EXAME NEUROLÓGICO

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EXAME NEUROLÓGICO
· Estrutura básica do exame:
· Avaliação do estado mental
· Equilíbrio
· Tônus e trofismo
· Motricidade
· Coordenação 
· Sensibilidade
· Nervos cranianos
· Sinais meningoradiculares
· Marcha 
 AVALIAÇÃO DO ESTADO MENTAL
- AVALIAR O NÍVEL DE CONSCIENCIA: 
* é avaliada através da escala de coma de glasgow
· Estado de vigília: percepção consciente do mundo exterior de si mesmo, que é resultante da atividade de diversas áreas cerebrais coordenadas pelo sistema reticular ativador ascendente
· Estado comatoso: quando o paciente perde completamente a capacidade de identificar seu mundo interior e os acontecimentos do meio que o circunda -> avaliado pela escala de glagow e escala four
· Obnubilação: quando a consciência é comprometida de modo pouco intenso, mas seu estado de alerta é discreto a moderadamente comprometido 
· Sonolência: o paciente é facilmente despertado, responde mais ou menos apropriadamente e volta logo a dormir
· Confusão mental ou delirium: configura-se por perda de atenção, o pensamento não é claro, as respostas são lentas e não há percepção normal temporoespacial, podendo surgir alucinações, ilusões e agitação
· Estupor ou torpor: alteração de consciência mais pronunciada, mas o paciente ainda é despertado por estímulos mais fortes, tem movimentos espontâneos e não abre os olhos
*OBS: a consciência pode ser perdida de modo agudo e breve, como nas síncopes, convulsões, concussão cerebral por traumatismo de crânio leve
- AVALIAR O CONTEÚDO/QUALIDADE DA CONSCIENCIA: 
· Orientação: perguntar ao paciente sobre a localização (país, estado, cidade, bairro), perguntar sobre orientação temporal (data, dia, mês e ano)
· Atenção e concentração: peça ao paciente para soletrar uma palavra de 5 letras em ordem natural ou inversa
· Cálculo: contagem regressiva, sequência numérica
· O teste “7 seriado” é comum: peça ao paciente para começar com 100, subtrair 7 e com os resultados subtrair 7 sucessivamente
· Linguagem (linguagem é cognitiva) x fala (a fala é mecânica)
· Memória (imediata/recente/remota)
· Memoria a curto prazo: pedir que o paciente repita o nome de 3 objetos após aproximadamente 2 a 5 minutos
· Memoria a longo prazo: fazer uma pergunta ao paciente sobre o seu passado
· Praxia: (significa atividade gestual consciente e intencional) -> execução do trabalho motor
· Apraxia construtiva: perda dos gestos normalmente organizados (desenhar, modelar ou copiar modelos)
· Apraxia ideomotora: dificuldade ou incapacidade para a execução de gestos simples. Apesar do entendimento, o paciente não consegue realizar atos determinados ou os faz com dificuldade variável
· Apraxia ideatória: consiste em que diferentes gestos simples, realizados isoladamente, ao serem constituídos num ato mais complexo, perdem ou reduzem sua sequência lógica e harmoniosa.
· De ao paciente uma caixa de fósforos e um maço de cigarro e ele terá dificuldade ou incapacidade de executar todos os atos para fumar
· Apraxia ao vestir: dificuldade ou incapacidade para executar os atos habituais de despir-se ou vestir-se 
· Apraxia da marcha: causada pela lesão de ambos os hemisférios, que propicia o aparecimento de dificuldade da marcha
· Apraxia bucolinguofacial: consiste na alteração dos gestos da mímica facial, da boca e da língua 
· Gnosia: capacidade de reconhecimento 
· Prosopoagnosia: reconhecimento facial
· Anosognosia: déficit motor a esquerda (plegico) e o paciente não reconhece o déficit motor -> lesão no lobo parietal
· Agnosia auditiva
· Cegueira cortical ou psíquica (perda da visão de objetos)
· Esteroagnosia: perda do reconhecimento de objetos colocados na mão
· Somatoagnosia: perda do reconhecimento do próprio corpo em relação ao espaço
· Abstração 
 AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO
- EQUILÍBRIO ESTÁTICO:
· Solicitar ao paciente para assumir a posição ereta, com os pés juntos e olhos abertos, olhando para frente. Em seguida, ordena-se a ele que feche as pálpebras. A isto se denomina prova de Romberg
· O examinador deverá estar ao lado do paciente -> pequenas oscilações podem surgir e frequentemente não são patológicas
· Romberg negativo: no individuo normal, nada se observa, ou apenas ligeiras oscilações do corpo são notadas
· Romberg positivo: determinadas alterações neurológicas, ao cerrar as pálpebras o paciente apresenta oscilações do corpo, com desequilíbrio e forte tendência a queda
· a prova de romberg é positiva nas labirintopatias; na tabes dorsalis, na degeneração combinadas subaguda e na polineuropatia periférica
- EQUILÍBRIO DINÂMICO: 
· Observando-se a maneia pela qual se locomove o paciente, é possível, em algumas afecções neurológicas, suspeitar ou fazer o diagnóstico sindrômico
· Marcha normal: marcha em linha reta com os olhos fechadas, marcha pé-ante-pé
· Teste de Fukuda: o teste é realizado sobre três círculos concêntricos desenhados no chão. O paciente marcha, elevando os joelhos aproxidamente 45° sem deslocar-se, executando 60 passos com os braços estendidos e olhos fechados. São considerados resultados patológicos se houver deslocamento maior do que 1m e/ou rotação superior a 30°. Este teste é útil no acompanhamento de pacientes com patologias periféricas durante o tratamento, pois fornece sinais de compensação vestibular
· A todo e qualquer distúrbio da marcha, dá-se o nome de disbasia (pode ser uni ou bilateral)
· No exame da marcha, o paciente deve estar descalço e simidespido
1. Marcha atáxica: o indivíduo apresenta seu padrão instável e tem a base larga e cambaleante, suas passadas são incertas, ora muito amplas com abdução exagerada da coxa, ora pequenas e sem excesso de abdução. Os pés geralmente são separados e com desvio lateral. O tronco desloca-se em blocos com oscilação lateral, com desvio para esquerda, o que impede a marcha em linha reta
2. Marcha em tesoura: o que causa isso é uma paraparesia. Os dois membros inferiores enrijecidos e espásticos permanecem semifletidos, os pés se arrastam, e as pernas se cruzam uma na frente da outra quando paciente tenta caminhar. O movimento das pernas lembra uma tesoura em funcionamento. Este tipo de marcha é bastante frequente nas formas espásticas da paralisia cerebral
3. Marcha escavante: quando o paciente tem paralisia do movimento de flexão dorsal do pé, ao tentar caminhar toca com a ponta do pé o solo e tropeça. Pode ocorrer por um lesão do nervo fibular 
4. Marcha ceifante/hemiespática: ao andar o paciente mantém o membro superior fletido em 90° no cotovelo e em adução e mão fechada com leve pronação. O membro inferior do mesmo lado é epistático, o joelho não flexiona. Devido a isso, a perna que tem que se arrastar pelo chão descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo. Aparece nos pacientes que apresentam hemiplegia, cuja causa mais comum é o acidente vascular cerebral
5. Marcha miopática/anserina: o paciente para caminhar acentua a lordose lombar e vai inclinando o tronco ora para a direita, ora para a esquerda, alternadamente, lembrando o ato de andar de um pato. Ocorre uma hiperextensão com grande movimentação do quadril. É encontrada em doenças musculares, e traduz uma diminuição da forças dos músculos pélvicos e das coxas
6. Marcha parkinsoniana: o doente anda como um bloco enrijecido, sem o movimento automático dos braços. A cabeça permanece inclinada para a frente e os passos são miúdos e rápidos, dando a impressão de que o doente ‘’corre atrás do seu centro de gravidade’’ e que vai cair para a frente
 AVALIAÇÃO DO TÔNUS E TROFISMO
· O exame do tônus é efetuado com o paciente deitado e completo relaxamento muscular
- INSEPEÇÃO:
· Verifica-se a existência ou não de achatamento das massas musculares de encontro ao pleno do leito. É mais evidente nas coxas e só possui valor significativo na acentuada diminuição do tônus
- PALPAÇÃO:
· Averígua-se o grau de consistência muscular, a qual se mostra acentuada nas lesões motoras centrais e diminuída nas periféricas
- AVALIAÇÃO PASSIVA: 
· Imprimem-se movimentos naturais de flexão e extensãonos membros
· Hipertonia espástica: 
· sinal do canivete(piramidal/AVC)
· Hipertonia plástica: 
· sinal do cano de chumbo (extrapiramidal)
 AVALIAÇÃO DA MOTRICIDADE
· Dos três tipos são os atos motores: voluntário, involuntário e reflexo
- INSPEÇÃO:
· Trofismo muscular: comentar a importância de comparar regiões homólogas assim como medir a circunferência dos membros comparativamente em caso de assimetria (eutrófico, hiportrófico/atrófico ou hipertrófico)
· Movimentos involuntários :Na inspeção, procurar por transtornos do movimento como tremor, distonia, tiques, mioclonias. Câimbras, crises oculógiras e crises convulsivas são facilmente identificadas a inspeção
- FORÇA MUSCULAR: 
· Graduação:
· Provas deficitárias:
· Essas manobras são utilizadas somente nos casos de discreta ou duvidosa deficiência motora
1. Manobra dos braços estendidos
2. Manobra de mingazzini
3. Manobra de barré
 
 AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS
· O fundamental dos reflexos reside no fato de que seu exame possibilita diagnosticar topograficamente alterações porventura existentes
· Os reflexos (estimulam a pele) podem ser superficiais ou profundos 
· Síndrome de gulan barret pode causar hiporeleexia
- REFLEXOS PROFUNDOS: (proprioreceptivos)
· Avaliação dos músculos
· O teste do reflexo tendíneo profundo avalia as fibras aferentes, as conexões simpáticas no interior da coluna vertebral, as fibras motoras e as vias motoras descendentes
· OBS: as lesões de neurônio motor inferior diminuem os reflexos; as lesões de neurônio motor superior aumentam os reflexos
· Os reflexos testados incluem:
· Bíceps (inervado por C5 e C6)
· Braquial radial (por C6)
· Tríceps (por C7)
· Flexores dos dedos distais (por C8)
· Reflexo do joelho no quadríceps (por L4)
· Reflexo do tornozelo (por S1)
· Reflexo da mandíbula (pelo 5° nervo craniano)
 
 
 
 
- REFLEXOS SUPERFICIAIS:
· Reflexos cutâneo-abdominal:
· Paciente em decúbito dorsal, tendo a parede abdominal em completo relaxamento, o examinador estimula o abdome no sentido da linha mediana em três níveis: superior, médio e inferior
· Reposta normal é a contração dos músculos abdominais que determina um leve deslocamento da cicatriz umbilical para o lado estimulado
· Podem estar abolidos quando houver interrupção do arco reflexo, na lesão da via piramidal
· OBS: abolido na síndrome do neurônio motor superior
· Reflexo cutâneo-plantar
· Estando o paciente em decúbito dorsal, com os membros inferiores estendidos, o examinador estimula superficialmente a região plantar, próximo a borda lateral e no sentido póstero-anterior, fazendo um leve semicírculo na parte mais anterior
· Resposta normal: flexão dos dedos
· A abolição desse reflexo ocorre quando há interrupção do arco reflexo e, algumas vezes, na fase inicial da lesão da via corticoespinhal/piramidal
· Patológico: extensão do hálux (sinal de babinski)
· Este sinal indica lesão da via corticoespinal
 
 AVALIAÇÃO DA COORDENAÇÃO
· Coordenação adequada traduz o bom funcionamento de pelo menos dois setores do sistema nervoso: o cerebelo e a sensibilidade propioceptiva
· A perda da coordenação é chamada de ataxia 
· Faz-se o exame da coordenação através de inúmeras provas:
1. Prova de index-nariz e index-index:
· Com o membro superior estendido lateralmente, o paciente é solicitado a tocar a ponta do nariz com o indicador
· Repete-se a prova alguma vezes, primeiro com o olho fechado e depois fechado
2. Prova calcanhar joelho:
· Na posição de decúbito dorsal, o paciente é solicitado a tocar o joelho com o calcanhar do membro a ser examinado. Diz-se que há dismetria quando o paciente não consegue alcançar com precisão o alvo
3. Pesquisa disdiadococinesia:
· Ato de fazer movimentos alternados
· Determina-se ao paciente realizar movimentos rápidos e alternados, tais como abrir e fechar a mão, movimento de supinação e pronação, extensão e flexão dos pés
 AVALIAÇÃO DA SENSIBIIDADE 
· O estudo semiológico da sensibilidade diz respeito aos receptores, as vias receptores, as vias condutoras e as centros localizados no encéfalo
· Sensibilidade superficial:
· Tátil: algodão, gaze ou pincel -> roçados de leve em várias partes do corpo
· A diminuição da sensibilidade tátil recebe o nome de hipoestesia; sua abolição, anestesia; e seu aumento, hiperestesia. Estas alterações estão na dependência da lesão das vias das várias modalidades sensitivas
· Dolorosa: alfinete ou agulha de costura (romba)
· Térmica: tubo com agua quente (< 45°C) e fria (> 15°C)
· Sensibilidade profunda:
· Palestesia: sensação vibratória com diapasão nas eminências ósseas
· Artrestesia: propriocepção ou sensibilidade cinético-postural (posição da articulação, coordenação e marcha).
 AVALIAÇÃO DOS NERVOS CRANIANOS
1. NC I- nervo olfatório:
· No exame da olfação, empregam-se substâncias com odores conhecidos: café, canela, cravo, tabaco e álcool
· Teste do odor: o paciente de olhos fechados, deve reconhecer o aroma que o examinador colocar diante da narina
· Afastadas as condições que impeçam o reconhecimento do odor (resfriado comum, atrofia da mucosa), as alterações deficitárias (hiposmia e anosmia) ganham maior significado clínico porque dependem de distúrbios neurológicos
· Geralmente não é avaliado rotineiramente
2. NC II – nervo óptico:
a. Acuidade visual:
· Utiliza-se a tabela de Rousembaum/snellem 6m
· Pede-se ao paciente para dizer o que vê na sala de exame ou ler alguma coisa
· Examina-se cada olho separado
· Havendo diminuição da acuidade, fala-se em ambliopia; quando abolida, constitui a amaurose
b. Campimetria:
· Sentado, o paciente fixa um ponto da face do examinador, postado a sua frente
· O examinador desloca um objeto nos sentidos horizontal e vertical, e o paciente dirá até que ponto está percebendo o objeto nas várias posições
c. Fundo de olho: 
· O exame é feito com auxílio do oftalmoscópio
· Entre as alterações que podem ser encontradas, destacam-se a palidez da papila (atrofia do nervo optico), a estase da papila (hipertensão intracraniana) e as modificações das arteríolas que aparecem na hipertensão arterial
d. Reflexo pupilar: 
· foto-motor direito e indireto
3. NC III (oculomotor), IV (troclear), VI (abducente):
· Esses três nervos são avaliados em conjunto, pois inervam vários músculos que tem por função a motilidade dos globos oculares
a. Motilidade extrínseca:
· Quando ocorre predomínio de funcionamento de algum desses músculos (por paresia ou paralisia de seu antagonista, ocorre o que se chama de estrabismo
· OBS: na presença de estrabismo, pelo menos na fase inicial, o paciente reclama de visão duplicada ou diplopia
· o exame se faz em cada olho separadamente, e depois simultaneamente. O examinador solicita a ele que desloque os olhos nos sentidos horizontal e vertical 
 
b. motilidade intrínseca:
· o exame da pupila é feito em seguida ao estudo da motilidade extrínseca dos globos oculares
· dinamicamente, a pupila é examinada por meio de um feixe luminoso
4. NC V – trigêmeo:
· Avalia-se a motricidade dos músculos da mastigação 
· Avaliação da sensibilidade facial
5. Nervo facial:
· Para fazer o exame do nervo facial, solicita-se ao paciente franzir a testa, franzir os supercílios, fechar as pálpebras, mostrar os dentes assobiar, inflar a boca.
· Avaliação das ações dos músculos da expressão facial
· Lesão do SNC: apenas 1 quadrante é afetado
7
6. NC VIII – nervo vestibulococlear:
· Avaliação da acuidade auditiva do paciente
· No exame neurológico de rotina, faz-se apenas uma exploração mais ou menos grosseira das raízes coclear e vestibular
 
7. NC IX (nervo glossofaríngeo) e X (nervo vago):
· Pelas estreitas ligações quanto a origem, trajeto e distribuição, estes nervos são examinados em conjunto
· Avaliação da voz
· Elevação do palato
8. NC XI – nervo acessório:
· Esse nervo inerva os músculos esternocleidomastoideo e trapézio
9. NC XII – nervo hipoglosso:
· se dirige para os músculos da língua 
· investiga-seo hipoglosso pela inspeção da língua, que deve ser movimentada para todos os lados, estando este órgão no interior da boca ou exteriorizado, forçando-a de encontro a bochecha e, por fim, palpando-a, para avaliação de sua consistência
AVALIAÇÃO DOS SINAIS MENINGORRADICULARES
 
 
 
- avaliar limitação de movimentos
- observar rigidez na nuca
- prova de brudzinski