3) CASOS CLÍNICOS: SÍFILIS

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3) CASOS CLÍNICOS: SÍFILIS
Farmacologia e Exames Laboratoriais
8º termo - 2021.2
Aula 03
INTRODUÇÃO
A sífilis é uma doença sistêmica, que se não for tratada adequadamente pode evoluir com
cronificação.
Agente Etiológico: Treponema pallidum
● Bacilo gram-negativo, espiralado e fino
● É de difícil cultivo
● Sua grande característica é que ele pode sobreviver por até 10h em superfícies úmidas.
Transmissão: é considerada uma IST, mas também pode ser transmitida da mãe para o feto
(transmissão vertical) determinando a sífilis congênita.
Estágios da Doença:
● Sífilis Primária
● Sífilis Secundária
● Sífilis Latente
● Sífilis Terciária
SÍFILIS PRIMÁRIA
É aquela na qual os sinais e sintomas se apresentam de 10 até 90 dias após o contágio.
Cancro Duro: é a lesão característica da sífilis primária.
● Lesão indolor rica em treponema
● Aparece no local em que ocorre a penetração da bactéria
SÍFILIS SECUNDÁRIA
É aquela na qual os sinais e sintomas aparecem entre 6 semanas e 6 meses após o contato. É
uma fase rica em anticorpos.
Roséolas Sifilíticas: são erupções cutâneas características da sífilis secundária.
● Aparece principalmente na palma das mãos e planta dos pés
● É acompanhada de infartamento ganglionar e febre
SÍFILIS LATENTE
É a sífilis assintomática, pode ser classificada em recente ou tardia.
● Recente: é diagnosticada em um período inferior a 02 anos desde o contágio.
● Tardia: é diagnosticada após 02 anos de infecção
SÍFILIS TERCIÁRIA
Pode ocorrer a partir do 2º ano de infecção a até 40 anos após. É caracterizada por um processo
inflamatório com lesão tecidual.
● Lesões cutâneas
● Lesões de SNC
● Alterações cardiovasculares
● Comprometimento ósseo
SÍFILIS CONGÊNITA
Importante questão na saúde pública. Pode levar à partos prematuros/pré-termos, abortos, morte
ou também a alterações sistêmicas no RN, por exemplo surdez, cegueira e deficiência mental.
DIAGNÓSTICO
Opções:
● Exame Direto: pesquisa do agente etiológico em campo escuro (raspado do cancro duro)
● Sorologia:
○ VDRL: usa antígenos não treponêmicos - o agente utilizado tem alta semelhança
antigênica com o treponema, mas não é o treponema (ex: cardiolipina e lecitina).
○ FTA-Abs e Teste Rápido: usam antígenos treponêmicos.
Solicitar: para fechar o diagnóstico, é protocolo, que seja feito tanto o teste treponêmico quanto o
não treponêmico.
CASO CLÍNICO 01
Primigesta com 10 semanas de gestação compareceu a consulta do pré-natal trazendo
seus resultados de exames laboratoriais:
➢ Reação Sorológica Não Treponêmica para Sífilis (VDRL):
Resultado: REAGENTE 1:1 Valor Referencial: Não Reagente
O médico questiona história de possível contato recente com parceiro suspeito, também
questionou doença adquirida há mais de 1 ano, com ou sem tratamento e paciente negou
todas as questões sendo assim, solicitou novo exame laboratorial:
➢ Reação Sorológica Treponêmica para Sífilis (FTA-Abs)
Resultado: NÃO REAGENTE Valor Referencial: Não Reagente.
COLOCAÇÕES
● A taxa de transmissão vertical da sífilis chega a até 80% intra-útero, ou seja, a transmissão
é muito alta e ocorre em qualquer fase gestacional.
● Diante de um teste reagente, é sempre importante questionar sobre o parceiro sexual e
sobre história anterior de sífilis.
○ A grande maioria dos casos de sífilis diagnosticados durante a gestação são casos
latentes.
○ O VDRL reagente pode ser uma cicatriz sorológica, ou seja, a paciente teve a
doença, fez o tratamento adequado e teve a queda do título, que vai aparecer no
VDRL em baixa proporção, reafirmando que há história prévia tratada.
■ O VDRL é dado em titulação → número de diluições necessárias para
detectar a reação antígeno-anticorpo.
● Se o teste não treponêmico (VDRL) reagente é uma cicatriz sorológica, o FTA-Abs e o
teste rápido também virão reagentes.
○ O FTA-Abs e o TR são dados em “reagente” e “não reagente”
○ Se a gestante teve sífilis previamente, foi tratada adequadamente e tem cicatriz
sorológica, tanto VDRL quanto FTA-Abs virão reagentes.
NO CASO...
No nosso caso clínico, a paciente tem VDRL reagente e nega tratamentos ou contaminações
prévia → será que é um falso-positivo? será que esse resultado pode sofrer interferências?
● Sempre vamos solicitar um segundo teste, que pode ser tanto TR quanto FTA-Abs,
● O FTA-Abs é um teste de fluorescência, no qual é feita a absorção de anticorpos
interferentes seguida de reação com anticorpos específicos → alta sensibilidade e
especificidade para sífilis.
Nossa paciente tem VDRL reagente e FTA-Abs não reagente, o que nos leva a pensar que o
VDRL é, na verdade, um falso positivo.
FALSOS POSITIVOS (VDRL)
Normalmente os falsos positivos apresentam baixa titulação (1:1 ou 1:2), mas como a baixa
titulação também pode ser decorrendo de uma cicatriz sorológica, a gente vai confirmar o VDRL
por um segundo exame, que pode ser tanto o teste rápido quanto o FTA-Abs.
● Os falsos negativos podem ocorrer por diferentes situações devido a reações cruzadas:
○ Doenças reumatológicas e crônicas: lúpus e febre reumática, pelas altas
concentrações de anticorpos.
○ Gravidez: durante a gestação a paciente tem uma dislipidemia fisiológica (aumenta
a circulação de ácidos graxos e colesterol) e como o VDRL está associado a
anticorpos não treponêmicos como a lecitina e cardiolipina, a reação pode acabar
sendo alterada, resultando no falso positivo.
*Obs: a positividade do FTA-Abs e do TR é anterior ao VDRL, porque são testes treponêmicos,
então a gente não pode afirmar que o FTA-Abs deu não-reagente por falta de complexo
antígeno-anticorpo.
**Obs 2: fenômeno de pró-zona → o paciente apresenta um resultado não-reagente ou reagente
baixo e o paciente tem muito anticorpo, mas é tanto anticorpo que não há reagente o suficiente
para que a reação aconteça, o que leva a um falso-negativo.
➢ Para garantir que não é um fenômeno de pró-zona, a gente solicita o teste treponêmico.
➢ Os laboratórios também conseguem determinar se trata-se de um fenômeno de pró-zona,
através das diluições maiores → diluição 1:8, se houver pró-zona o soro puro dá resultado
não reagente e o titulado vai dar reagente, o que significa que o paciente tem muito
anticorpo
***Obs 3: quanto maior a diluição/titulação, maior é a concentração de anticorpos.
CONCLUSÃO
● Poderia ser uma cicatriz sorológica? Poderia, mas a gente descarta porque o resultado do
FTA-Abs é não reagente.
● Poderia ser um fenômeno pró-zona? Poderia, mas a gente descarta porque nesse caso o
FTA-Abs também viria reagente.
● Pode ser um falso positivo? Provavelmente seja, porque o FTA-Abs veio não reagente, ao
contrário do esperado.
● Mas e se estiver no início da infecção e o paciente não tiver um título alto de anticorpos
específicos? Também não é isso que está acontecendo, porque o TR e o FTA-Abs ficam
reagentes primeiro que o VDRL, então a gente não pode falar que o FTA-Abs veio não
reagente por falta de anticorpo.
● O ideal é que, além da dosagem do FTA-Abs, a gente solicite um novo VDRL.
CASO CLÍNICO 02
Durante a consulta pré-natal em uma jovem de 19 anos, o médico observa presença de
lesão única, circunscrita, com bordos elevados, indolor, rósea, em grande lábio esquerdo,
sugestivo de cancro duro. Foi solicitado exame de sangue confirmatório pois o laboratório
do hospital não possui microscopia de campo escuro para exame à fresco da lesão. O
médico solicitou ao estudante de Medicina para preencher a solicitação.
VDRL: Não Reagente
Ao avaliar o resultado, o médico questiona porque não solicitou teste rápido e assim, ao
solicitar, o resultado se apresentou REAGENTE. Dias depois, FTA-Abs REAGENTE também.
COLOCAÇÕES
● Cancro duro → sífilis primária
● Na fase de sífilis primária o exame laboratorial que tem mais sensibilidade e mais
especificidade é o exame direto, devido a grande quantidade de treponema na lesão
● O exame direto pode ser realizado por microscopia de campo escuro, onde vamos
observar a motilidade do treponema, ou pela coloração de fontana-tribondeau.
● O exame de microscopia direta não pode ser realizado quando a lesãoé bucal, pois a
boca tem uma grande variedade de outros microrganismos, o que pode interferir no
resultado levando a um falso-positivo.
NO CASO...
● Como o laboratório não possuía microscopia de campo escuro, o estudante solicitou o
VDRL, mas já sabemos que esse é o último exame a positivar, geralmente entre o 21-30º
dia após o contato.
● O primeiro teste que fica positivo é o sorológico (FTA-Abs e TR), em torno do 7º dia, então
deve ser o primeiro a ser pedido.
*Obs: o TR é um teste imunocromatográfico, o conceito é o mesmo do teste de gravidez. As linhas
de precipitação se formam pela interação dos anticorpos com os anti-anticorpos presentes na fita
do teste.
CASO CLÍNICO 03
Ana, 26 anos, grávida de 23 semanas e apresenta resultado de VDRL realizado há uma
semana atrás, com título de 1:32 e ausência de sinais clínicos de sífilis primária, secundária
ou terciária. O médico não solicita nenhum exame confirmatório e recomenda tratamento
adequado para ela e parceiro. Em torno de 30 semanas de gestação, solicita novo exame
laboratorial: VDRL Reagente, título 1:16 e FTA-Abs Reagente.
COLOCAÇÕES
● É protocolo que para diagnóstico de sífilis sejam solicitados 02 testes, um treponêmico e
um VDRL. Porém, pela situação epidemiológica, um único teste positivo já é
recomendação para tratamento imediato nas seguintes situações:
○ Gestantes
○ Vítimas de violência sexual
○ Pessoas com chance de perda de seguimento (não retornam ao serviço)
○ Pessoas com sinais e sintomas de sífilis primária ou secundária claros
● Para acompanhar a antibioticoterapia, é necessário solicitar o VDRL mensalmente, sendo
que deve ocorrer a queda de pelo menos 2 titulações em 3 meses para que o tratamento
seja considerado adequado
○ 1:32 → 1:16 → 1:8, ou seja, para que o tratamento fosse adequado, o título da
paciente Ana deveria ter caído para 1:8 em três meses, o que não foi o caso.
○ Para saber, divide o título por 4.
NO CASO…
● Como a paciente é gestante com um título de 1:32 que é razoavelmente alto, o médico já
pode confirmar o diagnóstico da doença, mesmo sem a suspeita clínica e os outros testes,
e iniciar o tratamento.
○ Como a paciente estava no posto de saúde, é possível realizar o TR para
confirmação, mas mesmo assim não podemos dizer que o médico foi falho, porque
pela epidemiologia, ela deve ser tratada.
● A paciente inicia com uma titulação de 1:32, em 03 meses de tratamento, com o
tratamento adequado, a titulação deveria ser 1:8
○ Paciente com título 1:2 e 1:4 deve ser tratada também, nesses casos o título pode
permanecer inalterado/baixo mesmo com tratamento adequado, ai para ver a
qualidade do tratamento, a gente precisa avaliar os registros sobre o tratamento.
● Ou seja, na 30ª semana, mesmo com o tratamento adequado, a gente não pode afirmar
que a nossa paciente está tratada.
*Obs: títulos altos (1:128) geralmente estão relacionados à sífilis secundária, estágio no qual há
grande circulação de anticorpos.
TRATAMENTO DA SÍFILIS NA GESTAÇÃO
O tratamento é de acordo com o estágio da doença no momento do diagnóstico:
*Obs: sífilis em fase indeterminada, deve ser tratada como sífilis tardia.
Penicilinas: é um antimicrobiano do grupo dos beta-lactâmicos.
● Mecanismo de Ação: antimicrobiano bactericida, que atua por meio da ligação à proteína
de ligação das penicilinas na parede celular das bactérias, inibindo a síntese de
proteoglicanos, o que impede a ligação das cadeias cruzadas, deixando a parede celular
fragilizada de tal forma que acaba se rompendo, levando à morte da bactéria.
● Efeitos Adversos: são muito bem toleradas, os efeitos mais relatados são os distúrbios
gastrointestinais pela alteração da flora intestinal e as reações de hipersensibilidade.
● Classificação e Espectro de Ação:
*Obs: a diferença no grupo das penicilinas G (naturais) é a via de administração, sendo a
penicilina V administrada por via oral e as demais por via parenteral. As três são sensíveis ao
mecanismo de resistência das beta-lactamases e possuem grande eficácia sobre os
gram-positivos.
Penicilina G Benzatina:
● É administrada por via IM.
● É uma formulação de depósito, então quando é administrada ela vai formar cristais de
depósito no músculo, e vai ser liberada lenta e gradualmente, isso é importante porque
mantém os níveis séricos de antimicrobiano por um período prolongado (em torno de 03
semanas)
Recomendações:
● Respeitar o intervalo entre as doses: se entre as doses é passado um período maior do
que 14 dias, o tratamento é considerado inadequado e deve ser reiniciado.
● Os parceiros devem ser tratados: se o parceiro não for tratado, a paciente continua sendo
exposta à doença sempre que tem relação sexual.
● Em caso de hipersensibilidade à penicilina, fazer a dessensibilização:
○ Um número pequeno de pacientes são realmente hipersensíveis à penicilina
○ O que ocorre na verdade é que mais de 95% dos pacientes que relatam
hipersensibilidade apresentam na verdade uma sensibilidade tardia decorrente da
quebra do anel beta-lactâmico com produção de metabólitos (determinantes
maiores) os quais levam à uma reação simples de hipersensibilidade, caracterizada
por prurido e febre.
○ Cerca de somente 5% dos pacientes realmente apresentam reação de
hipersensibilidade imediata, decorrente da liberação de metabólitos (determinantes
menores) que ativam o sistema imunológico, levando a uma reação anafilática
grave.
○ Sendo assim, diante de uma paciente que relate alergia, a gente precisa fazer uma
investigação porque pode ser hipersensibilidade imediata ou não.
○ Em caso de hipersensibilidade imediata, a gente intervém com dessensibilização,
que é feita em ambiente hospitalar, com doses crescentes de penicilina VO.
*Obs: o tratamento da sífilis só é adequado se feito com penicilina benzatina, especificamente no
caso das gestantes. Nos demais grupos de pacientes (não gestantes), existem drogas alternativas
à penicilina, como a Doxiciclina e a Ceftriaxona, mas essas drogas não previnem a transmissão
vertical, então não é uma opção para as gestantes.
Tratamento Inadequado:
● Tratamento realizado com qualquer outro antimicrobiano
● Tratamento incompleto ou inadequado para a fase
● Período < 30 dias antes do parto (é insuficiente para impedir a transmissão vertical)
● Parceiro não tratado
Tratamento Adequado: é dado pelo VDRL, que deve ser reduzido pelo menos 2 titulações em 3
meses para ser considerado adequado.
Reação de Jarisch-Herxheimer:
● É uma reação que pode acontecer entre a 1ª e a 2ª dose da Penicilina
● É caracterizada por lesões cutâneas, prurido, febre, artralgia e mal-estar
● Decorre de uma reação do organismo à eliminação de grandes quantidades de proteínas e
outras substâncias pelas espiroquetas que estão sendo lisadas.
● Não é reação à penicilina e sim ao agente bacteriano.
● É autolimitada, geralmente regride espontaneamente dentro de 12-24h
● Quando necessário, pode ser utilizado anti-histamínicos e anti-térmicos para alívio dos
sintomas.
CASO CLÍNICO 04
Alzira realiza no primeiro trimestre da gravidez os exames do pré-natal com VDRL não
reagente, no entanto, ao repetir os exames ao final do 3° trimestre da gravidez, VDRL
apresenta-se 1:8. O estudante de Medicina relata ao médico que pode ser um falso (+), mas,
o preceptor determina o tratamento adequado.
NO CASO…
● Foi uma boa conduta iniciar o tratamento? → Sim! A gestante pode ter adquirido sífilis
durante a gravidez. .
● Nesse caso é importante observar o título 1:8 e a idade gestacional (final do terceiro
trimestre) → a paciente vai ter o parto antes dos 03 meses de queda de titulação, nesse
caso o RN vai ser considerado suspeito, porque não temos certeza da eficácia do
tratamento.
*Obs: paciente gestante deve ser avaliada quanto à sífilis em três momentos: 1º trimestre, 3º
trimestre e no momento do parto, preferencialmente pelo TR e VDRL
CASO CLÍNICO 05
Jenivalda, 20 anos, casada há 5 anos, 14ª semana gestacional, veio à consulta muito
satisfeita mas, no entanto, seus primeiros exames indicaram VDRL 1:32 e aceitou recebertratamento, porém, seu marido se recusou a receber pois nada sentia. João nasceu com 36
semanas e 4 dias, 1900 g, 46 cm, e precisou de atendimento imediato pois se encontrava
hipotônico, em apneia. O líquor realizado após o nascimento apresentou contagem de 40
células/mm³ e proteínas de 160 mg/dL, VDRL reagente.
A recusa do parceiro em receber o tratamento por ser assintomático é comum, muitas vezes não
existe o diagnóstico porque a lesão da sífilis primária é indolor e regride espontaneamente. Nesse
caso temos uma mulher contaminada, que se trata, mas o parceiro não aceita o tratamento, o que
determina o tratamento inadequado da gestante, por recontaminação, o que aumenta o risco de
transmissão vertical.
TRANSMISSÃO VERTICAL
Aumenta o risco de prematuridade, aborto e alterações neurológicas.
● João está hipotônico e apneico, provavelmente com APGAR baixo, o que é provavelmente
determinado por complicações da sífilis, transmitida pela mãe → neurossífilis.
● Para tirar a interferência da circulação dos anticorpos maternos, é preferível que o VDRL
seja feito pelo líquor.
EXAME LIQUÓRICO DO RN
Os valores de referência do exame de LCR no RN é diferente:
● Contagem de Leucócitos:
○ No adulto: VR = 5 cel/mm³
○ No RN: VR = 10 cel/mm³
● Dosagem de proteínas:
○ No adulto: VR = 40 mg/dL
○ No RN: VR = 100 mg/dL
Esse VR mais alto tanto para os leucócitos quanto para as proteínas no RN é decorrente do fato
de o RN não ter a barreira hematoencefálica completamente formada.
No caso: o bebe João tem leucócitos = 40 cel/mm³, esse aumento de leucócitos no líquor nós
chamamos de pleocitose. Além disso, o bebe possui também aumento das proteínas, isso porque
está ocorrendo uma reação inflamatória e imunológica importante, como há infecção, há também
grande quantidade de anticorpos, que são estruturas proteicas.
*Obs: no LCR o padrão citológico dos leucócitos é predominantemente linfocitário.
DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS NO RN
● Se o serviço oferecer a microscopia de campo escuro, pode ser feita coleta da mucosa
nasal do RN e pesquisa de espiroquetas, isso logo no momento do pós-parto.
● O VDRL do cordão umbilical pode ser considerado para diagnóstico desde que a titulação
venha 2 títulos a mais do que o VDRL materno
○ Ex: o VDRL da mãe antes do parto deu 1:16 e o do RN veio 1:64.
● O FTA-Abs é para pesquisa de anticorpos IgM e IgG no RN, pode ser utilizado para
diagnóstico, mas é um exame muito mais caro, então não é tão disponibilizado.
● É protocolo para RNs com suspeita de neurossífilis, fazer um hemograma, um RX e coleta
do LCR - hemograma: linfocitose relativa e absoluta.
● O VDRL reagente do líquor é o que define o diagnóstico mesmo em recém-nascidos
assintomáticos.
TRATAMENTO DO NEONATO
Sintomático: penicilina G cristalina 50.000 UI/kg, EV, 10 dias - 12/12h nos primeiros 7 dias e 8/8h
nos demais dias.
Assintomático: penicilina G benzatina 50.000 UI/Kg, IM, dose única.
*Obs: teste treponêmico reagente após 18 meses do nascimento, é considerado sífilis congênita.