Anatomia da Medula Espinal

Prévia do material em texto

A medula espinal é é uma massa cilindroide, de tecido nervoso, sendo o principal
centro reflexo e via de condução entre o corpo e o encéfalo. É cilíndrica, achatada
anterior e posteriormente e protegida pelas vértebras, por seus ligamentos e
músculos associados, pelas meninges espinais e pelo líquido cerebrospinal (LCS).
Heloá Kapor
 
HKB
Anatomia da Medula Espinal
Embriologicamente originada pelo tubo neural, assim como o encéfalo, de forma que
os dois são contínuos.
*A medula é formada pelo empilhamento de,
aproximadamente, 31 segmentos.
*É continua com o bulbo, se inicia
aproximadamente ao nível do forame magno do
osso occipital. 
*O limite caudal, geralmente, é na junção entre a
primeira e a segunda vértebras lombares, na
formação do cone medular.
*Aproximadamente cilíndrica, sendo
ligeiramente achatada no sentido
anteroposterior.
Intumescência
Duas dilatações denominadas intumescência
cervical e intumescência lombar, que
correspondem às áreas em que fazem conexão
com a medula as grossas raízes nervosas que
formam os plexos braquial e lombossacral,
destinadas à inervação dos membros superiores
e inferiores, respectivamente. 
Alinhamento a coluna vertebral
A partir das vértebras torácicas, os segmentos medulares não seguem as vértebras.
Portanto, pra saber qual o segmento correspondente, você conta a Vértebra +2.
Ex: Se o paciente sofreu uma lesão na T7, ele terá sofrido uma lesão no segmento
medular 9.
Generalidades anatômicas
Anatomia externa
No corte transversal da
medula espinal pode-se
observar os sulcos,
fascículos, funículos, canal,
fissura, comissura, septo e
colunas
Sulcos e fissura
Percorrem toda a extensão da medula espinal: 
-sulco mediano posterior;
-fissura mediana anterior;
-sulco laterais anterior e posterior: conexão com as raízes ventrais e dorsais dos
nervos espinhais.
Obs: Na medula cervical existe, ainda, o sulco intermédio posterior, situado entre o
mediano posterior e o lateral posterior, e que continua em um septo intermédio
posterior no interior do funículo posterior. 
Heloá Kapor
 
HKB
Colunas e canal
A substância cinzenta localiza-se por dentro da substância branca e apresenta a
forma de uma borboleta ou de um H. Nela distinguimos, de cada lado, três colunas que
aparecem nos cortes como cornos e no centro localiza-se o canal central da medula
(ou canal do epêndima), resquício da luz do tubo neural do embrião.
-Coluna lateral: só aparece na medula torácica e parte da medula lombar. 
Funículos e fascículos
A substância branca é formada por fibras mielínicas, que sobem e descem na medula
e podem ser agrupadas de cada lado em três funículos ou cordões.
-Funículo anterior: situado entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior;
-Funículo lateral: situado entre os sulcos lateral anterior e lateral posterior;
-Funículo posterior: entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior, este
último ligado à substância cinzenta pelo septo mediano posterior. 
Na parte cervical da medula, o funículo posterior é dividido pelo sulco intermédio
posterior em fascículo grácil e fascículo cuneiforme.
-Coluna anterior:
✓ Núcleos do grupo medial
Existem em toda a
extensão da medula e os
neurônios motores aí
localizados inervam a
musculatura do esqueleto
axial
✓ Núcleos do grupo lateral
Aparecem apenas nas 
regiões das intumescências cervical e lombar e os neurônios motores ai localizados
inervam a musculatura do esqueleto apendicular.
-Coluna posterior:
✓ Lâminas l a lV de Rexed
Recebem informações exteroceptivas
✓ Lâminas V e Vl
Recebem informações proprioceptivas
✓ Substância gelatinosa
Portão da dor, um mecanismo que regula a entrada no sistema nervoso de impulsos
dolorosos;
com pequenos filamentos nervosos denominados filamentos radiculares, que se
unem para formar, respectivamente, as raízes ventral e dorsal dos nervos espinhais.
As duas raízes, por sua vez, se unem para formar os nervos espinhais, ocorrendo
essa união em um ponto situado distalmente ao gânglio espinhal que existe na raiz
dorsal.
Heloá Kapor
 
HKB
*As raízes anteriores e posteriores
pares dos nervos espinais são
contínuas com a medula espinal, elas
cruzam o espaço subaracnóideo e
atravessam a dura-máter
separadamente, unindo-se no seu
forame intervertebral ou próximo
dele para formar os nervos espinais.
*Cada neurônio ganglionar possui um único tronco, o qual se divide em
um prolongamento medial (central) que entra na medula espinal via
uma raiz posterior, e um prolongamento lateral (periférico), o qual
passa perifericamente para um órgão sensitivo final.
*As raízes espinais mais inferiores descem distâncias variantes e ao
fazê-lo, elas formam um feixe divergente de raízes de nervos espinais,
a cauda equina.
-Raízes espinais anteriores: contêm fibras eferentes somáticas, fibras nervosas
aferentes e, em alguns níveis, fibras pré-ganglionares simpáticas, axônios que se
estendem dos corpos celulares nos cornos anterior e coluna intermediolateral,
respectivamente. As radículas que compreendem cada raiz anterior emergem do
sulco anterolateral em grupos sobre uma área elíptica vertical alongada. 
A medula é o maior condutor
de informações que sai e
entra no encéfalo através dos
nervos espinhais.
Existem 31 pares de nervos
espinhais, aos quais
correspondem 31 segmentos
medulares assim distribuídos:
oito cervicais, doze torácicos,
cinco lombares, cinco sacrais
e, geralmente, um coccígeo. 
*Sulcos laterais anterior e
posterior fazem conexão
Conexão com os nervos
-Raízes espinais posteriores: possuem dilatações ovoides, gânglios sensitivos do
nervo espinal, um em cada raiz proximal à sua junção com uma raiz anterior
correspondente em um forame intervertebral. Compostas por axônios aferentes
(somáticos e viscerais) e um pequeno número (3%) de fibras eferentes e fibras
autônomas vasodilatadoras. Cada raiz origina seis a oito radículas antes de entrar na
medula espinal em uma fileira vertical no sulco posterolateral. 
Dura-máter
Membrana de revestimento mais
externa, formada principalmente por
tecido fibroso resistente com algumas
fibras elásticas. 
A parte espinal da dura-máter é
separada do osso coberto por
periósteo e dos ligamentos que
formam as paredes do canal vertebral
pelo espaço extradural.
Forma um tubo cuja extremidade
superior está fixada à margem do
forame magno e às faces posteriores
do segundo e do terceiro corpos
vertebrais cervicais, e também por
faixas fibrosas ao ligamento
longitudinal posterior, especialmente
próximo à extremidade caudal do 
Heloá Kapor
 
HKB
Envoltórios da Medula Espinal
canal vertebral. O tubo de dura-máter se estreita na margem inferior da segunda
vertebral sacral, reveste o delgado filamento terminal, desce posterior ao cóccix e
mistura-se com o periósteo.
Prolongamentos laterais da dura-máter embainham as raízes dos nervos espinhais,
continuando com o tecido conjuntivo (epineuro) que envolve estes nervos, sendo que
os orifícios necessários à passagem de raízes ficam então obliterados, não permitindo
a saída de liquor.
Aracnoide máter
Membrana avascular delicada, formada por tecido fibroso e elástico que reveste o
saco dural espinal e as bainhas durais da raiz. Compreende um folheto justaposto à
dura-máter e um emaranhado de trabéculas, as trabéculas aracnóideas, que unem
este folheto à pia-máter.
Em locais onde os vasos e nervos entram ou saem do espaço subaracnóideo, a
aracnoide-máter é refletida sobre a superfície destas estruturas e forma um fino
revestimento de células leptomeningeais sobre a superfície dos vasos e nervos.
Ocorre a formação de um ângulo subaracnóideo nos nervos que passam através da
duramáter no interior dos forames intervertebrais. Neste ponto, as camadas de
leptomeninges (aracnoide-máter e pia-máter) se fundem e tornam-se contínuas com
o perineuro e o epineuro está em continuidade com a duramáter. Tal arranjo sela o
espaço subaracnóideo de modo que as partículas não passem diretamente dele para
os nervos.
A parte espinal da aracnoide-máter é separada da pia-máter na superfície da medula
espinal pelo espaçosubaracnóideo, que contém LCS. 
Heloá Kapor
 
HKB
Espaços entre as meninges
Pia-máter
A pia-máter é a meninge mais delicada e mais interna, que adere intimamente ao
tecido nervoso da superfície da medula e penetra na fissura mediana anterior. 
Cobre diretamente as raízes dos nervos espinais e os vasos sanguíneos espinais e a
abaixo do cone medular continua como filamento terminal. Este filamento perfura o
fundo-do-saco durai e continua caudalmente até o hiato sacral, ao atravessar o saco
dural recebe vários prolongamentos da dura-máter e o conjunto passa a ser
denominado filamento da dura-máter espinhal. Este, ao inserir-se no periósteo da
superfície dorsal do cóccix, constitui o ligamento coccígeo.
Forma, de cada lado da medula, uma prega longitudinal denominada ligamento
denticulado, que se dispõe em um plano frontal ao longo de toda a extensão da
medula, consiste em uma lâmina fibrosa de pia-máter que se estende a meio caminho
entre as raízes nervosas posteriores e anteriores, a partir das faces laterais da
medula espinal. Este ligamento forma uma série de processos triangulares cujos
ápices estão fixados em intervalos na dura-máter, sendo que, geralmente há 21
processos de cada lado. 
Camada intermédia
A camada intermédia de leptomeninges, está concentrada nas regiões posterior
e anterior e forma uma estrutura altamente perfurada, quase uma renda, que é
facilmente compactada para formar os ligamentos posterior, posterolateral e
anterior da medula espinal.
Forma uma série descontínua de ligamentos posteriores que se fixam à medula
espinal na aracnoide-máter, são mais delicados e fenestrados e se estendem das
raízes posteriores à aracnoide-máter parietal.
Pode atuar como um defletor no interior do espaço subaracnóideo para atenuar
ondas de líquido cerebrospinal na medula espinal.
linfáticos e faixas fibrosas que conectam o envoltório com o tecido de revestimento
do canal vertebral. 
Espaço subdural
Situado entre a dura-máter e a aracnoide, é uma fenda estreita contendo pequena
quantidade de líquido, suficiente apenas para evitar a aderência das paredes. 
Ele não faz conexão com o espaço subaracnóideo, mas continua por uma curta
distância ao longo dos nervos espinais e cranianos. 
Espaço extradural (epidural)
Localiza-se entre a parte espinal da dura-máter e os
tecidos que revestem o canal vertebral. É fechado
superiormente pela fusão da dura-máter espinal com
a margem do forame magno, e inferiormente pelo
ligamento sacrococcígeo posterior que fecha o hiato
sacral. Contém tecido conjuntivo frouxo, tecido
adiposo, um plexo venoso, pequenos ramos arteriais, 
Espaço subaracnóideo
O espaço subaracnóideo está localizado entre a aracnoide-máter e a pia-máter e é
preenchido por liquido cerebroespinhal, estende-se da vértebra L II até o segundo
segmento do sacro.
O aumento do espaço subaracnóideo no saco dural, caudalmente ao cone medular e
contendo LCS e a cauda equina, é a cisterna lombar. As bainhas durais da raiz, que
revestem as raízes dos nervos espinais em extensões do espaço subaracnóideo,
protraem-se das laterais da cisterna lombar.
Heloá Kapor
 
HKB
Vasculatura da Medula Espinal e Raízes Nervosas
Irrigação
A medula espinal, suas raízes e nervos são
supridas com sangue dos vasos longitudinais e
segmentares, que são ramos das artérias
vertebrais, cervicais ascendentes, cervicais
profundas, intercostais, lombares e sacrais
laterais.
Três vasos longitudinais principais, uma
artéria espinal anterior ímpar e duas artérias
espinais posteriores , originam-se no interior
do crânio a partir da artéria vertebral e
terminam em um plexo ao redor do cone
medular.
Artéria espinal anterior
Formada pela união dos ramos das
artérias vertebrais, segue inferiormente
na fissura mediana anterior e irriga
apenas a parte superior curta da
medula espinal.
Artérias espinais posteriores
Ramo da artéria vertebral ou da artéria
cerebelar posteroinferior, que costuma
formar canais que se anastomosam na
pia-máter.
Essa artéria e irriga apenas a parte
superior curta da medula espinal.
Artérias dos sulcos
Originam-se da artéria espinal anterior e entram na medula espinal através dessa
fissura, elas irrigam aproximadamente dois terços da área de corte transversal da
medula espinal.
Artérias segmentares
São derivadas de ramos espinais das artérias cervicais ascendentes, cervicais
profundas, vertebrais, intercostais posteriores e lombares. 
São encontradas principalmente em associação com as intumescências cervical e
lombossacral.
Estes vasos entram no canal vertebral através do forame intervertebral e se
anastomosam com ramos dos vasos longitudinais para formar um plexo pial na
superfície da medula espinal. 
Enviam ramos radiculares anterior e posterior para a medula espinal ao longo das
raízes posteriores e anteriores
Heloá Kapor
 
HKB
Artérias radiculares
A maior parte das artérias radiculares anteriores é pequena, e termina nas raízes
nervosas anteriores ou no plexo pial da medula espinal. 
-As artérias radiculares posteriores suprem o gânglio sensitivo do nervo espinal:
ramos entram em ambos os polos ganglionares para ser distribuídos ao redor das
células ganglionares e fibras nervosas.
-A artéria radicular anterior situada no lado esquerdo em cerca de 65% das pessoas,
reforça a circulação para os dois terços da medula espinal, inclusive a intumescência
lombossacral.
-Ambas irrigam as raízes posteriores e anteriores dos nervos espinais e seus
revestimentos.
Drenagem
A drenagem venosa da medula
espinal segue um padrão similar
ao do suprimento arterial.
Geralmente há três veias
espinais anteriores e três
posteriores, que estão dispostas
longitudinalmente, comunicam-se
livremente entre si e são
drenadas por até doze veias
anteriores e posteriores do bulbo
e veias radiculares. 
As veias da medula espinal unem-se aos plexos venosos vertebrais internos
(extradurais) no espaço extradural.
Veias intramedulares
Localizadas no interior da substância da medula espinal drenam no interior de um
plexo superficial de veias, o plexo coronal. Há seis canais longitudinais tortuosos no
interior deste plexo, um em cada lado do sulco mediano posterior e da fissura
mediana anterior, e quatro outros que seguem em ambos os lados das raízes
nervosas. 
Veias segmentares
Drenam no interior das veias intervertebrais, e daí para o interior do plexo venoso
vertebral externo no sistema da veia ázigos e da veia cava. 
Elas são maiores na região cervical e na região lombar da medula espinal
Avaliação medular
O saco dural e a aracnoide terminam em S2, ao passo
que a medula termina mais acima, em L2. Entre estes
dois níveis, o espaço subaracnóideo é maior, contém
maior quantidade de liquor e nele se encontram
apenas o filamento terminal e as raízes que formam a
cauda equina. Não havendo perigo de lesão da
medula. esta área é ideal para a introdução de uma
agulha no espaço subaracnóideo, o que é feito com as
seguintes finalidades:
-retirada de liquor para fins terapêuticos ou de
diagnóstico nas punções lombares (ou raquidianas);
-medida da pressão do liquor;
-introdução de substâncias que aumentam o
contraste em exames de imagem, visando o
diagnóstico de processos patológicos da medula na
técnica denominada mielografia;
Heloá Kapor
 
HKB
Clínica - Procedimentos Medulares
-introdução de anestésicos nas chamadas anestesias raquidianas,
-administração de medicamentos.
Anestésicos
Anestesias raquidianas
O anestésico é introduzido no espaço subaracnóideo por meio de uma agulha que
penetra no espaço entre as vértebras L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. Em seu trajeto, a agulha
perfura sucessivamente a pele e a tela subcutânea, o ligamento interespinhoso, o
ligamento amarelo, a dura-máter e a aracnoide. Certifica-se que a agulha atingiu o
espaço subaracnóideo pela presença do liquor que goteja de sua extremidade.
Anestesias epidurais (ou peridurais)
O anestésico é introduzido no espaço epidural, onde ele se difunde e atinge os
forames intervertebrais, pelos quais passam as raízes dos nervos espinhais.
Confirma-se que a ponta da agulhaatingiu o espaço epidural quando se observa
súbita baixa de resistência, indicando que ela acabou de perfurar o ligamento
amarelo.
Punção lombar
A retirada de amostra de LCS da cisterna lombar é realizada com o paciente em
decúbito lateral, com o dorso e os quadris fletidos. A flexão da coluna vertebral
facilita a introdução da agulha, pois afasta as lâminas vertebrais e os processos
espinhosos, distendendo os ligamentos amarelos. 
A pele que recobre as vértebras lombares inferiores é anestesiada, e uma agulha de
punção lombar, com um estilete, é inserida na linha mediana entre os processos
espinhosos das vértebras L3 e L4. Após penetrar 6 cm em adultos , a agulha perfura o
ligamento amarelo atravessa a dura-máter e a aracnoide-máter e penetra na cisterna
lombar. Quando o estilete é removido, há saída de LCS.
Heloá Kapor
 
HKB
Referência bibliográfica
*Anatomia Orientada para Clínica - Moore 
*Neuroanatomia funcional - Angelo Machado
*Anatomia: a base anatômica da prática clínica - Gray