4) CASOS CLÍNICOS: TOXOPLASMOSE E RUBÉOLA

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4) CASOS CLÍNICOS: RUBÉOLA E TOXOPLASMOSE
Farmacologia e Exames Laboratoriais
8º termo - 2021.2
Aula 04
RUBÉOLA
Agente Etiológico: Togavírus → vírus RNA de fita simples, pertencente à família Togaviridae e ao
gênero Rubivirus.
Transmissão:
● Contato direto: gotículas de saliva
● Transmissão vertical
Quadro Clínico:
● No adulto: febre, enfartamento ganglionar, dor de garganta e erupções
cutâneas/exantemas
● No feto: síndrome da rubéola congênita → malformações, principalmente
surdez,problemas visuais (catarata e glaucoma) e até feto natimorto.
○ Apresenta maiores riscos para o feto quando a transmissão ocorre no primeiro
trimestre de gestação.
Diagnóstico: detecção de anticorpos
● IgM: indica infecção recente/ativa
● IgG: indica infecção passada/imunidade
Prevenção: vacinação → tríplice viral - Sarampo, Caxumba e Rubéola
○ Vacina de vírus atenuado
○ Crianças: 1ª dose até os 12 meses de vida e 2ª dose até os 4 anos
○ Mulheres com desejo de engravidar: de 1 a 3 meses antes da gestação
Tratamento: não é tão efetivo, daí a importância do diagnóstico.
CASO CLÍNICO 01
Alfreda, 28 anos, procura o médico obstetra com seu marido porque eles resolveram ter um
filho e querem orientações e realização de exames para que a gestação seja bem orientada.
O obstetra solicita alguns exames entre eles serología para Rubéola com os seguintes
resultados:
Sorologia para Rubéola - IgG:
Método Quimioluminescência Amplificada por Química Seca
Resultado: 3,9 UI/mL Valores Referenciais: Não Reagente até 9,999 UI/mL
Intermediário: 10-14,9 UI/mL
Reagente: > = 15 UI/mL
Sorologia para Rubéola – IgM: Não Reagente
Ao receber o resultado, o obstetra solicitou a Carteira de Vacinação de Alfreda que se
surpreendeu por ela estar desatualizada. Interprete o resultado e determine a
recomendação dada pelo médico.
SOBRE O CASO…
Sorologia: IgG não reagente e IgM não reagente
● A sorologia da Alfreda é não reagente tanto para o IgM quanto para o IgG, o que significa
que ela está “descoberta”, ou seja, suscetível a ter rubéola, o que gera preocupação por
conta do desejo de engravidar verbalizado pela paciente.para o feto.
Conduta:
● A carteira de vacinação está desatualizada e o IgG negativo confirma que a paciente não
foi imunizada previamente, então o ideal é que ela receba a vacina pelo menos 1 mês
antes de engravidar.
NA PRÁTICA:
● A Secretaria de Vigilância em Saúde determina que a sorologia para Rubéola não é mais
um exame de rotina para detectar quem são as pacientes suscetíveis, exceto em
gestantes com manifestações clínicas ou vínculo epidemiológico.
● Como no caso da Alfreda, ela ainda não é gestante, não está fazendo o pré-natal, é
interessante fazer a sorologia para investigar se a paciente está imune e devidamente
vacinada e, caso não esteja, é necessário que ela seja vacinada antes de engravidar.
● Caso a mulher tome a vacina e já esteja grávida antes de saber, não há recomendação de
abortamento, pois as evidências apontam poucos casos de Síndrome da Rubéola
Congênita ou de qualquer outra complicação em decorrência da vacinação.
○ Mesmo que hajam poucos casos, ainda assim, a vacina é contraindicada para as
gestantes.
CASO CLÍNICO 02
Maria, 32 anos, no primeiro trimestre da gestação, comparece à consulta trazendo os
exames sorológicos do pré-natal como VDRL não reagente e Rubéola IgG Não Reagente e
IgM Reagente. Considerando esses resultados da sorologia para rubéola, indique o
possível procedimento a ser tomado para os próximos trimestres da gestação e no pós
parto.
SOBRE O CASO…
Sorologia: gestante com IgM reagente e IgG não reagente para rubéola, como interpretar?
1) Pode ocorrer da gestante ter anticorpos heterófilos que são anticorpos que dão reação
cruzada, determinando um falso positivo para o IgM. Neste caso, a conduta é repetir o
exame com intervalo de 2 a 3 semanas para garantir que de fato trata-se de falso positivo.
2) Pode tratar-se de um resultado verdadeiro de rubéola na fase aguda, onde ainda não
ocorreu o aumento do IgG.
● Em muitos pacientes adultos a rubéola passa despercebida, vai se apresentar
como um quadro gripal, febre baixa, artralgia e pode ocorrer linfadenopatia
retroauricular, porém os exantemas são praticamente ausentes.
● Neste caso, se a paciente teve contato com alguém com diagnóstico de rubéola e
há chance de ela estar infectada, tem exantema muito brando ou ausente, nossa
conduta é repetir o exame, e o esperado para que o diagnóstico seja confirmado é
que o IgM mantenha-se reagente e o IgG aumente 4x ou mais.
○ Período de incubação: 14-21 dias
Conduta:
● Considerando o possível falso positivo, a primeira coisa que vamos fazer é solicitar uma
nova amostra.
● Confirmada a infecção na 2ª amostra é preciso orientar a gestante sobre a possibilidade de
que o feto desenvolva a Síndrome da Rubéola Congênita e as possíveis complicações.
CASO CLÍNICO 03
Mafalda, 18 anos, procura o médico da UBS de seu bairro porque está grávida do seu 2°
filho. O médico explica que Mafalda está com 10 semanas de gestação e que deve iniciar
seu pré-natal com as dosagens sorológicas.
Sorologia para Rubéola - IgG:
Método Quimioluminescência Amplificada por Química Seca
Resultado: 17,4 UI/mL Valores Referenciais: Não Reagente até 9,999 UI/mL
Intermediário: 10-14,9 UI/mL
Reagente: > = 15 UI/mL
Sorologia para Rubéola – IgM: Não Reagente
SOBRE O CASO…
Sorologia: gestante com IgG reagente (> 15 UI/mL) e IgM não reagente, como interpretar o IgG
positivo?
● A paciente já teve rubéola anteriormente OU
● A paciente está imunizada por ter recebido a vacina.
CASO CLÍNICO 04
Teresa, 16 anos, grávida do 1° filho, encontra-se no 8° mês de gestação e faz
acompanhamento do seu pré-natal na UBS do seu bairro, procura o médico porque nos
últimos dias sentiu-se mal, como se estivesse gripada, até pensou que teve febre e agora
sente muita dor no corpo. O médico prescreve medicamentos e solicita uma série de
exames, inclusive dosagens sorológicas.
Sorologia para Rubéola - IgG:
Método Quimioluminescência Amplificada por Química Seca
Resultado: 415 UI/mL Valores Referenciais: Não Reagente até 9,999 UI/mL
Intermediário: 10-14,9 UI/mL
Reagente: > = 15 UI/mL
Sorologia para Rubéola – IgM: Reagente
Considerando esses resultados, interprete a necessidade da solicitação de outros exames.
SOBRE O CASO…
Sorologia: IgG reagente (415 UI/mL, sendo VR = 15 UI/mL) e IgM reagente, como interpretar?
● O IgG está extremamente elevado e o IgM reagente, o que indica infecção ativa,
determinando que a paciente está com rubéola.
● O quadro clínico é sugestivo.
Conduta: a paciente está no 8º mês de gestação, nesse período não se faz mais teste de avidez,
a única conduta é o tratamento sintomático e as orientações sobre a transmissão vertical e risco
de desenvolvimento de complicações para o feto.
TOXOPLASMOSE
Agente Etiológico: Toxoplasma gondii
● É um protozoário intracelular
● Apresenta-se de 03 formas ao longo do ciclo evolutivo:
○ 1)Taquizoítas: são os protozoários de fase aguda, presentes nos líquidos corporais,
são os que ficam aderidos à placenta materna, determinando a transmissão vertical
○ 2)Oocistos: ficam nas fezes dos felinos, que são hospedeiros definitivos
○ 3)Bradizoítos: são os protozoários de fase crônica, presentes nas carnes
Transmissão:
● Ingestão de carne crua com presença de bradizoítos
● Fezes de felinos (gatos) com presença de oocistos
● Transmissão vertical principalmente no 3º trimestre gestacional
Quadro Clínico:
● Em adultos: costuma passar despercebida, exceto em pacientes com imunodeficiências
● No RN: Toxoplasmose Congênita
○ Macrocefalia ou microcefalia
○ Complicações neurológicas com crises convulsivas.
○ Tríade clássica: hidrocefalia, calcificações intracerebrais e coriorretinite (10%)
○ Alguns RN nascem saudáveis (forma subclínica) e vão manifestar os sintomas mais
tardiamente
Diagnóstico: sorologia/identificação de anticorpos (exame obrigatório na 1ª consulta do pré-natal)
● IgM: anticorpos de fase aguda
● IgG: anticorpos de fase crônica/imunidade
CASO CLÍNICO 05Lúcia, 28 anos e Ana 23 anos procuram o médico obstetra com seus maridos para iniciar o
pré-natal, receber orientações e realizar exames. A sorologia para Toxoplasmose
apresentou-se com os seguintes resultados:
Lúcia:
Sorologia para Toxoplasmose - IgG
Método Quimioluminescência Amplificada por Química Seca
Resultado: 21,9 UI/mL Valores Referenciais: Não Reagente até 3,999 UI/mL
Intermediário: 4 - 7,99 UI/mL
Reagente: > = 8 UI/mL
Sorologia para Toxoplasmose – IgM: Não Reagente
Ana:
Sorologia para Toxoplasmose - IgG
Método Quimioluminescência Amplificada por Química Seca
Resultado: 1,9 UI/mL Valores Referenciais: Não Reagente até 3,999 UI/mL
Intermediário: 4 - 7,99 UI/mL
Reagente: > = 8 UI/mL
Sorologia para Toxoplasmose – IgM: Não Reagente
Diferencie esses resultados e oriente a conduta no seguimento dos exames durante a
gestação.
SOBRE O CASO…
Sorologia e Conduta:
● Lúcia: IgG reagente (> 8 UI/mL) e IgM não reagente → contato prévio/imunidade
● Ana: IgG não reagente (<3,99 UI/mL) e IgM não reagente → susceptibilidade, portanto, é
necessário orientar quanto aos cuidados com ingestão de carnes cruas, jardinagens e etc.
○ É importante repetir a sorologia trimestral ou mensalmente, porque como há
suscetibilidade há risco de que ela seja infectada no curso da gestação, e a gente
precisa saber para tratar.
*Obs: o contato prévio com o protozoário diminui o risco de transmissão vertical, no entanto, diante da
infecção é aconselhável que a mulher espere pelo menos 06 meses antes de engravidar. Então se, por
exemplo, uma mulher procura atendimento porque pretende engravidar e a gente detecta infecção pelo
Toxoplasma, precisamos tratar a paciente e orientar quanto a esse período de espera.
CASO CLÍNICO 06
Sandra, 22 anos, trabalha com o marido fazendo jardinagem. Ela está grávida G2P1A0, de
10 semanas, sem história de febre, adenomegalia, somente mal-estar. Vem ao retorno do
pré-natal com os seguintes resultados sorológicos para Toxoplasmose:
ELISA – IGG: 150 UI (cut off = 2 UI).
ELISA – IGM: 5 UI (cut off = 0,5 UI).
Com base nesses resultados solicitou o Teste de Avidez de IgG para toxoplasmose (ELISA):
TESTE DE AVIDEZ IgG para TOXOPLASMOSE
Método: Elisa
BAIXA AVIDEZ: Inferior a 50% (sugere infecção ocorrida nos últimos 4 meses)
MODERADA: 50-59,9% (não permite definir o período da infecção)
ALTA AVIDEZ: => 60% (sugere infecção ocorrida há mais de 4 meses).
Justifique a solicitação.
SOBRE O CASO…
Sorologia: sorologia IgG e IgM positivos → infecção ativa, sendo necessário pesquisar qual a
fase que a doença se encontra, para isso solicita-se o teste de avidez.
Teste de Avidez:
● É indicado no máximo até a 16ª semana de gestação, para que a gente consiga identificar
se a infecção ocorreu antes ou durante a gravidez.
○ Como o tempo de referência no teste é de 4 meses, até a 16ª semana a gente
consegue determinar quando essa infecção aconteceu. Depois que a gestante
completa 16 semanas, qualquer teste cujo resultado der alta avidez, a gente não
consegue identificar se a infecção aconteceu antes ou durante a gestação.
○ Na gestante com 16 semanas, a alta avidez indica que a infecção ocorreu antes da
gestação, o que diminui o risco de transmissão vertical.
● Resultados:
○ Baixa avidez: infecção recente → indica baixa memória imunológica, pequena
quantidade de IgG.
○ Alta avidez: infecção passada → muito IgG e fácil reconhecimento do antígeno
pelos anticorpos, indicando que a infecção ocorreu há mais de 04 meses.
● A porcentagem de referência para o resultado é variável de acordo com o método utilizado,
sendo que os métodos disponíveis são o ELISA e a eletroquimioluminescência.
● É importante também para a determinação do tratamento.
CASO CLÍNICO 07
Jussara, 21 anos, trabalha em uma clínica veterinária e é primigesta de 19 semanas.
Realizou sorologia para Toxoplasmose com os seguintes resultados: IgG = 483 UI/mL
(Quimioluminescencia), IgM = Reagente e o médico não solicitou teste de avidez do IgG.
Jussara foi internada para uma amniocentese havendo a solicitação de pesquisa de PCR
para Toxoplasmose no líquido amniótico com resultado positivo. Determine a interpretação
laboratorial e o tratamento adequado (mecanismo de ação).
SOBRE O CASO…
Sorologia: IgG e IgM reagentes, indicando infecção ativa, sem indicação de teste de avidez
devido a idade gestacional > 18 semanas.
Amniocentese e PCR: apesar dos riscos para a gestante, a amniocentese é o método mais
indicado para fazer diagnóstico de toxoplasmose congênita.
● Não se faz amniocentese em gestação < 18 semanas, pois o procedimento pode ser
traumático para o feto, podendo levar a um aborto/morto fetal.
● A amniocentese é feita em casos em que realmente precisamos detectar se houve
transmissão vertical porque a mãe está positiva e a única forma de fazer o diagnóstico é
através do PCR no líquido amniótico.
● O ultrassom é um exame importante diante de possibilidade de toxoplasmose congênita,
pois caso o ultrassom já evidencie sequelas no feto pode ocorrer aconselhamento de
aborto terapêutico.
● Em caso de US negativo, sem evidência de sequelas, o tratamento deve ser providenciado
o mais rapidamente possível.
Tratamento: como já está na 19ª semana de gestação, inicia direto com esquema tríplice
● Sulfadiazina
● Pirimetamina
● Ácido folínico
TRATAMENTO DA TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO
O tratamento da toxoplasmose na gestação vai ser determinado pela idade gestacional, isso
porque os fármacos podem oferecer riscos ao feto e também porque a própria idade gestacional
influencia na transmissão da doença.
Até a 16ª semana de gestação e a partir da 33ª até o momento do parto: Espiramicina
● Não atravessa a barreira placentária
● Mecanismo de profilaxia secundária: mãe infectada com Toxoplasma que faz uso de
Espiramicina, há redução significativa da transmissão para o feto.
A partir da 18ª até a 33ª semana: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Folínico
● A partir do momento que a contaminação do feto é confirmada, o que só acontece após a
18ª semana semana através da amniocentese, o tratamento pode mudar
○ Após a 18ª semana os riscos de malformações fetais diminuem muito.
● A partir da 33ª semana, o tratamento muda e a Espiramicina volta a ser a droga de
escolha.
ESPIRAMICINA
Mecanismo de Ação: é um macrolídeo e, portanto, atua inibindo a síntese proteica através da
inibição da porção 50S dos ribossomos, o que impede a reação de transpeptidação.
● Mesmo grupo da Azitromicina.
● Tem ação bacteriostática e, em grandes doses, bactericida.
● Não atravessa a barreira placentária, mas tem efeito de prevenção secundária.
Efeitos Adversos:
● É, no geral, uma droga muito bem tolerada
● Os efeitos gastrointestinais são os mais comuns, mas nada muito importante
SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLÍNICO
Mecanismo de Ação:
● A sulfadiazina e a pirimetamina atuam inibindo a via de síntese do folato.
● Os microrganismos e protozoários utilizam vários substratos, com destaque para o pABA,
para formação do folato, o quase sofre ação enzimática, forma hidro-folato e a partir deste
vai sintetizar pirimidinas para síntese de DNA e replicação.
● A Sulfadiazina é uma sulfa e age inibindo a enzima diidropteroato sintetase, que é a
primeira enzima na síntese de folato.
● A Pirimetamina atua inibindo a diidrofolato redutase, o que inibe a formação do hidro-folato
e, consequentemente, das pirimidinas e do DNA.
○ O toxoplasma consegue utilizar o folato do hospedeiro como matéria para a síntese
do DNA, então o uso somente da sulfadiazina não seria o suficiente, então faz a
associação de ambas as drogas para que haja um efeito sinérgico.
● O Ácido Folínico é usado em associação no esquema terapêutico para reduzir o efeito
mielotóxico da pirimetamina, isso porque a pirimetamina faz uma supressão grave da
medula óssea, porque gera deficiência significativa de folato, que também é utilizado na
síntese de material genético do hospedeiro, não somente dos microrganismos.
● O ácido folínico não pode ser substituído pelo ácido fólico, porque o ácido fólico
precisada ação da diidrofolato redutase para ser convertido em folato, o que não é
possível com o uso da pirimetamina, pois a enzima encontra-se inibida pelo
mecanismo de ação da droga.
Efeitos Adversos:
● A sulfadiazina, além dos efeitos no TGI, pode levar ao surgimento de erupções cutâneas,
agranulocitose, litíase e cristalúria e, mais raramente, síndrome de Stevens-Johnsons.
○ É importante orientar a gestante a ingerir muita água
● A Pirimetamina, tem efeito teratogênico, então não pode ser utilizada antes da 18ª semana
de gestação, e pode gerar depressão severa da medula óssea, o que leva ao surgimento
de alterações hematológicas.
○ É importante fazer acompanhamentos periódicos ao longo do tratamento com
hemograma.
*Obs: se o PCR tiver resultado negativo, descartando a infecção fetal, mantém a Espiramicina até o fim da
gestação. Do contrário, mesmo que não seja realizada a amniocentese, o tratamento é sempre com o
esquema tríplice.
CASO CLÍNICO 08
Sara, 21 anos, casada com o “João dos gatos”, recebeu esse apelido porque tem 5 gatos,
alguns deles vivem nas ruas. Sara está grávida de 12 semanas e iniciou o
acompanhamento de pré-natal junto a UBS próxima a sua casa, em Regente Feijó – SP.
Realizou sorologia para Toxoplasmose com os seguintes resultados: IgG = 293 UI/mL
(Quimioluminescência: Não Reagente até 3,999 UI/mL; Intermediário: 4 - 7,99 UI/mL e
Reagente: > = 8 UI/mL) e IgM = Reagente. Iniciou tratamento com espiramicina e realizado
Teste de Avidez de IgG (Resultado: Baixa Avidez) continuou tratamento com espiramicina e
ao retornar ao obstetra e este solicitar dosagem de imunoglobulinas estas se mantiveram
elevadas (IgM e IgA reagentes). Desta forma, já com 32 semanas de gestação foi solicitado
uma amniocentese, sendo positivo para T. gondii na PCR (Polimerase Chain Reaction) e
iniciado novo tratamento. O parto foi normal com 38 semanas e o recém-nascido nasceu
com severo quadro anêmico (Hb 9,4 g/dL) e ictérico com valores de bilirrubina total de 20
mg/dL. Explique o resultado do teste de avidez obtido e o tratamento inicial adotado pelo
médico e o tratamento introduzido depois, quando os resultados de exames pouco se
alteraram. Correlacione o quadro anêmico e ictérico com o tratamento realizado na mãe.
SOBRE O CASO…
Exames Laboratoriais: na sorologia tanto IgM quanto IgG estão reagentes, então como a
paciente ainda está na 12ª semana de gestação, é importante solicitar o teste de avidez de IgG
para verificar a fase da doença. O teste de avidez tem como resultado “baixa avidez” o qual
indica baixa memória imunológica e, portanto, infecção recente. Feita a amniocentese, o PCR tem
resultado positivo, indicando que houve infecção fetal.
Tratamento:
● Iniciar o tratamento com a Espiramicina é realmente o mais adequado, pois até a 18ª
semana de gestação é o fármaco de escolha.
● O problema é que a gestante demora muito tempo para voltar para o retorno com o
médico, então não houve a troca do esquema terapêutico no momento adequado, que
seria na 18ª semana.
● Confirmada a infecção do feto, houve a troca para o esquema tríplice, que foi mantido até
o momento do parto - o que é inadequado, considerando que deveria ter retomado a
espiramicina na 33ª semana.
Consequências:
● Anemia → depressão medular causada pela Pirimetamina
● Icterícia → deslocamento de bilirrubina causado pela Sulfadiazina
○ As sulfonamidas, de maneira geral, tem alta afinidade pela albumina, então elas
deslocam a bilirrubina, deixando-a livre no plasma, o que no RN leva ao
desenvolvimento da icterícia.
*Obs: é muito importante orientar a paciente sobre os retornos para acompanhamento da possível infecção
fetal e para os ajustes de medicamento, porque quando esse acompanhamento não é feito de maneira
adequada o tratamento é feito de forma inadequada, o que aumenta o risco de complicações decorrentes do
próprio tratamento, por exemplo a anemia e a icterícia, que pode se acentuar de tal maneira que acaba
levando ao desenvolvimento de encefalopatia bilirrubínica/kernicterus.
**Obs 2: paciente com IgG e IgM reagentes a gente entra com Espiramicina imediatamente até o resultado
da avidez. Vindo alta avidez de IgG, a gente sabe que a infecção foi há mais de 04 meses, a conduta é
repetir a sorologia. Se nas próximas semanas amostras ocorrer a soroconversão (aumento de IgG e
redução de IgM) a gente pode suspender a Espiramicina e seguir com acompanhamento.
***Obs 3: pela nova diretriz a gente não deve voltar o uso da Espiramicina a partir da 33ª semana, vai seguir
com o esquema tríplice até o fim da gestação.