Semiologia neurológica

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Brenda Dantas – Medicina UEPA
Semiologia Neurológica
Muitos achados são patognomônicos, ou seja, típicos de uma determinada doença. 
· Sistema nervoso e sistema endócrino atuam no organismo todo 
· Exame cefálico-caudal muito bem detalhado 
· Anamnese e exame físico muito interligados, quase que misturados 
· Muitas vezes o exame físico diagnostica as doenças 
OBS.: Fascículo longitudinal medial: no tronco encefálico, controla movimentos oculares 
ELISA MARIA FOI TODA CONTENTE REVER SEU NAMORADO INTELIGENTE 
Elisa – estática
Maria – marcha 
Foi – força
Toda – tônus
Contente – coordenação 
Rever – reflexos 
Seu – sensibilidade 
Namorado – nervos cranianos 
Inteligente – irritação meníngea 
 A ordem do exame neurológico é livre, a única regra é que o exame de força vem sempre antes do exame de coordenação. 
escala de coma de glasgow - ECG
Avalia casos de TCE, traumatismo crânio encefálico. 
· 15-13 trauma leve
· 12 a 9 trauma moderado 
· 8 a 3 trauma grave 
Analisa: resposta motora, verbal e ocular 
· Decerebração: membros superiores e inferiores estendidos 
· Decorticação: membros superiores fletidos e membros inferiores estendidos 
2018: alterações adicionaram o escore de reatividade das pupilas. Vai ser a parte da escala de coma de Glasgow Pupilar. Aqui, quanto maior o valor, pior vai ser. 
O esperado é que ao se incidir uma luz na pupila, ocorra miose nos 2 olhos por meio do reflexo fotomotor direto e indireto. 
exame da marcha
Pacientes acometidos pela mesma patologia tem a tendência de apresentar marcha semelhante. 
· Equilíbrio e postura reta 
· Programa de Iniciação da marcha
· Ritmo 
· Adaptação 
avaliação da marcha
O momento mais fiel para observar é logo quando o paciente entra no consultório e não sabe que está sendo observado. 
O que observar: 
· Largura da base: espaço que vai estar entre os 2 pés. Se muito estreito ou muito largo, não é normal. 
· Simetria da altura dos pés: dorsiflexão (levantar o pé para caminhar) do pé direito deve ser congruente com a do pé esquerdo 
· Comprimento da passada 
· Movimento do quadril 
· Sinais nas mãos 
· Balançar dos braços: braço direito avança junto com a perna esquerda 
· Direção do olhar 
· Analisar a virada: entre o ir e voltar 
triagem
Realização de manobras: se conseguir fazer as 4 manobras, indica que não possui distúrbios de marcha, não é neuropata. 
Primeiro: ir e voltar normalmente. 
· Andar em tandem: calcanhar de um pé encosta no hálux do outro. Pode ser sensibilizado se: pedir para o paciente cruzar os braços ou fechar os olhos. 
· Andar na ponta dos pés ou andar com os calcanhares: analisar a força. Ir com calcanhar e voltar com a ponta dos pés. 
· Pular em um pé só: primeiro um pé e depois o outro. 
Existem também formas de sensibilizar o exame: andar de costas, virar 360 graus, etc. 
marcha atípica: fisiológica 
· Olhar: para a frente 
· Balançar harmônico dos membros inferiores 
· Centro de gravidade desloca primeiro: região próxima de S2, desloca primeiro para frente antes dos membros em si. 
· Repouso do pé é sempre com o calcâneo 
· Avanço do pé vem sempre acompanhado de dorsiflexão 
· Passadas homogêneas e regulares 
marcha típica
Análise temporal: agudo, crônico, evolução 
Distúrbios neurológicos comuns e incomuns da marcha. E existem também os distúrbios de marcha que não são neurológicos. 
· Atáxica motora ou cerebelar ou marcha ebriosa: base alargada, anda titubeando, desequilibrado, sem ritmo/regularidade (passos estreitos ou passos largos). Distúrbios que acometem o cerebelo, como a região do córtex do vérmix do cerebelo (controle do equilíbrio) e regiões paleocerebelares. Muito parecida com intoxicação alcóolica. A diferença é que se for uma marcha atáxica cerebelar, o paciente vai tentar corrigir o distúrbio de marcha. 
· Ataxica sensitiva: paciente usa muito a visão para se orientar no espaço. Por lesão no sistema lemniscal, como nos funículos posteriores da medula. 
· Hemiplégica ou ceifante ou helicópode: tá sempre com o membro superior aduzido, antebraço flexionado 90 graus, mão em pronação ao mesmo tempo que o membro inferior do mesmo lado vai tá sempre esticado/espástico, anda com a perna pra fora e esticada, sem dobrar, descreve semicírculo com chão. Comum de doença vascular encefálica. 
· Diplégica/bipiramidal; tesoura: como se fosse uma ceifante para os 2 lados. Comum de distúrbios a nível da medula. Pés se cruzam na linha média, como uma tesoura. Base estreita, passo arrastado 
· Escarvante: lesões no nervo fibular (impede a dorsiflexão). Levante muito a perna para poder andar. Não faz a dorsiflexão para andar. Dupla batida ao andar (ponta do pé e calcanhar). Não fica de pé com o calcanhar. 
· Miopática/anserina se for bilateral: afeta cintura escapular e pelve. Marcha como se tivesse rebolando. Inclina o tronco para direita e para esquerda. Lordose acentuada, glúteo e coxa enfraquecido. Possui um sinal muito típico, que é o sinal de Gowers: se o paciente for colocado no chão, sentado, para levantar ele vai escalando no próprio corpo. Comum de doença muscular. 
· Parkinsoniana: nem sempre a pessoa tem a doença de Parkinson. Marcha com pequenos passos, tronco encurvado para frente, coluna, cabeça, tronco fletidos, tremor. Na hora de virar, fazer um retorno, é muito lento. Se o paciente consegue dar 10 passos em tandem na triagem, indicativo de doença de Parkinson em si, e não outro distúrbio parkisoniano mais incomum.  O andar fica mais lento, os passos bem menores, o corpo inclinado para frente e os braços com menos movimentos. Episódios de congelamento, quando há uma dificuldade para iniciar e continuar andando, também são recorrentes e típicos. Quase não balança membros superiores. Dá impressão de que vai cair para frente. Decorre de distúrbios nos núcleos da base (neoestriado). 
· Marcha tabetica: Esse tipo de marcha ocorre por perda das informações sensoriais dos membros inferiores (MMII), principalmente da propriocepção. Pode ocorrer por lesão do cordão posterior da medula ou neuropatia periférica sensorial. A marcha é realizada com a base alargada, com o olhar para o solo, e a perda da noção da proximidade do solo em relação aos pés, faz com que ele arremesse o pé para diante e bata com força no solo. Essa marcha foi descrita primeiramente nos pacientes com neurossífilis (Tabes Dorsalis).
EXAME FÍSICO
roteiro geral do exame neurológico
· Identificar se tem ou não lesão do sistema nervoso. Se sim, encontrar o local da lesão 
· Tópicos comuns de serem registrados: estado mental, motor, sensorial, reflexos, coordenação e equilíbrio, marcha e etc.
· Abordagem: sistêmica ou regional. Sistêmica aborda motor, depois sensorial e etc.
· Lesão orgânica x lesão não-orgânica: se uma lesão não pode ser explicada pela neuroanatomia ou neurofisiologia é não-orgânica, são lesões que podem ser simuladas. As orgânicas são por sinais que não podem ser simulados como estrabismo e assimetria no reflexo fotomotor. 
história clínica
· Queixa principal
· HDA: minucioso, abordando: 
· O que está sentindo?
· Quando começou e como evoluiu? 
· Fatores de melhora ou piora?
· Tem outros sintomas associados? 
Queixas comuns na neurologia
Dor de cabeça
· Cefaleia primária (é a doença principal) ou cefaleia secundária (manifestação de outra patologia)
· Cefaleias primárias comuns: enxaqueca, cefaleia tensional, cefaleia crônica diária
· Cefaleias secundárias comuns: sinusite, infecção de via aérea, tumor, meningite, hemorragia intracraniana
· Localização da dor (hemicraniana, holocraniana, frontal, retro-ocular)
· Intensidade (fraca, moderada ou forte)
· Forma de inicio (súbito ou gradual)
· Tipo de dor (queimação, pontada, pulsátil)
· Duração
· Irradiação
· Sintomas associados
vertigem/tontura 
· Vertigem: sensação de deslocamento do corpo ou do ambiente, pode ser rotatória. Como num carrossel ou barco. Indica lesão vestibular.
· Tontura: mal-estar, sensação de desmaio. Pode indicar hipóxia cerebral. 
alteração visual
· 1 ou 2 olhos?
· Reduziu visão ou enxerga coisas?
· Súbito ou gradual?
· Perda monocular: antes do quiasmaótico. Perda binocular: a partir do quiasma ótico. 
· Perda transitória: ataque isquêmico ou enxaqueca
perda de consciencia
· Perdeu a consciência e caiu ou caiu e perdeu a consciência? 
· Se perde consciência antes de cair, pode ser distúrbio neurológico. Se foi depois, trauma craniano
· Se tiver mordedura lingual e liberação esfincteriana, indicativo de crise epiléptica 
alteração de força
· Perda completa é plegia
· Perda parcial é paresia 
· Plegia e paresia podem ser por distúrbio do primeiro neurônio motor (piramidal) ou do segundo neurônio motor (periférico) 
tremor
· Cinético ou estático?
· Uni ou bilateral?
· Quantos segmentos corporais?
· Dificuldade de marcha, equilíbrio? Rigidez? 
· Exemplo: Parkinson é de repouso, unilateral e com hipertonia
· Tremores benignos: cinéticos, bilaterais
exame de motricidade
Analisa o sistema motor. Existem tipos de motricidade. 
Motricidade voluntária: de modo consciente, pelo sistema motor piramidal.
Motricidade automática: sem intervenção da consciência, mas pode sofrer influência. Ligada com sistema motor extrapiramidal.
Motricidade involuntária: sem influência da consciência, de modo espontâneo ou reflexo. Se for espontâneo é por lesão do sistema extrapiramidal e se for reflexo, do sistema motor periférico. 
· Exame da motricidade: Motricidade voluntária, tônus muscular, movimentos ativos e força muscular
· O exame da motricidade pode determinar se a clínica do paciente é decorrente de lesão piramidal e extrapiramidal, e consiste em inspeção, palpação do tônus muscular, movimentação ativa, movimentação passiva, balanço passivo das articulações e graduação da força muscular,
· Seguindo uma ordem, com palpação dos tônus muscular, movimentação ativa e passiva, balanço passivo das articulações, graduação da força muscular.
inspeção
· Analise do trofismo muscular
· Analise de movimentos involuntários
· Atrofias musculares (costuma ser por lesão do neurônio motor inferior)
palpação
· Consistência muscular
· Hipotonia e hipertonia
· Miosite: musculo endurecido e doloroso 
movimentação ativa
· Solicitar ao paciente que faça todos os movimentos possíveis 
· Analisar: velocidade, habilidade, amplitude
· Considerar: dor, espasticidade, limitação articular, rigidez muscular. Fatores que limitem a movimentação. 
· Proceder de forma sistemática e comparando as partes simétricas, bilateralmente
· Cabeça e pescoço: flexão, extensão, rotação, inclinação para os lados. Avaliação dos músculos ligados aos nervos cranianos: oculomotor (III, IV, VI), mastigação (V), mímica (VII) esternocleido e trapézio (XI) e língua (XII)
· MMSS: fazer flexão, extensão, abdução e adução dos dedos. Fazer oponência do polegar. Mãos: flexão, extensão, abdução, adução, supinação, pronação e rotação. No antebraço, flexão, extensão, supinação e pronação. Nos braços, flexão, extensão, abdução, adução e elevação supinação, pronação, rotação.
· MMII: nos dedos, flexão e extensão. Na articulação do joelho, flexão e extensão das pernas. Na articulação coxo-femural, flexão, extensão, adução, abdução e rotação do membro inferior.
alterações de movimentação ativa
Distúrbios dos movimentos voluntários. Pode ser uma incapacidade, que é paralisia ou plegia. Ou uma dificuldade que é paresia. 
* Monoplegias/monoparesia: quando a paralisia/paresia atinge um único membro (monoplegia crural, braquial, facial) – 
* Paraplegias: quando a paralisia, resultante de causa única, acomete segmentos simétricos (Paraplegia crural, braquial, facial); - 
* Hemiplegias: quando são atingidos os membros do mesmo lado, direito ou esquerdo; 
* Tri e Tetraplegias: quando uma única lesão (traumatismo da medula cervical alta, processos do Tronco Encefálico) acarreta a paralisia simultânea de três ou quatro membros, respetivamente; 
* Diplegias: quando ocorrem paralisias em segmentos simétricos do corpo, instaladas em ocasiões diferentes por dependerem de causas diversas. Serve de exemplo a diplegia dos pseudo-bulbares, em que o estabelecimento sucessivo de focos múltiplos de amolecimento cerebral acarreta o aparecimento de hemiplegia, a princípio de um lado e, posteriormente, do outro; realiza-se pois, nesses casos, uma soma de duas hemiplegias.
movimentação passiva
Avaliada fazendo movimentos das articulações e verificando a resistência, em diferentes velocidades e níveis. 
Em caso de hipertonia: pode ser gerada por rigidez ou espasticidade. Se for espasticidade, perceberemos diferente a resistência entre a extensão e a flexão. Se for um caso de rigidez, não existe diferença na extensão e flexão 
· Sinal da roda denteada: como se fosse uma engrenagem com defeito. Vai parando pelo caminho, quando sofre extensão. Comum de rigidez, como no Parkinson. 
· Sinal do canivete: aumento da resistência muscular inicial. E depois some abruptamente, como num canivete ao abrir. 
balanço passivo das articulações
· Analisar pés e mãos
· Se em movimentos amplos demais, pode ser por hipotonia
· Se em movimentos curtos demais, pode ser por hipertonia
força muscular
Paciente fazendo movimento contra a resistência aplicada pelo examinador. Testada comparando os membros simétricos.
Força é graduada na escala MRC em 5 níveis classificatórios e uma subclassificação quando falamos do grau 4, em grau 4 (4- e 4+)
· Grau 0: contração nula; 
· Grau 1: contração esboçada; ausência de movimento;
· Grau 2: contração fraca; movimento executado desde que não haja ação da gravidade; 
· Grau 3: contração regular; movimento executado mesmo contra a ação da gravidade, mas não vence a resistência oposta pelo examinador; 
· Grau 4: contração boa; vence alguma resistência oposta pelo examinador;
- Grau 4 -: movimento ativo contra a gravidade e resistência ligeira 
- Grau 4: movimento ativo contra a gravidade e resistência moderada
- Grau 4 +: movimento ativo contra a gravidade e resistência forte
· Grau 5: contração normal; vence o máximo de resistência oposta pelo examinador
manobras deficitárias no exame de motricidade
Captam déficits motores mais difíceis de serem percebidos. 
MEMBROS SUPERIORES 
· Manobra Mingazzini: paciente sentado ou em pé, manter os membros esticados, com dedos afastados. Por 30 segundos a 1 minuto. Útil para avaliar musculatura proximal e distal. Realiza primeiro em olhos aberto e depois olhos fechados. Verificar se existe paresia, oscilações. 
· Manobra de Raimiste: paciente em decúbito dorsal, deixa antebraço fletido sobre o braço, em ângulo reto. Com dedos afastados. Se houver déficit, antebraço cai sobre o tronco. Verifica membros distais. 
MEMBROS INFERIORES
· Manobra de Mingazzini: paciente em decúbito dorsal, vai fletir as pernas sobre a coxa. E a coxa sobre o quadril. Manter a posição 30 segundos. Verificar se há oscilações. 
· Manobra de Barré: paciente é posicionado em decúbito ventral, com as pernas fletidas, formando ângulo reto com a coxa. Em caso de déficit, surgem oscilações e/ou queda imediata ou progressiva de uma ou ambas as pernas. Esta manobra evidencia déficits dos músculos flexores da perna sobre a coxa.
· Prova da queda do membro inferior em abdução: com o paciente em decúbito dorsal, as pernas são fletidas sobre as coxas, mantendo-se o apoio plantar bilateral sobre o leito, de modo que os membros inferiores formem com o tronco um ângulo reto. Em caso de déficit motor em um dos lados, surge a queda do membro em abdução, de maneira progressiva ou imediata.
localização dos distúrbios
exame dos reflexos
 Independente da colaboração do paciente. As alterações dos reflexos podem ser a indicação mais precoce e sutil de alguma alteração na função neurológica.
O arco reflexo é composto de uma via aferente (receptor e nervo sensitivo), um centro integrador (substancia cinzenta do SNC) e uma via eferente (nervo motor e órgão efetor). Alterações nos reflexos indicam perturbação neurológica.
CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS: 
Lei da localização: cada reflexo apresenta uma área especifica de excitação e resposta. 
Período de latência: tempo entre a aplicação do estimulo e a resposta. Fadiga: provocação repetida domesmo reflexo determina sua diminuição até chegar a extinção.
 Fenômeno da adição: estimulo insuficiente repetido de modo consecutivo pode provocar determinado reflexo. 
Principio da inervação reciproca: contração reflexa de um músculo se acompanha de inibição de seus antagonistas
avaliação dos reflexos
Avalia reflexos profundos (miotáticos), com o martelo. E avalia reflexos superficiais (exteroceptivos) com espátula na pele. 
O estimulo no tendão deve ser breve e não muito forte, comparando um lado com o outro.
OBS: patologias geralmente apresentam reflexos diferentes bilateralmente.
O paciente deve estar o mais relaxado possível. Para isso, pode-se fazer
· Manobra de Jendrassik: fechar as mãos com energia ou entrelaçar os dedos das mãos e tracioná-las com energia em sentido oposto
reflexos miotáticos/profundos
Pode gerar respostas breve e pronta ou prolongada e intensa. 
· Semiotécnica: com o auxilio de um martelo de reflexos percutir um tendão ou fascia muscular – em alguns casos, pode haver interposição de um dedo do examinador. De acordo com os resultados obtidos, pode-se graduar esses reflexos
REFLEXOS AXIAIS DA FACE
R. orbicular das pálpebras ou glabelar 
· Percussão da glabela
· Resposta é contração bilateral do musculo orbicular das pálpebras, oclusão da rima palpebral
R. orbicular dos lábios 
· Percussão da linha axial do lábio superior
· Resposta: contração do musculo orbicular dos lábios, projeção dos lábios para frente
R. mandibular/mentoniano
· Percussão do mento com interposição do dedo, paciente com boca entreaberta
· Resposta: contração do masseter e elevação da mandíbula 
reflexos dos mmss
r. estilorradial ou braquioradial 
· Percussão: antebraço semifletido entre pronação e supinação, punho apoiado no examinador, percute na apófise estiloide do rádio. 
· Resposta: contração dos flexores da mão e dedos com flexão e ligeira pronação do antebraço
· Centro reflexógeno: C5-C6 e C7-C8-T1
R. bicipitaL
· Pesquisa: com o antebraço semifletido e apoiado, percute-se o tendão distal do bíceps com interposição do dedo do examinador
· Resposta: flexão e supinação do antebraço.
· Centro reflexógeno: C5-C6.
R. tricepitaL
· Com o braço do paciente em abdução, apoiado sobre a mão do examinador de modo que forme ângulo de 90 graus com o antebraço, percute-se o tendão distal do tríceps.
· Resposta: extensão do antebraço
· Centro reflexógeno: C6-C8
R. PRONADOR 
· Pesquisa: com o antebraço apoiado sobre a mão do examinador, em posição de semiflexão e entre a pronação e supinação, percute-se a apófise estiloide da ulna.
· Resposta: pronação da mão
R. dos flexores do dedo
· Pesquisa: com a mão apoiada em supinação, percute-se a superfície palmar das falanges com interposição dos segundo e terceiro dedos do examinador. 
· Resposta: flexão dos dedos.
REFLEXO DOS MMII
Reflexo patelar
· Paciente sentado, com pernas pendentes no ar. Faz a percussão no tendão rotuliano.
· Resposta: contração do quadríceps femoral, extensão da perna 
· Centro reflexógeno: L2-L4
OBS: pode ser feito com paciente em decúbito dorsal, com joelhose semifletido e sobre o antebraço do examinador. 
reflexo aquileu
· Pesquisa: com o paciente de joelho, sentado com as pernas pendentes ou deitado, percute-se o tendão de Aquiles
· Resposta: contração do tríceps sural com extensão do pé sobre a perna.
· Centro reflexógeno: L5-S2
reflexos superficiais/exteroceptivos
Semiotécnica: para reflexos cutâneos a pesquisa é feita com o auxilio de agulha ou palito de dente descartável. Para reflexos mucosos a pesquisa é feita com o auxilio de um chumaço de algodão.
Reflexos cutâneos 
r. cutaneo abdominal
· Pesquisa: estimulação cutânea da parede do abdome no nível da região epigástrica, umbilical e hipogástrica
· Resposta: contração dos músculos abdominais ipsilaterais com desvio da linha alba e cicatriz umbilical para o lado estimulado
r. cutaneo PLANTAR 
· Pesquisa: estimulação cutânea na região medial do pé no sentido posteroanteriormente
· Resposta: flexão plantar dos artelhos (dedos do pé) 
· Centro: L5-S2
r. cremastértico
· Pesquisa: com o paciente em decúbito dorsal, com os membros em extensão e as coxas em abdução, é feita uma estimulação cutânea na porção súpero-interna da coxa
· Resposta: contração do músculo cremaster com elevação do testículo unilateral
exame da sensibilidade
Sistema sensorial: transforma estímulo físico em elétrico, levados ao SNC por vias aferentes, gerando reconhecimento, ação reflexa ou outros. 
A sensibilidade pode ser classificada:
1. Quanto ao estímulo percebido: 
· Exteroceptiva ou superficial: estímulos somáticos externos ao organismo; 
· Proprioceptiva ou profunda: avaliação da posição do corpo no espaço e suas mudanças através dos movimentos; 
· Interoceptiva ou visceroceptiva: estímulos originados dentro do organismo.
2. Quanto à localização dos receptores: 
· Sensibilidade especial: receptores altamente diferenciados, representada pelos sentidos da visão, audição, olfação e gustação. 
· Sensibilidade geral: disseminada por todas as partes do organismo. Nesse capítulo serão exploradas as sensibilidades exteroceptivas (superficial) e profundas.
SENSIBILIDADe EXTEROCEPTIVA
Com o paciente de olhos fechados, comparar um hemicorpo com o outro hemicorpo. E também comparar, no mesmo membro, o segmento proximal com o distal. 
Olhamos 3 sensibilidades: tátil, térmica e dolorosa. 
sensibilidade tátil
Manobra: deve ser pesquisada com uma mecha de algodão seco, um cotonete ou um pincel. Deve-se evitar, de maneira geral, o uso do dedo, pois dessa forma há o risco de estímulo dos receptores de pressão
sensibilidade térmica
Manobra: deve ser pesquisada com dois tubos de ensaio, um contendo água fria e outro água morna/quente. Evite usar temperaturas extremas, pois essas podem provocar dor, ao invés de sensação térmica
sensibilidade dolorosa
Manobra: deve ser pesquisada com um palito de dente descartável, alfinete de ponta romba, ou uma espátula abaixadora de língua partida ao meio (utilizar a extremidade irregular da espátula).
SENSIBILIDADe proprioCEPTIVA
Avalia sensibilidade profunda do tipo: cinética-postural, vibratória, barestésica, dolorosa profunda.
sensibilidade cinética-postural
O paciente deve ficar de olhos fechados, e no MMSS perguntamos se o 1º quirodáctilo (dedo polegar) está para cima ou para baixo (antes de começar explique o que é cada conceito). Nos MMII fazemos no hálux. Segurar nas bordas laterais dos dedos. E fazer bilateral.
sensibilidade vibratória 
Deve ser pesquisada com a aplicação de um diapasão de 64, 128 ou 256 Hz, vibrando nas diversas eminências ósseas (artelhos, maléolos, tíbia, olecrânio), devendo o examinador comparar o limiar de percepção do paciente com o seu, e com a eminência óssea do hemicorpo contralateral do próprio paciente.
sensibilidade DOLOROSA PROFUNDA
Manobra: deve ser pesquisada com a compressão de massas musculares, nervos e tendões.
GLOSSÁRIO PARA ALTERAÇÕES DE SENSIBILIDADE
· Alodínea: sensação dolorosa a um estimulo não doloroso
· Analgesia: ausência de sensibilidade dolorosa
· Anestesia: ausência de todas as sensibilidades superficiais
· Hipoestesia: diminuição de um tipo de sensibilidade superficial 
· Parestesia: sensações anormais espontâneas referidas pelo paciente (formigamento, ardência, entre outros) 
· Disestesia: sensações anormais e desconfortáveis a estímulos não dolorosos (por exemplo, estimulo tátil provocando sensação de queimação) 
· Hiperpatia: dor espontânea que sofre exacerbações insuportáveis por estímulos não dolorosos 
· Astereognosia: incapacidade de identificar objetos pela palpação.
exame DO EQUILIBRIO E COORDENAÇÃO
Anatomicamente: cerebelo, vias vestibulares, visão. 
Coordenação axial: eixo do corpo
equilíbrio estático 
· Paciente em posição ortostática
· Pés juntos, paralelos. Inicialmente de olhos abertos
· Observar: base de apoio, oscilações, instabilidade 
· Pedir para fechar os olhos: se tiver desequilíbrio, temos sinal de romberg, indidativo de ataxia sensorial profunda, distúrbio de sensibilidade tipo propriocepção.OBS: Pode acontecer também de o paciente instabilizar após um curto período bem (período de latência), e posteriormente instabilizar para um mesmo lado. Nesse caso chamamos de Romberg vestibular e o paciente tende a queda para o lado vestibular lesado
 OBS: Ataxia: falta de coordenação motora. 
Equilibrio: tirar o sapato e ficar de pé.
Equilibrio estático
· colocar um pé na frente do outro
· ficar na ponta do pé
· ficar no calcanhar
Sinal de romberg: fica de olhos fechados e ver o equilíbrio. 
Equilibrio dinâmico 
Teste de Fukuda: ficar parado de olhos fechados, marchando. Levantar bem os joelhos. 
· Pedir para o paciente andar como de costume até o final do corredor e voltar. 
· Pedir para o paciente em tandem (um pé na frente do outro) até o final do corredor e voltar. 
· Pedir para o paciente andar no calcanhar e voltar na ponta do pé ou o contrário. 
· Pedir para o paciente andar de olhos fechados para trás e voltar de costas para trás (acompanhar o paciente).
equilíbrio dinâmico
· Deve ser pesquisada solicitando ao paciente que marche em linha reta por 3 a 5 metros, observando possíveis alterações na postura, marcha e equilíbrio
· existem manobras para sensibilizar o exame, como solicitar ao paciente que feche os olhos, acelere ou lentifique os passos, ande na ponta dos pés ou sob o calcanhar, além da marcha Tandem
OBS: Pacientes cerebelopatas apresentam a marcha ebriosa, desviando a marcha ora para um lado, ora para o outro de maneira irregular, semelhante a uma pessoa alcoolizada. Nas doenças vestibulares existe a tendência do desvio para o lado lesado ao se andar para frente, e desvio para o lado bom ao retornar de costas, configurando a marcha em estrela de Babinski-Weil. Já os pacientes com alterações na sensibilidade profunda apresentam a marcha talonante, na qual elevam bastante as coxas e em seguida batem o calcanhar (talus) com força no solo
Coordenação apendicular: mmss e mii
prova índex-nariZ
· Pede-se que o paciente estenda o membro superior e toque a ponta do nariz com a ponta do dedo indicador. Deve ser realizada inicialmente com os olhos abertos e, posteriormente, com os olhos fechados
· Podem ser utilizadas variantes desta prova, como as provas índex-lobo da orelha, índex-índex do examinador. 
prova calcanhar-joelho
· Manobra: em decúbito dorsal e membros inferiores estendidos, solicita-se que o paciente toque o seu joelho com a ponta do calcanhar do lado oposto. A prova deve ser feita com olhos abertos e fechados. A sensibilização da prova consiste no deslizamento do calcanhar ao longo da crista da tíbia, após ter tocado o joelho.
Alteração: dismetria, decomposição do movimento, tremores
prova dos braços estendidos
· Manobra: paciente com os olhos fechados deve levantar os membros superiores estendidos, deixando-os paralelos ao chão
· Alteração: nas lesões vestibulares, observa-se desvio de ambos os braços para o lado lesado; nas lesões unilaterais do cerebelo, o membro ipsilateral à lesão desvia-se para fora. Nas lesões bilaterais há desvio dos dois membros, promovendo então o afastamento dos dois membros superiores que ficarão abduzidos.
prova dos movimentos alternados: diadococinesia 
· Manobra: solicita-se ao paciente que, apoiando as mãos em alguma superfície, efetue movimentos sucessivos de pronação e supinação o mais rápido possível, ou ainda batendo o dorso e a palma das mãos sucessivamente ou movimentos alternados de extensão e flexão do pé
· Alteração: disdiadococinesia- característica de patologia cerebelar
prova de stewart-holmes ou rechaço
O antebraço do paciente deve resistir a uma força aplicada pelo examinador. O examinador solta o antebraço sem avisar, o paciente, sem lesões não deixará o antebraço atingir sua face ou área muito próxima. 
Obs: se houver lesão cerebelar, o antebraço atinge o rosto ou próximo. (Dissinergia: falta de coordenação entre músculos). Nesse caso, entre músculos flexores e extensores. 
exame dos nervos cranianos
nervo olfatorio
· Nervo sensitivo
· -se ao paciente que feche os olhos, apresentando uma das substâncias em cada narina separadamente (pede-se ao paciente para ocluir a narina que não está sendo testada no momento). Perguntar:
1. Consegue sentir o cheiro? 
2. O cheiro é agradável ou desagradável? 
3. Consegue reconhecer que cheiro é esse?
OBS.: O paciente deve estar orientado, sem distúrbios de linguagem para conseguir colaborar de forma adequada com com examinador. Deve-se, ainda, checar se o mesmo possui alguma obstrução nasal para enfim iniciar o exame.
· Se a resposta for negativa para a primeira pergunta, pode-se testar a mesma substância na outra narina;
glossário para alterações
Normosmia: olfação normal
Hiposmia: redução do olfato. 
Anosmia: ausência do olfato. Hiperosmia: aumento da olfação. 
Disosmia: percepção alterada do odor 
Fantosmia: percepção de odores sem um estímulo presente (alucinação olfativa). 
Cacosmia: percepção sempre desagradável de determinado cheiro, estando o estímulo presente ou não.
NERVO ÓPTICO
· Nervo sensitivo
Dividido em 3 partes: acuidade visual, campo visual e fundoscopodia (exame do fundo de olho). 
ACUIDADE VISUAL
· Pesquisa com o auxílio da tabela de Snellen com números e letras de tamanhos diferentes, sendo colocada à 6 metros (10 passos) do paciente, que deverá testar um olho de cada vez. 
· Se o paciente utiliza óculos deve mantê-los 
· durante a avaliação
· Temos uma variante mais prática desse teste, na qual usamos o cartão de Jaeger menor, deve ser colocado a uma distância de 36 cm do paciente.
· A menor linha impressa no cartaz (tanto Snellen quanto Jaeger) deve ser registrada como a acuidade visual
· descrever individualmente olho direito e olho esquerdo
· Na ausência das tabelas, fazer a avaliação subjetiva, pedindo ao paciente que leia pequenos textos.
· Quando o deficit na acuidade é importante, não sendo possível a leitura, verifica-se a que distância o paciente é capaz de contar os dedos do examinador
AVALIAÇÃO DO CAMPO VISUAL – campimetria
· Paciente e examinador devem estar frente a frente, com os olhos no mesmo nível horizontal
· Cada olho é examinado separadamente- o paciente e o examinador ocluem o olho correspondente ao mesmo campo visual
· Em seguida aproxima-se um objeto aos poucos da periferia para o centro do campo visual entre o examinador e o paciente, solicitando ao paciente que avise quando notar o objeto no seu campo visual. 
· Isso deve ser feito nos setores temporal, nasal, inferior e superior do campo visual.
· Esta operação usa o campo visual do examinador como referência da normalidade
Obs: Existe uma falha no campo visual que corresponde à projeção no espaço da papila óptica, pois a papila é desprovida de percepção. Este é o chamado escotoma fisiológico.
ALTERAÇÕES
· Lesões do trato optico direito levam à hemianopsia homônima esquerda
 Lesões do trato optico esquerdo levam à hemianopsia homônima direita
 Lesão quiasmática leva à perda dos campos temporais direito e esquerdo = hemianopsia heterônima bitemporal 
 Lesão nas radiações opticas levam à quadrantopsias
Exame fundo do olho
Com um oftalmoscópio, deve-se observar a papila, os vasos, e a retina. O paciente fica sentado em uma maca e o médico em pé, em frente a ele. O olho que o examinador utiliza é correspondente ao olho do paciente ao ser examinado. Devem ser apreciados aspecto, brilho, calibre e cruzamento dos vasos
NERVOS OCULARES MOTORES (III, IV, VI)
Nervos da motricidade ocular, motricidade extrínseca.
Oculomotor (III) 
O nervo III tem função motora e autonômica. Inerva os músculos extrínsecos do globo ocular, sendo eles o reto superior, reto medial, reto inferior, obliquo inferior, elevador da pálpebra superior. As fibras autonômicas são parassimpáticas e inervam o esfíncter da pupila. Os núcleos do III nervo estão localizados no mesencéfalo, próximos ao aqueduto cerebral
NERVO TROCLEAR (IV)
O nervo troclear tem como função inervar o músculo oblíquo superior do olho. Seu núcleo situa-se no mesencéfalo, na altura do colículo inferior
NERVO ABDUCENTE (VI) 
O nervo abducente inervao músculo reto lateral. Seu núcleo localiza-se na ponte, próximo ao assoalho do IV ventrículo, e tem íntima relação com o núcleo do nervo facial (VII NC)
M. reto superior: elevação do bulbo ocular
M. reto inferior: abaixamento do bulbo ocular
M. reto medial: adução ocular
M. reto lateral: abdução ocular
M. oblíquo superior: abaixamento diagonal do olho
M. obliquo inferior: elevação diagonal do olho
Exame da motricidade desses nervos motores: 
· Inspeção: solicita-se ao paciente que olhe para o “infinito”. Nessa posição os músculos ficam relaxados e a paresia (paralisia ligeira ou incompleta) de algum deles será evidenciada por meio de um estrabismo. Observamos ainda as pupilas, que podem estar em isocoria, discoria (alteração da forma) e anisocoria (diâmetro desigual das pupilas).
· Olhar de perseguição: pede-se ao paciente que acompanhe o dedo do examinador ou uma caneta, que se desloca nas direções horizontal e vertical, sendo fixados em 7 pontos, formando a letra “H”. Por fim pede-se para seguir para a posição central testando-se a convergência.
· Olhar Sacádico: faz-se o paciente refixar o olhar rapidamente entre 2 alvos, até mesmo o nariz do examinador e um alvo excêntrico (o dedo do examinador, por exemplo, mantido de um lado).
· Reflexo Fotomotor (Figura 7.8): o examinador deve pedir que o paciente fixe o olhar em um objeto distante e, em seguida, incidir a luz obliquamente. Os dois olhos devem ser testados individualmente: a resposta obtida no olho em que se incidiu a luz é o Reflexo Fotomotor Direto, e a obtida no olho contralateral é o Reflexo Fotomotor Consensual. A resposta normal esperada é a contração da pupila (miose). A via aferente desse reflexo é o II nervo craniano e a via eferente é o III NC, portanto essa pesquisa também faz parte da semiologia do Nervo Optico
NERVO TRIGÊMIO (V)
· Misto, apresentando fibras motoras para os músculos da mastigação e fibras sensitivas para a face e parte do crânio. 
· Na sua porção sensitiva, seus prolongamentos periféricos vão constituir três ramos: oftálmico (V1), maxilar (V2), e mandibular (V3)
· A pesquisa é: sensitiva, motora e do reflexo corneopalpebral 
SENSITIVA: 
· deve-se pesquisar as sensibilidades térmica, tátil e dolorosa 
· respeitar a linha média e o território dos três ramos (V1, V2 e V3). Além disso, é feita a pesquisa do reflexo corneopalpebral, que pode denunciar a integridade ou o comprometimento da sensibilidade da córnea
MOTORA: 
· Deve-se explorar as funções dos músculos mastigadores, primeiramente com a Inspeção, posteriormente com a palpação (músculos masseteres e temporais
· solicitar a movimentação: abertura da boca em toda sua amplitude, desvio da mandíbula para os lados, entre outros. 
· A força muscular é testada pedindo para o paciente morder lateralmente uma espátula; a seguir o examinador tenta retirar a espátula. 
Em caso de déficit de força dessa musculatura, a espátula poderá ser removida facilmente. Lembrar de testar bilateralmente para comparar.
REFLEXO CORNEOPALPEBRAL 
· toca-se de leve a esclera e depois a córnea com um chumaço de algodão ou gaze, trazendo o estímulo de baixo ou de lado para que o paciente não possa vê-lo. 
· A resposta normal ao estímulo é o fechamento dos dois olhos quando na córnea. A alça aferente desse reflexo é mediada pelo V NC e a eferentes, pelo VII NC (facial).
NERVO FACIAL (VII)
· O VII NC é um nervo misto, porém sua avaliação semiológica é classicamente voltada para a sua função motora (mímica facial)
· Inicia pela inspeção, observando simetria dos sulcos, fendas palpebrais, etc. 
· A seguir faz-se a movimentação ativa: pede-se ao paciente que levante as sobrancelhas, franza o cenho, feche os olhos, mostre os dentes, faça bico, encha as bochechas de ar
Os reflexos axiais de face (orbicular dos olhos e orbicular dos lábios) já descritos no capítulo de Exame dos Reflexos também faz parte da semiologia do VII NC.
ALTERAÇÕES: PARALISIA CENTRAL E PERIFÉRICA
· Paralisia facial central: comprometimento do andar inferior da face, contralateralmente à lesão. Frequentemente está associada à paresia de outros segmentos corporais
· Paralisia facial periférica: há acometimento do andar superior e andar inferior da face, ipsilateralmente ao lado da lesão. Encontramos ainda o - Sinal de Bell: ao fechar os olhos, não ocorrerá oclusão palpebral, mas o giro ocular se manterá, de forma que a esclera ficará exposta.
nervo vestibulococlear
· Sensitivo
· Formado por dois contingentes de fibras: o acústico (coclear), relacionado com a audição, e o vestibular, ligado ao equilíbrio
RAMO COCLEAR:
· pesquisado através da prova da voz cochichada, prova do relógio, ou diapasão. A acuidade auditiva é avaliada de cada lado separadamente
· . O uso do diapasão permite a comparação entre a condução aérea e a condução óssea, útil na diferenciação entre surdez de condução e neurossensorial
 Cabe ressaltar que essa avaliação deve ser precedida pelo exame otoscópico
Prova de Weber coloca-se o diapasão vibrando no vértice do crânio ou na fronte.
A resposta normal dessa prova é percepção do som no centro da cabeça ou bilateralmente nos ouvidos.
 Em caso de lateralização, deve-se considerar as seguintes possibilidades:
 Hipoacusia/surdez de percepção no ouvido contralateral 
 Hipoacusia/ surdez de condução no ouvido para o qual lateralizou o som
Prova de Rinne:
· coloca-se o diapasão de encontro à mastoide, onde o som é percebido normalmente por cerca de 20 segundos. Quando o som deixa de ser percebido, o diapasão é colocado próximo ao conduto auditivo externo e o paciente deverá ouvi-lo ainda por 30 a 40 segundos. Este é o Rinne positivo normal, ou seja condução aérea > que condução óssea. 
· Se após perceber o som na mastoide, o paciente não perceber o som no conduto auditivo, diz-se que o Rinne é negativo, ou seja, a condução aérea é menor que a óssea
Hipoacusia/ surdez de percepção: Rinne positivo Hipoacusia/ surdez de condução: Rinne negativo
RAMO VESTIBULAR
· A avaliação do ramo vestibular é realizada dentro da semiologia da coordenação motora e equilíbr
io.
· As alterações encontradas nas ataxias vestibulares são: Romberg vestibular, marcha em estrela de Babinski- Weil, manobra dos braços estendidos com desvio de ambos os braços para o lado lesado, marcha de Fukuda (marchar como um soldado), patológico se desviar mais de 30 graus
nervo glossofaríngeo (ix) e vago(x)
· Os dois nervos são mistos 
· Examinados em conjunto devido sua origem bulbar e por raramente serem acometidos isoladamente
Fazer da seguinte forma:
· Exame da orofaringe em repouso: observar a posição da úvula e simetria dos arcos palatinos)
· . Exame da orofaringe dinâmico durante a fonação: pede-se ao paciente que fale um “ahh” prolongado. Observa-se a elevação simétrica dos arcos palatinos e da úvula.
· .Reflexo palatino: tocar pilares palatinos em cada um dos lados da úvula- a resposta normal esperada é a elevação do palato mole e retração da úvula. 
· Reflexo nauseoso: estimular a região posterior da cavidade oral e orofaringe- a resposta normal esperada é a deflagração do reflexo de vômito.
No comprometimento motor unilateral dos nervos IX e X, pode-se observar queda do véu do palato para o lado comprometido à inspeção estática e desvio para o lado oposto à inspeção dinâmica. 
Pode-se observar o sinal da cortina de Vernet: desvio da parede posterior da faringe para o lado são durante a fonação. 
nervo acessório (xI)
· Motor
· Inervando o músculo esternocleidomastoideo e porção superior do trapézio
· deve-se realizar inspeção (observar posição da cabeça, altura dos ombros, trofismo, escápulas), palpação e motricidade voluntária (solicitando ao paciente que faça movimentos de flexão e extensão da cabeça, lateralização da cabeça, rotação do pescoço, elevação dos ombros e aproximação das escápulas
NERVO HIPOGLOSSO (XII)
· Motor
· É responsável pela motricidade da língua
· deve-se realizar, inicialmente, inspeção estática da língua no interior da cavidade bucal, observando se há desvios, atrofias ou fasciculações (pequenas contraçõesinvoluntárias)
· inspeção dinâmica mediante exteriorização da língua e execução de movimentos de lateralidade e verticalidade
· avaliação da força, pedindo ao paciente que protua a língua na bochecha e o examinador tenta remover externamente a língua com a força do seu dedo indicador
Em casos de comprometimento unilateral do XII NC, observa-se desvio da língua para o lado da lesão quando o doente a exterioriza,
avaliação do estado mental