Resumo Completo Cefaleias

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1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Neurologia 
CEFALEIAS 
Introdução: 
As cefaleias representam até 10% das 
queixas na atenção primária à saúde (APS). 
As cefaleias classificam-se, quanto à 
etiologia, em primárias e secundárias. As 
cefaleias primárias não apresentam causa 
definida por exames clínicos e/ou 
laboratoriais, diferentemente das cefaleias 
secundárias, que apresentam doença de 
base como causa da dor de cabeça. 
A cefaleia representa o sintoma neurológico 
mais prevalente. Na população geral, a 
cefaleia apresenta prevalência de 90% em 1 
ano e de 95% ao longo da vida. Os pacientes 
buscam atendimento principalmente para 
excluir diagnósticos diferenciais (cefaleia 
secundária) e para buscar alívio para a 
cefaleia, devido à incapacidade funcional 
associada. 
A cefaleia é definida como toda e qualquer 
dor localizada acima do plano orbitomeatal. 
A dor localizada abaixo do plano 
orbitomeatal é classificada em dor facial, 
localizada anteriormente ao plano frontal, e 
dor cervical, localizada posteriormente ao 
plano frontal. 
 
As principais estruturas extracranianas 
sensíveis à dor são pele, tecido celular 
subcutâneo, músculos, nervos, mucosas dos 
seios da face, dentes e vasos sanguíneos 
maiores, como a artéria carótida externa e 
seus ramos. As principais estruturas 
intracranianas sensíveis à dor são artérias do 
Polígono de Willis, artérias durais (dura-
máter), veias de maior calibre, 
principalmente veias durais e seios venosos 
durais e meninge dura-máter. 
A sensibilidade dolorosa das estruturas 
extracranianas e intracranianas é mediada 
por ramos sensitivos do nervo trigêmeo (V 
par craniano), por ramos sensitivos do nervo 
facial (VII par craniano) e por ramos do plexo 
nervoso cervical, que originam os nervos 
occipitais superiores. 
Os principais mecanismos dolorosos 
associados à cefaleia são inflamação, 
irritação, trauma, compressão, dilatação, 
tração, infiltração maligna e/ou destruição de 
estruturas sensíveis à dor. Nas cefaleias 
primárias, a dor é causada por mecanismos 
geneticamente determinados, associados à 
história familiar positiva. 
O paciente que apresenta cefaleia primária 
tem maior risco de desenvolver cefaleia 
secundária quando comparado ao indivíduo 
que não apresenta cefaleia primária. Além 
disso, o paciente com cefaleia primária 
também apresenta maior risco de 
desenvolver outro tipo de cefaleia primária. 
Classificação: 
Cefaleias Primárias 
Migrânea 
Cefaleia tensional 
Cefaleia em salvas e outras cefaleias 
trigeminoautonômicas 
Outras cefaleias primárias 
Cefaleias Secundárias 
Cefaleia atribuída a trauma cefálico e/ou 
cervical 
Cefaleia atribuída a transtorno vascular 
craniano e/ou cervical 
Cefaleia atribuída a transtorno intracraniano 
não vascular 
Cefaleia atribuída a uma substância ou à sua 
suspensão 
Cefaleia atribuída a infecção 
Cefaleia atribuída a transtorno da homeostase 
Cefaleia ou dor facial atribuída a transtorno de 
crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da 
face, dentes, boca ou outra estrutura facial 
e/ou cervical 
Cefaleia atribuída a transtorno psiquiátrico 
 
2 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Neuropatias cranianas dolorosas, 
outras dores faciais e outras cefaleias 
Lesões dolorosas dos nervos cranianos e 
outras dores faciais 
Outras cefaleias 
 
A neuropatia craniana dolorosa associada à 
cefaleia mais prevalente é a neuralgia do 
trigêmeo. 
Avaliação Diagnóstica: 
A avaliação diagnóstica das cefaleias 
baseia-se em anamnese completa e 
detalhada, exame físico completo e, quando 
há suspeita de cefaleia secundária, em 
exames complementares (exames 
laboratoriais e exames de imagem). 
Na anamnese, as principais características 
da cefaleia que devem ser avaliadas são: 
- Idade do paciente. 
- Tipos de cefaleia que o paciente apresenta. 
- Idade de início. 
- Frequência. 
- Horário. 
- Duração. 
- Evolução da dor ao longo da crise e 
evolução da doença ao longo do tempo. 
- Forma de instalação da dor: progressiva ou 
súbita. 
- Intensidade da dor: fraca, moderada, 
forte/incapacitante ou excruciante. 
- Qualidade da dor: em aperto, latejante, 
pulsátil, etc. 
- Localização: hemicraniana, holocraniana, 
frontal, temporal, occipital, periorbitária, 
retro-orbitária, etc. 
- Irradiação. 
- Sinais e/ou sintomas associados: náuseas, 
vômitos, febre, fotofobia, fonofobia, alteração 
do estado mental, sinais/sintomas 
neurológicos focais, alterações visuais, 
sinais/sintomas autonômicos 
(lacrimejamento, hiperemia conjuntival, 
congestão nasal, rinorreia, ptose palpebral, 
edema palpebral, sudorese frontal/facial, 
miose). 
- Pródromos (ex. aura). 
- Fatores desencadeantes. 
- Fatores de melhora e/ou piora. 
- História familiar. 
- Associação com o ciclo menstrual. 
- Resposta à dor: 
→ O que o paciente faz durante a dor? 
→ Há limitação das atividades? 
→ Quais são as medicações utilizadas? 
- Estado de saúde entre as crises: 
alimentação, atividade física, sono, estresse, 
etc. 
- Comorbidades: doenças atuais e doenças 
prévias. 
As cefaleias classificam-se, quanto à 
evolução, em: 
- Aguda: instalação aguda, alcançando o 
ápice em minutos ou horas. 
- Subaguda: instalação insidiosa, 
alcançando o ápice em dias ou até 3 meses. 
- Crônica: cefaleias recorrentes ou 
persistentes (diárias) com evolução superior 
a 3 meses; os pacientes com cefaleia crônica 
beneficiam-se de um diário da cefaleia, que 
permite detalhar o padrão de apresentação 
da dor, fatores desencadeantes e resposta à 
medicação. 
Nas cefaleias crônicas, deve-se atentar para 
alteração das características e/ou da 
intensidade da dor, que pode indicar o 
desenvolvimento de cefaleia secundária 
associada. 
Os principais sinais de alarme nas 
cefaleias, que indicam a realização de 
exames complementares, são: 
- A primeira ou pior cefaleia da vida do 
paciente e/ou cefaleia em trovoada: a 
cefaleia em trovoada é aquela que alcança 
sua intensidade máxima em 60 segundos, 
apresentando mecanismo vascular (ex. 
AVC, aneurisma, dissecção); possibilidade 
de cefaleia secundária a hemorragia 
subaracnóidea. 
- Cefaleia de início recente (< 1 ano): 
possibilidade de cefaleia secundária a 
neoplasia intracraniana. 
- Cefaleia de padrão novo após os 50 anos 
de idade: possibilidade de cefaleia 
 
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secundária a neoplasia primária do SNC, 
neoplasia metastática para o SNC ou arterite 
de células gigantes (arterite temporal). 
- Cefaleia associada a alteração do exame 
neurológico, alteração do estado mental, 
febre e/ou rigidez nucal: possibilidade de 
cefaleia secundária a meningite ou a 
neoplasia intracraniana. 
- Cefaleia de padrão novo em paciente 
imunodeprimido, com coagulopatia ou com 
neoplasia: possibilidade de cefaleia 
secundária a infecção de SNC ou a 
neoplasia intracraniana em paciente 
imunodeprimido; possibilidade de cefaleia 
secundária a hemorragia cerebral 
intraparenquimatosa em paciente com 
coagulopatia ou em uso de anticoagulante; 
possibilidade de cefaleia secundária a 
metástase cerebral em paciente com 
neoplasia maligna conhecida. 
- Cefaleia após traumatismo cranioencefálico 
(TCE). 
- Cefaleia desencadeada por esforço físico: 
possibilidade de cefaleia secundária a 
aneurismas cerebrais em expansão ou rotos 
(hemorragia subaracnóidea), neoplasias 
intracranianas, etc. 
- Cefaleia progressiva ou refratária a 
tratamento: possibilidade de cefaleia 
secundária a neoplasia intracraniana, 
hidrocefalia ou trombose venosa cerebral. 
- Cefaleia primária com características 
atípicas: possibilidade de cefaleia 
secundária, havendo indicação de exame de 
neuroimagem para confirmar ou excluir 
diagnósticos diferenciais. 
Além da anamnese, deve-se realizar exame 
físico completo. Na maioria dos casos de 
cefaleia primária, o exame físico e o exame 
neurológico são normais. No exame físico, 
deve-se realizar: 
- Exame neurológico completo, incluindo 
avaliação dos nervos cranianos. 
- Palpação de seios paranasais:a presença 
de dor ou de hipersensibilidade à palpação 
dos seios paranasais sugere a presença de 
sinusite. 
- Palpação do nervo trigêmeo e de seus 
ramos. 
- Palpação dos nervos occipitais superiores 
e inferiores. 
- Palpação da artéria temporal. 
- Aferição da pressão arterial. 
Quando há incerteza quanto ao diagnóstico 
de cefaleia primária ou há suspeita de 
cefaleia secundária, os exames 
complementares mais frequentemente 
realizados são: 
- Radiografia de crânio e coluna cervical. 
- Tomografia computadorizada (TC) de 
crânio: exame de primeira escolha na 
presença de sinais de alarme. 
- Ressonância magnética (RM) de crânio. 
- Eletroencefalograma (EEG). 
- Análise do líquido cefalorraquidiano (LCR). 
Migrânea: 
A migrânea, também denominada 
enxaqueca, é considerada a segunda 
doença neurológica mais incapacitante, 
sendo precedida apenas por doenças 
cerebrovasculares. A migrânea representa o 
segundo tipo de cefaleia primária mais 
prevalente, sendo precedida apenas por 
cefaleia tensional. 
A migrânea é uma doença neurológica 
geneticamente determinada, mas que 
também é influenciada por fatores 
ambientais, associada a alterações do 
sistema nervoso e a ativação do sistema 
trigêmino-vascular. A enxaqueca acomete 
aproximadamente 18% das mulheres e 6% 
dos homens. No Brasil, a prevalência da 
migrânea é de aproximadamente 15% da 
população. A doença geralmente inicia-se 
durante a infância ou a adolescência, sendo 
rara após os 50 anos de idade. Em homens, 
a migrânea geralmente inicia-se antes da 
puberdade e, em mulheres, a migrânea 
geralmente inicia-se após a puberdade. 
Classicamente, a migrânea apresenta-se 
clinicamente como cefaleia unilateral, de 
caráter pulsátil, que inicia-se antes dos 20 
anos de idade. A cefaleia piora com esforço 
físico e/ou com fatores que aumentam o fluxo 
sanguíneo cerebral e melhora com fatores 
que diminuem o fluxo sanguíneo cerebral. A 
cefaleia geralmente apresenta sinais e/ou 
 
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sintomas associados, como náuseas, 
vômitos, fotofobia, fonofobia, etc. 
A crise de migrânea divide-se em 4 fases, 
que não estão necessariamente presentes 
em todos os casos. As 4 fases da crise 
migranosa são: 
- Pródromos: manifestam-se até 48 horas 
antes da cefaleia e caracterizam-se por 
cansaço, bocejos, anorexia, fome, 
dificuldade de concentração, irritabilidade, 
rigidez cervical, fotofobia, fonofobia, 
náuseas, etc; os sintomas prodrômicos 
frequentemente são confundidos com 
fatores desencadeantes da cefaleia (ex. 
alteração do sono, estresse, consumo de 
álcool, consumo de chocolate). 
- Aura: sintoma neurológico completamente 
reversível com duração de 5-60 minutos que 
geralmente manifesta-se antes da cefaleia. 
- Cefaleia: geralmente unilateral, pulsátil, de 
intensidade moderada ou forte, que piora 
com atividades físicas habituais, associada a 
náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia e 
com duração de 4-72 horas. 
- Pósdromos: manifestam-se até 24 horas 
após a cefaleia e caracterizam-se por 
cansaço, anorexia, dificuldade de 
concentração, rigidez cervical, etc. 
Migrânea sem aura: 
- A: Presença de ≥ 5 crises preenchendo os 
critérios B, C e D. 
- B: Crise de cefaleia com duração de 4-72 
horas (sem tratamento ou com tratamento 
não eficaz). 
- C: Cefaleia com ≥ 2 das seguintes 
características: 
→ Localização unilateral. 
→ Caráter pulsátil. 
→ Intensidade da dor moderada ou forte. 
→ Dor exacerbada por atividades físicas 
rotineiras ou que faz o paciente evitar 
atividades físicas rotineiras (ex. caminhar, 
subir escadas). 
- D: Durante a cefaleia, presença de ≥ 1 dos 
seguintes sintomas: 
→ Náuseas e/ou vômitos. 
→ Fotofobia e fonofobia. 
- E: Cefaleia não melhor explicada por outra 
doença. 
A cefaleia associada à migrânea sem aura 
em crianças e adolescentes, diferentemente 
de adultos, apresenta localização bilateral. 
Em adultos, a cefaleia unilateral geralmente 
é alternante entre as crises de migrânea. A 
cefaleia da migrânea geralmente apresenta 
localização frontotemporal. 
Aproximadamente 10% das mulheres 
apresentam crises de migrânea associadas 
ao período menstrual. Embora estas 
mulheres também apresentem crises de 
migrânea fora do período menstrual, as 
crises associadas ao período menstrual 
tendem a ser mais prolongadas e a 
apresentarem sintomas associados (ex. 
náuseas, vômitos) mais intensos quando 
comparadas às crises fora do período 
menstrual. A migrânea sem aura representa 
a doença com o maior risco de cronificar com 
o uso frequente de medicamentos 
sintomáticos. 
Migrânea com aura: 
- A: Presença de ≥ 2 crises preenchendo os 
critérios B, C e D. 
- B: Presença de ≥ 1 dos seguintes sintomas 
de aura completamente reversíveis: 
→ Sintomas visuais: positivos (luzes que 
piscam, pontos luminosos, linhas luminosas) 
e/ou negativos (perda de visão). 
→ Sintomas sensoriais: positivos (agulhada, 
alfinetada) e/ou negativos (perda de 
sensibilidade). 
→ Alterações de fala e/ou linguagem: 
disartria, disfasia. 
→ Sintomas motores: hemiplegia, 
hemiparesia. 
→ Sintomas retinianos: amaurose, 
cintilações, escotomas. 
→ Sintomas relacionados ao tronco cerebral: 
disartria, vertigem, zumbido, hipoacusia, 
diplopia, ataxia, diminuição do nível de 
consciência. 
- C: Presença de ≥ 3 das seguintes 
características: 
→ ≥ 1 sintoma de aura que desenvolve-se 
gradualmente com duração ≥ 5 minutos. 
 
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→ ≥ 2 sintomas de aura que desenvolvem-se 
em sequência. 
→ Cada sintoma de aura com duração de 5-
60 minutos (exceto em casos de sintomas 
motores, que podem durar até 24 horas). 
→ ≥ 1 sintoma de aura unilateral. 
→ ≥ 1 sintoma de aura positivo. 
→ Cefaleia que inicia-se em associação ao 
sintoma de aura ou em até 60 minutos após 
o sintoma de aura. 
- D: Cefaleia que preenche os critérios B, C 
e D de migrânea sem aura. 
- E: Cefaleia não melhor explicada por outra 
doença. 
A aura é definida como o conjunto de 
sintomas neurológicos focais completamente 
reversíveis associados ao fenômeno de 
depressão cortical alastrante, podendo 
manifestar-se antes, durante ou após a 
cefaleia. A forma mais comum de 
apresentação clínica da aura é a visual, que 
geralmente manifesta-se antes da cefaleia. A 
aura manifesta-se em aproximadamente 20-
25% dos pacientes com migrânea e 
apresenta duração de 5-60 minutos, exceto 
em casos de migrânea hemiplégica, na qual 
a manifestação clínica da aura é a 
hemiplegia ou a hemiparesia, que pode durar 
até 24 horas. 
A migrânea com aura associa-se a aumento 
de risco cerebrovascular, principalmente de 
AVC. Assim, mulheres que apresentam 
migrânea com aura têm contraindicação ao 
uso de ACO estrogênico. 
Tratamento: 
A migrânea pode ser classificada, quanto à 
frequência de crises migranosas, em: 
- Crônica: presença de cefaleia ≥ 15 
dias/mês por > 3 meses. 
Os principais fatores de risco para a 
cronificação da migrânea são alto número de 
crises, uso excessivo de analgésicos, uso 
excessivo de cafeína e transtornos 
psiquiátricos, como ansiedade e depressão. 
- Episódica: presença de cefaleia < 15 
dias/mês. 
O tratamento da migrânea é dividido em 
tratamento da crise (fase aguda), que 
objetiva o alívio da cefaleia e dos sintomas 
associados (ex. náuseas e vômitos), e 
tratamento profilático, que objetiva diminuir a 
duração, a frequência e a intensidade das 
crises migranosas. 
Cada uma das drogas utilizadas para o 
tratamento profilático da migrânea atua em 
um dos mecanismos fisiopatológicos da 
doença, mas não em todos. Por isso, 
nenhuma droga apresenta eficácia em 100% 
dos pacientes. 
O tratamento da crise migranosa, 
caracterizada por cefaleia de intensidade 
moderada ou forte associada a náuseas, 
vômitos, fotofobia e/ou fonofobia, baseia-se 
em: 
- Primeira Escolha: Triptanas. 
→ Representantes: sumatriptana, 
zolmitriptana, naratriptana e rizatriptana. 
→ Apresentam ação agonista sobre 
receptores de serotonina, causando 
vasoconstrição de vasossanguíneos 
cranianos e diminuição da inflamação 
neurogênica associada à migrânea. 
→ Contraindicações: HAS não controlada, 
doença arterial coronariana/cardiopatia 
isquêmica, doença cerebrovascular, doença 
arterial periférica e uso de outras drogas com 
ação vasoconstritora. 
→ A triptana mais utilizada na prática clínica 
é a sumatriptana, que pode ser administrada 
por via intranasal, oral ou subcutânea. 
→ Sumatriptana VO: recomenda-se tomar 1 
comprimido de 50 mg no início da cefaleia, 
com possibilidade de repetir 1 comprimido de 
50 mg em 2 horas se houver persistência da 
cefaleia; a dose máxima recomendada de 
sumatriptana VO é de 200 mg/dia (4 
comprimidos/dia). 
→ Sumatriptana SC: droga de escolha para 
o manejo da cefaleia na emergência (início 
de ação em 15 minutos); recomenda-se 
aplicar 1 ampola (6 mg) no início da cefaleia, 
com possibilidade de repetir 1 ampola em 1 
hora se houver persistência da cefaleia; a 
dose máxima recomendada de sumatriptana 
SC é de 12 mg/dia (2 ampolas/dia). 
→ Sumatriptana intranasal: recomenda-se 
aplicar 1 jato único (10 mg/mL), com 
possibilidade de repetir 1 jato único em 2 
 
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horas se houver persistência da cefaleia; a 
dose máxima recomendada de sumatriptana 
intranasal é de 20 mg/dia (2 jatos/dia). 
- Segunda Escolha: Dipirona ou AINES. 
→ Dipirona 1,0 g VO de 6/6 horas. 
→ Dipirona 1,0 g ou 2 mL (2 ampolas) EV de 
6/6 horas. 
→ Cetoprofeno 100 mg VO de 8/8 horas. 
→ Cetoprofeno 100 mg diluído em 100 mL de 
SF 0,9% EV de 8/8 horas. 
→ Alternativas para tratamento ambulatorial: 
ibuprofeno 600 mg VO de 8/8 horas ou 
naproxeno 550 mg VO de 12/12 horas. 
- Manejo de náuseas e/ou vômitos: 
→ Primeira Escolha: metoclopramida 10 mg 
EV de 8/8 horas. 
→ Alternativas: domperidona 10 mg VO de 
8/8 horas ou ondansetrona 8 mg EV de 8/8 
horas. 
→ Segunda Escolha: clorpromazina 0,1-0,25 
mg/kg IM (antipsicótico com ação 
antiemética potente). 
- Tratamento do estado migranoso 
(cefaleia com duração > 72 horas): 
→ Dexametasona 10 mg ou 4 mL (4 
ampolas) EV. 
- O uso de opioides é contraindicado para o 
tratamento da crise de migrânea! 
O tratamento profilático da migrânea 
episódica (cefaleia < 15 dias/mês) baseia-
se em: 
- β-bloqueadores: 
→ Geralmente, representa a primeira 
escolha de tratamento profilático para 
migrânea episódica. 
→ Propranolol 40-240 mg/dia: recomenda-se 
iniciar 20 mg 2x/dia, aumentando para 40 mg 
2x/dia e assim sucessivamente até alcançar 
o efeito terapêutico desejado (dose máxima 
de 240 mg/dia). 
→ Succinato de metoprolol 25-100 mg/dia: 
recomenda-se iniciar 25 mg 1x/dia, 
aumentando para 50 mg 1x/dia e assim 
sucessivamente até alcançar o efeito 
terapêutico desejado (dose máxima de 100 
mg/dia). 
→ Tartarato de metoprolol 50-100 mg/dia: 
recomenda-se iniciar 25 mg 2x/dia, 
aumentando para 50 mg 2x/dia (dose 
máxima de 100 mg/dia). 
→ Apresentam risco de causar sintomas 
depressivos, devendo ser utilizados com 
cuidado em pacientes com diagnóstico de 
depressão, devido ao risco de piora da 
doença. 
→ Contraindicações: asma, bradicardia, 
bradiarritmia, hipotensão ortostática. 
- Topiramato: 
→ Anticonvulsivante. 
→ Topiramato 25-100 mg/dia: recomenda-se 
iniciar 25 mg 1x/dia, com possibilidade de 
aumentar a dose até alcançar o efeito 
terapêutico desejado (dose máxima de 100 
mg/dia). 
→ Apresenta risco de causar sintomas 
depressivos, devendo ser utilizado com 
cuidado em pacientes com diagnóstico de 
depressão, devido ao risco de piora da 
doença. 
→ Associa-se a perda de peso e a alterações 
cognitivas. 
→ Contraindicações: glaucoma, disfunção 
hepática, litíase renal, gestação 
(teratogenia). 
- Ácido Valproico: 
→ Anticonvulsivante. 
→ Ácido Valproico 500-1.500 mg/dia: 
recomenda-se iniciar 250 mg 2x/dia, 
aumentando para 500 mg 2x/dia e assim 
sucessivamente até alcançar o efeito 
terapêutico desejado (dose máxima de 1.500 
mg/dia). 
→ Associa-se a hepatotoxicidade, ganho de 
peso e alopecia. 
→ Contraindicações: doença hepática ativa, 
disfunção hepática, gestação (teratogenia). 
- Antidepressivos Tricíclicos: 
→ Amitriptilina 10-100 mg/dia ou Nortriptilina 
10-100 mg/dia: recomenda-se iniciar 10 mg 
1x/dia, aumentando para 20 mg 1x/dia e 
assim sucessivamente até alcançar o efeito 
terapêutico desejado (dose máxima de 100 
mg/dia). 
 
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→ Associa-se a ganho de peso, sintomas 
anticolinérgicos (boca seca, constipação 
intestinal, retenção urinária, visão borrada) e 
hipotensão ortostática. 
→ Contraindicações: arritmias cardíacas 
(bloqueio de ramo ventricular), retenção 
urinária. 
- Inibidores da Recaptação de Serotonina 
e Noradrenalina (IRSN): 
→ Antidepressivos duais. 
→ Venlafaxina 75-150 mg/dia: recomenda-
se iniciar 37,5 mg 1x/dia, aumentando para 
75 mg 1x/dia e assim sucessivamente até 
alcançar o efeito terapêutico desejado (dose 
máxima de 150 mg/dia). 
→ Alternativa ao uso de venlafaxina: 
desvenlafaxina. 
→ A duloxetina não apresenta eficácia para 
o tratamento profilático de migrânea. 
- Anticorpos monoclonais anti-CGRP: 
→ O peptídeo relacionado ao gene da 
calcitonina (CGRP) é o alvo terapêutico dos 
anticorpos monoclonais, pois tem papel na 
transmissão da dor trigêmino-vascular e na 
inflamação neurogênica associada à 
migrânea. 
→ Administração por via oral. 
→ Representam o padrão-ouro de 
tratamento profilático para migrânea 
episódica. 
O tratamento profilático da migrânea 
crônica (cefaleia ≥ 15 dias/mês) baseia-se 
em: 
- Topiramato: 
→ Anticonvulsivante. 
→ Topiramato 25-100 mg/dia: recomenda-se 
iniciar 25 mg 1x/dia, com possibilidade de 
aumentar a dose até alcançar o efeito 
terapêutico desejado (dose máxima de 100 
mg/dia). 
→ Apresenta risco de causar sintomas 
depressivos, devendo ser utilizado com 
cuidado em pacientes com diagnóstico de 
depressão, devido ao risco de piora da 
doença. 
→ Associa-se a perda de peso e a alterações 
cognitivas. 
→ Contraindicações: glaucoma, disfunção 
hepática, litíase renal, gestação 
(teratogenia). 
- Anticorpos monoclonais anti-CGRP: 
→ O peptídeo relacionado ao gene da 
calcitonina (CGRP) é o alvo terapêutico dos 
anticorpos monoclonais, pois tem papel na 
transmissão da dor trigêmino-vascular e na 
inflamação neurogênica associada à 
migrânea. 
→ Administração por via oral. 
→ Representam o padrão-ouro de 
tratamento profilático para migrânea crônica. 
- Toxina Botulínica: 
→ Aplicação da toxina botulínica próxima a 
nervos, causando inibição da liberação de 
neurotransmissores relacionados aos 
estímulos dolorosos da migrânea 
(neuromodulação). 
→ Necessidade de reaplicação da toxina 
botulínica regularmente. 
O tratamento profilático da migrânea 
episódica e da migrânea crônica pode ser 
suspenso quando o paciente apresenta 
adequado controle das crises por período de, 
no mínimo, 6-12 meses. Além de tratamento 
profilático farmacológico, recomenda-se 
também tratamento profilático não 
farmacológico, que baseia-se em prática de 
exercício físico regular. A maioria dos 
tratamentos farmacológicos associa-se à 
diminuição de 60% do número de crises de 
migrânea. 
Complicações: 
As principais complicações da migrânea são: 
- Estado migranoso: crise de migrânea 
debilitante com duração > 72 horas; 
remissão dos sintomas por até 12 horas 
devido ao sono e/ou ao uso de 
medicamentos são aceitas. 
- Aura persistente sem infarto: sintomas de 
aura com duração ≥ 1 semana, sem 
evidência de infarto em exames de 
neuroimagem. 
- Infarto migranoso: crise de migrânea com 
aura de duração > 60 minutos associada à 
lesão cerebral isquêmica em exame de 
neuroimagem com início durante a crise de 
 
8 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
migrânea com aura; possibilidade de 
sintomas adicionais associados ao infarto. 
- Crise epilética desencadeada por aura 
migranosa: crise epilética que manifesta-se 
durante ou em até 1 hora após a crise de 
migrânea com aura. 
Cefaleia Tensional: 
A cefaleia do tipotensão, também 
denominada cefaleia tensional, representa o 
tipo de cefaleia primária mais comum na 
população, com prevalência de 30-78%. A 
cefaleia tensional classifica-se em: 
- Episódica Infrequente: cefaleia tensional 
em < 1 dia/mês ou < 12 dias/ano. 
- Episódica Frequente: cefaleia tensional 
em 1-14 dias/mês por > 3 meses ou 12-180 
dias/ano. 
- Crônica: cefaleia tensional em ≥ 15 
dias/mês por > 3 meses ou ≥ 180 dias/ano. 
Os mecanismos fisiopatológicos associados 
à cefaleia tensional ainda não são 
completamente conhecidos. Entretanto, 
acredita-se que, na cefaleia tensional 
episódica, a dor esteja associada a 
mecanismos de tensão dos músculos 
pericranianos e que, na cefaleia tensional 
crônica, a dor esteja associada a 
mecanismos centrais. A presença de dor à 
palpação dos músculos pericranianos 
(frontal, temporal, masseter, pterigóideo, 
esternocleidomastoídeo, esplênio e trapézio) 
auxilia na avaliação diagnóstica da cefaleia 
tensional. 
Diagnóstico: 
- A: Presença de ≥ 10 episódios de cefaleia 
preenchendo os critérios B, C e D. 
- B: Crise de cefaleia com duração de 30 
minutos a 7 dias (sem tratamento ou com 
tratamento não eficaz). 
- C: Cefaleia com ≥ 2 das seguintes 
características: 
→ Localização bilateral. 
→ Caráter em aperto ou em pressão (não 
pulsátil). 
→ Intensidade fraca à moderada. 
→ Não exacerbada por atividades físicas 
rotineiras. 
- D: Durante a cefaleia, ausência de: 
→ Náuseas e/ou vômitos. 
→ Fotofobia e fonofobia. 
A fotofobia ou a fonofobia isoladamente pode 
estar presente durante a crise de cefaleia 
tensional. 
- E: Cefaleia não melhor explicada por outra 
doença. 
A cefaleia tensional, eventualmente, 
apresenta alívio com atividade física e/ou 
com consumo de álcool. A dor geralmente 
inicia no final da tarde, associa-se com 
estresse físico (cansaço e excesso de 
atividade física, especialmente no calor e sob 
o sol), muscular (posicionamento do pescoço 
no sono ou no trabalho) e emocional. Às 
vezes, há hiperestesia e hipertonia da 
musculatura pericraniana, que pode ser 
percebida à palpação. 
O principal diagnóstico diferencial da cefaleia 
tensional é a migrânea sem aura, 
especialmente quando as crises de migrânea 
apresentam intensidade leve à moderada. 
Frequentemente, a cefaleia tensional e a 
migrânea são comorbidades do mesmo 
paciente. 
Tratamento: 
O tratamento da crise de cefaleia tensional 
baseia-se em: 
- Dipirona 1 g VO de 6/6 horas. 
- AINES: 
→ Ibuprofeno 600 mg VO de 8/8 horas. 
→ Naproxeno 550 mg VO de 12/12 horas. 
- O uso de opioides é contraindicado para o 
tratamento da crise de cefaleia tensional! 
O tratamento profilático da cefaleia 
tensional episódica frequente e da 
cefaleia tensional crônica baseia-se em: 
- Primeira Linha: Antidepressivos Tricíclicos 
(ADT). 
→ Amitriptilina 25-125 mg/dia: recomenda-se 
iniciar 25 mg 1x/dia, aumentando para 50 mg 
1x/dia e assim sucessivamente até alcançar 
o efeito terapêutico desejado (dose máxima 
de 125 mg/dia). 
→ A amitriptilina apresenta eficácia no 
tratamento de cefaleia tensional e de 
 
9 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
migrânea. Assim, quando há dúvida entre o 
diagnóstico de cefaleia tensional e o 
diagnóstico de migrânea, pode-se 
prescrever amitriptilina para o tratamento 
profilático da cefaleia. 
→ Os principais efeitos adversos ao uso de 
antidepressivos tricíclicos são boca seca, 
constipação intestinal, retenção urinária, 
sedação/sonolência, visão borrada, ganho 
de peso e hipotensão ortostática. 
- Segunda Linha: 
→ Mirtazapina (antidepressivo atípico). 
→ Venlafaxina (inibidor da recaptação de 
serotonina e noradrenalina). 
Além de tratamento profilático 
farmacológico, recomenda-se também 
tratamento profilático não farmacológico, que 
baseia-se em sono regular, evitar consumo 
de bebidas alcoólicas, controle de estresse 
(técnicas de relaxamento e prática de 
atividade física leve à moderada) e lazer. 
Antes de encaminhar o paciente com 
cefaleia tensional episódica ou crônica e/ou 
migrânea episódica ou crônica ao 
neurologista, deve haver, no mínimo, 1 
tentativa de tratamento profilático para 
cefaleia tensional com amitriptilina sem 
sucesso e, no mínimo, 2 tentativas de 
tratamento profilático para migrânea sem 
sucesso. 
Cefaleia em Salvas: 
A cefaleia em salvas representa o tipo mais 
comum de apresentação clínica das 
cefaleias trigeminoautonômicas, que 
caracterizam-se por cefaleia unilateral 
associada à presença de manifestações 
autonômicas cranianas parassimpáticas 
ipsilaterais à cefaleia, como lacrimejamento, 
hiperemia conjuntival, congestão nasal, 
rinorreia, ptose palpebral, edema palpebral, 
sudorese frontal e/ou facial e miose. 
A cefaleia em salvas é mais comum em 
homens (3:1), inicia entre 20 e 40 anos de 
idade e evolui com crises de 15-180 minutos 
de duração, que repetem-se várias vezes ao 
dia (até 8 crises ao dia). A dor apresenta forte 
intensidade, localiza-se na região frontal e 
orbitária, podendo irradiar para o hemicrânio 
e/ou para a hemiface ipsilateral. A cefaleia é 
frequentemente descrita como a sensação 
de “facada no olho”. Diferentemente da 
migrânea, em que o paciente busca repousar 
em um quarto escuro e silencioso, o paciente 
com cefaleia em salvas apresenta ansiedade 
e agitação motora, não sendo capaz de 
permanecer em repouso devido à dor de 
forte intensidade. Em geral, a cefaleia ocorre 
em horários fixos do dia, principalmente à 
noite, fazendo com que o paciente desperte 
devido à presença de dor de forte 
intensidade. A cefaleia em salvas 
caracteriza-se por apresentar sazonalidade, 
ou seja, períodos de crises alternados por 
períodos de remissão clínica, com duração 
de meses a anos. A dor é desencadeada ou 
piora com o consumo de bebidas alcoólicas. 
Diagnóstico: 
- A: Presença de ≥ 5 crises de cefaleia 
preenchendo os critérios B, C e D. 
- B: Dor forte ou muito forte (lancinante) 
unilateral, orbital, supraorbital e/ou temporal 
com duração de 15-180 minutos (sem 
tratamento ou com tratamento não eficaz). 
- C: Cefaleia com ≥ 1 das seguintes 
características: 
→ ≥ 1 dos sinais e/ou sintomas autonômicos: 
lacrimejamento, hiperemia conjuntival, 
congestão nasal, rinorreia, edema palpebral, 
sudorese frontal e/ou facial, miose e ptose 
palpebral. 
→ Agitação e inquietude. 
Os pacientes com cefaleia em salvas 
frequentemente apresentam 
agitação/ansiedade e ficam andando de um 
lado para o outro. 
- D: Frequência de 1 crise a cada 2 dias até 
8 crises ao dia. 
- E: Cefaleia não melhor explicada por outra 
doença. 
A cefaleia em salvas classifica-se, quanto à 
evolução, em: 
- Episódica: ≥ 2 períodos de cefaleia em 
salvas com duração de 7 dias a 1 ano 
separados por período de remissão da dor ≥ 
3 meses. 
- Crônica: crises de cefaleia em salvas com 
duração ≥ 1 ano, sem remissão ou com 
períodos de remissão da dor < 3 meses. 
 
10 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Quando há suspeita clínica de cefaleia 
trigeminoautonômica/cefaleia em salvas, 
deve-se encaminhar o paciente ao 
neurologista e solicitar exame de 
neuroimagem para excluir diagnósticos 
diferenciais. 
Tratamento: 
O tratamento da crise de cefaleia em 
salvas baseia-se em: 
- Gás oxigênio (O2) a 100%: recomenda-se a 
inalação de O2 a 100%, com fluxo de 10-12 
L/minuto, por meio de máscara facial durante 
15-20 minutos. 
- Sumatriptana 6 mg SC. 
- O uso de AINES, analgésicos comuns e 
analgésicos opioides é contraindicado para o 
tratamento da cefaleia em salvas, devido à 
ausência de eficácia! 
O tratamento de transição da cefaleia em 
salvas baseia-se em: 
- Corticoide sistêmico: recomenda-se o uso 
de prednisona 1 mg/kg VO por 5 dias, com 
diminuição gradual da dose. 
- Bloqueio anestésico de nervos 
pericranianos. 
O tratamento profilático da cefaleia em 
salvas baseia-se em: 
- Verapamil 240-480 mg/dia: 
→ Representa o tratamento de primeira 
escolha para a profilaxia da cefaleia em 
salvas episódica e da cefaleia em salvas 
crônica. 
→ Recomenda-se iniciar80 mg 3x/dia, 
aumentando para 160 mg 3x/dia (dose 
máxima de 480 mg/dia). 
→ Os principais efeitos adversos do 
verapamil são bradicardia e anormalidades 
no ECG, como bloqueio de condução 
atrioventricular. Assim, no início do 
tratamento com verapamil, recomenda-se 
realizar ECG de controle a cada 15 dias. 
Outras Cefaleias Primárias: 
- Outras cefaleias trigeminoautonômicas: 
hemicrania paroxística e hemicrania 
contínua. 
- Cefaleia associada ao exercício físico. 
- Cefaleia associada à atividade sexual. 
Cefaleias Secundárias: 
As cefaleias secundárias são o sintoma de 
doença neurológica e/ou sistêmica 
subjacente. A causa da cefaleia secundária 
sempre deve ser investigada, geralmente por 
meio de exames complementares (exames 
laboratoriais + exames de imagem), e 
adequadamente tratada. 
Os principais sinais de alerta para o 
diagnóstico de cefaleia secundária são: 
- S (Systemic): sinais e/ou sintomas 
sistêmicos, como febre, toxemia, rigidez 
nucal, alteração do nível de consciência, etc; 
neoplasia intracraniana; imunodepressão 
primária ou secundária (infecção por HIV, 
imunossupressão). 
- N (Neurologic): presença de alteração do 
exame neurológico, déficits neurológicos 
focais, papiledema, convulsões. 
- O (Older): cefaleia de início após os 50 
anos de idade. 
- O (Onset): cefaleia de início abrupto/súbito 
(cefaleia em trovoada) ou primeira cefaleia 
da vida. 
- P (Pattern): alteração do padrão de cefaleia 
prévio, cefaleia progressiva (duração, 
frequência e/ou intensidade) e/ou cefaleia 
refratária. 
Portanto, cefaleia de padrão novo que 
desenvolve-se em relação temporal com 
doença capaz de causar cefaleia é sempre 
diagnosticada como cefaleia secundária. 
Cefaleia atribuída a trauma cefálico e/ou 
cervical: 
Cefaleia de apresentação variável que inicia-
se até 7 dias após trauma, lesão “em 
chicotada”, hematoma intracraniano ou outro 
trauma intracraniano. A forma mais comum 
de apresentação é a cefaleia tensional. A 
cefaleia secundária a trauma cefálico e/ou 
cervical classifica-se em aguda, com 
duração < 3 meses, ou persistente, com 
duração ≥ 3 meses. 
Cefaleia atribuída a transtorno vascular 
craniano e/ou cervical: 
A cefaleia secundária à hemorragia 
subaracnóidea, denominada cefaleia em 
trovoada, caracteriza-se por início 
abrupto/súbito de dor de forte intensidade 
 
11 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
(dor que atinge sua intensidade máxima em 
< 60 segundos), pulsátil, difusa, que não 
melhora com analgésicos comuns e que 
piora com esforço físico e com movimentos 
da cabeça. Às vezes, a cefaleia associa-se à 
presença de sinais neurológicos focais, 
como hemiparesia, hemiplegia, assimetria 
de reflexos, etc. A hemorragia 
subaracnóidea pode manifestar-se em 
qualquer idade, mas é mais comum em 
indivíduos de 50-60 anos de idade. O 
diagnóstico é confirmado por TC de crânio 
e/ou por análise do líquido cefalorraquidiano 
(líquor), que indica a presença de sangue. A 
principal causa de hemorragia 
subaracnóidea é o aneurisma roto. 
A cefaleia secundária a ataque isquêmico 
transitório (AIT) ou a acidente vascular 
cerebral (AVC) isquêmico caracteriza-se por 
dor pulsátil de intensidade leve à moderada 
e de curta duração, que pode ou não 
apresentar localização relacionada à artéria 
cerebral acometida. A cefaleia pode 
manifestar-se alguns minutos antes ou 
durante a manifestação dos sinais 
neurológicos focais associados ao AIT ou ao 
AVC. O diagnóstico é clínico. 
A arterite de células gigantes ou arterite 
temporal representa importante causa de 
cefaleia secundária em indivíduos > 50 anos 
de idade. A dor apresenta instalação aguda 
ou subaguda, de intensidade moderada à 
forte e contínua. A dor é unilateral e localiza-
se na área irrigada pela artéria temporal 
superficial, mas pode tornar-se bilateral à 
medida que outros segmentos arteriais são 
acometidos. A artéria temporal apresenta-se 
proeminente, endurecida e extremamente 
dolorosa à palpação. Além da cefaleia 
associada à arterite, há outras 
manifestações clínicas sistêmicas, como 
febre, anorexia, perda de peso, artralgia, 
polimialgia, claudicação intermitente da 
mandíbula e amaurose fugaz. A amaurose 
deve-se ao acometimento inflamatório da 
artéria oftálmica e/ou da artéria central da 
retina, que pode causar complicações como 
perda parcial ou total da visão. Ao exame 
clínico, observa-se a presença de 
espessamento e dor à palpação da artéria 
temporal superficial. Os principais achados 
laboratoriais são aumento de marcadores 
inflamatórios, como PCR e VHS, e 
leucocitose no hemograma. A confirmação 
diagnóstica baseia-se em biópsia da artéria 
temporal indicando a presença de infiltrado 
inflamatório de células gigantes. O 
tratamento baseia-se em uso de corticoides 
em altas doses. 
A síndrome da vasoconstrição cerebral 
reversível representa causa rara de cefaleia 
secundária e caracteriza-se por cefaleia em 
trovoada recorrente desencadeada por 
esforço físico e/ou por uso de 
vasoconstritores, cursando com HAS 
durante a crise de cefaleia. 
Cefaleia atribuída a transtorno intracraniano 
não vascular: 
A hipertensão intracraniana caracteriza-se 
por cefaleia, vômitos e papiledema. A 
hipertensão intracraniana pode ser causada 
por neoplasia intracraniana, malformações 
arteriovenosas, trombose vascular, 
hemorragias intracranianas, etc, mas 
também pode ser idiopática. O diagnóstico 
baseia-se em análise do líquido 
cefalorraquidiano, que indica aumento da 
pressão do líquor (hipertensão liquórica). 
A hipotensão liquórica caracteriza-se por 
cefaleia holocraniana que aparece ou piora 
com a posição ortostática e que melhora com 
a posição em decúbito horizontal. As 
principais causas de hipotensão liquórica são 
punção lombar para coleta de líquor ou 
raquianestesia, fístula liquórica e cirurgia da 
coluna vertebral. O diagnóstico baseia-se em 
análise do líquido cefalorraquidiano, que 
indica diminuição da pressão do líquor 
(hipotensão liquórica). A cefaleia associada 
à punção liquórica geralmente apresenta 
resolução em aproximadamente 15 dias e o 
tratamento baseia-se em repouso, hiper-
hidratação, cafeína, analgésicos, aminofilina, 
uso de cinta de compressão abdominal e, em 
casos refratários, infusão de sangue no 
espaço peridural (blood patch). 
Cefaleia atribuída a transtorno da 
homeostase: 
A cefaleia pode ser causada por alterações 
metabólicas, como hipoxemia, hipercapnia, 
diálise, hipertireoidismo, hipotireoidismo, 
hipoglicemia, feocromocitoma, etc. 
O feocromocitoma caracteriza-se por 
cefaleia holocraniana associada a aumento 
 
12 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
da pressão arterial, sudorese, palpitações e 
ansiedade. 
Cefaleia atribuída a infecção: 
A cefaleia associada a infecção cursa com 
sinais e sintomas sistêmicos, como febre, 
rigidez nucal, alteração do nível de 
consciência, etc. As principais infecções 
associadas à cefaleia secundária são 
resfriado comum, gripe, sinusite, mastoidite, 
meningite, encefalite e abcesso cerebral. A 
meningite, mesmo tratada, pode causar 
complicações, como cefaleia crônica. 
Cefaleia atribuída a uma substância ou a sua 
suspensão: 
A cefaleia crônica por abuso de analgésicos 
caracteriza-se por desenvolvimento de 
cefaleia secundária em paciente com 
cefaleia primária prévia devido ao uso 
abusivo de analgésicos (≥ 15 dias/mês) por 
≥ 3 meses. Em geral, a cefaleia melhora ou 
retorna ao seu padrão anterior após a 
suspensão dos analgésicos. 
Cefaleia ou dor facial atribuída a transtorno 
facial e/ou cervical: 
A neuralgia do trigêmeo é a síndrome 
dolorosa caracterizada por dor facial de início 
abrupto/súbito e lancinante na área de 
inervação dos ramos do nervo trigêmeo (V 
par craniano) com duração de alguns 
segundos até 2 minutos. A frequência de 
acometimento dos ramos do nervo trigêmeo 
é V3 > V2 > V1. A neuralgia do trigêmeo é 
mais comum em adultos e idosos e a dor 
pode ser desencadeada por movimentos, 
temperaturas frias e estimulação tátil em 
áreas de gatilhoda face. Frequentemente, a 
dor causa espasmos dos músculos da face. 
Na maioria dos casos, a neuralgia do 
trigêmeo é idiopática, entretanto, em alguns 
casos, há compressão microvascular do 
nervo, malformações arteriovenosas, 
tumores, etc, responsáveis por causar a 
doença. Assim, os exames de imagem 
podem ser realizados para excluir causas 
reversíveis da doença. O tratamento de 
primeira escolha da neuralgia do trigêmeo 
baseia-se em uso de carbamazepina. 
A doença da articulação temporomandibular 
(ATM) caracteriza-se por presença de dor na 
região temporomandibular que pode irradiar 
para orelha, ângulo da mandíbula, face, 
região parietal e ombro. O diagnóstico é 
clínico e baseia-se em observação de 
diminuição da amplitude de abertura da boca 
e dor ou crepitações ao realizar movimento 
da ATM. Os exames de imagem também 
auxiliam na avaliação diagnóstica. 
A cefaleia também pode ser secundária a 
alterações oftalmológicas, como processos 
infecciosos e inflamatórios do olho, 
glaucoma, erros de refração (dor secundária 
ao esforço muscular acomodativo), etc.