Exame neurológico

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EXAME NEURÓLOGICO 
1. Inspeção 
Deve-se examinar com atenção a pele do paciente, já que diversas doenças neurológicas possuem manifestações cutâneas. Dentre estas se destacam as manchas café-com-leite e neurofibromas (Neurofibromatose), angiofibromas (Esclerose Tuberosa), angioma portovinhoso facial (Síndrome de Sturge-Weber), lesões eritematovesiculares dolorosas no trajeto de uma raiz nervosa (herpes Zoster) e máculas anestésicas (Hanseníase)
· Inspeção da atitude
· Fácies
· Parkinsoniana: apática, inexpressiva
· Miastenia gravis; ptose palpebral, geralmente bilateral e assimétrica
· Distrofia miotônica de Steinert: fácies em machadinha
2. Marcha 
· Marcha ceifante ou hemiplégica
· Marcha cerebelar 
· Marcha escarvante ou parética
· Marcha tabética: perda da propriocepção dos MMII, ou por lesão o cordão posterior da medula ou neuropatia periférica sensorial.
· Marcha em bloco: parkinson
· Marcha anserina: miopatias, em que pela fraqueza da musculatura da cintura pélvica
· Marcha do sapo: miopatias avançadas
· Marcha da tesoura: espaticidade grave dos MMII, pacientes com paralisia cerebral e doença de Little.
· Marcha apráxica: pacientes com hidrocefalia de pressão normal e demência vascular
3. Estática 
A posição de pé depende da integridade da visão, da propriocepção, dos órgãos vestibulares, do cerebelo e da integridade dos músculos. No exame da estática, pede-se ao paciente que fique de pé com os pés juntos, olhando para frente e os braços juntos ao corpo. Depois, solicita-se ao paciente que permaneça na mesma posição e feche os olhos. Essa manobra constitui a pesquisa do sinal de Romberg.
· Interpretação
O sinal de Romberg está presente em três situações: na perda da propriocepção, quando o paciente desfalece para um lado aleatório; nas lesões vestibulares, quando o paciente cai sempre para o lado do vestíbulo lesionado; e nas pacientes histéricas, em que a paciente cai sempre para o lado do examinador. Os pacientes histriônicos apresentam algumas peculiaridades, como a eliminação da instabilidade quando têm a atenção desviada (p. ex. pedir para o paciente retirar a camisa). É importante ressaltar que os pacientes com ataxia cerebelar comumente possuem instabilidade postural, e ao fechar os olhos têm um leve aumento dessa instabilidade, que não pode ser considerada como sinal de Romberg, já que não ocorre uma perda acentuada do equilíbrio após o fechamento dos olhos. Muitos podem apresentar um sinal característico na posição de pé, chamado dança dos tendões (os tendões de Aquiles e tibiais anteriores “saltam” sucessivamente, por incoordenação na manutenção da postura). Em pacientes com ataxia cerebelar ou fraqueza de MMII que não conseguem ficar de pé de olhos abertos com os pés juntos, pode-se fazer a pesquisa do sinal de Romberg com uma base mais alargada.
4. Exame psíquico
Estado de consciência: consciente e inconsciente
Estado mental: 
· Orientação no tempo e espaço 
· Atenção 
· Memória (recente e remota)
· Raciocínio e associação de ideias 
Estado emocional 
5. Avaliação da linguagem 
· Nomeação 
· Repetição 
· Comando verbal 
· Comando escrito 
· Escreva uma frase 
· Faça um desenho 
6. Nervos cranianos 
· Olfatório: avaliar a olfação das narinas separadamente com uma substância como café. 
· Óptico: função sensitiva. Inerva a retina e é responsável pela óptica. TESTE: tabela de Snellen, confrontação visual, teste do nistagmo optocinético, reflexo fotomotor direto (o consensual é pelo III NC --> aferência II e eferência III), fundoscopia. 
· Oculomotor: função motora. Inerva os músculos reto medial, reto inferior, reto superior, oblíquo inferior e musculatura intrínseca do olho ( acomodação visual). TESTE: reflexo fotomotor indireto, teste de acomodação e função dos músculos. 
· Troclear: função motora. Inerva o músculo oblíquo superior. TESTE: inclinação da cabeça (teste de Bielschowsky)
· Trigêmeo: função mista. Dividido em 3 ramos: oftálmico, maxilar e mandibular. O ramo oftálmico inerva seios frontais, conjuntiva, córnea, pálpebra superior, ponte do nariz, fronte e couro cabeludo. O ramo maxilar é responsável pela sensibilidade da região zigomática, seio maxilar, faces laterais do nariz, dentes superiores, nasofaringe, palato duro e úvula. O ramo mandibular é responsável pela sensibilidade do mento, mandíbula, 2/3 anteriores da língua, dentes inferiores, gengiva, assoalho da boca e mucosa bucal. A divisão motora é responsável pelos músculos da mastigação e o tensor do tímpano. TESTE: teste de força do masseter, reflexo córneo-palpebral e testar sensibilidade das regiões inervadas. 
· Abducente: função motora. Inerva o músculo reto lateral. TESTE: movimento oculares.
· Facial: função mista. Sensibilidade gustatória dos 2/3 anteriores da língua e envia fibras parassimpáticas para as glândulas salivares. Inerva músculos da mímica facial. TESTE: avaliar mímica facial. Paralisia central (contralateral e quadrante inferior), periférica ou de Bell (ipsilateral e afeta toda a hemiface)
· Vestibulococlear: responsável pela audição e equilíbrio. TESTE: Romberg, Rinne e Weber. 
· Glossofaríngeo: sensibilidade da faringe, 1/3 posterior da língua, membrana timpânica e as fibras secretoras da glândula parótida. TESTE: reflexo do vômito e teste de elevação do palato mole (sinal da cortina).
· Vago: fornece fibras parassimpáticas para vísceras do tórax e abdome, fibras motoras para laringe e faringe, além de fibras sensitivas para o canal auditivo externo, meninges da fossa craniana posterior e vísceras de cavidades acima da pelve. TESTE: reflexo do vômito. 
· Acessório: função motora. Inerva os músculos esternocleidomastóideo e trapézio. TESTE: rotação ativa da cabeça contra resistência e elevação de trapézio contra resistência. 
· Hipoglosso: função motora. Fornece fibras motoras para língua. TESTE: avaliar fasciculações da língua, desvio e força da língua. 
7. Força
As regiões do córtex cerebral responsáveis pela motricidade voluntária dos membros estão situadas no lobo frontal do cérebro, mais especificamente no córtex motor primário (área 4 de Brodman) e nos córtices suplementar e pré-motor (área 6 de Brodman). Os axônios da área 4 e alguns da área 6 formam o trato corticoespinhal (TCE), que é a principal via motora de nosso organismo. O TCE desce pela corona radiata, ramo posterior da cápsula interna, pedúnculo cerebral, base da ponte e pirâmide bulbar. A maioria dos axônios do TCE (aproximadamente 80%) decussa nas pirâmides bulbares na junção bulbo-medula espinhal e cursam na medula espinhal contralateral como trato corticoespinhal lateral (TCL) e terminam nos seus respectivos neurônios motores inferiores (Fig. 9.3). Esses neurônios estão situados na ponta anterior da medula, e seus axônios saem pelas raízes ventrais, seguem pela raiz nervosa, e formam os nervos periféricos, que se conectam com os músculos através das placas mioneurais. Assim, desordens de qualquer estrutura citada anteriormente podem causar perda de força.
Semiologicamente, as paresias de origem neurogênica são divididas nas síndromes do 1° e do 2° neurônio motor. 
· As lesões dos primeiros neurônios motores podem ocorrer no TCE ou TCL e causar déficit de força no dimídio contralateral (TCE) ou déficit ipsilateral (TCL). Associados à fraqueza, injúrias desses tratos também causam hipertonia muscular (espasticidade), exacerbação de reflexos miotáticos profundos e o surgimento de reflexos patológicos (sinal de Babinski). Ocorre atrofia de desuso leve (< 20% da massa muscular), a fasciculação é ausente e a eletroneuromiografia (ENM) é normal. 
· As lesões dos segundos neurônios motores podem ocorrer na ponta anterior da medula, na raiz nervosa ou no nervo periférico e causam déficit de força de músculos específicos, a atrofia muscular é marcada (70%-80%), flacidez e hipotonia, reflexos profundos diminuídos ou abolidos e miofasciculações nos segmentos inervados por esses neurônios. A ENM é alterada em função do tipo de lesão e sua distribuição. 
Miofasciculações são contrações finas e rápidas devido à contraçãode um feixe, ou fascículo de fibras musculares. São importantes em pacientes com suspeita de doença do neurônio motor, sendo um dos mais importantes sinais de degeneração do segundo neurônio motor, mas também podem ser encontradas em pessoas normais por exposição ao frio ou fadiga. Doenças que acometam os músculos ou as placas motoras também podem causar fraqueza. As miopatias têm, em geral, acometimento de grupos musculares proximais (cinturas escapular e pélvica), causando queixas mais específicas pelos pacientes, como dificuldade em subir escadas ou de se levantar de uma cadeira. Na suspeita de uma miopatia, deve-se pedir ao paciente que se sente no chão e se coloque de pé. Pela fraqueza na musculatura proximal dos membros, esses pacientes viram para a posição genupalmar, e começam a ficar de pé com a ajuda dos braços, como se estivessem “escalando o chão” e depois apoiam os braços sobre as pernas e coxas, como se estivessem “escalando o próprio corpo”. Este levantar se chama levantar miopático de Gowers ou sinal de Gowers. Com relação às doenças da placa motora, os sintomas são principalmente, fraqueza flutuante, disfagia, diplopia e disartria.
Escala de força 
0, 1, e 2 são considerados fraqueza intensa; 3 e 4 fraqueza moderada. 
· MMSS
No exame da força contra a gravidade dos membros superiores solicita-se que o paciente realize a manobra de Mingazzini para os MMSS e o teste do desvio pronador. A primeira consiste na extensão dos braços com as mãos pronadas e estendidas e os olhos fechados (Fig. 9.4). O paciente deve manter os membros nessa posição por no mínimo 20 a 30 segundos. Pacientes com fraqueza não suportam manter os braços nessa posição, ocorrendo decaimento das mãos e dos membros quando há fraqueza bilateral ou só de um membro na fraqueza unilateral. A segunda é bastante semelhante, e a única diferença é a posição das mãos, que em vez de pronadas ficam supinadas (Fig. 9.5). Deve-se observar com atenção a posição das mãos nesta última manobra, já que a tendência à pronação ocorre na presença de hemiparesias leves
· MMII
Nos membros inferiores, pode-se utilizar a manobra de Mingazzini para os MMII e de Barré. A primeira o paciente deverá estar em decúbito dorsal. O examinador deverá levantar os dois membros inferiores do paciente, de modo que as pernas sejam fletidas e formem um ângulo de 90° com a coxa e esta também fletida deverá formar um ângulo de 90° na articulação do quadril. O paciente deverá manter esta posição e deverão ser avaliadas oscilações ou queda progressiva da perna, caracterizando uma paresia da musculatura extensora da perna (músculo quadríceps) ou flexora do quadril (músculo psoas). E a de Barré é realizada com o paciente em decúbito ventral, que deverá manter as pernas fletidas sobre as coxas, formando um ângulo maior que 90° com relação às coxas. Oscilação e queda indicam insuficiência dos flexores da pernas.
O exame da força contra resistência pode ser iniciado testando-se a flexão e extensão do pescoço, demonstrados na Figura 9.6 (muito importante na avaliação de doenças que causam ptose cefálica como miastenia gravis, ELA e polimiosite). Em seguida, abdução e adução dos braços, flexão e extensão do cotovelo e flexão e extensão do carpo (Fig. 9.7). No exame da mão, é fundamental que os três nervos que inervam os músculos da mão (radial, ulnar e mediano) sejam testados. Uma forma rápida de testá-los (Fig. 9.8) é pedir ao paciente que faça um sinal de positivo com o polegar e testar a força da abdução do polegar (nervo radial), pedir ao paciente que abra os dedos com força e testar a abdução dos dedos (nervo ulnar), e testar a força da flexão do polegar (nervo mediano). É importante lembrar que a força da preensão palmar também deve ser testada de rotina no exame.
8. Tônus
O tônus é a tensão muscular no repouso ou a resistência a movimento passivo na ausência de contração voluntária.
O exame do tônus é divido na inspeção, palpação e nas manobras. Deve-se observar a posição dos membros (em flexão nas hemiplegias) e o contato das massas musculares com a maca. A palpação muscular poderá identificar se os músculos estão flácidos demais (hipotonia), normais, ou hipertônicos. 
Diversas manobras podem ser utilizadas no exame do tônus: punho-ombro, calcanhar-nádega, balanceio do segmento distal e mobilização passiva dos membros.
· Hipotonias: As principais causas de hipotonia na prática clínica são as lesões do segundo neurônio motor e as doenças cerebelares.
· Hipertonias: As hipertonias podem ser divididas em extrapiramidal (ou plástica) e piramidal (ou espástica ou elástica). 
A hipertonia extrapiramidal ocorre principalmente por lesões nos gânglios da base. Essa denominação extrapiramidal é antiga, devido à função motora dos núcleos da base ocorrer fora (extra) da via piramidal (mais importante). Essa hipertonia pode ocorrer de duas formas: em cano de chumbo ou em roda dentada. A rigidez em cano de chumbo constitui de aumento difuso e constante do tônus muscular na mobilização passiva do membro. A segunda ocorre principalmente em pacientes com parkinsonismo, em que o tremor se sobrepõe à rigidez em cano de chumbo (principal hipótese), parecendo que a parte mobilizada está presa a uma engrenagem, dando um aspecto de roda dentada. 
Na hipertonia piramidal, a realização de movimentos rápidos é seguida de aumento súbito do tônus, causando resistência inicial, como se o movimento tivesse um obstáculo a ser vencido, que, após ser superado, ocorre tranquilamente (sinal do canivete). O examinador deve desviar a atenção do paciente durante o exame pela necessidade dele estar cooperativo e relaxado. Nos membros inferiores, o sinal do canivete pode ser pesquisado pela flexão passiva da coxa sobre o quadril com o pé estendido, com uma mão no oco poplíteo e outra no pé do paciente (Fig. 9.12). Na mão, a pesquisa pode ser feita por uma flexão ou extensão do carpo. Algumas vezes, torna-se necessário realizar manobras para tirar a atenção do paciente, como pedir que fique abrindo e fechando a outra mão ritmicamente.
9. Coordenação 
A coordenação envolve principalmente a integridade do cerebelo. O cerebelo está situado na fossa posterior do crânio e pode ser dividido filogeneticamente em lobo flóculo nodular (arquicerebelo), verme (paleocerebelo) e hemisférios (neocerebelo).
O exame da coordenação deve ser sempre feito após o exame da força e do tônus muscular, pois pacientes paréticos ou hipertônicos têm dificuldade na realização das provas utilizadas nesta parte do exame, e não podem ser considerados como portadores de lesões cerebelares. A coordenação do tronco (verme) pode ser examinada pedindo ao paciente, em decúbito dorsal, que cruze os braços sobre o tórax, e tente sentar-se, obviamente, sem o auxílio das mãos. Pacientes com ataxia de tronco não conseguem sentar-se, e ficam oscilando como se fosse uma gangorra.
A incoordenação dos membros pode ser analisada através de diversos testes, sendo os mais importantes o de dedo-nariz, dedo-nariz-dedo, calcanhar-joelho e hálux-dedo. A ataxia apendicular ocorre por lesões dos hemisférios cerebelares. Não se esqueçam que, ao contrário de todas as outras funções encefálicas, a lesão cerebelar se manifesta ipsilateral ao local da lesão. O teste dedo-nariz consiste em solicitar ao paciente, com os olhos abertos, que faça a abdução de um braço com o antebraço em extensão, e toque a ponta do dedo indicador (índex) na ponta do nariz (Fig. 9.14). Essa manobra também deve ser realizada com os pacientes de olhos fechados, para a diferenciação de ataxias sensoriais, que pioram muito ao fechar os olhos, diferente da cerebelar. O paciente com síndrome cerebelar pode decompor o movimento (fazer o movimento em “etapas”), errar o nariz (dismetria) e apresentar tremor durante o movimento (tremor de intenção). O teste dedo-nariz-dedo consiste em solicitar ao paciente tocar seu dedo indicador na ponta de seu nariz e depois no dedo do examinador em posições diferentes.
O teste calcanhar-joelho-canela é uma espécie de dedo-nariz para os membros inferiores,e é realizado pedindo ao paciente que coloque o calcanhar na tuberosidade da tíbia e deslize o calcanhar sobre a crista da tíbia, contudo sem encostar, usando a crista da tíbia somente como trajeto, em linha reta, até o pé. Solicita-se também, que o paciente execute essa manobra de olhos fechados. E o teste hálux-dedo é igual ao teste dedo-nariz-dedo para os membros superiores, trocando-se apenas o índex do paciente pelo hálux, sem a etapa do nariz, obviamente.
É, também, é importante a análise da diadococinesia (alternância de movimentos rápidos) no exame da coordenação. A manobra mais utilizada para esse fim é pedir que o paciente com as mãos espalmadas sobre as coxas, alterne rapidamente as mãos em pronação para supinação, e assim sucessivamente, o mais rápido que puder (Fig. 9.16). A alteração da diadococinesia é chamada de disdiadococinesia.
Outra maneira de avaliar a coordenação é o exame da capacidade da parada súbita do movimento, que necessita do relaxamento da musculatura agonista e contração rápida da antagonista. A manobra clássica para essa avaliação é a do rebote ou de Stewart-Holmes. É realizada com o braço do paciente junto ao corpo e o examinador segura em seu punho e pede para ele realizar uma contração vigorosa do bíceps contra a resistência. A outra mão do examinador deve ser posicionada entre a face e a mão do paciente. Sem avisar ao doente, o examinador solta subitamente o punho. O paciente atáxico não consegue segurar o braço, que se choca contra a mão do examinador.
10. Reflexos 
Os reflexos são respostas automáticas a estímulos sensoriais, seja nos receptores dos tendões musculares ou no periósteo ou na pele. Essas respostas ocorrem pelo estímulo do neurônio sensitivo ao interneurônio do arco reflexo na medula, que irá ativar o neurônio motor inferior e desencadear a contração muscular.
Os reflexos profundos são pesquisados pela percussão, quase sempre, dos tendões musculares com um martelo de reflexos. Essa manobra deve ser realizada de forma rápida, movimentando somente o punho (como o movimento de percussão do tórax, por exemplo, porém com um martelo) e pedindo ao paciente para ficar relaxado. Os principais reflexos profundos que devem ser pesquisados são: bicipital, tricipital, braquiorradial e flexor dos dedos, nos membros superiores (MMSS), e patelar e aquileu nos membros inferiores (MMII). Cada reflexo envolve neurônios sensitivos e motores que se conectam através de interneurônios, formando arcos reflexos que situados em determinados níveis medulares e entram e saem da medula pelas correspondentes raízes nervosas. Assim, no reflexo bicipital, por exemplo, estão envolvidos os metâmeros C5 e C6 da medula, como as raízes C5 e C6.
O reflexo bicipital (C5-C6) é pesquisado percutindo-se o tendão do bíceps na fossa antecubital com interposição do dedo indicador. Com o paciente sentado, o examinador deverá segurar o antebraço do paciente palpando o tendão bicipital conforme demonstrado na Figura 9.18A. Com o paciente deitado, o examinador solicitará que o paciente repouse a parte distal do antebraço e mão sobre o abdome (Fig. 9.18B). A reposta à estimulação do tendão do bíceps é a flexão do antebraço.
O Tricipital (C8-T1) é estudado através da percussão do tendão do m. tríceps no olécrano sem a interposição do dedo. Com o paciente sentado, pode ser pesquisado na mesma posição do bicipital ou com o examinador segurando o braço do paciente em abdução com o antebraço pendente fazendo um ângulo de 90° com o braço (Fig. 9.19A). No paciente deitado, este reflexo poderá ser pesquisado apoiando-se o antebraço do paciente sobre o seu abdome percutindo-se o tendão do m. tríceps (Fig. 9.19B). A resposta é a extensão do antebraço.
O reflexo braquiorradial (C5-6; estilorradial) é pesquisado através da percussão da cabeça do rádio na inserção do músculo braquiorradial nesse osso (Fig. 9.20). A resposta é a flexão do antebraço e pronação da mão. Pode-se percutir o terço proximal do músculo braquiorradial para obtenção de uma resposta idiomuscular, perdida precocemente nas miopatias (reflexo idiomuscular não é reflexo tendinoso profundo). O reflexo flexor dos dedos (C8-T1) é pesquisado com a mão do paciente em posição supina, o examinador percute os tendões flexores no carpo com ou sem a interposição do dedo (Fig. 9.21). A resposta é a flexão dos dedos.
Nos MMII, o reflexo patelar é estudado percutindo-se o tendão patelar. Com o paciente deitado, o examinador faz uma leve flexão do joelho do paciente, pede para ele repousar todo o peso do membro sobre a mão do examinador e percutir o tendão patelar (Fig. 9.22B). Com o paciente sentado com as pernas pendentes, o reflexo é pesquisado somente percutindo-se o tendão (Fig. 9.22A). O aquileu com o paciente sentado, é pesquisado com uma dorsiflexão passiva do pé do paciente e percussão do tendão de Aquiles (Fig. 9.23A). Com o paciente deitado, posiciona-se o membro em adução com a perna flexionada sobre a outra do paciente, faz-se uma dorsiflexão passiva do pé e percute-se o tendão (Fig. 9.23B). A reposta é a flexão plantar.
Às vezes, quando reflexos profundos estão assimétricos, fica a dúvida se um lado é que está aumentado ou o outro que está diminuído. Nesse contexto, dois reflexos se tornam importantes: o reflexo peitoral e o dos adutores. O reflexo peitoral é pesquisado pela percussão do tendão do músculo peitoral maior na linha axilar anterior com a interposição de um dedo e com o braço ligeiramente abduzido (Fig. 9.24). O reflexo dos adutores é pesquisado pela percussão do tendão dos adutores na parte distal da face medial da coxa, com o membro levemente abduzido e também com a interposição de um dedo (Fig. 9.25). Esses reflexos só estão presentes nos pacientes com hiper-reflexia.
Pessoas normais podem ter reflexos hipoativos (hiporreflexia universal ou difusa). Hiporreflexia pode ser causada por neuropatias periféricas (lesão do 2° neurônio motor ou lesão nos neurônios sensitivos do reflexo), radiculopatias compressivas, miopatias, doenças do neurônio motor ou distúrbios hidroeletrolíticos. Hiper-reflexias são caracterizadas principalmente por aumento da área reflexógena, mas também pelo grau de resposta do reflexo. São causadas por lesões do 1° neurônio motor na medula ou no encéfalo. Lembrar que lesão cranial às pirâmides bulbares causa aumento dos reflexos profundos contralaterais à lesão e lesões caudais a decussação das pirâmides causam aumento ipsilateral. Em alguns casos, a hiper-reflexia pode ser tão intensa que a pesquisa do reflexo desencadeia contrações rítmicas involuntárias, denominadas clônus, que podem ser esgotáveis e inesgotáveis. O clônus também pode ser pesquisado em três regiões: pé, mão e patela. O clônus normalmente está presente em pacientes com hiper-reflexia e espasticidade. O clônus do pé é evocado através de uma manobra de dorsiflexão súbita e susten tada do pé do paciente pelo examinador, com o joelho em ligeira flexão (Fig. 9.26A). O clônus da mão, através de uma extensão sustentada e súbita da mão (Fig. 9.26B). E na pesquisa do clônus de patela, o examinador segura a patela entre o indicador e polegar e faz um movimento rápido e agudo para baixo
Reflexos superficiais
Os reflexos patológicos são aqueles em que a presença significa lesão orgânica na função do sistema nervoso, particularmente no córtex motor ou vias corticoespinhais. Estas respostas não são encontradas habitualmente em indivíduos normais podendo ocorrer nas extremidades inferiores e superiores. Nos membros inferiores são mais constantes, mais confiáveis e mais relevantes clinicamente do que aqueles dos membros superiores.
O sinal de Babinski consiste em dorsiflexão dos dedos, especialmente do hálux, após uma estimulação com uma ponta romba da pele da superfície lateral da planta do pé da região do calcâneo até a articulação metatarsofalangiana do 2° pododáctilo. Essa resposta pode ser acompanhada de separação variável ou abertura em leque dos quatro artelhos laterais. Diversos reflexos patológicos em extensão plantar já foram descritos,e são denominados os sucedâneos de Babinski (Tab. 9.6). O sinal de Chaddock é, sem dúvida alguma, o sucedâneo de Babinski mais importante, já que alguns autores afirmam ser este mais sensível do que o próprio sinal de Babinski nas lesões da via piramidal.
11. Sensibilidade 
O exame da sensibilidade é a parte mais difícil e subjetiva do exame neurológico. Nesse contexto, uma boa relação médico-paciente se torna muito importante, já que se o paciente não cooperar com o examinador não é possível valorizar os achados do exame. A sensibilidade pode ser dividida didaticamente em superficial, profunda e complexa. As superficiais são as sensibilidades táctil, dolorosa e térmica. As profundas são a vibratória (palestesia), propriocepção (batiestesia) e pressão (barestesia). E as complexas são as formas sensitivas que necessitam de processamento cortical, se constituindo da discriminação entre dois pontos, grafestesia, estereognosia, entre outras. No exame da sensibilidade, é essencial que se explique ao paciente o procedimento e seja demonstrado em uma área normal como vai ser o estímulo. O paciente deve ficar com os olhos fechados e as áreas a serem examinadas descobertas. O exame pode ser feito de distal para proximal ou vice-versa, mas deve sempre ser comparado um lado com o outro. Deve-se seguir a sequência dos dermátomos principais e da distribuição dos principais nervos. A sensibilidade tátil pode ser examinada com um pincel ou com o dedo do examinador. A diminuição da sensibilidade tátil é chamada de hipoestesia e o aumento hiperestesia. A térmica é pesquisada com dois tubos de ensaio, um com água gelada e outro com água quente. O estímulo deve, sempre, ser feito em sequência e perguntar ao paciente se o primeiro era o frio ou quente. A sensibilidade dolorosa deve ser pesquisada com uma agulha, com cuidado para não machucar o paciente. A diminuição é chamada hipoalgesia, a perda analgesia e o aumento hiperpatia ou hiperalgesia. A sensibilidade vibratória é pesquisada com um diapasão de 128 Hz aplicado nas proeminências ósseas do paciente, como articulações metatarso e metacarpofalangianas, maléolos (Fig. 9.32), patelas, espinhas ilíacas e outras. É importante perguntar ao paciente se está sentindo a vibração ou somente o contato do diapasão com a pele. A propriocepção ou noção segmentar dos membros é pesquisada colocando segmentos do corpo do paciente em posições diferentes e pedindo para ele dizer se a parte está para cima ou para baixo. No hálux a propriocepção é examinada, segurando-se o pododáctilo do paciente entre o indicador e o polegar do examinador nas faces lateral e medial do dedo (Fig. 9.33). Nas pernas, coloca-se uma perna para cima e outra para baixo. E nos membros superiores o método de pesquisa é muito semelhante. A barestesia é examinada de forma fácil, exercendo pressão sobre a pele do paciente e pedindo para ele responder se sente a pressão e localizá-la.
A discriminação de dois pontos é avaliada quando o examinador coloca dois alfinetes a uma determinada distância e o paciente consegue perceber que foi tocado com dois objetos. A estereognosia é testada pedindo para que o paciente identifique um objeto colocado em suas mãos sem o auxílio da visão. É importante lembrar que o objeto seja conhecido pelo paciente, como uma caneta ou uma moeda. A grafestesia é a capacidade de identificar um número quando escrito na face palmar, por exemplo. O paciente deve estar com os olhos fechados e o examinador irá desenhar um número com a ponta de uma caneta. As principais causas de perda sensitiva são as neuropatias periféricas, radiculopatias, mielopatias, e acidentes vasculares encefálicos (AVEs). As neuropatias periféricas geralmente causam perda da sensibilidade distal dos membros (devido ao maior tamanho dos axônios que inervam essas regiões), com os padrões clássicos de acometimento em bota e em luva. Dentre as neuropatias a mais comum é a diabética. As radiculopatias também são causas importantes de perda sensitiva, que normalmente podem ser diferenciadas das neuropatias pelo déficit de sensibilidade somente na região do dermátomo afetado e pela queixa de dor, que aumenta em determinadas posições (veja seção de sinais meningorradiculares). As mielopatias podem ser diferenciadas facilmente, pois apresentam níveis sensitivos. Por exemplo, um paciente com uma mielopatia com nível sensitivo em T10 (cicatriz umbilical) apresenta perda ou diminuição da sensibilidade abaixo desse dermátomo (Figs. 9.34 e 9.35). Em geral, as mielopatias causam alteração de todas as formas de sensibilidade, mas algumas têm predileção por somente algumas regiões da medula, como a mielopatia da neurossífilis (tabes dorsalis) e a por deficiência de vitamina B12 que têm predileção pelo cordão posterior ou a siringomielia que, inicialmente, só causa perda da sensibilidade térmica e dolorosa em um segmento medular. Os AVEs podem causar perda de sensibilidade em todo um dimídio e lesões em algumas regiões do lobo parietal podem causar perda somente das sensibilidades complexas.
MMSS
· Sensibilidade tátil, dolorosa, térmica e vibratória 
· Propriocepção 
· Coordenação: index-nariz 
· Reflexos: bicipital, tricipital, supinador e Hoffman 
· Tônus 
· Força: escala e através de manobras deficitárias, 
MMII
· Sensibilidade tátil, dolorosa, térmica e vibratória 
· Propriocepção 
· Coordenação: calcanhar-joelho
· Reflexos: patelar, aquileu, cutâneo-plantar
· Tônus 
· Força