Questões Traumatismo cranioencefálico

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QUESTÕES TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO 
1- Homem, 68 anos, etilista, portador de fibrilação atrial em uso de varfarina, sofre queda 
de aproximadamente 6 degraus na escada de sua residência. Como o paciente estava 
acordado e sem queixas, a família optou por observar em domicílio. Na manhã seguinte 
à queda, o paciente foi levado ao pronto-socorro por familiares com Glasgow = 13 
(abertura ocular ao chamado e confuso/desorientado) e hemiparesia desproporcionada 
incompleta contralateral ao local da sua lesão intracraniana. 
 
*Acordado e sem queixas no momento do acidente. Evolui, na manhã seguinte, com 
Glasgow 13 e hemiparesia desproporcionada incompleta contralateral a lesão. 
 
a) Considerando a história e evolução do paciente, qual é o tipo de hematoma 
apresentado pelo paciente? Justifique 
O paciente apresenta um hematoma subdural, uma vez que esse tipo de lesão é mais comum 
em pacientes com quedas repetidas, principalmente etilistas e idosos, além de ser o tipo mais 
comum de hematoma, presente em 30% dos TCEs. Possui um intervalo lúcido entre a lesão e 
o início dos sintomas na manhã seguinte, o que determina a deterioração neurológica. Este 
hematoma se origina da ruptura do plexo venoso meníngeo entre o córtex cerebral e o seio 
venoso. 
b) Anexe uma imagem de tomografia de crânio compatível com o quadro clínico 
do paciente e explique as alterações 
Na TC de crânio é possível observar lesão entre a dura-máter e a aracnoide com forma côncava 
revestindo e comprimindo os giros e sulcos e causando desvio ventricular e da linha média. 
Geralmente, assumem a forma do contorno do cérebro. 
 
c) Quais são as indicações de TC no paciente com TCE? 
As indicações são individualizadas para cada tipo de TCE sendo elas: 
 
Trauma cranioencefálico leve e de baixo risco: Quando há perda de consciência 
testemunhada, amnesia lacunar ou desorientação testemunhada em doente com escore de 
Glasgow 13 a 15 e em qualquer dos seguintes casos presentes na tabela: 
 
 
 
TCE leve e de médio risco: devem ser internados e mantidos em observação constante pela 
equipe multiprofissional e devem ser submetidos à TC de crânio. 
 
 TCE leve de alto risco: devem sempre ser submetidos à TC de crânio, e mesmo com resultado 
normal, devem ser internados e mantidos em observação para estabilização do quadro 
neurológico. 
 
Trauma cranioencefálico moderado: A TC de crânio deve ser realizada em todos os 
pacientes com ECG menor de 14 e o neurocirurgião deve ser consultado para avaliação de 
necessidade de intervenção cirúrgica, sendo que essa avaliação não deve ser retardada, pois 
lesões secundárias podem ter evoluções rápidas e comprometer a oxigenação cerebral. 
Recomenda-se realizar TC de controle após 12h da primeira TC e 24h após, a fim de descartar 
lesões cerebrais secundárias. 
 
Trauma cranioencefálico grave: Não indicado. abordagem terapêutica deve ser imediata, 
dando ênfase aos cuidados hemodinâmicos e suporte ventilatório adequados. 
 
d) Quais orientações devem ser dadas à família e ao paciente que recebe alta 
após TCE leve? 
O paciente e os familiares devem ser orientados que não foi encontrado evidências de que o 
TCE foi grave, porém, novos sintomas e complicações podem desenvolver-se em horas ou 
dias após o trauma. Nas primeiras 24hr o paciente deve estar acompanhado e se ocorrer 
algum dos sinais e sintomas o paciente deve retornar ao hospital: 
1. Sonolência ou dificuldade crescente de acordar o doente (nas 24hr o doente deve ser 
acordado a cada 2 horas durante o período de sono) 
2. Náusea ou vômito 
3. Convulsões ou espasmo 
4. Sangramento ou drenagem de líquido aquoso do nariz ou do ouvido 
5. Dor de cabeça forte 
6. Fraqueza ou perda da sensibilidade nos braços ou nas pernas 
7. Confusão ou comportamento estranho 
8. Uma pupila maior que a outra, movimentos estranhos dos olhos, visão dupla ou outros 
distúrbios visuais 
9. Pulso muito lento ou muito rápido, ou padrão respiratório incomum 
Além disso, deve informar ao paciente e aos familiares que se houver inchaço no local do 
trauma, deve-se aplicar uma bolsa de gelo, tendo uma toalha entre a bolsa e a pele. Se o 
inchaço aumentar o paciente deve retornar ao hospital. Pode comer e beber normalmente, 
não deve ingerir bebidas alcoólicas por pelo menos 3 dias após o trauma. Não usar sedativo 
ou analgésicos mais fortes, não usar medicamentos que tenham aspirina e em caso de 
emergências deve voltar ao hospital. 
2- Homem, 27 anos, chega ao Pronto-Socorro vítima de queda de laje há 30 minutos. 
Segundo o acompanhante, imediatamente após o trauma o paciente apresentou perda 
da consciência e um episódio de vômito. À admissão, encontrava-se com 15 pontos na 
escala de coma de Glasgow, com pupilas isocóricas fotorreagentes, sem déficits. 
Realizada radiografia simples de crânio que constatou fratura em região temporal 
direita. Após 30 minutos, estava inconsciente, abria os olhos apenas ao estímulo 
doloroso, não emitia sons e respondia com decorticação ao estímulo doloroso. 
Apresentava anisocoria com midríase fixa à esquerda. 
 
A pressão intracraniana elevada está associada a aumento da mortalidade e piores 
desfechos. Todos os pacientes devem ser avaliados rapidamente quanto a herniação 
cerebral iminente; tais avaliações devem ser realizadas a cada uma ou duas horas nos 
primeiros dias após o TCE grave. Os sinais clínicos de herniação iminente incluem assimetria 
pupilar significativa, pupilas fixas e dilatadas unilaterais ou bilaterais, postura decorticada ou 
descerebrada, depressão respiratória e a tríade de Cushing (Hipertensão, bradicardia e 
bradipnéia). 
 
a) Qual é o valor do Glasgow em Glasgow-pupila do paciente após a piora 
clínica? 4 
 
b) Quais são as duas medidas que podem ser realizadas imediatamente e que 
atuam de forma temporária para redução da pressão intracraniana do paciente? 
 
● Breve e controlada hiperventilação a uma pCO2 de aproximadamente 30-35 mmHg 
como uma medida de salvamento. A hiperventilação reduzirá de forma rápida e 
confiável a PIC no cenário de herniação cerebral; no entanto, o uso prolongado é 
potencialmente prejudicial e não é recomendado. 
● Uso de uma dose em bolus de um agente osmótico capaz de reverter transitoriamente 
a herniação cerebral. Os dois agentes que demonstraram eficácia em estudos 
publicados para reverter agudamente a hipertensão intracraniana são: Manitol 1 a 
1,5g/kg em 5 minutos (Pode resultar em depleção de volume, pois age a partir da 
diurese osmótica, portanto não administrar em pacientes hipotensos) e NaCl 3 a 
23,4%- 30 a 60 ml administrados em 10 minutos. 
 
c) Como pode ser feito o monitoramento da PIC do paciente? 
 
Monitora-se a PIC analisando a pressão liquórica, a partir da inserção de catéteres de fibra 
óptica, polietileno ou silicone. Eles são preenchidos com fluidos e conectados a transdutores 
de pressão e instrumentos que registram os valores a partir de sensores extradurais que 
avaliam a tensão da dura-máter. Eles podem ser colocados no parênquima, na região 
subdural, epidural, subaracnóide ou intraventricular. 
 
 
 
 
d) Quais são as outras medidas a serem adotadas para o tratamento do 
paciente? 
 
- Medidas da pressão intracraniana
 
 
● Elevação da cabeceira a 30 graus para permitir a drenagem venosa adequada do 
cérebro, sem comprometer a perfusão cerebral, mantendo o pescoço em posição 
neutra. 
● Intubação orotraqueal assistida por drogas, se ainda não foi realizada. 
● Manutenção de uma pressão arterial média mais elevada, de aproximadamente 80 a 
100 mmHg, para manter uma pressão de perfusão cerebral adequada, uma vez que 
a PIC pode ser extremamente alta no cenário de herniação cerebral. 
● TC de crânio sem contraste com achados de: Efeito de massa, hematoma epidural 
ou subdural, contusão cerebral > 1cm de diâmetro ou em mais de um sítio, hemorragia 
subaracnóidea ou fossa posterior ou intraventricular, fratura de crânio deprimida,pneumoencéfalo, edema cerebral --> Avaliação da neurocirurgia 
● Craniotomia descompressiva profilática unilateral é frequentemente realizada para 
hematomas subdurais agudos e para contusões graves e edema cerebral hemisférico 
unilateral. A craniectomia descompressiva pode ser indicada como um tratamento de 
segunda linha para a hipertensão intracraniana em lesão cerebral traumática grave. 
 
3- Após colidir com um carro, um ciclista sem capacete caiu em uma via pública, com 
trauma direto na cabeça de acordo com testemunhas no local. Teve uma perda 
momentânea de consciência logo após a queda, mas logo se recuperou passando a 
referir cefaléia. Durante o transporte apresentou 1 episódio de vômito. Na admissão no 
PS apresentava-se consciente, respirando espontaneamente, com colar cervical, 
hemodinamicamente normal e com evidência de fratura de perna direita sem outras 
alterações ao exame clínico. Enquanto aguardava a realização da TC de crânio evoluiu 
com rebaixamento do nível de consciência com Glasgow 8, hemiparesia contralateral e 
anisocoria. 
 
a) Considerando a história e evolução do paciente, qual é o tipo de 
hematoma apresentado pelo paciente? Justifique 
 
Hematoma epidural: Levando em consideração a história e a evolução do paciente, é 
possível inferir que se trata de um hematoma epidural, visto que o mesmo apresentou um 
intervalo de lucidez entre o momento do trauma e a deterioração neurológica, e cursou com 
anisocoria e hemiparesia contralateral. 
 
Essas manifestações clínicas são muito sugestivas de um hematoma epidural localizado na 
região temporal, que habitualmente é resultado da ruptura da artéria meníngea média 
devido a um trauma. Esse hematoma também pode cursar com herniação uncal, o que 
justificaria a presença da anisocoria e hemiparesia contralateral (compressão do nervo 
oculomotor e do trato cortico-espinhal). 
 
b) Anexe uma imagem de tomografia de crânio compatível com o quadro 
clínico do paciente e explique as alterações 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Epidural: A tomografia de crânio acima demonstra um hematoma epidural, o que pode ser 
observado pela presença de área de hiperdensidade em região temporal, de forma lenticular, 
empurrando a dura-máter aderente em direção oposta à da tábua interna do crânio. Esse tipo 
de hematoma habitualmente é resultado da ruptura da artéria meníngea média devido a um 
trauma em região de osso temporal. 
 
 
 
c) Descreva a fisiopatologia da hipertensão intracraniana e os 
sintomas clínicos explicando por que o paciente permaneceu 
consciente no momento inicial após trauma 
 
 
Antes de apresentarmos o mecanismo fisiopatológico da hipertensão intracraniana, é 
importante ressaltar que uma PIC normal em repouso é de 10mmHg, e ela depende do 
volume de tecido neural (conteúdo sólido do cérebro), sangue e líquor, quando há uma 
elevação maior que 20 mmHg por mais de cinco minutos caracteriza-se a hipertensão 
intracraniana. 
 
A fisiopatologia da hipertensão intracraniana gira em torno de alguns mecanismos. A doutrina 
Monroe-Kellie é um conceito que explica parte do aumento da pressão 
 
 
 
intracraniana. Essa doutrina estabelece que o volume total do conteúdo intracraniano deve permanecer 
constante, uma vez que o crânio não tem capacidade de expansão. Nas fases iniciais de um hematoma 
intracraniano em crescimento, o liquor e o sangue venoso intravascular podem ser comprimidos para fora 
do espaço craniano mantendo uma PIC dentro da normalidade. É importante ressaltar que esse 
deslocamento de líquidos tem um limite, situação em que volumes adicionais não podem mais deixar o 
crânio. Dessa forma, quando este limite é alcançado, a presença de um volume de sangue considerável 
no interior de um hematoma faz com que a PIC se eleve rapidamente. 
Somado a isso, após a ocorrência de um trauma cranioencefálico, ocorre a perda da autorregulação 
cerebrovascular, ou seja, os vasos são incapazes de se adaptarem a diminuições ou aumentos súbitos 
da Pressão Arterial Média (PAM). Em um TCE grave há uma elevação intensa do fluxo sanguíneo 
cerebral, mas o encéfalo perde seu mecanismo de autorregulação, assim, ocorrerá uma elevação da 
pressão intracraniana. 
 
Inicialmente, o paciente se manteve consciente porque nesse tipo de lesão o sangue ainda está se 
acumulando no espaço epidural até atingir um volume considerável, dessa forma, pelo mecanismo de 
Monroe-Kellie haverá uma adaptação inicial e a pressão intracraniana será mantida. Mas, com o passar 
do tempo (cerca de algumas horas) o paciente pode apresentar piora neurológica súbita, podendo evoluir 
com herniação do uncus, por exemplo.