Tricomoníase

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Flagelados das Vias Digestivas e Geniturinárias: Tricomoníase e Giardíase
• Na luz de vários órgãos cavitários do homem e da mulher, encontram-se muitas vezes alguns flagelados parasitas.
• Apenas	duas	espécies	são	patogênicas:	Trichomonas	vaginalis e Giardia intestinalis ou lamblia.
• Os demais, nenhum dano causam.
• Flagelados do sistema gênito urinário fica o Trichomonas vaginalis 
• Os flagelados que vivem no aparelho digestivo é a Giardia intestinalis ou lamblia no duodeno, entre outros 
Três dessas espécies (T. vaginalis, T. tenax e P. hominis) pertencem à família Trichomonadidae, caracterizada por apresentarem seus membros 3 a 6 flagelos e um sistema de estruturas fibrilares, ligadas aos corpúsculos basais dos flagelos (ou blefaroplastos), uma das quais é denominada axóstilo. As espécies de interesse pertencem a dois gêneros: Trichomonas, com quatro flagelos livres; e Pentatrichomonas, com cinco flagelos livres.
TRICHOMONAS VAGINALIS
· MORFOLOGIA: A forma típica de Trichomonas vaginalis é alongada, ovoide ou piriforme.
• Não existem estruturas de sustentação sob a membrana celular, que lhe confiram rigidez, essa forma varia muito e permite mesmo a emissão de pseudópodes.
•	T. vaginalis possui quatro flagelos livres que partem de uma depressão do polo anterior, denominada canal periflagelar, e se dirigem para a frente.
•	Um quinto flagelo, recorrente, emerge fora desse canal e fica voltado para trás, mantendo-se aderente em toda sua extensão ao corpo celular por uma prega que constitui a membrana ondulante, mas que não chega até a extremidade posterior.
Cada flagelo nasce de um blefaroplasto e, desses mesmos blefaroplastos ou de suas proximidades, partem feixes com estrutura fibrilar que percorrem distâncias maiores ou menores, no interior do citoplasma.
O axóstilo, em forma de fita, constituído pela justaposição de microtúbulos que percorrem toda a extensão do corpo celular e fazem saliência no polo posterior;
O núcleo celular é relativamente grande, alongado, e situado na metade anterior do corpo celular. Uma camada de reticulo endoplásmico envolve a membrana nuclear.
No citoplasma, encontram-se disseminados inúmeros vacúolos, granulações e membranas do reticulo endoplásmico.
· FISIOLOGIA:
T. vaginalis vive habitualmente sobre a mucosa vaginal, podendo ser observado em outros lugares do aparelho geniturinário.
No homem, já foi encontrado no prepúcio, na uretra e na próstata.
Seu metabolismo é anaeróbio, razão pela qual o desenvolvimento do flagelado, tanto em cultura como em condições naturais, faz-se melhor em presença de um crescimento bacteriano. A ação favorável das bactérias consistiria em criar um ambiente redutor, pois a presença de oxigênio é nociva para os Trichomonas.
A reprodução de T. vaginalis é por divisão binária.
Não se conhecem formas de multiplicação sexuada.
Também não há formação de cistos para a propagação.
T. vaginalis sobrevive, entretanto, várias horas em uma gota de secreção vaginal e, na água, resiste 2 horas a 40 °C.
· INFECTIVIDADE: 
A propagação sexual deve ser a forma mais frequente, visto que o parasito infecta facilmente o homem, alojando-se na uretra, nas vesículas seminais ou na próstata, mesmo quando isso não se acompanhe de manifestações clínicas.
As mães infectadas podem contaminar suas filhas durante o parto, numa pequena proporção de casos (cerca de 5%).
A frequência com que se observa a infecção de moças virgens, quando a mãe está parasitada (superior a 80%, em um estudo sobre o assunto), sugere que a propagação da parasitose ocorra muitas vezes pela água ou por fômites (roupa íntima ou de cama, artigos de toalete e banho etc.) quando molhados ou incompletamente secos.
· RESISTÊNCIA AO PARASITA: vaginalis estaria associada a certas modificações do meio vaginal.
Dentre as alterações que favoreceriam o desenvolvimento do flagelado estariam:
modificações da flora bacteriana vaginal;
diminuição da acidez local;
diminuição do glicogênio, nas células do epitélio;
acentuada descamação epitelial.
Na base dessas modificações poderiam estar fatores hormonais, ou outros processos de natureza inflamatória ou irritativa.
Trichomonas vaginalis pode ser encontrada em mulheres com pH vaginal entre 4 e 8, porém incide com maior frequência entre pH 6 e 6,5
Depois da puberdade os valores normais do pH local estão em tomo de 3,8 e 4,5. Nesse meio fortemente ácido proliferam os bacilos de Döderlein, que metabolizam o glicogênio e produzem ácido láctico. Nessas condições, não se observa em geral a presença de T. vaginalis.
Quando o pH se eleva, decresce a população de bacilos de Döderlein e os flagelados passam a ser encontrados.
Mas sua frequência é máxima quando a acidez se toma ainda menor e o bacilo de Döderlein fica completamente substituído pela microflora constituída por bactérias de outra natureza. Nessas condições, metade das mulheres examinadas alberga T. vaginalis.
· PATOGENIA: 
O estabelecimento de T. vaginalis na vagina inicia com o aumento do pH, já que o pH normal da vagina é ácido (3,8-4,5) e o organismo cresce em pH maior que 5.
A elevação do pH vaginal na tricomoníase é evidente, com uma redução concomitante de Lactobacillus acidophilus (DÖDERLEIN) e um aumento na proporção de bactérias anaeróbias.
Um contato inicial entre T. vaginalis e leucócitos resulta em formação de pseudópodes, internalização e degradação das células imunes nos vacúolos fagocíticos do parasito.
A interação entre T. vaginalis com seu hospedeiro é um processo complexo, no qual estão envolvidos componentes associados a superfície celular do parasito e células epiteliais do hospedeiro e também componentes solúveis encontrados nas secreções vaginal e uretral.
A aderência e a citotoxicidade exercidas pelo parasito sobre as células do hospedeiro podem ser ditadas pelos fatores de virulência, como adesinas, cisteína- proteinases, integrinas, cell-detaching factor (CDF) e glicosidases.
A infecção humana por T. vaginalis é silenciosa, em muitos casos.
A proporção de casos assintomáticos varia muito nas estatísticas apresentadas por diferentes autores, dependendo dos métodos de diagnóstico e dos critérios adotados para definir que sinais ou sintomas indicam patogenicidade.
O exame ginecológico das pacientes que não apresentam queixa alguma pode demonstrar a existência de lesões discretas.
Pacientes podem exibir alterações e importância maior ou menor acompanhadas de sintomas.
Algumas vezes há erosões da superfície da mucosa, na vagina e na uretra, com intensa reação inflamatória.
Das manifestações objetivas, a mais frequente é a leucorréia, que, em mulheres adultas, consiste na produção de um corrimento abundante, geralmente esbranquiçado, sem sangue, podendo ter origem na vulva, na vagina ou na cérvix uterina.
· PATOLOGIA E SINTOMATOLOGIA: 
O corrimento varia muito quanto ao aspecto e quantidade, sendo constituído de exsudato inflamatório, muco, células epiteliais descamadas, leucócitos e piócitos em abundância, bactérias diversas e considerável número de Trichomonas.
Dependendo dos microrganismos associados modificam-se a cor amarelo-esverdeada, a viscosidade, o cheiro fétido e o aspecto (espumoso ou bolhoso, se há fermentação com muita produção de gás).
Esse corrimento é irritante para a pele das regiões perigenitais.
Nas formas agudas, a vulva, o períneo e as áreas cutâneas vizinhas podem estar avermelhados e edemaciados.
O processo infeccioso é acompanhado de prurido ou irritação vulvovaginal de intensidade variável e dores no baixo ventre.
A vaginite pode ir desde um pontilhado hiperêmico da mucosa até um processo inflamatório intenso e generalizado. Essa inflamação tende a agravar-se nos dias que precedem ou seguem à menstruação.
As pacientes, à parte o corrimento, queixam-se de prurido, por vezes intenso; de ardor e de sensação de queimação, que se agravam à noite e são exacerbados pelo ato sexual além de dor ao urinar (disúria) e frequência miccional (poliúria).
Os autores divergem de opinião quanto à influência que a gestação possa exercer no processo. Há os que registram uma piora do quadro,durante a gravidez, e os que negam tal fato.
Geralmente há infecção masculina quando o cônjuge apresenta tricomoníase.
Nos homens, a infecção costuma ser subclínica e benigna, mas pode produzir uretrites e próstato-vesiculites, acompanhadas de disúria e polaciúria, com secreção matutina mucoide ou purulenta, prurido e escoriações no sulco prepucial. Há casos de evolução crônica.
· DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
O quadro clínico, ainda que muitas vezes sugestivo, não é constante nem específico.
Mesmo que Trichomonas vaginalis seja uma das principais causas de leucorreia, outros agentes podem estar envolvidos, tais como as leveduras do gênero Candida, as infecções gonocócicas ou por outras bactérias, corpos estranhos e diversos fatores irritativos, lesões traumáticas, ulcerações, tumores etc. 
PESQUISA DE PARASITOS:
A demonstração do parasito é essencial para um diagnóstico seguro.
A técnica empregada consiste na coleta de um pouco de secreção vaginal, recolhida preferivelmente com pipeta grossa e após colocação de espéculo; misturar com soro fisiológico em uma lâmina, cobrir com lamínula e examinar ao microscópio, para buscar os tricomonas vivos e em movimento.
Se os parasitos forem pouco abundantes e o exame a fresco negativo, deve-se semear o material no meio de cultura de Kupferberg. Como os flagelados sobrevivem pelo menos 24 horas na secreção vaginal diluída com solução de Ringer (isotônicas), não é necessário fazer a semeadura imediatamente. Inocular no tubo de cultura o sedimento obtido por centrifugação.
Nos homens, a pesquisa é feita no sedimento urinário, na secreção uretral ou prostática.
Um ou dois dias antes do exame, suspende-se a aplicação local de quaisquer desinfetantes ou de anticoncepcionais de natureza química
IMUNOLÓGICO:
Reações de aglutinação, métodos de imunofluorescência (direta e indireta) e técnicas imunoenzirnáticas (ELISA) têm contribuído para aumentar o índice de certeza do resultado.
Essas técnicas não substituem os exames parasitológicos (microscópio e cultura), mas podem completá-los, quando negativos.
Os métodos imunológicos têm significado maior naqueles casos de pacientes assintomáticos, permitindo uma triagem adequada com a possibilidade de um tratamento precoce e uma diminuição do risco da transmissão.
Os testes imunológicos não são rotineiramente usados no diagnóstico dessa protozoose.
· TRATAMENTO: 
Para ser efetivo, o tratamento da tricomoníase deve ser administrado tanto aos pacientes como a seus parceiros sexuais. Caso contrário, a reinfecção é a regra. As drogas a usar são os derivados nitroimidazólicos, que se descrevem detalhadamente a propósito do tratamento da amebíase. Recomenda-se um ou outro dos medicamentos seguintes: Metronidazol, Ornidazol, Tinidazol, Nimorazol
A mesma dosagem é prescrita para homens e mulheres.
Esses medicamentos podem apresentar efeitos colaterais e são contra-indicados durante a gravidez.
A tricomoníase	é moléstia cosmopolita, incidindo nas mulheres adultas	em proporções elevadas.
As estatísticas mundiais e as do Brasil registram taxas que oscilam entre 20 e 40% das pacientes examinadas.
Entre as que apresentam leucorreia, a proporção pode chegar a 70% dos casos.
Nos homens a prevalência parece ser muito menor, talvez porque o diagnóstico se faça com maior dificuldade, ou porque a benignidade da infecção raras vezes dê motivo a uma consulta médica para isso. Ainda assim, inquéritos têm revelado taxas que oscilam entre 10-25% entre maridos de mulheres infectadas.
Sendo transmitida principalmente pelas relações sexuais, pode ser considerada uma doença sexualmente transmissível (a de maior incidência, em escala mundial, talvez).
Ocorre de preferência no grupo etário de 16 a 35 anos.
Entretanto, a propagação em outras circunstâncias deve ocorrer muitas vezes, quando a promiscuidade e a falta de higiene asseguram a transferência do parasito através da água do banho, das instalações sanitárias (bidês, banheiras, privadas etc.), de objetos de toalete e de roupa íntima ou de cama.
Trichomonas vaginalis resiste muito tempo na água corrente e suporta durante uma ou duas horas temperaturas entre 40 e 46 °C. Em gotículas de secreção vaginal, não completamente dessecadas, permanece viável por 6 horas.
· PROFILAXIA: O controle da tricomoníase tropeça nos complicados problemas relativos aos costumes sexuais e aos preconceitos que prevalecem nessa área, tal como sucede com a prevenção das outras doenças de transmissão sexual.
Ele deve basear-se na educação sanitária, no diagnóstico precoce, no tratamento intensivo dos casos (sempre que possível, por casais ou famílias) e na recomendação de medidas higiênicas.
A intensa propaganda para o uso de preservativos, que se seguiu ao aparecimento da síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS), contribui em certa medida para seu controle.
AULA
Não tem um ciclo em si, só existe na forma de trofozoido. A transmissão ocorre por secreções, de forma sexual. Se tiver acesso ao aparelho sexual de outra pessoa, ocorre a contaminação. Se alimenta de conteúdos de células, as quais eles destroem e provocam lesões. 
Nas mulheres o local da lesão depende do canal infectado. 
Principal forma de contato é o sexual porque há uma transmissão direta, mas, pode ocorrer no parto (podendo desenvolver até pneumonia ou conjuntivite, pois ocorre a contaminação sem ser no sistema genito urinário). 
Fômites: superfícies compartilhadas (o trofozoido permanece vivo por algumas horas nas secreções), como vaso sanitário, banheiras, roupa de banho... pode também passar o protozoário 
Nas mulheres: mais sintomático: vulgovaginite: alterações na arquitetura da vagina, causando ardências, plurido (coceira), inchaços, desconforto durante o ato sexual... Pode pegar também a uretra (uritrite, só na uretra e cistite, quando chega no trato urinário mais superior). Essa inflamação gera uma diferença no corrimento vaginal, podendo produzir bolhas, com cheiro desagradável (coloração branca ou esverdeada). Normalmente a vagina está protegida pois a microbiota possui um pH, com bactérias que fazem fermentação lática e deixam o pH ácido, e, quando ocorre uma alteração nessas microbiotas, o pH sobe e o tricomona atinge mais facilmente (pH por volta de 6). Em pH normal, é mais difícil do tricomona sobreviver. Alterações hormonais (estrogênio) alteram a quantidade de glicogênio produzido pelas células epiteliais. O glicogênio vira glicose e, glicose, ácido lático. Menor glicogênio, pH sobe, pois, falta ácido lático. 
O parasito então causa descamação, alteração no corrimento, envolvido também com fatores hormonais e de estresse... Menina pré-puberdade está mais propenso a pegar, pois não tem pico de estrogênio, sendo que o pH é mais básico. 
Nos homens: a maioria deles são assintomáticos, agindo como vetores. Pode desenvolver uretrite, prostatite, secreção matinal purulenta (gosmenta, esbranquiçada), dor ao urinar. Normalmente está associado a outras ISTs, como HPV, HIV... 
Diagnóstico ocorre pela apresentação dos sintomas. Tem que fazer exame laboratorial para não confundir com a candidíase. 
Material (secreções vaginais ou uretrais) é enviada para laboratório, fixado em lâmina e observa-se a tricomona. 
Sedimento urinário só o homem tem porque a mulher pode ter vulvovaginite e, o exame de urina daria negativo. 
Se a microscopia dá negativo, faz uma cultura; PCR também pode ser utilizado, como sedimento urinário (até para mulher, porque ele é muito específico) e secreções; sorologia ELISA usada como triagem normalmente, busca os anticorpos mas, não dá pra saber se a doença está em curso ou se já passou; exame preventivo de colo de útero (a coleta do material pode apresentar os trifozoidos de tricomona)
Profilaxia: preservativo, tratamento infectados e parceiros, cuidado com higiene. No caso de grávidas, é necessário que o diagnóstico seja realizado antes porque as mulheres grávidas não podem utilizar o medicamento, visto que causam doenças aos fetos.