Tipos de Cefaléias e Tratamentos

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Vict�ria K. L. Card�so
Cefaléias
Introdução
Tipos de cefaléias:
● Cefaléias primárias: não tem uma causa
definida, como doença, processo invasivo
ou alteração anatômica que justifique a
dor.
○ Costuma ser um processo
benigno.
● Cefaléias secundárias: possuem causa
determinada, como alguma alteração
anatômica ou doença.
○ Nesse caso, trata-se a causa.
Migrânea
Duração: 4-72h - obrigatoriamente.
Características: 2 ou mais.
● Dor latejante ou pulsátil.
● Intensidade moderada ou grave, podendo
ser incapacitante.
● É unilateral (hemicraniana - mais
comum); caso seja bilateral é
holocraniana.
● Há agravamento em atividades físicas de
rotina (subir escadas, caminhar…).
● Presença de náuseas e ou vômitos, foto e
ou fonofobia.
Obs: existe a crise de enxaqueca e a doença
enxaqueca, para ser a doença a pessoa deve ter
ao menos 5 episódios na vida.
Presença de Aura: alterações comumente
corticais, que geralmente precedem a cefaléia e
dura de 5 a 60 minutos. (pode ocorrer após a
cefaléia) - caso seja uma enxaqueca com aura,
não é necessário 5 crises, apenas 2.
● Ao menos uma das alterações tem que ser
unilateral, podendo ser ipsilateral (mais
comum) ou contralateral.
○ Mesmo que a alteração seja
bilateral, ao menos um dos
sintomas tem que ser unilateral.
● A. visual:
○ Escotomas cintilantes.
○ Espectro de fortificação
(zigue-zague).
○ Macro ou micropsias.
○ Hemianopsia - perda de um campo
da visão.
● A. sensitiva: parestesias - formigamentos,
geralmente ao redor dos olhos, na
sobrancelha, na língua e na boca.
● A. linguagem: afasias - dificuldade para se
comunicar oralmente.
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● A. motora: hemiplégica - fraqueza
motora.
Tratamentos gerais - mudança de hábitos de
vida:
● Boa alimentação.
● Exercício físico.
● Qualidade do sono.
○ O excesso de sono pode causar
enxaqueca.
Tratamento medicamentoso abortivo - na crise:
● Analgésicos comuns: dipirona (1-3 g) e
paracetamol.
○ Dipirona EV + metoclopramida EV
- no caso de enjoo.
● AINEs: naproxeno (muito bom) e
ibuprofeno.
○ Diclofenaco sódico 75 mg VO ou
IM.
○ Tenoxicam 20-40 mg IM ou EV.
○ Cetorolaco 30-90 mg IM.
○ Pode associar prometazina 50 mg
IM.
● Haloperidol: EV 2,5-5 mg em 250 ml SF
0,9% - em 30 a 60 min.
○ Cuidado: causa hipotensão
postural.
● Triptanos: sumatriptano (subcutâneo),
naratriptano e rizatriptano.
○ Caro.
○ Cuidado com doenças
cardiovasculares.
● Dexametasona: 4-10 mg IM ou EV em 5
minutos - apenas se usa no caso de alta
recorrência, para evitar essa recorrência.
○ Não é para dor.
○ É para evitar recorrência.
● Evitar Opióides!!!
○ Morfina, meperidina ou tramadol.
○ Baixa eficácia, altas taxas de
efeitos adversos, alta taxa de
recorrência a curto prazo e
revisitas ao PS.
● Ergotamínicos:
● Antieméticos:
Tratamento medicamentoso profilático: para
redução na intensidade e na frequência da
cefaléia.
● Quando fazer: 3 episódios ou 8 dias ao
mês.
○ Crises recorrentes incapacitantes.
● Casos específicos: migrânea hemiplégica,
presença de aura de tronco cerebral, aura
desconfortável e infarto migrante.
● Drogas a serem usadas:
○ Antidepressivos (amitriptilina).
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○ Betabloqueadores.
○ Anticonvulsivantes.
Outros tratamentos: bloqueio de nervos
periféricos cefálicos e de pontos miofasciais.
Cefaleia tipo tensão
Duração: 30 minutos a 7 dias - obrigatoriamente.
Características da dor:
● Tipo de dor: em faixa - cefaléia em
pressão ou em aperto.
● Intensidade: leve a moderada - não é
incapacitante.
● Padrão da dor: bilateral.
○ Não se agrava com atividade física
de rotina.
● Sintomatologia associada: fotofobia e
fonofobia.
○ Não há náuseas e vômitos, a não
ser que seja em quadro crônico.
● Características de tempo:
○ Episódica pouco frequente: 1 vez
ao mês.
○ Episódica frequente: 1-14 dias no
mês.
○ Crônica: mais de 15 dias por mês e
geralmente por mais de 3 meses;
nesse caso pode haver náuseas e
vômitos.
○ Muito frequente: mais de 15 dias
no mês.
Tratamento medicamentoso abortivo:
● Analgésicos comuns:
○ Dipirona.
○ Paracetamol.
Obs: triptanos e ergotamínicos não são tão
eficientes.
● AINES: naproxeno e ibuprofeno.
Tratamento profilático:
● É indicado para os casos frequentes e
crônicos.
● Fármacos: antidepressivos tricíclicos.
Cefaléia em salvas
Características: dor lancinante, orbitária,
supraorbitária e ou temporal unilateral grave.
● Associação com sensação de inquietude
ou agitação.
● Pelo menos 1 sintoma ipsilateral a dor:
○ Infiltração conjuntival.
○ Lacrimejamento.
○ Edema palpebral.
○ Sudorese facial.
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○ Rubor facial.
○ Plenitude auricular.
○ Miose ou ptose.
Duração: 15-180 minutos.
● Pode ocorrer regularmente entre 1-3
meses, podendo ter uma interrupção de
meses ou anos.
● Caso episódico de alta frequência: dura
de 1-3 semanas.
Tratamento medicamentoso abortivo:
● Fármacos:
○ Sumatriptano subcutâneo (6 mg).
○ Zolmitriptano intranasal (5 mg).
○ O2 100% sob máscara reinalante.
Tratamento medicamentoso em casos de alta
frequência:
● Corticosteróide oral;
● Bloqueio do nervo occipital.
Tratamento profilático: verapamil e lítio.
Cefaleia hemicraniana paroxística
Características: em relação a dor é como a
cefaleia em salvas, mas nesse caso a duração é
menor que 45 minutos, podendo ultrapassar 5
crises por dia.
Tipo de dor:
● Dor forte unilateral, orbitária,
supra-orbitária e ou temporal.
● Acompanhada de pelo menos 1 dos
seguintes sintomas:
○ Infiltração conjuntival.
○ Lacrimejamento.
○ Congestão nasal ipsilateral e ou
rinorréia.
○ Edema palpebral.
○ Sudorese facial.
○ Miose ou ptose.
● As crises são evitadas por doses
terapêuticas de indometacina.
● Não é atribuída a outro transtorno.
Cefaleia de curta duração e
unilateral
Características:
1. Cefaleia neuralgiforme unilateral com
sintomas autonômicos faciais.
2. Cefaleia neuralgiforme unilateral de curta
duração com lacrimejamento conjuntival.
a. Nesse caso, as crises são de 5-60
segundos.
b. Podem ocorrer de 3-200 vezes por
dia.
Tipo de dor: em pontada ou pulsátil.
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Cefaléia hemicraniana contínua
Características: acontece por mais de 3 meses e
possui:
● Dor unilateral sem mudança de lado.
● Diária e contínua, sem intervalos livres de
dor.
● Intensidade moderada, mas com
exacerbações de dor intensa.
Ao menos uma das seguintes características
autonômicas, ipsilaterais à dor:
● Hiperemia conjuntival e ou
lacrimejamento.
● Congestão nasal e ou rinorréia.
● Ptose e ou miose.
Terapia medicamentosa: indometacina.
Neuralgia do trigêmio
Características: dor em acessos paroxísticos
com duração de 2 minutos.
● Dor tipo choque elétrico, em fisgada ou
facada de forma unilateral.
● Intensidade: grave - incapacitante.
● Fatores desencadeantes: estímulos
inócuos como falar, mastigar, engolir e
bocejar.
Ramos do nervo trigêmio:
● Mandibular, oftálmico e maxilar.
Função mista: motora e sensitiva, com
predomínio da função sensitiva.
Tratamento medicamentoso abortivo:
● Carbamazepina.
● Lamotrigina.
● Oxcarbazepina.
Tratamento não medicamentoso:
● Toxina botulínica.
● Bloqueio do gânglio de Gasset.
● Cirurgia de descompressão
microvascular.
Cefaleia por hipotensão liquórica
(secundária)
Características: ocorre após uma punção lombar
ou raquianestesia.
SIntomatologia:
● Cefaléia intensa que piora na posição
ortostática e melhora em decúbito dorsal.
● Presença de náuseas.
Tratamento:
● Repouso por no mínimo 1 hora.
● Hidratação vigorosa.
● Analgésicos.
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● Investigação de fístulas liquóricas ativas e
caso presente realizar seu fechamento.
Outros tipos de cefaleia
secundária
Cefaleia pós-traumática: tratamento como
cefaléia tensional.
Cefaléia pós-AVC: comum em AVC hemorrágico,
mas a dor não é usual.
● Costuma ser migrânea com aura.
Cefaleia pós-crise convulsiva: por excesso de
atividade cerebral.
Cefaleia por hemorragia subaracnóidea: ocorre
apenas antes de um aneurisma se romper, mas
não é comum.
Cefaleia cardiogênica: dor de cabeça crônica,por dificuldade no bombeamento cardíaco.
Situações especiais em cefaleia
Cefaleia na criança e no adolescente:
● Extremamente comum.
● Causa impacto na saúde mental, no
desempenho escolar e na qualidade de
vida.
● Comumente trata-se de uma cefaleia
primária.
○ Mais frequentes: migrânea e
tensional.
● Muito comum em meninas a partir dos 7
anos e piora na adolescência.
● Pouco frequentes: cefaleia em salvas e
cefaleias secundárias.
Cefaléia na mulher: os casos mais prevalentes
são de migrânea.
● As variações hormonais interferem
significativamente.
○ No período perimenstrual, o
motivo da cefaleia é pela
diminuição dos níveis de
estrogênio.
○ Tratamento: AINEs, ergotamínicos
ou triptanos.
● Períodos de piora: menarca, menstruação
e climatério.
● Períodos de melhora: gestação,
amamentação e pós-menopausa.
● Tratamento:
○ MEV.
○ Miniprofilaxia: 2-3 dias antes da
menstruação, por cerca de 5-7
dias.
■ AINES, ergotamínicos
(cefaliv) ou triptanos.
○ Tratamento preventivo.
Cefaleia na gravidez: sempre pensar no padrão
dessa cefaléia, pois pode indicar pré-eclâmpsia
caso haja náuseas e vômitos associados.
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● Geralmente é migrânea com aura.
● O uso de fármacos deve ser evitado,
principalmente no primeiro trimestre.
● Fármacos contraindicados:
○ Ergotamínicos (bem como
dipirona), AINES, tricíclicos e
anticonvulsivantes.
● Fármaco indicado: sumatriptano
(sumax-pró não pode).
Cefaleia na amamentação: recorrência no
pós-parto.
Cefaleia no climatério:
● Nova cefaleia no climatério justifica
investigação de causas secundárias.
● Faz-se terapia de reposição hormonal.
● Tratamento habitual, agudo ou
preventivo.
○ Contraindicação: flunarizina
-principalmente a partir dos 50
anos.
■ Efeito colateral de maior
possibilidade de Pakinson.
Cefaleia causando AVC:
● Comum em migrânea com aura.
● Terapia de reposição hormonal (ACO
combinados) aumenta o risco.
● Risco aumentado se há outros fatores de
risco.
● Se houver necessidade de fazer o uso de
contraceptivos, usar em baixas doses o
etinilestradiol.
○ Também deve-se suspender os
anticoncepcionais se houver piora
de migrânea ou surgimento de dor
nova.
Cefaleia hípnicas ocorre principalmente em
mulheres idosas (acima dos 55 anos) durante o
sono, na fase REM do sono, e causa o despertar
da paciente.
● São quadros que duram 10 dias ou mais
no mês, por mais de 3 meses.
● Duração: 15 min - 4 horas.
● Precisa ter 10 ou mais dias por mês com
essa dor ou por mais de 3 meses.
● Não causa sintomas autonômicos ou
inquietação.
● Tratamento: cafeína e AAS.
○ Profilaxia com lítio, cafeína ou
indometacina.
○ Contraindicação: triptanos - são
ineficazes.
Arterite de células gigantes: ocorre após os 50
anos, sendo uma cefaléia de incício recente.
● Éuma anormalidade da artéria temporal,
que causa dor e edema à palpação,
podendo ter diminuição da pulsação.
● VHS tem valor igual ou maior que 50.
● Diagnóstico - solicitação de exames:
○ VHS ou proteína C reativa.
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○ USG duplex-scan colorida da
artéria tumoral.
○ RNM de alta resolução das artérias
temporais.
● Tratamento:
○ Corticoterapia - prednisona 40-60
mg por dia.
■ Se houver risco de perda
visual, inicia-se com
metilprednisolona 250 mg
EV de 6 em 6 horas, por 5
dias.
○ 6-12 meses de tratamento com
prednisona e monitoramento com
VHS.
○ Uso profilático: de metotrexato,
azatioprina e tocilizumabe.
Cefaleias na unidade de
emergência
Abordagem inicial:
● Caracterização da dor.
● Sempre fazer exame neurológico, de
forma geral.
● Aferir a pressão arterial e a temperatura.
● Realizar a palpação do crânio e da face.
Sinais de alarme - SNOOP:
Sintomas sistêmicos: febre, calafrios,
perda ponteral, HIV, neoplasia…
Neurológicos: confusão, alterações de
consciência e reflexos assimétricos.
Onset (instalação): aguda, súbita ou em
frações de segundos - “cefaĺeia em
trovoada)”.
Older: > 50 anos - cefaleia nova ou em
piora progressiva.
Prévia (história prévia) de cefaléia:
primeiro evento ou diferente - mudança
na frequência, na intensidade ou nas
características clínicas.
Obs: outras situações que não estão no SNOOP.
Principais síndromes:
● Cefaleias primárias: estado de mal
migraneoso, migrânea crônica ou abuso
de medicação.
● Trauma cranioencefálico ou cervical: em
chicote, concussão, hematoma subdural
ou epidural.
● Outras:
○ Dissecção vascular.
○ Hemorragia subaracnóide.
○ Cefaleia em trovoada.
○ Cefaleia com hipertensão ou
hipotensão liquórica.
○ Meningite (infecção das meninges)
e encefalite (infecção que
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ultrapassa as meninges e já atinge
o encéfalo).
○ Arterite de células gigantes.
Exame de fundo de olho:
● Papiledema: síndrome da hipertensão
intracraniana.