Traumatismo craniano (TCE)

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Tutoria 6 – TRAUMA CRÂNIO 
ENCEFÁLICO 
 
1. TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO 
O TCE é responsável por 25% dos óbitos atribuídos a 
trauma. 
O TCE é 3x mais frequente em homens do que em 
mulheres. 
Até 50% dos pacientes que sofrem TCE estavam sob 
efeito de substância no momento do trauma (ex. 
álcool). 
>> 3 picos de incidência: 
• < 5 anos; 
• 15-24 anos; 
• > 70 anos. 
 
→ Principais etiologias: 
• Acidentes automobilísticos; 
• Esporte; 
• Quedas. 
 
→ Fisiologia da regulação cerebral: 
Auto-regulação cerebral: o cérebro tem a função de 
manter a pressão intracraniana estável com uma 
variação da pressão artéria de 50 a 150mmHg, ou seja, 
mesmo que o indivíduo esteja um pouco hipotenso ou 
hipertenso, a pressão intracraniana está estável. 
 
P.A aumenta → o cérebro vai fazer vasoconstrição para 
menos sangue chegar até ele. 
P.A diminuiu → o cérebro vai fazer vasodilatação para 
mais sangue chegar até ele. 
 
PPC = PAM – PIC 
PPC: pressão de perfusão cerebral; 
PAM: pressão arterial média; 
PIC: pressão intracraniana. 
(a lesão cerebral compromete a autorregulação) 
Pressão intracraniana 
Normal 10mmHg 
Anormal 20mmHg 
Grave > 40mmHg 
 
→ Doutrina de Monro-Kellie: 
O crânio é uma estrutura rígida, não expansível, 
preenchida por cérebro, líquor e sangue. 
Volumes patológicos, como lesões com “efeito de 
massa”, por exemplo, abscessos ou hematomas, podem 
estar presentes dentro do compartimento 
intracraniano. Desde que o volume total do 
compartimento intracraniano não pode mudar, o 
aumento no volume de um dos componentes ou a 
presença de um componente patológico, necessita ser 
compensado pelo deslocamento de outra estrutura ou 
a PIC aumentará. 
Nesse caso, o aparecimento de uma massa ou 
hematoma devido um TCE aumentou a pressão 
intracraniana, com isso, de forma compensatório o 
líquor e o sangue venoso são descartados para que haja 
espaço para a massa. No entanto, caso não seja tratada, 
a massa pode aumentar e levar uma PIC elevada com 
perda completa de estruturas e substâncias do cérebro. 
 
 
Traumatismo Crânio Encefálico possui dois tipos de 
mecanismo fisiopatológicos as lesões primarias que 
ocorrem segundo a biomecânica que determinam o 
trauma e sobre as quais não podem os intervir do ponto 
de vista terapêutico. 
E as lesões secundarias que ocorrem devido as 
alterações estruturais encefálicas, decorrentes da lesão 
primária podendo surgir no momento do trauma ou 
após um certo período de tempo, e na qual podemos 
intervir com o objetivo de interromper o seu processo 
de desenvolvimento fisiopatológico. 
 
→ Classificação do TCE com base na morfologia: 
Calota craniana: 
• Pode-se ter TCE com ou sem fratura de crânio. 
• TCE com fratura de crânio: 
o Com ou sem afundamento; 
o Exposta/ fechada. 
Base de crânio: 
• Com ou sem fístula liquórica; 
• Com ou sem paralisia de nervos cranianos. 
• Sinais clínicos de lesão na base do crânio: 
o Equimose periorbital (olhos de 
guaxinim); 
o Hematoma retroauricular (sinal de 
Battle); 
o Líquor saindo pela orelha ou nariz 
(oto/rinorreia). 
 
 
→ Classificação do TCE com base na escala de Glasgow: 
O valor da escala de coma de Glasgow vai de 3 a 15. 
• Leve: Glasgow de 13 a 15. 
• Moderado: Glasgow de 9 a 12. 
• Grave: Glasgow de 3 a 8. 
 
 
→ Classificação do TCE com base nas lesões cerebrais: 
Lesão focal: 
• Hematoma epidural, subdural e intracerebral 
(intraparenquimatosa). 
• Etc. 
Lesão difusa: 
• Concussão (qualquer lesão no cérebro que 
perturba seu funcionamento normal. Os abalos 
são normalmente causados por um golpe ou 
choque na cabeça) – nocaute (aceleração e 
desaceleração rápida do cérebro). 
• Contusões múltiplas (lesão traumática aguda, 
sem corte) 
• Lesão hipóxica/ isquêmica. 
 
Nocaute 
O termo é tipicamente associado com a repentina e 
traumática perda de consciência ocasionada por golpes 
físicos. Golpes poderosos à cabeça que podem 
produzir concussão cerebral e resultar em um nocaute 
repentino e dramático. 
Concussão caracteriza-se pela presença de 
sintomas neurológicos sem nenhuma lesão 
identificada, mas com danos microscópicos. Podem 
ocorrer perda da consciência, prejuízo da memória, 
cefaleia, náuseas e vômitos, distúrbios visuais e da 
movimentação dos olhos. 
 
 
→ Hematoma Epidural: 
1. Associado a fratura de crânio 
2. Normalmente com lesão da artéria meníngea 
média. (grave por ser lesão de uma artéria) 
3. Com intervalo lúcido (lesão → concussão (desmaio) → 
intervalo lúcido (paciente acorda e ta tudo bem) → piora 
do quadro). 
4. Pode ser rapidamente fatal. 
 
 
→ Hematoma subdural: 
1. Ruptura de veia ponte 
2. Sangue se espalha pela superfície cerebral 
3. Lesão em lua 
 
 
→ Contusão: 
 
 
2. ATLS – Suporte Avançado de Vida no Trauma 
Atendimento do paciente politraumatizado - ABCDE: 
• A – airways (via aérea com proteção da coluna 
cervical) – colar de proteção. 
• B – breathing (ventilação) 
• C – circulation (circulação, parar a hemorragia) 
• D – disability (neurológico – Glasgow do 
paciente) 
• E – exposure (despir e controlar temperatura) 
 
→ A – Via aérea: 
• Procurar corpo estranho ou sangue na boca do 
paciente. 
• Usar a cânula de aspiração para retirar o 
sangue. 
• Todo paciente traumatizado deve receber 
máscara com oxigênio (100%). 
 
→ B – Ventilação: 
• Inspeção 
• Ausculta 
• Percussão 
• Palpação 
Raio-x de tórax e pelve. 
 
→ C – Circulação: 
Choque 
Dois acessos venosos calibrosos 
1L de ringer lactato ou SF (soro fisiológico) 0,9% 
aquecidos 
Qual a origem do choque hemorrágico? >> Contenção 
do sangramento 
1. Achar a fonte de sangramento 
2. Parar o sangramento 
3. Repor volume 
 
→ D – Neurológico: 
Avaliação das pupilas – isofotoreagentes 
Escala de coma de Glasgow 
Sinais de lateralidade 
 
→ E – Exposição do paciente: 
Exposição de todo o doente. 
Rodar o doente em monobloco e procurar por lesões 
externas em todo o paciente. 
Prevenir hipotemia. 
Dedos e sondas em todos orifícios: 
• Toque vaginal 
• Toque retal 
• Sonda vesical 
• Sonda nasogástrica 
 
3. ABORDAGEM DO PACIENTE COM TCE 
 
→ AVALIAÇÃO PRIMÁRIA (ABCDE): 
 
1. A (via aérea) e B (ventilação): 
• Analisar o padrão respiratório do paciente e 
checar a permeabilidade das vias aéreas (VA). 
• Se o paciente estiver desacordado: realizar 
manobra de abertura da via aérea. 
• Estabilizar a cervical do paciente durante todo 
o atendimento, pelo risco de trauma 
raquimedular adjacente. 
• Identificar sinais de obstrução na cavidade oral 
do paciente: 
o Corpo estranho: retirar com dedo em 
garra. 
o Sangue/Secreções: aspirador de ponta 
rígida. 
 
• Fornecimento de oxigênio a 100%, associado a 
monitoramento com oxímetro de pulso (ideal é 
estar > 98%) e capnógrafo (ideal estar em torno 
de 35mmHg). 
 
2. C (circulação): 
• Quando chegamos no C, precisamos ter em 
mente que a hipotensão não costuma ser 
decorrente do TCE e isso se explica pela própria 
anatomia: como o crânio não se expande, ele 
acaba limitando o volume de sangue perdido 
em uma hemorragia e é essa restrição que 
garante que esses pacientes não vão chocar (ao 
menospelo sangramento intracraniano). 
 
3. D (avaliação neurológica): 
• Avaliação neurológica do paciente, temos que 
nos preocupar em obter informações sobre 3 
quesitos: 
o Escala de Coma de Glasgow 
o Resposta pupilar ao estímulo luminoso 
o Déficit neurológico focal. 
• É importante estar atento a sinais de herniação 
e/ou Hipertensão Intracraniana. 
• Pacientes sob efeito de drogas, em coma, ou 
que acabaram de ter um ataque epiléptico, 
avaliação neurológica não será tão confiável. 
 
4. E (exposição): 
• Ao final da avaliação primária é importante se 
atentar à procura de sangramentos, se 
destacando entre eles as lesões em couro 
cabeludo. 
• A presença de LCR é um indicativo de lesão nas 
meninges e requer avaliaçãode neurocirurgião, 
bem como nos casos de fratura aberta ou com 
depressão do crânio. 
• Manter a normotermia. 
 
→ AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: 
Uma vez passada toda a avaliação primária, a 
secundária fica tem por objetivo: reavaliar o paciente 
em busca de deteriorização neurológica. Para tal, 
entram aqui a realização da GCS e a busca tanto por 
sinais de lateralização, quanto pela reação das pupilas 
 
4. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO PACIENTE COM 
TCE 
→ Diagnóstico: 
O diagnóstico do paciente começa a ser traçado no 
primeiro contato do socorrista com a vítima, através do 
exame físico bem executado e para complementar 
utiliza-se exames subsidiários que são: Raio X de crânio; 
Tomografia computadorizada; Angiográfico encefálico; 
Ressonância Magnética e Monitorização da Pressão 
Intracraniana (PIC). 
A principal forma de estabelecer o diagnóstico de um 
TCE é através da realização da Tomografia 
Computadorizada (TC) de crânio o mais rápido possível 
- desde que o paciente esteja hemodinamicamente 
estável. 
A TC também deve ser considerada se o doente 
apresentou perda da consciência por mais de cinco 
minutos, amnésia retrógrada por mais de 30 minutos, 
um mecanismo de trauma importante, cefaleia grave, 
ou déficit neurológico focal que pode ser atribuído ao 
cérebro. 
Sendo importante salientar que a realização da TC não 
deve retardar a transferência do doente, quando 
indicada. 
O que esperamos encontrar de alteração na TC de um 
paciente com TCE? 
Uma série de alterações, entre elas: fratura de crânio, 
hematoma subgaleal, inchaço de couro cabeludo, 
sangramentos intracranianos, contusões, obstrução de 
cisternas basais e até desvio de linha média. 
 
→ Tratamento/ Manejo do paciente traumatizado: 
O tratamento a este paciente deve ser feito em três 
fases. A primeira compreende o atendimento correto 
no local do acidente e remoção adequada ao hospital. 
Cabendo a segunda abordagem ao atendimento inicial 
na sala de emergência para avaliação diagnóstica e 
terapêutica com a finalidade de estabilização da função 
ventilatória e de estabilização hemodinâmica do 
paciente. Para que possa ser instituída a segunda etapa 
do tratamento o tratamento clínico e/ou cirúrgico com 
medidas de suporte básico e específicos. 
As medidas de suporte básico abrangem: suporte 
respiratório, hemodinâmico, hidroeletrolítico, 
nutricional. 
 
1. TRAUMA LEVE: 
De todos os tipos de TCE, o leve é o único que nos 
permite cogitar dar alta ao paciente após o 
atendimento, mas isso é um risco, pois, uma das 
armadilhas no TCE é que o paciente pode começar a 
sofrer de uma lesão secundária a qualquer momento 
após o atendimento inicial (e é justamente isso que sus 
tenta a necessidade de reavaliação constante). 
 
Diante disso, antes de dar alta a um paciente, a gente 
precisa se precaver e, para tal, devemos entregar a ele 
o chamado protocolo de instruções. Basicamente, o que 
esse protocolo faz é explicar ao paciente que ele não 
tem indicações para ser internado, mas que as primeiras 
24h após o trauma são cruciais e por isso existe uma 
série de coisas que ele não pode fazer. 
 
2. TRAUMA MODERADO: 
Esses doentes necessitam de hospitalização para 
observação numa UTI ou unidade semelhante, capaz de 
observação rigorosa de cuidados de enfermagem e 
frequente reavaliação neurológica nas primeiras 12 a 24 
horas. 
É recomendado seguimento com TC em 12 a 24 horas 
se a TC inicial for anormal ou se há piora das condições 
neurológicas do doente. 
 
 
3. TRAUMA GRAVE: 
Parada respiratória transitória e a hipóxia são comuns 
em doentes portadores de lesão cerebral grave e 
podem causar lesão cerebral secundária. 
A intubação endotraqueal precoce deve ser realizada 
em doentes comatosos. 
 
 
 
5. COMPLICAÇÕES DO TCE 
→ Morte Encefálica: 
O conceito de morte encefálica está relacionado a 
impossibilidade do cérebro recuperar suas funções e a 
gente pode identificar isso por meio de alguns sinais: 
 
Além desses sinais, para se abrir o protocolo de morte 
encefálica ainda é imprescindível que haja a 
comprovação por meio de algum exame de imagem, 
que pode ser um eletroencefalograma, um estudo de 
fluxo sanguíneo cerebral (como o Doppler, por 
exemplo) ou uma arteriografia cerebral. 
Após checado todos esses parâmetros, se a morte 
encefálica for diagnosticada, é importante contactar as 
instituições responsáveis por doação de órgãos antes de 
desligar os equipamentos de suporte avançado de vida. 
 
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