Tutoria 1 - Saúde da Mulher

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Tutoria 1 	 Saúde da Mulher Natália A. Barreto 
 
 Vulvovaginites e DIP
Objetivos:
1. Conhecer as principais Vulvovaginites (Fisiopatologia, Etiologia, Quadro Clínico, Epidemiologia, Fatores de Risco)
2. Compreender o Diagnóstico e Tratamento das Vulvovaginites
3. Entender a Fisiopatologia, Etiologia, Quadro Clínico, Epidemiologia e Fatores de Risco da DIP
4. Esclarecer o Diagnóstico e Tratamento da DIP 
 Principais Vulvovaginites
· Vulvovaginites e vaginoses são as causas mais comuns de corrimento vaginal patológico, responsáveis por inúmeras consultas aos ginecologistas
· Dentre as infecções do trato reprodutivo, destacam-se as vulvovaginites e vaginoses, processos nos quais o meio ambiente vaginal fisiológico, composto primordialmente por Lactobacillus, encontra-se alterado, assim, possibilitando a proliferação de outros microrganismos e podendo estar associado a processo inflamatório (vaginites) ou sem evidências de inflamação (vaginoses)
· São afecções do epitélio estratificado da vulva e/ou vagina
· Vulvovaginite é uma manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior. Atinge vulva, vagina e epitélio escamoso do colo uterino (ectocérvice)
· O corrimento genital é uma das 25 razões mais frequentes pela qual as mulheres procuram atendimento médico, constituindo-se em um dos problemas ginecológicos mais comuns
· As formas mais comuns de vaginite são: Candidíase Vulvovaginal (CVV), causada por fungos (Candida spp.); Vaginose Bacteriana, causada por bactérias (Gardnerella vaginalis e outras); Tricomoníase Vulvovaginal, causada por protozoário (Trichomonas vaginalis)
 
 Candidíase Vulvovaginal
→ Epidemiologia
· A candidíase vulvovaginal é a segunda causa mais comum de corrimento vaginal, representando 23% dos casos de vulvovaginites
· A incidência de CVV varia, indo de aproximadamente 25% na população feminina em geral a 42% entre mulheres adolescentes
· Em um estudo comparativo, foi observada uma incidência de 35,5% para as mulheres sintomáticas e de 15% para as assintomáticas de um grupo controle. Estudos apontam que 20 a 25% das mulheres adultas apresentam colonização assintomática6 e 75% delas, em algum momento, apresentam algum episódio de infecção clínica em suas vidas
· A CVV, juntamente com a candidíase oral, são consideradas as duas formas mais comuns de infecções fúngicas oportunistas, e a transformação da condição assintomática para a sintomática indica uma transição da forma saprófita para a forma patógena
· Aproximadamente 70% das queixas em consultas ginecológicas são por vulvovaginite, que constitui um dos problemas ginecológicos mais comuns e incomodativos que afetam a saúde da mulher
· Cerca de 75% das mulheres terão pelo menos um episódio na sua vida e 40-45% terão dois ou mais. 10 a 20% são portadoras assintomáticas, sendo que na gravidez pode atingir os 40%
· A incidência aumenta após a menarca, com pico entre 30 a 40 anos
→ Fisiopatologia
· Como colonizantes, essas espécies não causam infecção a não ser que haja um desequilíbrio nos mecanismos de defesa ou fatores externos, como por exemplo, o uso de antimicrobianos, que podem alterar a flora normal
· O gênero Candida pode produzir vários fatores de virulência (proteinases e lipases, dentre outros) que contribuem para a invasão do hospedeiro. O desenvolvimento da candidíase, no entanto, depende de uma combinação de fatores ligados ao hospedeiro e ao microrganismo. A doença pode ocorrer quando as defesas do hospedeiro estiverem comprometidas
· Na pele e mucosas as infecções ocorrem quando há alterações da hidratação da pele, do pH, das concentrações de nutrientes e da microbiota normal. A candidíase sistêmica está geralmente associada a uma imunossupressão do hospedeiro, acometendo pacientes internados em unidades de hematologia, cancerologia e unidades de terapia intensiva e, também, pacientes submetidos à antibioticoterapia de largo espectro
· O poder patogênico das leveduras pode ter algumas características, tais como: somente as espécies capazes de crescer a 37ºC são potencialmente patogênicas para o homem; formação de estruturas filamentosas, como hifas e pseudo-hifas com mais de 200 µm de comprimento, que pode representar um obstáculo à fagocitose, principal meio de defesa do organismo contra esse tipo de infecção; alguns metabólitos produzidos pelas espécies de Candida podem desencadear manifestações alérgicas; nas infecções graves, onde são encontradas grandes quantidades de leveduras a inundação antigênica do microrganismo pode ser a causa de depressão da imunidade celular; produção de enzimas como lipases e proteinases; variação fenotípica e aderência (mananoproteínas)
· A candidíase vaginal é uma infecção muito comum, causada por um tipo de fungo que vive na flora de nosso intestino e vagina. Esse fungo pode apresentar-se de duas formas: levedura ou filamentosa. Quando em forma de levedura, não representa doença, ou seja, está na forma benigna de conviver em nosso organismo. Já na forma filamentosa (de pseudo-hifas e hifas verdadeiras), se apresenta como candidíase, causando sintomas como coceira e corrimento
· A forma habitual de infecção por Candida é o deslocamento de seu nicho normal para a corrente sanguínea ou outros tecidos. A primeira tentativa de defesa do hospedeiro é a fagocitose e a destruição por neutrófilos, monócitos e macrófagos. Assim sendo, muitos mecanismos que operam no interior de neutrófilos e macrófagos provocam a destruição das leveduras. A imunidade celular também participa na defesa contra a infecção por Candida, sendo que as células T são responsáveis pela imunidade contra Candida em superfícies mucosas
→ Etiologia
· Infecção causada por fungo do gênero cândida
· 94% - Candida albicans
· 3,5% - Candida glabrata 
· O gênero Candida constitui o principal grupo de leveduras que causam infecções oportunistas em seres humanos e compreende aproximadamente 200 diferentes espécies, sendo que cerca de 10% são associadas à infecções
· Trata-se de um fungo oportunista que vive como comensal na mucosa do sistema digestivo e da vagina
· Para que haja sintomatologia, torna-se necessário, além da grande concentração de microrganismos, terreno favorável ao seu desenvolvimento
· Numerosos estudos indicam que C. albicans é mais frequente do que as espécies de não C. albicans, respondendo por 80 a 90% dos casos. Entretanto, nos últimos anos, tem-se observado um aumento na frequência das espécies de não C. albicans, principalmente C. glabrata, C. tropicalis e C. guillermondi, indicando uma tendência de mudança na etiologia da candidíase, após décadas de predomínio de C. albicans
· Candida albicans faz parte da microbiota normal das mucosas dos tratos respiratório superior, gastrointestinal e genital feminino. Está presente, também, na pele de pessoas saudáveis
· Quando ocorre desequilíbrio na microbiota normal e/ou nos mecanismos de defesa do indivíduo, ocorre crescimento de Candida sp., ocasionando o aparecimento da doença. Candidíase é o termo utilizado para determinar doenças causadas por leveduras do gênero Candida. Esta micose também é conhecida como candidose, monilíase, sapinho, candidemia
· Candidíase atinge a superfície cutânea e/ ou membranas mucosas
· As infecções causadas por Candida têm um espectro bastante extenso, incluindo desde manifestações banais, como a colonização de mucosas, até quadros sistêmicos, com invasão de vários órgãos
· Todavia, quando há uma ruptura no balanço normal da microbiota ou o sistema imune do hospedeiro encontra-se comprometido, as leveduras tendem a manifestações agressivas, tornando-se patogênicas. Quanto à origem, pode ser endógena, quando oriunda da microbiota; ou exógena, quando transmitida através do ato sexual
→ Fatores de Risco
· Gravidez
· Doenças imunossupressoras
· Uso de contraceptivos orais de altas doses e a terapia de reposição hormonal,por serem situações de hiperestrogenismo, determinam altos níveis de glicogênio, resultando um aumento do substrato nutricional dos fungos e favorecendo a infecção da mucosa vaginal
· Quanto à questão hormonal, altos níveis de produção de hormônios femininos, especialmente de progesterona, aumentam a disponibilidade de glicogênio no ambiente vaginal, que serve como excelente fonte de alimento para o crescimento e a germinação das leveduras. Por causa da elevação desse hormônio no período pré menstrual, é comum que os sintomas apareçam nesse momento do ciclo, uma vez que a progesterona também acidifica o pH da vagina, favorecendo a formação das formas filamentosas. Sendo assim, não é à toa que muitas mulheres sintam que o sangue menstrual alivia ou até resolve os sintomas, e isso se dá pois o pH do sangue é mais básico, o que acaba neutralizando o ambiente e inibindo a proliferação das hifas
· O excesso de estrogênio (como acontece em usuárias de pílula anticoncepcional combinada, terapia de reposição hormonal e durante a gravidez) também pode aumentar a chance de candidíase. Durante a gestação os episódios podem surgir também devido ao aumento da umidade da vagina, aumento da resistência à insulina e alterações da flora devidas a alterações metabólicas
· O diabetes mellitus não controlado promove alterações metabólicas, como o aumento dos níveis de glicogênio, que podem ser significativas para o surgimento de colonização e infecção por Candida15,17. O controle glicêmico adequado, associado a mudanças comportamentais, reduz o risco de colonização e infecção por Candida spp entre diabéticas
· O uso de antibióticos, sistêmicos ou tópicos, parece estar associado à destruição da microbiota bacteriana vaginal, particularmente dos bacilos de Döderlein, diminuindo a competição por nutrientes, o que favorece o surgimento da CVV
· A flora vaginal composta por lactobacilos constitui uma barreira defensiva importante à candidíase vaginal. Isso talvez explique porque tratamentos com antibióticos que depletam lactobacillus da flora podem desencadear candidíase. Lactobacillus são bactérias que provém do intestino e atuam também na vagina. Mulheres com intolerância alimentar e diarréia crônica (ou mesmo intestino preso) tendem a ter episódios recorrentes de candidíase pela escassez de lactobacillus. Por isso é tão importante garantir um bom funcionamento intestina
· Especula-se, ainda, que hábitos higiênicos inadequados podem ser fatores predisponentes para a contaminação vaginal, dentre eles a higiene anal realizada no sentido do ânus para a vagina, levando resíduos de fezes para as roupas íntimas, favorecendo o desenvolvimento da CVV
· O uso de roupas íntimas justas e/ou sintéticas, determinando pouca aeração nos órgãos genitais e aumentando a umidade, também predispõe à CVV
· Pequenos traumas como o ato sexual, hábito de usar roupas muito justas ou de fibras sintéticas, ou ainda de permanecer muito tempo com roupas de banho molhadas ou úmidas podem favorecer o ambiente para proliferação do fungo. Além disso, sabemos que podem estar relacionadas a dieta alimentar rica em açúcares e carboidratos e também a vivências de situações de estresse, que aumentam o nível sérico de cortisol.
→ Quadro Clínico
· Prurido 
· Ardência 
· Corrimento: grumoso, sem dor, cor esbranquiçada, em placas aderentes à superfície da mucosa vaginal (tipo leite coalhado)
· Dispareunia de intróito vaginal 
· Disúria externa
· Polaciúria
· Sensação de queimação à micção 
· Os sinais característicos são eritema e fissuras vulvares, corrimento grumoso, com placas aderidas à parede vaginal, de cor branca, edema vulvar, escoriações e lesões satélites, por vezes, pustulosas, pelo ato de coçar
· As lesões podem se estender pelo períneo, região perianal e inguinal.
· As formas de manifestação da candidíase são basicamente de três tipos: mucocutânea, cutânea e sistêmica. A candidíase mucocutânea acomete a cavidade oral e o canal vaginal, sendo a forma mais comum nos seres humanos. A candidíase cutânea pode acometer áreas úmidas do corpo como: espaços interdigitais, regiões das mamas, axilas, pregas das virilhas, debaixo de unhas. Em neonatos, o uso de fraldas pode causar erupções, que é uma manifestação comum de Candida cutânea. A forma disseminada da candidíase é rara, e ocorre em pacientes terminais com doenças debilitantes, neoplásicas, doenças imunossupressivas e após transplantes de órgãos. Nesses casos, pode acometer diferentes órgãos e tecidos como: pulmões, meninges, rins, bexiga, articulações, fígado, coração e olhos
OBS: Os sintomas se intensificam no período pré-menstrual, quando a acidez vaginal aumenta
 Vaginose Bacteriana
· Vaginose bacteriana é a vaginite decorrente de uma alteração complexa da flora vaginal, com diminuição de lactobacilos e supercrescimento de patógenos anaeróbios
· A vaginose bacteriana não é considerada uma infecção sexualmente transmissível, uma vez que o tratamento do parceiro não diminui a frequência ou o intervalo das recorrências. Por outro lado, a frequência é maior nas mulheres com maior número de parceiros sexuais, sendo rara nas sexualmente inativas
· Em mulheres grávidas a vaginose bacteriana está associada com a ruptura de membrana, parto prematuro e recém-nascidos com baixo peso
· O Lactobacillus sp é a espécie bacteriana predominante no meio vaginal, determinando pH ácido (3,8 a 4,5), o que inibe o crescimento de várias outras bactérias potencialmente nocivas à mucosa vaginal. Além disso, o fluido vaginal tem atividade seletiva antimicrobiana contra espécies bacterianas não residentes
→ Epidemiologia 
· A VB, muitas vezes assintomática, ainda é, com a candidíase vulvovaginal, a causa mais comum de corrimento e mau odor vaginal. Na raça caucasiana, a sua prevalência é de 5-15%, nas mulheres africanas e americanas de 45-55% e nas asiáticas de 20-30%. As mulheres que fazem sexo com mulheres têm um risco aumentado de VB e partilham os mesmos tipos de lactobacilos
· Aproximadamente 50% das mulheres são assintomáticas
· Não é considerada uma doença sexualmente transmissível, uma vez que o tratamento do parceiro não diminui a frequência ou o intervalo das recorrências, mas acomete as mulheres com maior número de parceiros sexuais, sendo rara nas sexualmente inativas
· A vaginose bacteriana é uma das infecções vaginais mais prevalente entre as mulheres sexualmente ativas, responsável por 40 a 50 % dos casos de vulvovaginites
· É a principal causa de corrimento vaginal. A estimativa de prevalência depende da população estudada. Incide em aproximadamente 46% das mulheres. A VB tem sido observada em 15 a 20% das gestantes e em cerca de 30% das mulheres com infertilidade. Ocorre com maior frequência em mulheres com vida sexual ativa. Entretanto, pode acometer de forma esporádica crianças e mulheres celibatárias, o que sugere a existência de outras formas de transmissão além da sexual
· A vaginose bacteriana (VB) é a desordem mais frequente do trato genital inferior, entre mulheres em idade reprodutiva (grávidas e não grávidas) e a causa mais prevalente de corrimento vaginal com odor fétido
· A estimativa de prevalência depende da população estudada. Incide em aproximadamente 46% das mulheres. A VB tem sido observada em 15 a 20% das gestantes e em cerca de 30% das mulheres com infertilidade.
→ Fisiopatologia
· A umidade faz parte da genitália feminina, onde observa-se que o pH de 4 a 4,5 (ácido), sendo o motivo de desdobramento do glicogênio do epitélio vaginal em ácido láctico, com função dos bacilos de Doderlein. Fato que ocorre na presença dos estrogênios estas condições constituem o chamado mecanismo de autodepuração e de defesa da vagina. Evidencia-se um equilíbrio dinâmico entre microrganismos aeróbios e anaeróbios forma a flora vaginal normal da vagina
· É importante destacar que todos os fatores que fazem diminuir a quantidade de oxigênio nos tecidos e, portanto, o seu potencial de oxirredução, favorecem a infecção poranaeróbios estritos. Como resultado, ocorre liberação de citocinas, prostaglandinas e enzimas líticas por estes patógenos que respondem por algumas das manifestações clínicas (teste de whiff positivo) e pelo substrato fisiopatológico das complicações da VB
· Sem lactobacilos, o pH de 4-4,5 aumenta e a gardnerella vaginalis produz aminoácidos, os quais são quebrados pelas bactérias anaeróbicas da VB em aminas voláteis, que aumentam o pH e levam ao odor desagradável particularmente após o coito, geralmente queixa principal da paciente
· Observa-se uma redução acentuada dos lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio nas mulheres com vaginose bacteriana. O peróxido de hidrogênio reage com o cloro presente no muco cervical, produzindo uma defesa antibacteriana inespecífica. A G. vaginalis produz ácidos orgânicos necessários à proliferação da microbiota anaeróbia e, consequentemente, um aumento na produção de aminas derivadas do metabolismo bacteriano
· Quando ocorre aumento do pH vaginal, as aminas são volatilizadas e produzem um odor fétido característico. As aminas responsáveis pelo odor são a cadaverina, a putrecina e a trimetilamina. As aminas e os ácidos orgânicos têm ação citotóxica, causando o corrimento
→ Etiologia
· A vaginose bacteriana é uma síndrome clínica polimicrobiana causada pela substituição da fl ora vaginal (Lactobacillus sp. produtores de peróxido de hidrogénio) por altas concentrações de bactérias anaeróbias (Prevotella sp., Mobiluncus sp., Gardnerella vaginalis, Ureaplasma, Mycoplasma hominis) e numerosos anaeróbios não cultivados (bactérias associadas a vaginose bacteriana -BAVB- 1, 2 e 3 e espécies Atopobium)
· Os lactobacilos produzem o ácido lático através da glicólise, e assim mantém o pH vaginal ácido. A alcalinização repetida da vagina, que pode ser resultante de uso de duchas vaginais ou período pré-menstrual, favorece a alteração da flora bacteriana vaginal
· O “odor de peixe” pode aparecer por causa da produção de aminas pelo metabolismo aeróbico
· A Gardnerella vaginalis é uma bactéria que faz parte da flora vaginal normal sendo detectada em torno de 20 a 80% das mulheres sexualmente ativas. Quando, por um desequilíbrio dessa flora, ocorre um predomínio dessa bactéria (segundo alguns autores em associação com outros germes como bacteróides, mobiluncus, micoplasmas etc), temos um quadro que convencionou-se chamar de vaginose bacteriana. Usa-se esse termo para diferenciá-lo da vaginite, na qual ocorre uma verdadeira infecção dos tecidos vaginais. Na vaginose, por outro lado, as lesões dos tecidos não existem ou são muito discretas, caracterizando-se apenas pelo rompimento do equilíbrio microbiano vaginal normal
· A VB ainda não possui etiologia bem definida, o que pode ser explicada pelo motivo uma mudança complexa na microbiota vaginal, manifestada pela redução na prevalência e concentração de lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio e um aumento na prevalência e concentração de Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis, bacilos Gram negativos anaeróbios, principalmente dos gêneros Prevotella, Porphyromonas e Bacteroides
· O coito frequente pode ser um fator desencadeador deste desequilíbrio, na medida em que torna o meio mais alcalino. No entanto, a VB não tem como causa a clássica transmissão sexual. Esse aspecto tem que ser esclarecido nas mulheres com esse diagnóstico. Mas mesmo não sendo uma DST, existe uma maior prevalência de infecção pelo HIV em populações com VB. O certo é que ainda há muito a ser definido sobre a epidemiologia das vaginoses
→ Fatores de Risco
· Fatores intrínsecos da mulher como idade, fase do ciclo menstrual, gravidez, estado emocional, hábitos de higiene e ritmo de atividade sexual, além de fatores externos como uso de contraceptivos hormonais e não-hormonais, uso de drogas, utilização de antibióticos ou espermicidas, terão influência na composição do ecossistema vaginal
· Fatores de risco para VB incluem mulheres não brancas, gravidez prévia, múltiplos e novos parceiros do sexo feminino e masculino, uso de DIU, uso de duchas vaginais, tabagismo e a não utilização de condom. Embora a atividade sexual seja um fator de risco, a VB pode ocorrer em mulheres que nunca tiveram um intercurso sexual
· Existe uma alta ocorrência de VB em mulheres que tem intercurso sexual com parceiras do mesmo sexo, o que sugere a importância da transmissão sexual neste cenário. No entanto, ainda não está claro se um tipo de atividade sexual é mais importante para a patogênese da infecção do que outro. Em outras palavras, não é possível concluir se o sexo oral é um fator de risco mais importante do que o coito vaginal
· O uso de antibióticos indiscriminadamente pode ser uma causa da perda dos lactobacilos, assim como fatores locais tais quais diafragma, espermaticidas, o coito, anel vaginal e outros, que facilitariam bactérias impróprias a crescerem, por exemplo a E. coli, que nesses casos citados se associam à alteração da flora, mas rapidamente os lactobacilos 20 deveriam retornar aos níveis basais, o que não ocorrendo, favorece à VB
→ Quadro Clínico
· Corrimento vaginal delgado, homogêneo e geralmente de cor branca, acinzentada, amarelo – esverdeada (bolhoso)
· Ardência ao urinar e/ou coceira no exterior da vagina, sem dispareunia (dor genital ou pélvica durante o contato íntimo)
· O sintoma mais típico é a queixa de odor fétido, semelhante a “peixe podre”. Este odor desagradável se agrava durante a menstruação e durante o coito. Em ambas as situações, o pH se torna mais alcalino, o que facilita a volatização das aminas (cadaverina, putrescina e trimetilamina) produzida pelos patógenos
· A parede vaginal das mulheres com VB é de aparência normal e não eritematosa
· Na maioria dos casos, a vaginose bacteriana não causa grandes complicações, porém, existem algumas implicações sérias:
· Parto prematuro ou recém-nascido com peso abaixo da média
· As bactérias que causam a vaginose bacteriana podem infectar o útero e as trompas de falópio. Esta inflamação é conhecida como doença inflamatória pélvica (DIP)
· A vaginose bacteriana pode aumentar a probabilidade de infecção por IST, HIV/Aids, em casos de exposição ao vírus
· Pode aumentar a probabilidade de uma mulher ser infectada por outras doenças sexualmente transmissíveis, como clamídia 
 Tricomoníase Vulvovaginal
 
→ Epidemiologia
· Infecta ambos os sexos, e estima-se que em torno de 5% da população haja infecção por este protozoário
· Quando há contato com mulher infectada, após 48h, 70% dos parceiros adquirem a infecção na parte interna do prepúcio, glande e/ ou uretra, até próstata
· Em estudo sobre prevalência e perfil comportamental de mulheres atendidas em uma unidade de saúde pública, de 299 mulheres com média de idade de 30 anos, as taxas de prevalência são: C. trachomatis, 7,4%; gonorreia, 2%; tricomoníase, 2%; candidíase, 9,3%; vaginose, 21,3%; e alterações sugestivas de vírus, 3,3%
· Em mulheres infectadas pelo HIV, a prevalência da tricomoníase varia de 9,5 a 38%, enquanto em mulheres não infectadas esta é observada em 1,4 a 4,5%
· As infecções são mais comuns entre as mulheres, com uma estimativa de 16 mulheres infectadas para cada dez homens. As infecções são mais comuns com o aumento da idade, com pico de prevalência acima de 11% entre as mulheres com mais de 40 anos. As infecções são mais comuns entre certos grupos raciais e étnicos, afetando 13,3% das mulheres negras e 1,8% das mulheres hispânicas, em comparação com 1,3% de mulheres brancas nos Estados Unidos. Entre a população carcerária a prevalência de infecção pela Trichomonas vaginalis ultrapassa 30%
→ Fisiopatologia
· Vale ressaltar que por causa da resposta inflamatória muito intensa, há muitas evidências de que a tricomoníase resulta em alterações nucleares e halos inflamatórios celulares, que podem alterar a citologia oncótica, com resultados de lesões intra-epiteliais escamosas, que desaparecem após a cura da tricomoníase
·O ser humano é seu único hospedeiro natural e trata-se de parasita extracelular que produz dióxido de carbono e hidrogênio, que reage com o oxigênio disponível, produzindo um ambiente anaeróbico, propício à sua produção. Ela se alimenta de fungos, bactérias e eritrócitos, por fagocitose, para obter suas vitaminas essenciais. “Ela percebe” substâncias tóxicas e foge, como, por exemplo, as do metronidazol
· Estudos mostram que a tricomóniase altera a ecologia vaginal intensamente, podendo provocar vaginose bacteriana e facilitar a aquisição de HIV por alteração da flora. Talvez o fato de produzir colpite com microerosões facilite ainda mais este evento, funcionando como doença ulcerativa genital. Como o pH alcalino é fundamental para este parasita, existe relação inversa entre a colonização por fungos e o nível de desequilíbrio da flora causado pela tricomoníase, e, também pela vaginose bacteriana. Estas estão intimamente associadas, enquanto a associação delas com fungos não é comum
· Após penetrar na vagina, o Trichomonas vaginalis (TV) adere fortemente às células epiteliais, ligando uma proteína de sua superfície (lipofosfoglican) à membrana das células. Para sua sobrevivência, o parasita adquire nutrientes do meio externo, fagocitando bactérias, fungos e células do hospedeiro. Vale ressaltar que o período de incubação varia de 4 a 28 dias
· Eritrócitos incorpora sua membrana celular para adquirir o ferro, que utiliza para seu metabolismo e aumento de virulência. Provoca resposta inflamatória e facilita aquisição de ouras infecções, inclusive, a do HIV
· Como parasita extracelular da mucosa urogenital, o Trichomonas vaginalis tem que superar diversas barreiras e a resposta imune do hospedeiro para estabelecer a infecção. Assim, ele deve ser capaz de reconhecer o hospedeiro, colonizar o sítio-alvo, superar a competição com outros microrganismos ali presentes e sobreviver às variações ambientais. Além destes, há ainda a extensa camada de muco cervical, condições limitadas de nutrientes e o constante fluxo da secreção vaginal. Nesse sentido, a citoaderência, uma das primeiras etapas no processo de infecção, desempenha papel essencial para a colonização e persistência do patógeno
· A tricomoníase determina uma resposta celular local com inflamação da mucosa vaginal. Há uma grande infiltração de leucócitos, incluindo células-alvo do HIV, como os linfócitos T CD4+ e macrófagos. Além disso, o Trichomonas causa frequentemente pontos hemorrágicos na mucosa, permitindo o acesso do vírus à corrente sanguínea. O parasita tem a capacidade de degradar o inibidor da protease leucocitária secretória, produto conhecido por bloquear o ataque viral à célula. Um aumento na secreção de citocinas (interleucinas 1, 6, 8 e 10), conhecido por elevar a sensibilidade ao HIV, pode ocorrer no curso de uma infecção pelo tricomonas
· O estabelecimento do protozoário na vagina inicia-se com um aumento do pH e na proporção de bactérias anaeróbias, associa do a uma redução dos lactobacilos. As respostas imunes celular e humoral são evidentes em pacientes com a infecção. Embora não seja encontrado em todos os pacientes com a infecção, um aumento no número de leucócitos polimorfonucleares pode ser facilmente detectado nas secreções. O contato inicial entre o T. vaginalis e os leucócitos resulta na formação de pseudópodes que vão promover a internalização e degradação das células imunes nos vacúolos fagocíticos do parasito. A interação entre o Trichomonas e seu hospedeiro é um processo complexo no qual estão envolvidos componentes associados à superfície celular do parasita e células epiteliais do hospedeiro e, ainda, componentes solúveis encontrados nas secreções vaginal e uretral. A aderência e a citotoxicidade exercidas pelo protozoário sobre as células do hospedeiro são ditadas pelos fatores de virulência, como as adesinas, cisteína-proteinases, integrinas, cell-detaching factor (CDF) e glicosidases. O T. vaginalis precisa aderir às células hospedeiras para exercer seus efeitos patogênicos. Quatro adesinas têm sido identificadas como mediadoras da citoaderência: AP23, AP33, AP51 e AP65. A síntese dessas proteínas é regulada possivelmente pela ligação a células epiteliais e ao ferro. A expressão das adesinas na superfície do parasita é alternada com a expressão de P270, que é uma proteína altamente imunogênica. Essa alternância na expressão parece ser um mecanismo utilizado pelo Trichomonas para invadir o sistema imune
· Outra classe de moléculas implicada na adesão do Trichomonas é representada por cisteína-proteinases, que são citotóxicas e hemolíticas e apresentam capacidade de degradar IgM, IgG e IgA presentes na vagina. O papel desempenhado pelo ferro nas infecções tem sido intensamente estudado. Nos casos em que os microrganismos são encontrados em ambiente com baixo potencial redox, o ferro desempenha um papel muito importante na sobrevivência desses organismos. Em adição, os mecanismos de defesa desempenhados pelo tricomonas contra o estresse oxidativo gerado pelos radicais superóxido estão centrados na atividade de superóxido dismutase (SOD), que necessita do ferro como cofator
· Hemácias podem ser fagocitadas pelo T. vaginalis para a aquisição de ferro da hemoglobina e também como fonte de ácidos graxos, já que o parasito é incapaz de sintetizar lipídios. A hemólise pode ser mediada pela inserção de poros na membrana da hemácia, formados por liberação de proteínas tipo porfirinas (possivelmente cisteína-proteinases) ou por meio da interação entre os receptores eritrocitários e adesinas do parasito, o que provoca a aderência entre as células e a eritrofagocitose pelo protozoário. Esses dados podem explicar o caráter de colpite multifocal encontrado em pacientes com quadros de tricomoníase, principalmente naqueles agudos e sintomáticos
· Embora os mecanismos contato-dependentes tenham um papel significante na patogênese da tricomoníase, mecanismos contato-independentes estão também envolvidos. Hemólise e citotoxicidade, por exemplo, não podem ser explicados somente pelos mecanismos contato-dependentes, já que esses efeitos podem ser vistos na ausência de contato célula/célula. Estudos demonstraram que o CDF causa efeitos citopatogênicos em células cultivadas in vitro. Os níveis de CDF podem ser correlacionados com a severidade dos sintomas clínicos da vaginite. A produção de CDF é influenciada pela concentração de estrógenos na vagina, visto que, in vitro, a produção de CDF pelos tricomonas diminui na presença de b-estradiol. Isso pode explicar por que a aplicação de pellets de estradiol intravaginais parece melhorar os sintomas sem erradicar a infecção
· O T. vaginalis ativa a via alternativa do complemento. O muco cervical é deficiente em complemento e o sangue menstrual representa a única fonte de complemento na vagina. Enquanto o número de organismos na vagina diminui durante a menstruação, os fatores de virulência mediados pelo ferro contribuem para a exacerbação dos sintomas neste período. O ferro contribui para a resistência ao complemento por regular a expressão de cisteína-proteinases, que degradam a porção C3 do complemento depositada sobre a superfície do organismo. Além disso, o T. vaginalis pode se auto-revestir de proteínas plasmáticas do hospedeiro. Esse revestimento impede que o sistema imune reconheça o parasito como estranho
 → Etiologia
· O T. vaginalis é um parasita eucariota, flagelado, anaérobio facultativo e mede cerca de 15 μm. Tem quatro flagelos desiguais e uma membrana ondulante que lhe dão mobilidade, e uma protuberância em estilete denominada axóstilo, uma estrutura rígida, formada por microtúbulos, que se projeta através do seu centro até sua extremidade posterior. Não possui mitocôndrias, mas apresenta grânulos densos (hidrogenossomos) que podem ser vistos à microscopia óptica. Essas estruturas são portadoras da enzima. piruvato ferredoxina oxirredutase, a qual transforma piruvato em acetato por oxidação fermentativa, liberando energia na forma de ATP. Existe em apenas uma única forma(trofozoíto), que é simultaneamente infecciosa e ativa. Contudo, formas arredondadas com flagelos internalizados, muito semelhantes a cistos, porém sem apresentar parede cística, são comumente encontradas. Estas formas são conhecidas como pseudocistos; ao contrário do que se imaginava, os pseudocistos não são formas degenerativas, mas sim formas funcionais e metabolicamente ativas.
· Reproduz-se por pleuromitose fechada com fuso extranuclear. Cresce em pH entre 5,0 e 7,5 em temperaturas variando de 20 a 40ºC. Utiliza a glicose, a maltose e a galactose como fontes de energia. Mantém o glicogênio como forma de armazenamento de energia. Em condições adversas, pode utilizar também os aminoácidos, especialmente arginina, treonina e leucina, como fontes energéticas
· Os neutrófilos são as células inflamatórias predominantes na descarga vaginal de mulheres com tricomoníase. Estes, os neutrófilos, têm um período de vida mais curto que outros leucócitos. Estudos indicam que o T. vaginalis altera a expressão enzimática (Mcl-1 e caspase-3), induzindo a apoptose em neutrófilos humanos e influenciando no processo inflamatório vaginal.
· A tricomoníase é a infecção causada por um protozoário flagelado denominado Trichomonas vaginalis, anaeróbico facultativo, que possui os seres humanos como os únicos hospedeiros conhecidos
· Devido à especificidade do protozoário flagelado, a infecção afeta não só a vagina, mas também a uretra e as glândulas periuretrais e perivaginais. Na mulher, a infecção uretral está presente em 90% dos episódios, embora a infecção isolada do trato urinário ocorra em < 5% dos casos
· Não há impedimento para o flagelado sobreviver em meio ácido, no entanto, a transudação inflamatória das paredes vaginais eleva o pH para 6,7 a 7,5, e neste meio alcalino, pode surgir variada flora bacteriana patogênica, inclusive anaeróbica, estabelecendo-se a vaginose bacteriana associada, que libera as aminas com odor fétido, além de provocar as bolhas na descarga vaginal purulenta. Vale ressaltar que por causa da resposta inflamatória muito intensa, há muitas evidências de que a tricomoníase resulta em alterações nucleares e halos inflamatórios celulares, que podem alterar a citologia oncótica, com resultados de lesões intra-epiteliais escamosas, que desaparecem após a cura da tricomoníase
· A tricomoníase é uma DST, e sua via de transmissão é quase unicamente sexual
· A maioria das infecções assintomáticas pode durar por meses ou anos
→ Fatores de Risco
· A tricomoníase somente se relaciona com a prática da atividade sexual desprotegida. Não há ligação com a idade da mulher, fase do ciclo menstrual, uso de anovulatórios, uso frequente de antibióticos ou frequência de intercursos sexuais. Assim, a tricomoníase é uma DST e sua via de transmissão é quase unicamente sexual
→ Quadro Clínico
· 10-50% das mulheres são assintomáticas
· Alguns homens infectados com T. vaginalis são assintomáticos, contudo, outros apresentam uretrite não gonocócica
· As mulheres apresentam corrimento vaginal, que pode ser espumoso e arejado (> 70%,) ou amarelo esverdeado (10-30%)
· No entanto, indubitavelmente, o que nos chama a atenção para o diagnóstico obviamente é a forma sintomática. A queixa mais comum é de corrimento (35% dos casos), normalmente abundante, amarelo ou amarelo-esverdeado (mais comum), mal cheiroso e bolhoso. O pH vaginal é maior que 5,0 (normalmente entre 5,0 e 6,0), o que se observa em 70% dos casos
· Na tricomoníase, o eritema vulvar ou escoriação não são comuns. Por outro lado, são frequentes sinais inflamatórios da vagina, como: ardência, hiperemia e edema. Algumas pacientes referem dispareunia superficial e prurido vulvar ocasional
· O Trichomonas vaginalis, de forma bem menos corriqueira, pode ainda acometer a uretra e a bexiga, e desencadear disúria, polaciúria e dor suprapúbica. Um achado altamente específico da tricomoníase exige memorização: colpite focal ou difusa caracterizada por um “colo em framboesa” ou “colo em morango”. Ele ocorre devido à dilatação capilar e hemorragias puntiformes. Esta alteração é vista a olho nu em apenas 2% dos casos, mas na colposcopia é evidente em até 90%.
· Nota-se que é uma infecção cervicovaginal, com o colo uterino apresentando microulcerações que dão um aspecto de morango ou framboesa, entretanto é uma cervicocolpite acometendo o epitélio escamoso e não a mucosa glandular primeiramente, na maioria das vezes
· No entanto é possível haver infecção endocervical glandular, assim como nas glândulas de Skene e Bartholin e na uretra
· O T. vaginalis infecta principalmente o epitélio escamoso do trato genital. Existe um amplo leque de manifestações clínicas, desde as formas assintomáticas até aquelas ditas severas. Embora quase 1/3 das infecções por T. vaginalis seja assintomático, a maioria desenvolve queixas como descarga vaginal (clara ou de aspecto purulento), irritação vulvar e inflamação. Algumas mulheres descrevem dor pélvica e disúria
· O corrimento vaginal é frequente devido à infiltração de leucócitos. O sintoma clássico de secreção amarela, abundante, espumosa e mucopurulenta ocorre em 20% dos casos
 Vulvovaginites: Diagnóstico e Tratamento
· A anamnese, o exame pélvico e o exame macroscópico do fluxo vaginal fornecem dados suficientes para o diagnóstico de um agente específico. Embora o exame microscópico direto das secreções vaginais não seja obrigatório, ele pode auxiliar na confirmação diagnóstica de vaginites,10 sendo os exames de cultura utilizados somente em casos especiais
· As vulvovaginites incluem infecções da vulva e da vagina, do colo uterino e do trato genital superior, podendo também ter causas não infecciosas, como agentes químicos ou irritantes (p. ex., duchas vaginais ou espermicidas), deficiência hormonal e, em alguns casos, doenças sistêmicas
· Outras causas de fluxo vaginal anormal incluem as vaginites atrófica, química, irritativa e alérgica, nas quais se verifica o quadro clínico das vulvovaginites sem que se identifique um agente infeccioso. Nos processos químicos, traumáticos ou alérgicos, o tratamento consiste na identificação e na exclusão do agente causador. Já a vaginite atrófica surge em consequência da deficiência de estrogênio, ocorrendo frequentemente após o parto e na menopausa, e geralmente ocorre melhora com a reposição estrogênica local e/ou sistêmica
 Candidíase Vulvovaginal 
→ Diagnóstico
· Além da anamnese e do exame ginecológico cuidadosos, é necessária a comprovação laboratorial para o correto diagnóstico
· Os exames microbiológicos compreendem:
· 1) Bacterioscopia a fresco: realizada colocando-se em uma lâmina de vidro uma gote de conteúdo vaginal e uma gota de solução salina ou de hidróxido de potássio a 10%. Visualizam-se ao microscópio as hifas e/ou esporos, característicos da infecção. O exame com KOH, embora evidencie claramente o fungo pode dificultar a visualização das células descamativas. Lembrar que o exame a fresco pode ser negativo em aproximadamente 50% das pacientes com culturas positivas. Assim, se existirem sintomas e o exame a fresco for negativo, deve-se prosseguir a investigação diagnóstica.
· 2) Bacterioscopia com coloração pelo método de Gram: permite melhor definição das hifas e esporos. Estudos tem demonstrado que a positividade na bacterioscopia correlaciona-se com a concentração de fungos na vagina. Assim em mais baixas o fungo será identificado apenas pela cultura.
· 3) Culturas em meios específicos: os mais utilizados são os de Sabouraud e Nickerson, possibilitando também a identificação das espécies de fungos
· 4) PCR: utilizado basicamente para pesquisas
→ Tratamento
· Não é recomendado o tratamento de mulheres assintomáticas
· Dentre os antifúngicos mais utilizados, destacam-se a classe dos azóis, que incluí os imidazóis (butoconazol, clotrimazol, miconazol e cetoconazol) e triazóis (fluconazol e terconazol), que atuam inibindo a ação da síntese do ergosterol presente na célula dofungo, e a classe dos polienos (anfotericina B e nistatina), que alteram a permeabilidade da membrana celular fúngica
· Os azóis tem uma taxa média de cura clínica em torno 85-90%, quando comparado com a nistatina, onde a cura se estabelece em 75-80% dos casos não complicados
· Esses agentes estão disponíveis em formulações tópicas (pomadas e óvulos vaginais) e orais, porém bons resultados têm sido obtidos para as duas formas de administração
· A terapia com agentes azóis orais (por exemplo, fluconazol e itraconazol) apresenta taxa de cura ligeiramente melhor que a terapia com antifúngicos tópicos
· No entanto, os azóis orais apresentam maior potencial de toxicidade, com efeitos colaterais importantes. Em pacientes grávidas, os antifúngicos orais não são recomendados, neste caso, o tratamento deve ser realizado com antifúngicos tópicos como butoconazol, clotrimazol, terconazol, miconazol ou nistatina
· Não é recomendado o tratamento do parceiro assintomático, a menos que ele tenha balanite ou/e outra forma de candidíase cutânea na área genital
 Vaginose Bacteriana
→ Diagnóstico
· O diagnóstico da VB é sindrómico, isto é, baseado em sinais e sintomas clínicos e apoiado por testes laboratoriais, os quais variam em sensibilidade e especificidade
· A VB pode ser diagnosticada usando: 
· Critérios clínicos – Critérios Diagnósticos de Amsel 
· Exame microscópico a fresco (a amostra do corrimento é colhida das paredes da vagina com um cotonete) 
· Exame Gram (método laboratorial gold standard para o seu diagnóstico)
Critérios de Amsel: é necessária a presença de 3 dos 4 critérios (evidência nível II, grau B)
· Corrimento vaginal homogéneo, branco-acinzentado 
· PH vaginal > 4.5 
· Teste das aminas ( Whiff Test ) – Deve-se adicionar 1 a 2 gotas de hidróxido de potássio (KOH) a 10% na secreção vaginal e depositar em uma lâmina. O surgimento imediato de odor desagradável (peixe em decomposição), causado pela volatilização das bases aminadas, é característico das vaginoses. É um exame simples e de fácil avaliação
· Presença de clue cells ao exame microscópico a fresco. Exame a fresco (microscopia) – Há presença de clue cells (células epiteliais vaginais recobertas por Gardnerella vaginalis, que aderem à membrana celular, tornando seu contorno granuloso e impreciso). Essas células constituem um dos melhores indicadores de vaginose, especialmente quando presentes em mais de 20% das células
Critérios de Hay-Ison: baseado nos achados do esfregaço Gram - quantifica-se o número de lactobacillus e de bactérias patogênicos, resultando em um escore que determina se há infecção. O critério para ser VB é um escore de 7 ou mais. De 4 a 6 é intermediário e de zero a três é normal
· Grau 0 - não relacionado com VB, apenas células epiteliais, sem lactobacilos; indica antibioterapia recente
· Grau 1 - Normal: predomínio de Lactobacillus
· Grau 2 - Intermédio: flora mista com presença de Lactobacillus, mas também Gardnerella ou Mobiluncus
· Grau 3 - Vaginose bacteriana: predomínio de Gardnerella e/ou Mobiluncus e clue cells. Poucos ou nenhuns Lactobacillus
· Grau 4 - Não relacionado com VB; apenas cocos Gram +; ausência de lactobacilos (flora de vaginite aeróbica)
→ Tratamento
· O objetivo do tratamento é restabelecer a flora vaginal e aliviar a sintomatologia
· Não é recomendado o tratamento dos parceiros sexuais
Gravidez
· O tratamento da VB é recomendado nas grávidas sintomáticas
· Os benefícios do tratamento são o alívio dos sinais e sintomas da infecção e a redução do risco de complicações infecciosas associadas
· Nas mulheres que estão a amamentar, considerar a suspensão da amamentação durante o tratamento com metronidazol e nas 12-24h após a última toma, para reduzir a exposição da criança ao fármaco
· A clindamicina tópica não deve ser usada na segunda metade da gravidez
· O metronidazol tópico e o cloreto de dequalínio não estão contra-indicados
 
 Tricomoníase Vulvovaginal
→ Diagnóstico
· O diagnóstico é baseado em dados clínicos e testes laboratoriais
· Nenhuma das características clínicas são suficientes para o diagnóstico fundamentado nos sinais e sintomas isoladamente
· Exame microscópico a fresco em solução salina – identifica o protozoário flagelado em 40-80% dos casos; o exame microscópico deve ser efetuado tão cedo quanto possível, porque a motilidade do protozoário diminui com o tempo
· Teste Wiff ou das aminas - usualmente positivo, devido à associação com outras bactérias anaeróbias
· pH > 4.5
· O exame cultural diagnostica > 95% dos casos e os testes de amplificação do ácido nucleico (NAAT) têm sensibilidade e especificidade próximas dos 100%; estes testes não se fazem em Portugal
· Bacterioscopia pelo Gram: identificação do protozoário e aumento dos leucócitos
· Colpocitologia podem identificar o parasito
· Cultura em meio de Diamond: apresenta elevada sensibilidade, (95%) e especificidade, (> que 95%.) Deve ser considerada em casos de dúvidas diagnósticas
→ Tratamento
· Mulheres sintomáticas
· Tratamento epidemiológico dos parceiros sexuais
· Devido às altas taxas de infecção da uretra e glândulas parauretrais, a administração via sistémica é preferencial. Não se recomendam os tratamentos locais
· A doente deve ser instruída para evitar relações sexuais até que ela e o companheiro estejam curados, ou seja, até estar terminada a terapêutica prescrita e fi carem assintomáticos. O tratamento da doente e do companheiro resulta no alívio dos sintomas, na cura microbiológica e na redução da transmissão. A taxa de cura espontânea é de 20-25%
Gravidez
· É recomendado tratar as grávidas sintomáticas
· Apesar da tricomoníase vaginal estar associada a resultados adversos na gravidez, particularmente rotura prematura de membranas pré-termo, parto pré-termo e recém-nascidos de baixo peso, o tratamento não parece demonstrar redução da morbilidade perinatal
· Nas grávidas assintomáticas pode considerar-se o tratamento depois das 37 semanas, tendo em conta o risco de transmissão ao RN – infecção respiratória e genital