Intubação orotraqueal

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INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT) 
Definição: Intubação traqueal consiste na introdução de um tubo na luz da traqueia. Ela 
pode ser realizada através das narinas (via nasotraqueal), boca (via orotraqueal) ou abertura na 
parede da traqueia (transtraqueal). 
Indicações 
• Assegurar acesso traqueal nas situações em que exista real ou potencial prejuízo dos 
mecanismos fisiológicos de controle da permeabilidade das vias aéreas (como afecções das vias 
aéreas superiores, intervenções próximas às vias aéreas ou em posição desfavorável, dificuldade de 
manutenção da via aérea com outros métodos etc.); 
• Atenuar o risco de aspiração do conteúdo gástrico; 
• Facilitar a aspiração traqueal; 
• Facilitar ventilação sob pressão positiva; 
• Proteção das vias aéreas (pacientes com Glasgow ≤ 8); 
• Hipoxemia refratária; 
• Parada cardiorrespiratória; 
• Necessidade de assistência ventilatória prolongada ou controle da ventilação pulmonar; 
• Insuficiencia respiratória, edema agudo de pulmão, afogamento, asfixia, tórax instável, covid; 
• Condição que pode cursar com obstrução de vias aéreas (anafilaxia, infecções e queimadura de vias aéreas). 
Anatomia e avaliação clínica 
A faringe é subdividade em três regiões: nasofaringe, orofaringe e laringofaringe. É inervada pelo trigêmio. 
A laringe é inervada pelo nervo glossofaríngeo. Nos adultos, está na altura de C4, C5, C6; nas crianças, está na altura de 
C3 e C4. 
A traqueia é inervada pelo nervo vago. 
No paciente cirúrgico eletivo é realizada a avaliação pré-
anestésica, na qual é feito uma anamnese completa + exame físico + 
exame da via aérea. O exame da via aérea é preditivo para avaliar 
dificuldades para IOT. 
Um dos testes realizados é o teste de Mallampatti, onde é 
solicitado ao o paciente sentado ou em pé a abertura da boca e 
protusão da língua e sem fonação; mediante as estruturas 
visualizadas há classificação de I a IV. É um teste clínico. Atualmente 
há Classe 0, no qual é visualizado todas as estruturas da classe I + 
epiglote. 
Há também o teste de Cormack Lehane, que é feito diante 
de uma laringoscopia. Avalia-se as estruturas visíveis na 
laringoscopia. Visualiza-se a epiglote (a baixo da base da língua), as 
fauces (ao lado das cordas vocais), as cordas vocais e as 
aritenoides. Se não possuir visualização destas estruturas, não 
consegue intubar o paciente. 
A traquéia tem início em C6 abaixo da cartilagem 
cricóide e termina bifurcando-se na carina, a nível de T5, no 2° 
espaço intercostal (ângulo de Louis). 
Distância lábio-carina: referência para posicionamento 
distal do tubo. No homem é de 28 cm, e na mulher de 25 cm. 
 Caso o tubo for “muito” introduzido há a tendência de 
ir para direita, ventilando apenas o brônquio direito. 
Outros tipos de avaliação: 
• Distância interincisivos: para uma intubação ideal, 
essa distância tem de ser maior que 3 cm, pois assim há espaço 
para posicionar a lâmina entre os dentes superiores e 
inferiores; 
• Comprimento dos incisivos superiores; deve possuir incisivos curtos, uma vez que a lâmina do laringoscópio entra em 
direção cefálica; 
• Conformação do palato; não deve ser excessivamente estreito ou ogival, uma vez que o palato estreito reduz o volume 
da orofaringe, diminuindo o espaço para a lâmina e o tubo; 
• Distância tireomentoniana; quando menor que 6,5 cm, indica dificuldade; 
• Distância esternomentoniana; quando menor que 12,5 cm, indica dificuldade; 
• Mobilidade cervical; 
• Presença de dentes; 
• Presença de barba; 
• Circunferência do pescoço; 
• Histórico de ronco; 
• IMC; 
• Identificação da membrana crico-tireóidea, em casos de emergência. 
 Casos que tornam necessário o acesso à via aérea: anestesia, traumas, insuficiência respiratória, EAP, afogamento, asfixia, 
tórax instável, COVID-19. 
Contraindicações 
• Profissional não treinado; 
 • Transecção parcial da traqueia; pode levar uma lesão total, causando perda da via aérea. 
 Tentativa ótima de laringoscopia 
 É imprescindível para uma ótima tentativa de IOT o uso de material adequado. 
Posição olfativa otimizada/tentava ótima de laringoscopia: consiste em uma leve 
hiperextensão da coluna cervical (se não houver contraindicação) com um coxim de 8 a 10 cm. O 
objetivo é o alinhamento dos eixos oral, laríngeo e faríngeo, conseguindo uma melhor ventilação 
manual e laringoscopia com uma melhor visão. 
Caso não haja visão das estruturas, a dificuldade de acesso à via aérea é maior. Mas 
existem manobras, como a de Burp (backward, upward, right, pressure) que consiste em comprimir 
a cartilagem cricóide para trás, para cima e para a direita, com pressão. O objetivo é reposicionar 
as estruturas anatômicas afim de melhorar a visão. 
Equipamento e material 
Laringoscópios com lâminas retas e curvas, bem como tubos traqueais de formas e 
diâmetros apropriados; estiletes metálicos moldáveis destinados a ajustar os tubos às 
características anatômicas dos pacientes; lidocaína (spray, geleia e aquosa); cânulas naso ou 
orofaríngeas; sistema de ventilação balão-válvula-máscara (AMBU), com máscaras de dimensões 
adequadas a cada paciente, cânula de traqueostomia ou cricotireostomia para emergência; sondas 
para troca de cânula, sonda gástrica e de aspiração; cateter plástico agulhado (agulha metálica com 
cateter plástico externo do tipo extra-cath 14G ou 16G) e fio-guia flexível longo com extremidade 
em “J” para intubação retrógada; seringa de 3 ml (adaptável às agulhas plásticas à conexão de tubo 
traqueal 7 ID), conexões (adaptáveis a diferentes tubos traqueais), pinça de 
Magill; aspirador; tampão faríngeo (amarrado a fio suficientemente longo para 
permitir exteriorização e visualização); tiras de esparadrapo ou adesivo; fonte 
de oxigênio; oxímetro de pulso, capnógrafo, cardioscópio e estetoscópio. 
Monitorização mínima adequada consiste no uso de: ECG, oximetria, 
medida da pressão arterial não invasiva, capnografia e temperatura. Quando 
não há acesso à via aérea, retira-se a capnografia. 
As lâminas são escolhidas conforme as dimensões das vias aéreas. 
Existe a Macintosh (curva) e a Miller (reta). A Macintosh é utilizada mais em 
adultos de médio porte, geralmente a número 3 para o sexo feminino e para o 
masculino pode ser 3 a 4. A Miller é utilizada em lactentes, crianças e obesos. 
Os tubos são curvados e moldáveis, em material atóxico, sendo que 
alguns possuem marcadores radiopacos para verificar o posicionamento correto 
por RX simples. Os tubos são identificados conforme o diâmetro interno (mm) e 
o comprimento (14 a 36 cm). Geralmente utiliza-se o TOT no sexo feminino 7 a 
7,5 e no masculino de 7,5 a 8. 
Na intubação nasal deve observar o lado em que o bisel está voltado, 
caso esteja voltado para o lado esquerdo, o tubo deve ser introduzido na narina 
direita. 
O dispositivo Bolsa-válvula-mascara, conhecido 
como AMBU (Air, Manual, Breathing, Urgency) é 
utilizado como oxigenação manual em caso de urgência, 
até obter acesso a via aérea definitiva. 
Mascaras laríngeas são de diversos tamanhos. 
 Procedimentos 
1) Preparação 
• Se for eletiva: avaliação-pré anestésica. 
 • Equipamentos mínimos obrigatórios. 
 • Monitorização. 
 • Acesso venoso. 
 • Diluição dos fármacos. 
 • Posição olfativa otimizada. 
 • Check-list dos materiais: 
 ➜ Lâminas Macintosh; 
 ➜ Lâminas Miller (retas): utilizada em situações especiais como obesos, crianças; 
 ➜ TOT Sexo F: 7,0 a 7,5 / tamanho da lâmina: 3; 
 ➜ TOT Sexo M: 7,5 a 8,0 / tamanho da lâmina: 3 a 4; 
 ➜ Introdução do tubo até a tarja indicativa, mostrando o limite. 
• Dispositivos auxiliares: 
 ➜ Cânula orofaríngea (Guedel e Berman). São indicadas para 
desobstrução da via aérea por queda da língua em paciente não responsivo ou para 
bloquear mordida de pacientes intubados. São contraindicação: paciente responsivo. 
São vantagens: fácil de colocação e por posicionar a língua para frente e longe da 
parte posterior da faringe. São desvantagens: não protege a via aérea inferior de 
bronco-aspiraçãoe pode induzir vômito em paciente responsivo. Para escolher o 
tamanho correto medimos o tamanho da cânula utilizando como referência a 
abertura labial até o ângulo da mandíbula. Lembrando que não pode ser muito curto 
(estimula vômito) e nem muito longo. Deve ser introduzido com a angulação 
contrária, força contra o palato ósseo até a resistência e assim gira 180o, assim ela se 
encaixa. Para a introdução pode utilizar uma espátula para abaixar a língua, mas geralmente não é necessário e não possui 
disponível. 
 
 ➜ Cânula nasofaríngea. São indicadas quando a cânula orofaríngea for contraindicada ou impossível, trismo ou em 
mandíbulas ou dentes cerrados. São contraindicações: trauma craniofacial grave, coagulopatia severa ou paciente intolerante. 
Diâmetro adequado para o biotipo do paciente. Sempre lubrificar, evitando assim lesão sangramentos nasais. 
 
Posicionamento em pacientes obesos: Importante a colocação do coxim e sua otimização. Para obter essa posição a 
coluna cervical é fletida para anterior (ventral), com elevação da cabeça de 8 a 10 cm com auxílio de um suporte firme, ao mesmo 
tempo em que a cabeça é semi-estendida (dorso-flexão) a nível da articulação atlanto-occipital. 
 
2) Pré-oxigenação manual com máscara facial 
 Utiliza-se o dispositivo Bolsa-válvula-máscara: composto por máscara facial, adaptador padrão, válvula pop-off 
(liberadora de pressão, para não causar barotrauma), reservatório de oxigênio para fonte de O2, com fluxo máximo de 15 L/min. 
Caso não tinha o reservatório e fonte de O2 conseguimos oxigenar com 21%, caso tenha o dispositivo + fonte de oxigênio 
(sem reservatório) conseguimos oxigenar em 40 a 60%, e com o dispositivo completo temos uma oxigenação de 90 a 100%. 
Para adaptar a máscara na face do paciente, fazemos um C com o dedo polegar e indicador, e os demais dedos formam 
um E tracionando a mandíbula afim de hiperestender o pescoço do paciente. 
Dificuldade em manter a ventilação adequada: barba volumosa, obeso, desdentado, paciente grande e mão pequena, 
falta de treinamento. 
Modo de ventilação: devemos respirar junto ao paciente e a cada inspiração, aperta o dispositivo. 
 Parada respiratória: 12 ipm. Em modos práticos: “respirar junto com o paciente” → 1 incursão a cada 5 a 6s. 
Quando ventilamos nossos pacientes com oxigênio a 100%, desnitrogenamos nossos pacientes, ou seja, substituímos o 
N2 pelo O2 e isso permite uma reserva de oxigênio maior para o paciente. Por isso que demora para apresentar queda da saturação 
na oximetria de pulso quando demoramos um pouco mais para intubar intubá-lo. 
3) Sequência rápida da intubação 
Usada na emergência no intuito de evitar a Síndrome de Mendelson (pneumonite associada a bronco-aspiração de ácido 
gástrico). A pré-oxigenação é feita de 1 a 3 min. Utilização dos fármacos de ação rápida. Tem como objetivo evitar o risco de 
bronco-aspiração; sempre considerar o paciente de trauma com o estômago cheio. 
Manobra de Selick: exerce uma pressão na cartilagem cricóide (somente uma compressão) com o objetivo de reduzir o 
lúmen esofágico e consequentemente evitar a regurgitação e bronco-aspiração. É uma manobra controversa. 
 4) Pré-medicação 
 Usa-se opioides, hipnóticos e bloqueadores neuromusculares. A anestesia das vias aéreas superiores inclui anestesia 
tópica das cavidades nasal e oral, o bloqueio laríngeo superior bilateral e a instilação traqueal de anestésicos locais. Os fármacos 
mais utilizados são: midazolam, propofor, entomidato, succinil-CoA na emergência (ação rápida). 
Na parada cardiorrespiratória não é necessária a diluição de fármacos. 
 5) Posicionamento (laringoscopia) 
 Com instrumentador e paciente corretamente posicionados, a boca é 
amplamente aberta com o polegar e o indicador da mão direita, para separar as 
arcadas dentárias. Enquanto isso, introduz-se a lâmina do laringoscópio com a 
mão esquerda. A lâmina do laringoscópio é introduzida acima do lábio inferior, 
na borda direita da língua, afastando-a lateralmente para visualizar a epiglote. 
O movimento de alavanca não deve ser realizado, pois resulta em traumatismo 
dentário (incisivos superiores) e desloca a glote anteriormente. 
 A técnica de abertura da laringe varia conforme a lâmina utilizada. 
• Ao utilizar a lâmina curva, deve encaixar ela na valécula, alojando-se 
entre a base da língua e a epiglote. Assim, a parte distal da lâmina fica 
posicionada e então deve fazer um movimento anterossuperior, a epiglote eleva 
e assim possui a visão da glote. Assim, com visão direta, pode introduzir o tubo. 
• Ao utilizar a lâmina reta, não fica posicionada na valécula, deve pinçar 
a epiglote, e realizar o movimento anterossuperior para visualização direta. 
A epiglote deve ser deslocada para que as cordas vocais sejam bem visualizadas, o movimento do laringoscópio deve ser 
realizado em direção antero-superior. A visão direta da passagem do tubo através das cordas vocais traz certeza de acesso à 
traqueia. 
A introdução do tudo orotraqueal deve ser feita através após a introdução do estilete guia (mandril) no tubo, assim deve 
posicionar o tubo orotraqueal, visualizar as estruturas e introduzi-lo entre as cordas vocais. Deve avançar o tubo até o a tarja limite 
que é mostrada após o balonete, após aproximadamente 1 a 2 cm das cordas vocais, para que o tubo fique antes da carina. Além 
disso, nos inter-incisivos fica entre 19 a 23cm, com média de 21 na comissura labial. Assim deve fazer a retirada do mandril. 
 6) Pós intubação 
 Avaliação do posicionamento do tubo orotraqueal: 
• Inspeção clínica: olhar se o tórax está expandindo; 
• Insuflar o balonete com cinco a dez mililitros de ar; 
• Ausculta (MV): o primeiro local a auscultar é o epigástrio (deve estar abolido), depois ascende, auscultando base, terço 
médio e ápice, tanto em linha de hemitórax quanto de axila; 
• Realiza RX simples de tórax (geralmente para quem tem menor habilidade); 
• Capnografia (está dentro da monitorização mínima para acesso à via aérea): deve apresentar fase inspiratória, 
expiratória e platô, com valores de 35 a 45 mmHg. 
 7) Fixação 
 A adequada fixação do tubo não apenas evita a desintubação e intubação brônquica acidental como minimiza o 
traumatismo da traqueia e do aparelho glótico. A sonda traqueal deve ter sua extremidade distal entre 5 e 7 cm da carina, com a 
cabeça em posição indiferente, visto mover-se 3 a 5 cm com a flexão ou extensão da cabeça. Sua largura não excederá dois terços 
do diâmetro da traqueia. O balonete insuflado não deve abaular a parede da traqueia. 
Geralmente utiliza-se o Cordonê, ou o micropore, ou o esperadrapo. 
Existem alguns suportes próprios para a fixação, porém são caros, sendo pouco utilizados. 
Complicações 
 • A intubação traqueal está associada a complicações, como trauma dentário e de tecidos moles e lesão de cordas vocais; 
ocorrem geralmente devido a negligencia; 
 • A instrumentação das vias aéreas resulta em atividade reflexa intensa caracterizada por hipertensão arterial, 
taquicardia e arritmias cardíacas; 
• A interferência nos mecanismos protetores das vias aéreas favorece a aspiração de conteúdo gástrico (a intubação 
acordada, sob anestesia tópica ou locorregional, não impede esta complicação); 
• O balonete, quando insuflado nas cordas vocais, pode causar edema, ulceração e perfuração da laringe; 
• Outra complicação associada à intubação traqueal é a obstrução do tubo, que pode ser consequência de 
acotovelamento, torção, sangue, secreções ou hiperdistensão do balonete; 
• A estimulação da traqueia provoca tosse, bucking e broncoespasmo; 
• À desintubação, podem ser notados dor, rouquidão, estridor, disfagia, laringoespasmo, aspiração de conteúdo gástrico, 
faringite, laringite, edema glótico ou subglótico, úlceras e granulomas de laringe, traqueíte, estenose de traquéia, paralisia de 
cordas vocais, luxação de aritenóide. 
 Desintubação 
 Não tem particularidades na intubação simples e bem sucedida; já a intubação difícil requer cuidados especiais.Sugere-
se, nestes casos, que o tubo seja retirado sobre sonda que sirva para ventilação, oxigenação e guia para possível reintubação. 
As complicações imediatas da desintubação vêm a ser aspiração de conteúdo gástrico e laringoespasmo, que obrigam a 
reintubação e bloqueio neuromuscular imediatos. 
As alterações circulatórias (e elevação da pressão intracraniana) associadas à intubação repetem-se na desintubação e 
são tratadas com lidocaína intravenosa (1,5 a 2 mg/kg). A lidocaína também parece reduzir a incidência e a gravidade do 
laringoespasmo, do bucking e da tosse que acompanham a instrumentação da traqueia e laringe. 
Em virtude do shunt residual habitualmente encontrado após intubação prolongada, a oxigenação com máscara é 
obrigatória nas primeiras 48 horas pós-desintubação. Isto feito, a oxigenação arterial ditará a conveniência da continuidade de 
suplementação de O2 por cateter. 
Considerações 
A abordagem da VA é mais segura quando há o reconhecimento dos potenciais problemas antes das cirurgias. Fato que 
nos permite adotar planejamento e redução de complicações. 
A avaliação da VA deve ser efetuada em todos os pacientes, independente do caráter eletivo ou urgência/emergência. 
Resolução 1802/2017 e pelo protocolo OMS. 
Na abordagem da VA é necessário ter os materiais necessários para IOT, mas também a máscara laríngea e material para 
cricotiroidostomia. 
A anamnese deve identificar comorbidades que implicam modificações da anatomia da VA, como traumas cervicais e/ou 
face, DM, acromegalias, tumores, sequela de queimaduras, trismo, abscessos e alterações congênitas; esses preditivos provocam 
suspeitas marcantes, podendo encontrar dificuldade tanto na ventilação manual, quanto na IOT. 
O exame físico deve ser efetuado visando identificar se dois objetivos no controle da VA podem ser atingidos: ventilação 
manual e intubação. Somente a combinação de diferentes itens do exame físico e história clínica permitem aumentar o grau de 
previsibilidade da via aérea difícil. 
A manutenção da ventilação e oxigenação são prioridades, portanto é mandatório a oferta de oxigênio ao paciente, em 
concentração de 100% e maior tempo possível. 
O planejamento deve suceder a avaliação clínica e buscar identificar: 
 • Dificuldade de colaboração do paciente; 
 • Dificuldade de ventilação sob máscara facial; 
 • Dificuldade de inserção de dispositivos extraglóticos; 
 • Dificuldade da laringoscopia; 
 • Dificuldade de intubação; 
 • Dificuldade de acesso cirúrgico (crico/traqueostomia). 
Com essas premissas estabelecidas, cabem as seguintes decisões críticas: 
 • Tentativas de intubação sob sedação consciente (“paciente acordado”) ou após indução de anestesia geral; 
 • Preservação ou abolição da ventilação espontânea; 
 • Técnicas não invasivas (ex: máscara laríngea) ou invasiva na abordagem inicial; 
 • Videolaringoscopia como abordagem inicial; 
 • Fibroscopia.