
TÉCNICA DA INTUBAÇÃO 
1. Preparação do ambiente e dos instrumentos utilizados a postos. 
2. Paramentação da equipe. 
3. Alinhamento de três eixos (oral, faríngeo e laríngeo) que precisam estar mais próximos o possível  usar 
coxim suboccipital  posição olfativa ou do cheirador! OBS: coxim interescapular p/ ajudar quando é obeso. 
 
4. Abertura de vias aéreas: 
Servem para ajudar na ventilação  a curvatura faz com que a língua “caia”. 
5. Pré-oxigenação: 100% por pelo 30 segundos ou 3 minutos antes da IOT  com duas pessoas o procedimento 
fica mais fácil e mais eficaz porque a segunda pessoa pode acoplar bem a máscara à face do paciente enquanto o 
outro realiza a ventilação. 
 
 
 
PROCEDIMENTO: 
1. Posicione seu corpo de forma que seus olhos fiquem longe o suficiente do 
paciente para facilitar a visão binocular. 
Assistente pode realizar a Manobra de Sellick (compressão das paredes flexíveis 
do esôfago entre a cartilagem cricoide e as vértebras cervicais para evitar reflexo 
de vômito e regurgitação de material gástrico). 
 Manipulação laríngea por pressão para trás, para cima e para a direita (BURP) 
na cartilagem tireóide pode ajudar a visualizar as cordas vocais. Quando a adição de 
pressão cricoide compromete a visão da laringe, esta manobra deve ser 
descontinuado ou reajustado. 
2. Enquanto segura o laringoscópio com a mão esquerda, abra a boca do paciente 
com a mão direita. Insira a lâmina do laringoscópio à direita da língua do paciente 
 pede a assistente para tracionar bochecha direita do paciente. 
3. Mova gradualmente a lâmina para o centro da boca, empurrando a língua para a 
esquerda. Avance lentamente a lâmina e localize a epiglote. Colocação ideal da 
lâmina do laringoscópio depende se uma lâmina curva ou reta é usada  lâmina 
curva, coloque a ponta na valécula epiglótica, que é entre a base da língua e a 
epiglote / lâmina reta, coloque a ponta da lâmina posterior à epiglote. 
4. Com a ponta da lâmina posicionada corretamente, levante o laringoscópio para 
cima e para frente em um ângulo de 45 graus para expor as cordas vocais. 
Direcione a força da sua ação de elevação ao longo do eixo da alça do 
laringoscópio, na direção do teto, sobre os pés do paciente. 
5. Enquanto segura o tubo endotraqueal em sua mão direita e mantém sua visão das 
cordas vocais, insira o tubo endotraqueal no lado direito da boca do paciente  
O tubo não deve obstruir sua visão das cordas vocais durante esta parte crítica 
do procedimento. Passe o tubo pelas cordas vocais até o balão desaparece na traqueia. 
6. Remova o estilete e avance o tubo até que o balão esteja 3 a 4 cm além as cordas vocais. Encha o balão endotraqueal 
com ar até a pressão mínima necessária para evitar o vazamento de ar durante a ventilação de volume corrente 
com um saco  geralmente requer menos de 10 ml de ar. 
7. Peça a um assistente para manter a pressão cricoide até confirmar que o tubo está na traqueia. 
8. Confirmou que o tubo está na traqueia. 
9. Fixe o tubo endotraqueal à cabeça do paciente após confirmado o posicionamento adequado. Se disponível, utilizar 
um fixador para tubo endotraqueal para evitar deslocamento acidental. Se esse dispositivo não estiver disponível, 
utilizar uma fita adesiva  fixa a fita na bochecha do paciente e em seguida dá voltas com ela ao redor do tubo 
para posteriormente fixar a extremidade livre da fita na outra bochecha do paciente. 
 
LOCALIZAÇÃO CORRETA DA IOT: 
o Coloca-se detector de O2 ao final da expiração no tubo endotraqueal e conecta bolsa administrando algumas 
ventilações  O CO2 pode ser identificado, de maneira confiável, após pelo menos seis ventilações  padrão-
ouro. 
o Avalia-se, secundariamente, a possibilidade de intubação