Semiologia: História Clínica do Paciente

Prévia do material em texto

JASMINY MOREIRA | @MEDLIFE.JA | PRATICA E BIOSSEGURANCA | 2021.2 
 
1 
13/08 – JOSIVALDO – SEMIOLOGIA DO PORTO CAP 6 
 
DEFINIÇÃO 
↳ Série de procedimentos de ordem intelectual (cognitiva) e operacional (atitudes 
e habilidade) através dos quais se obtém resposta a um determinado problema 
clínico 
 
 
 
 
 
DEFINIÇÃO 
↳ Primeira consulta, primeiro contato onde se cria a relação médico-paciente 
↳ História clínica do paciente 
↳ Conjunto de informações obtidas pelo médico por meio de entrevista 
previamente esquematizada 
↳ Importância → leva a hipótese diagnóstica 
 
OBJETIVO 
↳ Estabelecer condições para uma adequada relação médico-paciente 
↳ Fazer a história clínica, registrando detalhadamente e cronologicamente os 
problemas de saúde do paciente 
↳ Avaliar o estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os 
fatores pessoais, familiares e ambientais que influenciam seu processo saúde-
doença 
↳ Conhecer os hábitos de vida do paciente, bem como suas condições 
socioeconômicas e culturais 
↳ Avaliar, de maneira clara, os sintomas de cada sistema 
 
FORMAS 
↳ Deixar o paciente relatar suas queixas 
↳ Anamnese dirigida, entrevista conduzida de maneira objetiva 
 
ELEMENTOS 
↳ Paciente informado ou expert (anamnese dialogada) 
↳ Identificação 
↳ Queixa principal 
↳ História de doença atual (HDA) 
↳ Interrogatório sintomatológico 
↳ Antecedentes pessoais e familiares 
↳ Condições socioeconômicas e culturais 
 
IDENTIFICAÇÃO 
↳ Nome, idade e sexo 
↳ Escolaridade 
↳ Cor – etnia 
↳ Estado civil 
↳ Naturalidade 
↳ Procedência 
↳ Profissão 
↳ Religião 
↳ Filiação e acompanhante/responsável 
↳ Endereço 
QUEIXA PRINCIPAL → MOTIVO 
↳ Queixa principal do paciente, aquela que o levou a procurar assistência médica 
↳ Deve ser expressa de modo sumário e de preferência com os termos usados 
pelo doente 
 
 
 
 
 
SUGESTÕES 
↳ Qual o motivo da consulta? 
↳ Por que o senhor me procurou? 
↳ O que está sentindo? 
↳ O que está te incomodando? 
↳ Quando o senhor começou a sentir isso? 
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
↳ Registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente procurar o 
serviço médico 
↳ Sintoma-guia (sinal e sintoma que permite recompor a HDA com mais facilidade 
e precisão) 
 
 
 
 
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO 
↳ Documenta a existência ou ausência de sintomas comuns relacionados com 
cada um dos principais sistema corporais 
↳ Complemento da HDA, também conhecida como: anamnese especial ou revisão 
dos sistemas 
 
 
 
 
SINTOMAS 
↳ Início 
↳ Característica do sintoma 
↳ Fatores que melhoram ou pioram 
↳ Relação com outras queixas 
↳ Evolução 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES 
↳ Doenças sofridas pelo paciente 
↳ Alergias 
↳ Cirurgias prévias 
↳ Histórias obstétricas 
↳ Medicações 
↳ Transfusões 
↳ Hábitos/estilo de vida 
↳ Alimentação 
↳ Doenças/ óbitos familiares 
 
CONDIÇÕES SOCIOECONOMICAS E CULTURAIS 
↳ Situação profissional 
↳ Dependência econômica de parentes 
↳ Tradições e crenças 
↳ Mitos 
↳ Religiosidade 
‘’Estou com falta de ar’’ 
‘’Estou com tosse há uma semana’’ 
CONVULSÃO COM EPILEPSIA 
PACIENTE COM GASTRITE E RELATA EDEMA EM MMII 
Estado do completo bem-estar físico, mental e social e não a mera ausência de 
enfermidade. 
SAÚDE É DIREITO DE TODOS E DEVER DO ESTADO 
HISTÓRIA DE DOENÇA ATUAL