Por que realizar uma fundoscopia direta e como fazê-la - Joyce Godoy Farat

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PRODUÇÃO TÉCNICA 
 
DESENVOLVIMENTO DE MATERIAL DIDÁTICO OU INSTRUCIONAL 
FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU- UNESP 
PROGRAMA DE PG EM MEDICINA 
MESTRADO PROFISSIONAL ASSOCIADO À RESIDÊNCIA MÉDICA 
MEPAREM 
 
 
PROJETO FUNDOSCOPIA DIRETA 
 POR QUE REALIZAR UMA FUNDOSCOPIA DIRETA E COMO FAZÊ-LA? 
 
 
AUTORA: MESTRANDA JOYCE GODOY FARAT 
ORIENTADORA: PROFA. TITULAR SILVANA ARTIOLI SCHELLINI 
CO-ORIENTADORA: PROFA. DRA. ELIANE CHAVES JORGE 
 
 
 Projeto realizado com os objetivos de orientar alunos de graduação e médicos 
residentes para reconhecer a importância da fundoscopia direta para o médico 
generalista, conhecer a técnica da fundoscopia direta, reconhecer um fundo de olho 
normal e um alterado. 
 
 
MEPAREM 2015 
PROJETO FUNDOSCOPIA DIRETA 
 POR QUE REALIZAR UMA FUNDOSCOPIA DIRETA E COMO FAZÊ-LA? 
 
 
RELEVÂNCIA 
A possibilidade de analisar estruturas terminais do sistema circulatório e uma 
porção exteriorizada do sistema nervoso (retina) é suficiente para tornar a fundoscopia 
um exame único, que permite o reconhecimento de importantes sinais que orientam 
diagnósticos e tratamentos. Justifica-se, assim a importância do domínio e da prática do 
exame fundoscópico não somente pelo oftalmologista, mas também por todo médico. 
Apesar da existência de métodos mais avançados de avaliar o fundo de olho, a 
fundoscopia direta é um exame simples que pode ser de grande valia. 
 
OBJETIVOS 
• Reconhecer a importância da fundoscopia direta para o médico generalista; 
• Conhecer a técnica da fundoscopia direta; 
• Reconhecer um fundo de olho normal; 
• Reconhecer um fundo de olho anormal, principalmente: 
o Alterações de fundo de olho causadas por doenças altamente prevalentes 
na população como a hipertensão arterial e o diabetes mellitus); 
o Alterações de fundo de olho que auxiliam no diagnóstico de patologias 
atendidas em serviço de urgência/emergência. 
 
INFORMAÇÕES GERAIS 
 
OFTALMOSCÓPIO DIRETO 
O oftalmoscópio direto é de fácil manuseio e aprendizagem, uma vez que 
fornece uma imagem direta do fundo de olho. Deve-se saber que ele proporciona uma 
imagem magnificada (até 15 vezes) das estruturas examinadas, porém o campo de visão 
é pequeno. Antes de partir para a abordagem da técnica, devemos ter conhecimento do 
aparelho utilizado e de seus recursos. Teremos por referência o oftalmoscópio direto 
portátil elétrico à pilha – figura 1. 
 
 
 
 
 
Figura 1: oftalmoscópio direto à pilha 
 
O oftalmoscópio direito possui duas estruturas principais: uma abertura, através 
da qual podemos enxergar o que há do outro lado e uma fonte de luz, em um mesmo 
ponto da abertura, possibilitando a iluminação e, portanto, a visão do fundo de olho. 
A abertura é dotada de um conjunto de lentes que permitem, quando necessário, 
correção refrativa ou seja, a compensação da correção óptica utilizada pelo examinador. 
Na fonte luminosa, há diafragmas e filtros que regulam quantidade e cor de luz emitida 
pelo oftalmoscópio. A seguir descrevemos as diversas aberturas e filtros do aparelho e 
suas indicações. 
 
 Aberturas e filtros do diafragma do oftalmoscópio: 
 Pequena abertura: Fundo de olho em pupilas não dilatadas e ambientes com 
iluminação. 
 Média abertura: Fundo de olho em pupilas pouco dilatadas. 
 Grande abertura: Fundo de olho em pupila bem dilatada e Teste do reflexo 
vermelho (utilizado para avaliar reflexo pupilar alterado em recém-nascidos). 
 Abertura em fenda: Percepção de profundidade. 
 Abertura com alvo Centralização macular (investigação de estrabismos). 
 Filtro verde: Visão dos vasos e da fóvea. 
 Filtro azul: Alterações pigmentadas com fluoresceína. 
 
TÉCNICA DE FUNDOSCOPIA DIRETA 
 
A fundoscopia direta pode ser realizada sem dilatação pupilar quando se objetiva 
avaliar a papila ou disco óptico e a região macular. Contudo, o exame ideal é feito sob 
midríase medicamentosa e com a sala em penumbra por facilitar a visão de todas as 
estruturas e quadrantes da retina. Utilizam-se colírios midriáticos de curta duração (ex.: 
tropicamida 1% ou 0,5% em crianças). Antes de instilar o colírio no saco conjuntival do 
paciente, deve-se atentar para indivíduos com predisposição a glaucoma agudo de 
ângulo fechado (GAAF), analisando o ângulo irido-corneano e identificando fatores de 
risco para câmara anterior rasa: hipermetropia; nanoftalmo (olho pequeno); história 
familiar de glaucoma agudo; idade avançada. 
 
ANATOMIA DO FUNDO DE OLHO 
A transparência das estruturas oculares (córnea, humor aquoso, cristalino e 
vítreo) por meio das quais a luz passa até atingir a retina é pré-requisito para a 
realização do exame fundoscópico. O conhecimento das estruturas que serão analisadas 
(disco óptico, vasos retinianos, retina, mácula e coroide) é fundamental para a correta 
avaliação do examinador. 
 
ABORDAGEM AO PACIENTE 
Preparo: deve-se instilar colírio midriático quando não houver 
contraindicações. O ambiente deve ter iluminação reduzida, e o paciente permanecer 
com a cabeça imóvel, na altura do examinador e alinhada ao eixo axial, devendo o olhar 
ser fixado no infinito. 
Técnica: corrigir o erro refracional do examinador: Se usar óculos, deixar no 
zero. Se não estiver corrigido, colocar o grau (por ex., -1,00 negativo). Em princípio, 
devemos examinar o olho do paciente com o olho equivalente ao nosso, isto é, o 
esquerdo examina o esquerdo e o direito examina o direito. Sabendo disso, citamos um 
passo-a-passo para melhor fixar a técnica. 
 
 PASSO 1 - Papila: À distância de um braço do examinado, 
aproxima-se o máximo possível , pelo lado temporal, buscando o 
reflexo vermelho até que apareça alguma estrutura do fundo de olho. 
Focaliza-se a imagem, utilizando o conjunto de lentes do 
oftalmoscópio. A seguir, deve-se localizar a papila ou disco óptico. Analisa-se a papila 
quanto à cor, forma, limite e escavação (espaço central por onde passam as fibras 
nervosas e os vasos sanguíneos). 
 
 PASSO 2 - Vasos: Examinar a artéria e veia central da retina que 
saem da papila óptica e se dividem em ramos temporal superior, nasal 
superior, temporal inferior e nasal inferior. Analisa-se a trajetória deles 
(retilínea nas artérias e ondulada nas veias), a cor, o reflexo dorsal, e a 
relação arteriovenosa (normal- 2:3). 
 
PASSO 3 - Retina: Após a análise dos vasos, passamos a apreciar a retina como 
um todo, analisando a cor, e uniformidade. 
 
 PASSO 4 - Mácula: O exame da mácula é feito por último, uma 
vez que essa região é mais sensível à luminosidade, provocando 
desconforto ao paciente. Para encontrá-la, pede-se ao paciente para olhar 
diretamente para a luz. Em indivíduos jovens, percebe-se um reflexo na 
região mais central (reflexo foveolar). 
 
PASSO 5 - Coróide: O epitélio pigmentar da retina impede 
normalmente a visão da coroide, porém em indivíduos com pouco 
pigmento ou idosos pode-se observar os vasos coroidais por 
transparência (aspecto tigróide). 
 
FUNDO DE OLHO ANORMAL 
 
1. Retinopatia Hipertensiva 
 As principais alterações fundoscópicas encontradas são em nível crescente de 
gravidade: estreitamento arteriolar discreto, aumento do brilho arteriolar (vasos em fio 
de prata ou cobre) endurecimento da parede arteriolar com compressão da veia que 
passa por baixo nos cruzamentos arteriovenosos (cruzamentos patológicos - fig.2), 
presença de hemorragias em chama de vela (fig.3), exsudatos duros (depósitos proteicos 
- fig.4), exsudatos algodonosos (infartos retinianos) e edema de disco óptico, quando já 
existe algum grau de hipertensão intra-craniana. 
 
2. Retinopatia Diabética (RD) 
 Classicamente dividida em RD não proliferativa e proliferativa (quando já 
existem neovasos). Os microaneurismas são as primeiras alterações que aparecem e são 
vistos como pequenos pontos vermelhos. Na evolução da doença podem ocorrer 
hemorragias em ponto-borrão,exsudatos duros, exsudatos algodonosos, edema macular 
(fig.5) e neovasos (fig.6) - estabelecendo a doença proliferativa. Nesta fase podem 
ocorrer complicações temidas como a hemorragia vítrea e o descolamento tracional da 
retina. 
 
3. Papiledema 
É o borramento dos limites do nervo óptico (fig.7) que ocorre devido ao 
aumento da pressão intracraniana e pode ser detectado por meio do exame fundoscópico 
na sala de emergência. Deve-se sempre avaliar o borramento do disco pela borda 
temporal, em função de um tecido glial que recobre a borda nasal e que pode confundir 
o examinador inexperiente. É frequente a presença de dilatação venosa e hemorragias 
em chama de vela próximas ao disco pelo retardo do retorno venoso. Vale ressaltar que 
o borramento do disco óptico pode ocorrer por outras condições que não a hipertensão 
intracraniana, sendo fundamental uma boa anamnese e um minucioso exame clínico 
para a interpretação dos achados. 
 
4. Oclusão da Artéria Central da Retina 
Condição grave e urgente que deve ser diagnosticada com rapidez para evitar a 
cegueira. A retina fica inteiramente pálida (branca) e a região macular permanece 
vermelha pela visão dos vasos coroidais, alteração conhecida como mácula em cereja 
(fig 8). 
 
As figuras abaixo ilustram algumas alterações citadas: 
 
							 																					 														 	
Fig.2:	Cruzamento	patológico		Fig.3:	Hemorragia	em	chama	de	vela							Fig.4:	Exsudatos	duros	
	
													 																 	
				Fig.5:	Edema	macular	 											Fig.6:	Neovasos																														Fig.7:	Edema	de	disco	
	
																																																										 	
																																																												Fig.	8:	Mácula	em	cereja	
	
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
• Coleção CBO – Série Oftalmologia Brasileira - Semiologia básica em oftalmologia. 
3a Edição. Editora GEN, 2013. 
• Coleção CBO - Série Oftalmologia Brasileira - Retina e vítreo. 3a Edição. Editora 
GEN, 2013. 
• Fraser CE, D’Amico DJ. Diabetic retinopathy: classification and clinical features - 
UpToDate 2015. www.uptodate.com 
• Kaplan MN, Townsend RR. Ocular effects of hypertension - UpToDate 2015. 
www.uptodate.com 
• Whiting AS, Johnson LN. Papilledema: clinical clues and differential diagnosis. Am 
Fam Physician. 1992 Mar; 45(3):1125-34.