Emergências Cirúrgicas Aula 4 - Trauma torácico

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Marina Ribeiro Portugal 
 
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1. Introdução 
 Causa importante de morte 
 Minoria requer cirurgia → Ressuscitação no atendimento primário 
 Consequências 
❖ Hipóxia → A hipóxia tecidual é definida como a oferta inadequada de oxigênio aos 
tecidos. A hipovolemia é condição associada à hipóxia, não só no trauma torácico, mas 
em qualquer tipo de trauma que origine sangramento importante. Entretanto, o trauma 
torácico pode ainda gerar ou mesmo agravar a hipóxia tecidual por outros dois fatores: 
a alteração na relação ventilação–perfusão ou pela alteração nas relações pressóricas 
dentro da cavidade torácica 
 
❖ Hipercapnia → A hipercarbia definida como o acúmulo de CO2 ocorre em virtude de uma 
ventilação inadequada. Esta pode ser ocasionada por alterações nas relações pressóricas 
da cavidade torácica, que podem gerar colapso pulmonar, ou pelo rebaixamento do nível 
de consciência, com queda do estímulo respiratório, podendo levar inclusive à parada 
respiratória. 
❖ Acidose metabólica → A acidose metabólica é gerada pelo estado de hipoperfusão 
tecidual (choque) e também está presente em outras modalidades de trauma que não o 
torácico. Porém, no trauma torácico, esta pode ser agravada em virtude da associação 
com acidose respiratória devida a estado de hipoventilação. 
 
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 O politraumatismo é atualmente a maior causa de óbitos em pacientes até a quarta década 
de vida. Estima-se que nos Estados Unidos 25% das mortes devidas a politrauma estejam 
diretamente associadas ao traumatismo torácico. Muitas dessas mortes poderiam ser 
evitadas por medidas simples, uma vez que menos de 10% dos traumatismos fechados do 
tórax e apenas 15% a 30% das lesões penetrantes exigem toracotomia para tratamento. 
 O trauma torácico pode ser causado por traumas contusos (acidentes automobilísticos, 
quedas e impactos em geral), penetrantes (lesões por arma de fogo ou arma branca) ou 
pela associação dos anteriores (por exemplo, acidente automobilístico com contusão e 
lesão penetrante associadas). 
 A via aérea é dividida topograficamente em via aérea superior (fossas nasais, faringe, 
laringe e traqueia) e via aérea inferior. 
 A traqueia é a transição entre a VA superior e inferior, e está localizada a nível de T1. Na 
altura de T4, a traqueia se bifurca através da carina, formando os brônquios fonte. 
 O brônquio fonte direito é mais curto e largo, enquanto que o brônquio fonte esquerdo é 
mais longo e estreito. 
 Os brônquios fonte penetram no hilo pulmonar (hilo = elo abertura por onde estruturas 
atravessam) juntamente com as artérias pulmonares, e lá estarão presentes as veias 
pulmonares. 
 Ao penetrarem no hilo pulmonar, os brônquios fonte originam os brônquios lobares (um 
para cada lobo pulmonar). 
 O pulmão direito tem 3 lobos (superior, médio e inferior), separados por duas fissuras 
(oblíqua e transversa), e o pulmão esquerdo tem 2 lobos (superior e inferior, separados 
pela fissura oblíqua. 
 O brônquio lobar também é chamado de brônquio secundário, enquanto o brônquio fonte 
pode ser chamado de brônquio primário. 
 Os brônquios lobares dão origem aos brônquios segmentares, referentes aos segmentos 
broncopulmonares, que são estruturas pulmonares que têm uma separação vascular e 
aerífera, de forma que podem ser dissecadas cirurgicamente e não comprometer a 
vascularização e aeração das outras partes do pulmão. Geralmente, há entre 8-11 
segmentos broncopulmonares. 
 Os brônquios segmentares dão origem aos bronquíolos, que dão origem aos bronquíolos 
respiratórios, que por sua vez dão origem aos alvéolos. 
 Nos bronquíolos, toda essa estrutura é revestida por uma mucosa. 
 A partir dos bronquíolos terminais não existe mais cartilagem. 
 Os alvéolos são estruturas saculares que permitem a troca gasosa. 
 Vários alvéolos se juntam e formam uma “bolsa” de alvéolos, e essa estrutura 
completamente aerada forma o que chamamos de pulmão. 
 Todos os vasos do corpo seguem essa hierarquia 
❖ Artéria de grande calibre → artéria de médio calibre → artéria de pequeno calibre → 
arteríola → capilar → tecido → vênula → veia de pequeno calibre → veia de médio calibre 
→ veia de grande calibre. 
❖ Todas as artérias do corpo são ramos diretos ou indiretos da aorta, exceto a artéria 
pulmonar. 
❖ A artéria pulmonar emerge do coração com o sangue rico em CO2, entra pelo hilo 
pulmonar e se ramifica até formar as arteríolas e capilares. 
❖ Os capilares pulmonares entremeiam os alvéolos para que ocorram as trocas gasosas. 
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❖ Artérias não são os vasos que conduzem sangue arterial, mas sim os vasos eferentes do 
coração (que divergem do coração). As veias são os vasos aferentes do coração (que 
convergem para o coração). 
❖ Nos alvéolos, a pO2 estará maior que nos capilares, pois os capilares que vêm da artéria 
pulmonar terão uma baixa concentração de O2. 
❖ Tudo vai da alta pressão para a baixa pressão. Como a membrana alveolocapilar é 
formada por apenas uma camada de célula, a troca gasosa ocorre facilmente. 
❖ No sangue, o oxigênio se liga à hemoglobina e é transportado pelos capilares, vênulas e 
veias pulmonares. 
 Chegam ao átrio direito 4 veias pulmonares. No caso do pulmão direito que tem 3 lobos, 
há 3 veias pulmonares, mas a veia do lobo médio tributa para a veia pulmonar superior 
direita. 
 Sem oxigênio ocorre morte do tecido, porque ele precisa do O2 para fazer a respiração 
celular. O O2 é um catalisador que participa da formação de ATP. 
 Sem o O2, a célula se utiliza de vias alternativas para produzir ATP, como a respiração 
anaeróbia, produzindo lactato como metabólito, que é tóxico para o organismo, e 
alterando todo o equilíbrio acidobásico. Chega um momento que ele não consegue mais 
realizar respiração anaeróbica e a célula morre. 
 No trauma torácico ou qualquer outra patologia do tórax, podem ocorrer 3 situações que 
alterem a funcionalidade do sistema respiratório 
❖ Alterações que agem na ventilação/perfusão, por exemplo, alterações que impeçam que 
o O2 fique em concentrações adequadas dentro do alvéolo. Consequentemente, haverá 
pouco O2 nos capilares e veias pulmonares, gerando a hipóxia. No covid-19, os alvéolos 
ficam repletos de líquido, impedindo a troca gasosa. A oxigenioterapia suplementar é 
usada para aumentar as concentrações de O2 nesse alvéolo repleto de líquido com o 
objetivo de aumentar a pO2. 
❖ Alterações que agem na perfusão → Se houver pouco sangue, haverá pouca 
hemoglobina, causando hipóxia. O O2 estará disponível, mas haverá pouca Hb para 
captá-lo. 
❖ Alterações que agem na ventilação → Nas alterações na mecânica da inspiração e 
expiração. O ar se desloca do local de maior pressão para o de menor pressão. O uso de 
musculatura acessória tenta diminuir ao máximo possível a pressão intratorácica para 
facilitar a entrada do ar. Situações em que há um comprometimento da ventilação 
também geram hipóxia. 
 As situações 1 e 3 haverá um aumento de CO2 na corrente sanguínea (hipercapnia), que 
leva a acidose respiratória. 
 Na situação 2 (hipoperfusão), que acontece por exemplo no choque hemorrágico, como 
há pouco sangue, é feita reposição inicialmente com volume. Nesse caso, não se deve usar 
muito volume porque pode hemodiluir exacerbadamente. Portanto, nessa situação 2, os 
pacientes entram em acidose metabólica. 
 O reflexo dessa hipóxia é a baixa satO2. 
 A acidose gera um desequilíbrio hidroeletrolítico que pode evoluir para PCR. 
2. Atendimento inicial 
 Atendimento primário → ABCDE 
 Ressuscitação ainda na cena 
❖ A → Garantir via aérea 
❖ B → Tratar lesões pleuro-pumonares 
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❖ C → Tratar choque 
 Atendimento secundário 
❖ Examefísico 
❖ AMPLA 
❖ Exames complementares 
 Tratamento definitivo 
 Pontos importantes 
❖ O trauma torácico pode ser causado por traumas contusos, penetrantes ou pela 
associação de ambos. 
❖ A fisiopatologia do trauma torácico está relacionada com três alterações básicas: a 
hipóxia, a hipercarpnia e a acidose. 
❖ O atendimento a uma vítima de trauma torácico deve contemplar todos os passos do 
atendimento ao politraumatizado, conforme as normas do ATLS®. 
❖ As lesões torácicas com risco iminente de vida são: obstrução de via aérea, Pneumotórax 
hipertensivo, Pneumotórax aberto, Tórax instável, hemotórax maciço e Tamponamento 
cardíaco. 
❖ As lesões com potencial risco de vida são: Pneumotórax simples, hemotórax, Contusão 
pulmonar, Laceração traqueobrônquica, traumatismo contuso do coração, Ruptura 
traumática de aorta, Ruptura traumática de diafragma e ferimentos transfixantes do 
mediastino. 
❖ O tratamento inicial do Pneumotórax hipertensivo consiste na imediata descompressão 
através de punção torácica com agulha calibrosa (ex: jelco 14 gauge) no 2º espaço 
intercostal 
❖ O hemotórax é considerado maciço se houver saída imediata de 1.500 ml ou mais de 
sangue à drenagem do hemitórax acometido; perda de um terço da volemia à drenagem 
do hemitórax; sangramento superior a 200 ml/h durante duas ou mais horas sem a 
normalização dos parâmetros hemodinâmicos (excluída outra causa); ou sangramento 
contínuo pelo dreno, exigindo transfusões repetidas, sem que haja outro foco de 
sangramento. 
❖ A Contusão pulmonar é a lesão torácica potencialmente letal mais comum. Seu espectro 
de apresentação varia desde quadros assintomáticos até quadros graves de insuficiência 
respiratória, com síndrome do desconforto respiratório 
❖ A broncoscopia, principalmente a rígida, é o tratamento-padrão para a remoção de 
corpos estranhos de via aérea 
❖ No caso especifico do ferimento penetrante do pré-cordio, em vítimas que estejam em 
atividade elétrica sem pulso, a toracotomia de reanimação está indicada. 
 Sistematização 
 
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3. Anatomia torácica 
 O tórax pertence ao grupo do esqueleto axial situado entre o pescoço e o abdome. Sua 
estrutura é dada pela parte superior mais estreita e aumenta inferiormente, tendo o que 
chamamos de formato de cone truncado. Tem como componentes: doze pares de 
costelas, esterno e cartilagens costais, e em seu assoalho está o diafragma. Tem como 
função proteger estruturas anatômicas como os órgãos vitais da respiração e circulação 
 Mediastino → Compartimento central, onde está presente as vísceras torácicas, 
delimitado lateralmente pelas cavidades pulmonares. Tem como divisão cavidades 
mediastinais superior e inferior. O último compartimento, por sua vez, é dividido em 
compartimento, posterior, anterior e médio. 
 Cavidades Pulmonares → Laterais ao Mediastino, alojam os pulmões. 
 Ele é formado pela parede torácica (12 costelas), pele, tecido subcutâneo, músculos 
intercostais, músculos acessórios (peitorais, serrátil e oblíquo externo) e cavidade torácica 
(cavidades pulmonares/pleurais – isoladas uma da outra, alojam os pulmões, revestidas 
pela pleura – e mediastino). 
 Face Posterior → Formado pelas 12 vértebras torácicas e partes posteriores das costelas. 
 Face Anterior → Formada pelo esterno e cartilagens costais. 
 Faces Laterais → Formadas pelas costelas separadas pelos espaços intercostais, ocupados 
por músculos e membranas. 
 Abertura Superior → Formada pela primeira vértebra torácica, atrás, pelo bordo superior 
do esterno, adiante, e pela primeira costela de ambos os lados. 
 Abertura Inferior → Formada pela 12˚ vértebra torácica, atrás, pela 11˚ e 12˚ costelas, 
lateralmente é a frente pelas cartilagens da decima, nona, oitava e sétima costelas. 
 O esterno está localizado na parede anterior do tórax, tem como característica ser um osso 
alongado e achatado. É dividido em três partes de cima para baixo do Manúbrio, Corpo e 
Processo Xifoide. 
 Manúbrio tem formato quadrangular e em sua junção com o corpo é estreita, mas se 
alonga em cima. 
❖ Face Anterior → Origem ao Músculo Peitoral e ao Músculo Esternocleidomastóideo. 
❖ Face Posterior → Inserção de cada lado ao Músculo Esterno-hioideo e ao Músculo 
Esternotireóideo. 
❖ Bordos Superior → É o mais espesso e apresenta em seu centro a chanfradura jugular ou 
pré-esternal. 
❖ Bordo Inferior → É oval e áspero e articulado com o Corpo do esterno. 
❖ Bordos Laterais → Marcados em cima por uma depressão e em baixo por uma pequena 
faceta 
❖ Corpo do Esterno → É a parte mais longa do esterno, além de ser estreito e delgado. 
❖ Face Anterior → Orientada para cima e para frente dando inserção à porção esternal do 
Músculo Peitoral Maior. 
❖ Face Posterior → Ligeiramente côncava e dá origem, em sua parte inferior, ao Músculo 
Transverso do Tórax. 
❖ Bordo Superior → É oval e articulado com o Manúbrio o que resulta no Ângulo Esteral. 
❖ Bordo Inferior → Estreito e articula-se com o Processo Xifóide. 
❖ Bordo Lateral → Cada bordo lateral apresenta seu ângulo superior uma pequena faceta 
que forma uma cavidade para a cartilagem da segunda costela. Abaixo existem quatro 
depressões angulares que recebem as cartilagens da terceira à sexta costela. 
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 Processo Xifoide (ou Apêndice Xifoide) → É a menor das três outras partes e está na 
extremidade inferior do Esterno. Possui formas variáveis podendo apresentar-se: 
pontiagudo, bífido, largo, delgado até mesmo desviado para um dos lados. 
❖ Face Anterior → Inserem-se os ligamentos Costoxifoideo Anterior e parte da parte do 
músculo Reto Abdominal. 
❖ Face Posterior → Algumas fibras do diafragma, triangular do tórax e o ligamento 
costoxifóideo posterior inserem-se na estrutura. 
❖ Bordos Laterais → Inserção para as aponeuroses dos músculos abdominais 
 Costelas → As costelas são ossos arqueados e compõe a maioria do tórax sendo em 
número doze pares. Podem ser divididas entre: verdadeiras, falsas e flutuantes. 
 Costelas Verdadeiras articulam-se posteriormente com a coluna vertebral e anteriormente 
ligadas diretamente ao externo pelas cartilagens costais. As que fazem parte desse grupo 
são do primeiro ao sétimo par de costelas. 
 Costelas Falsas → O oitavo, nono e decimo par não se ligam diretamente ao esterno e sim 
a cartilagem do sétimo par. Por conta de não estarem conectadas diretamente ao esterno 
classificam-se como Costelas Falsas. 
 Costelas Flutuantes → Já os dois últimos pares, décimo primeiro e décimo segundo par, 
são livres nas suas extremidades anteriores. 
 Características comuns entre as costelas → Tendo em mente que cada costela possui as 
extremidades vertebral e esternal (ou posterior e anterior), e o corpo que é uma porção 
intermédia entre os extremos do osso 
 Extremidade Posterior ou Vertebral: apresenta as porções cabeça, colo e tubérculo. 
❖ Cabeça → Marcada por superfície articular reniforme e dividia por uma depressão e duas 
facetas. A faceta inferior é a maior enquanto a superior a menor, para que na crista o 
ligamento interarticular se insira. 
❖ Colo → É a porção achatada do osso, sendo que sua face anterior é achatada e lisa 
enquanto a posterior é áspera servindo de inserção ao Ligamento do Colo. Seu Bordo 
Superior apresenta uma crista para a inserção do Ligamento Costotransverso Anterior, e 
seu Bordo Inferior possui a característica de ser arredondado. Já na Face Posterior 
apresenta o Tubérculo com porção articular e não articular. 
❖ Corpo → É composto por face interna e externa e dois bordos (superior e inferior), tendo 
como característica ser delgado e chato.Extremidade Anterior ou Esternal → Apresenta uma depressão que recebe a Cartilagem 
Costal. 
 Cartilagens → As cartilagens costais são compostas por cartilagem hialina, o que permite 
certo grau de movimento para a respiração, no sentido latero-lateral quanto no sentido 
antero-posterior (se não existisse esse tipo de cartilagem, a única movimentação que 
nosso pulmão poderia fazer seria no sentido crânio-caudal). Assim como as costelas, as 
cartilagens variam em comprimento, largura e direção. Lembrando do tópico anterior, as 
cartilagens aumentam em comprimento do primeiro ao sétimo par e em seguida 
decrescem a partir do oitavo par até o décimo segundo par. Já sobre a largura o mesmo 
modo dos intervalos entre as cartilagens, vai diminuindo do primeiro até o décimo 
segundando par. Outra variante é a direção sendo que o primeiro par é um pouco para 
baixo, o segundo é horizontal, o terceiro é angulado pouco para cima e os outros pares 
seguem o curso das costelas para depois se unirem à cartilagem precedente e seguir para 
o esterno. 
❖ Face Anterior tem forma convexa com sua face para cima e adiante. 
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❖ Face Posterior tem forma côncava com sua face para trás e para baixo. 
❖ Bordo Superior tem forma côncava. 
❖ Bordo Inferior tem forma convexa. Sendo esses bordos inferiores da sexta, sétima, oitava 
e nona cartilagens apresentam pontos de projeções tuberosas nos pontos de maior 
convexidade. 
❖ Extremidade Lateral → De cada cartilagem sua extremidade lateral é contínua com tecido 
ósseo da costela a que pertence. 
❖ Extremidade Medial →A extremidade medial da primeira cartilagem é continua com o 
esterno, já as seis seguintes encaixam-se em concavidades dos bordos do esterno. Já as 
cartilagens sexta até a décima se ligam a cartilagem superior e a décima primeira e 
décima segunda são livres e pontiagudas. 
 Pleura 
 
4. Via aérea – A 
 Manobras de liberação da via aérea 
 Aspiração da cavidade oral 
 Suporte de oxigênio não invasivo 
❖ Cateter nasal → Uma parte do O2 é perdida para o ambiente. 
❖ Máscara de Venturi → Cada válvula tem uma vazão, que varia de 10% a 75%, e um fluxo, 
que varia de 3L a 15L/min. 
❖ Máscara não reinalante → Máscara com reservatório. O oxigênio vindo da fonte se 
concentra no reservatório. Há uma válvula na máscara, que impede a mistura do ar a ser 
inspirado pelo paciente com o ar expirado. Por esse motivo, ela garante uma FiO2 de 
100% e um fluxo de até 15 L. 
* Paciente ventilando em ar ambiente com O2 suplementar através de cateter nasal/máscara de 
Venturi/máscara não reinalante” está em oxigenação / paciente em ventilação mecânica está 
em ventilação 
*O cateter nasal, a máscara de Venturi e a máscara não reinalante são ligadas a fonte de O2 por 
esses instrumentos acima 
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 Fluxômetro de ar → Regula a vazão de O2; ele é conectado num ponto de O2 (na parede 
ou na ambulância). 
 Umidificador → São colocados em torno de 10 ml de SF para umidificar o oxigênio que 
vem da fonte e prevenir o ressecamento da mucosa; é ligado ao fluxômetro 
 Tubo → É conectado ao umidificador em uma extremidade e ao cateter ou máscara na 
outra extremidade 
 Avaliar a necessidade de via aérea definitiva 
❖ TCE 
❖ Trauma de face e/ou pescoço 
❖ Cornagem → Espécie de rouquidão muito alta 
❖ Incapacidade de manter a ventilação adequada sob máscara 
❖ Utilização de musculatura acessória 
❖ Cianose e apneia 
❖ Pacientes potencialmente em risco de broncoaspiração 
❖ Lesão de via aérea por inalação 
 
 Opções de via aérea definitiva 
❖ Intubação endotraqueal 
➢ Orotraqueal → Via de escolha no trauma 
➢ Nasotraqueal → Contraindicada em causas de suspeita de fratura de base de crânio 
(sinal do Guaxinim e equimose Battle) 
❖ Via aérea cirúrgica 
➢ Cricotireoidostomia 
➢ Traqueostomia 
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5. Lesões torácicas 
 B 
❖ Lesões que ameaçam a vida 
➢ Pneumotórax traumático 
 Hipertensivo → Diagnóstico clínico (dor torácica; dispneia/desconforto respiratório; 
taquicardia/hipotensão; estase jugular; desvio de traqueia) 
 
 
*Situação de elevada gravidade, considerada pela classificação como uma das seis lesões com 
risco iminente de vida, o Pneumotórax hipertensivo causa desvio do mediastino podendo 
provocar colapso circulatório (compressão de grandes vasos e câmaras cardíacas), ocasionando 
choque que, se não prontamente tratado, leva à morte. Importante diagnóstico diferencial com 
tamponamento pericárdico e com choque hipovolêmico. O desvio mediastinal pode ser severo 
de forma a comprimir o parênquima do pulmão não lesado. Para o diagnóstico encontramos: 
dispneia, taquipneia, diminuição da ausculta de murmúrios vesiculares, hipertimpanismo à 
percussão e redução da expansão torácica do lado acometido. Um sinal que pode ser de difícil 
identificação é desvio traqueal, principalmente em pacientes brevilíneos e obesos. Em casos em 
que a vítima não está chocada, a turgência jugular pode ser visualizada (frequentemente 
presente na clínica do tamponamento). O tratamento inicial consiste na imediata 
descompressão que pode ser obtida facilmente com a punção do hemitórax. Esta deve ser 
realizada antes da drenagem com dreno tubular, por ser mais fácil e rápida. A técnica consiste 
na introdução de uma agulha calibrosa (por exemplo, jelco 14 gauge) no 2°. espaço intercostal, 
facilmente palpável, com a linha hemiclavicular, sempre na borda superior da costela para não 
lesar o feixe vásculo-nervoso que se localiza no bordo inferior do arco costal. A agulha é 
introduzida a 90 graus do plano da parede torácica. Quando o jelco atinge o Pneumotórax 
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hipertensivo, muitas vezes pode ser reconhecida a rápida saída de ar sobre pressão; nesse 
momento, podemos introduzir o componente plástico e recuar o componente metálico para 
evitar perfuração inadvertida do pulmão. O tratamento definitivo que deve ser realizado após a 
punção é a drenagem pleural sob selo d’água. 
 Aberto → Comunicação do espaço pleural com o meio externo (ferimento com 
diâmetro >2/3 da traqueia; passagem de ar pela menor resistência); traumatopneia; 
desconforto respiratório; curativo em três pontas 
 
*Está lesão, também conhecida como ferida torácica aspirativa, é uma das seis lesões com risco 
iminente de vida, em razão da severa insuficiência respiratória subjacente. É caracterizada pela 
perda de parte da parede torácica, permitindo uma ampla comunicação do espaço pleural com 
o meio externo. O diagnóstico pode ser realizado na inspeção, que evidencia perda importante 
de tecidos da parede torácica. Se o diâmetro da ferida tiver mais que dois terços do diâmetro da 
traqueia, durante a inspiração, o ar adentrará preferencialmente através da ferida à cavidade 
pleural, e não pelas vias aéreas aos pulmões, gerando grave insuficiência respiratória. A ferida 
deve ser coberta imediatamente com um curativo de três pontos fixos e um solto. O tórax deve 
ser drenado de forma habitual ao trauma, e o paciente, tão rápido quanto possível, encaminhado 
ao tratamento definitivo. A intubação orotraqueal e a ventilação com pressão positiva podem 
ser instituídas a qualquer momento como tratamento da insuficiência respiratória. O tratamento 
definitivo é o desbridamento e a reconstrução cirúrgica da parede. Caso o fechamento primário 
não seja possível, enxertos e retalhos podem ser usados no intuito de reestabelecer a integridade 
da caixa torácica. 
➢ Pneumotórax simples 
 Presença de ar no espaço pleural por perfuração ou laceração pulmonar 
 Dispneia 
 Dor torácica 
 Hipertimpanismo à percussão 
 Diminuição ou ausência do murmúrio vesicular 
 Drenagem pleuralsob selo d´água no 5-6º espaço intercostal na linha axilar média 
*É definido como a presença de ar na cavidade pleural que ocasiona o colapso pulmonar e pode 
acarretar insuficiência respiratória aguda. O quadro clínico em geral apresenta dispneia de 
intensidade variável, muitas vezes associada à dor torácica. Ao exame físico podemos identificar 
o hipertimpanismo à percussão e a diminuição ou ausência de murmúrio vesicular à ausculta.O 
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diagnóstico pode ser confirmado com a radiografia de tórax, que demonstra linha de pleura 
afastada do gradeado costal, bem como colapso pulmonar. A conduta a ser tomada é a 
drenagem torácica fechada. 
➢ Hemotórax 
 Acúmulo de sangue no espaço pleural → > 1.500mL 
(hemotórax maciço) 
 Diagnóstico clinico → Sinais de choque; sinais de 
submacicez; disfunção respiratória 
 Reposição volêmica + drenagem torácica 
 Toracotomia (indicações) → Hemotórax maciço; volume drenado de imediato > 
1.500mL; drenagem >200mL/hora por 2 até 4 horas; necessidade constante de 
hemoterapia; localização 
*É definido como a presença de sangue na cavidade pleural que pode ser proveniente de lesões 
de parênquima pulmonar, parede torácica, grandes vasos como cava, aorta e seus ramos, lesões 
cardíacas ou de órgãos abdominais. Para o diagnóstico podemos encontrar sinais de derrame 
pleural, como a redução ou ausência de murmúrio vesicular e macicez à percussão. A presença 
de dispneia depende do grau de compressão pulmonar, bem como sinais de choque hipovolêmico 
dependem do volume sanguíneo perdido. Muitos pacientes apresentam-se assintomáticos em 
virtude do hemotórax de pequeno volume. A radiografia simples de tórax faz o diagnóstico 
demonstrando linha de derrame pleural ou, quando feita em decúbito dorsal, velamento difuso 
do hemotórax acometido. A conduta a ser realizada é a drenagem pleural fechada, como 
descrita anteriormente com drenos tubulares multiperfurados de grosso calibre e reposição 
volêmica conforme a necessidade. 
Hemotórax Maciço → Considera-se maciço o hemotórax que apresente um dos seguintes 
critérios: saída imediata de 1.500 ml ou mais de sangue à drenagem do hemitórax acometido; 
perda de um terço da volemia à drenagem do hemitórax; sangramento superior a 200 ml/h 
durante duas ou mais horas sem a normalização dos parâmetros hemodinâmicos (excluída outra 
causa); ou sangramento contínuo pelo dreno, exigindo transfusões repetidas, sem que haja outro 
foco de sangramento. O tratamento do hemotórax maciço consiste em controle do sangramento 
e reposição volêmica, que devem ser realizados concomitantemente. O controle do foco 
hemorrágico no hemotórax maciço traumático exige exploração cirúrgica da cavidade torácica. 
➢ Tórax instável 
 Fraturas de duas ou mais costelas e pontos consecutivos 
 Movimentação paradoxal 
 Crepitação 
 Dor torácica intensa 
 Analgesia + oxigenação + hidratação 
 IOT → Gasometria e FR 
*É decorrente de múltiplas fraturas de costelas, ocasionando a perda da rigidez do segmento do 
envoltório ósseo acometido. A presença de duas ou mais fraturas em dois ou mais arcos costais 
é suficiente para determinar a instabilidade. Pode estar associada à insuficiência respiratória de 
graus variados, que decorre não da instabilidade torácica, mas da Contusão pulmonar 
subjacente. O grau de dispneia depende das reservas muscular ventilatória e pulmonar prévias 
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e da extensão da área de flacidez, além das lesões associadas principalmente à gravidade da 
Contusão pulmonar. A inspeção revela o sinal característico do movimento paradoxal do tórax. 
A palpação pode demonstrar crepitação de arcos e intensa dor. A radiografia de tórax apresenta 
múltiplas fraturas de arcos costais, podendo demonstrar também a Contusão pulmonar. A 
tomografia computadorizada de tórax não é imprescindível para o diagnóstico, mas, quando 
possível, diante das condições clínicas do paciente, ela demonstra detalhes como a presença de 
intercorrências pleurais, laceração pulmonar, pneumomediastino e, principalmente, a extensão 
do dano parenquimatoso. Analgesia vigorosa e eficiente é a prioridade no tratamento, podendo 
ser usados desde anti-inflamatórios não-hormonais, opiáceos e derivados, bloqueios 
intercostais, até mesmo peridural torácica. Tratar as complicações pleurais como acima descrito 
(hemotórax, Pneumotórax). A assistência ventilatória deve ser instituída e consiste desde simples 
suplementação de O2 até ventilação mecânica com pressão positiva para manter PO2 acima de 
60 mmHg e PCO2 abaixo de 48 mmHg. Lembrar que, associado ao quadro de Contusão 
pulmonar, pode ocorrer síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA), portanto, na 
ausência de hipotensão sistêmica, a infusão de cristaloides deve ser criteriosa. A fixação cirúrgica 
da parede torácica é contraindicada pela maioria dos autores 
➢ Tamponamento cardíaco 
 Acúmulo de sangue na cavidade pericárdica 
 Ferimentos penetrantes 
 Clínica → Pulso paradoxal; tríade de Beck (hipofonese de bulhas, turgência jugular e 
hipotensão); sinal de Kussmaul (pulsação e turgência jugular em respiração 
profunda); PCR (AESP) 
 Pericardiocentese subxifoidiana → Introduzir agulha calibrosa entre o apêndice 
xifóide e a margem costal esquerda em um ângulo de 45º direcionada para o ombro 
esquerdo aplicando pressão negativa 
 Exames complementares → USG-FAST na janela pericárdica; ecocardiograma 
 Toracotomia de reanimação → Massagem cardíaca direto; trauma penetrante em 
AESP; presença de sinais vitais (pupilas fotorreagentes, atividade eletrocardiográfica); 
trauma contuso em AESP (sem indicação de reanimação) 
 
*O Tamponamento cardíaco ocorre mais comumente em ferimentos penetrantes, porém, 
ocasionalmente pode ser encontrado em traumas contusos. O saco pericárdico é uma estrutura 
fibrosa inelástica, por isso uma pequena quantidade de líquido pode ser suficiente para restringir 
o enchimento cardíaco. Da mesma forma, a remoção de quantidades mínimas de sangue, como 
20 ml, pode ocasionar melhora hemodinâmica imediata. O quadro clínico clássico do 
tamponamento é de difícil identificação no atendimento de urgência ao trauma, logo, a suspeita 
deve sempre lembrada. A clássica “tríade de Beck” no trauma não deve ser esperada: elevação 
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da pressão venosa central – que é suspeitada pela distensão das veias do pescoço – pode estar 
ausente devido à hipovolemia; abafamento de bulhas cardíacas – é de difícil reconhecimento em 
virtude do ambiente barulhento de pronto-socorro; hipotensão – muitas vezes interpretada 
somente como choque hipovolêmico. O pulso paradoxal, que é a redução da pressão sistólica em 
mais de 10 mmHg durante a inspiração, e o sinal de Kussmaul, que é o aumento da pressão 
venosa durante a inspiração, podem estar presentes, mas na situação de emergência também 
são de difícil identificação. A atividade elétrica sem pulso em paciente vítima de trauma na 
ausência de hipovolemia e de Pneumotórax hipertensivo sugere fortemente Tamponamento 
cardíaco. A ultra-sonografia quando disponível pode, com boa margem de segurança, 
demonstrar a presença de derrame pericárdico, porém, não se deve atrasar o atendimento para 
aguardá-la, em virtude da gravidade do caso. O tratamento do choque com reposição volêmica 
é mandatório. A evacuação do sangue deve ser realizada por pericardiocentese (punção 
pericárdica com agulha e sob monitorização eletrocardiográfica) ou cirurgicamente pela 
drenagem pericárdica (realizada pela incisão de marfan) ou pela pericardiotomia por 
toracotomia de urgência. A decisão entre essas modalidades de tratamento dependerá dos 
recursos disponíveis e de experiência e treinamento da equipe de atendimento.Todos os doentes 
com pericardiocentese positiva para sangue devida a trauma necessitam de avaliação cirúrgica 
para toracotomia ou esternotomia para inspeção e correção da causa de sangramento. 
 
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❖ Drenagem fechada em selo d´água → Drenagem torácica ou também chamada 
drenagem pleural fechada (sob selo d’agua) deve ser realizada nos casos de trauma, 
segundo a orientação do ATLS®, no 5°. ou 4°. espaço intercostal do lado afetado, 
anteriormente à linha médio-axilar. O ATLS® também recomenda a exploração digital da 
cavidade torácica antes da inserção do dreno torácico durante a drenagem, com objetivo 
de averiguar a possibilidade de hérnia diafragmática. O dreno recomendado é o tubular 
multiperfurado calibroso (para adultos, 36 french) para evitar a obstrução. O dreno deve 
ser introduzido cuidadosamente no sentido cranial e posterior. A fixação à pele deve ser 
realizada com fio resistente, além de curativo adequado. Importante lembrar de nunca 
pinçar o dreno. 
*Drenagem pleural ou torácica: A 
drenagem pleural (ou torácica, ou “em 
selo d’água”) consiste na colocação de 
dreno entre o 5o ou 6º espaço intercostal, 
perpendicular à linha axilar média, no 
espaço pleural– este normalmente 
conectado a um sistema valvular fechado 
tipo “selo d’água” – para a retirada de líquido e/ou ar. A retirada do dreno deve ser feita 
quando ele não está mais borbulhando (mesmo quando se solicita ao paciente tossir), com 
débito < 200mL e total expansão pulmonar ao raio x. É solicitado ao paciente que inspire 
profundamente e prenda a respiração, o dreno é puxado com movimento firme e único, e a 
ferida aberta é tampada com gaze, cobrindo-a imediatamente com curativo. É prudente 
manter o curativo oclusivo pelo menos por 48 horas. 
 
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❖ Mapamental 
 
 C 
❖ Hemotórax 
❖ Tamponamento cardíaco 
6. Outras lesões torácicas 
 Contusão pulmonar → Alterações da ventilação/perfusão; hipóxia 
❖ Contusão pulmonar e síndrome do desconforto respiratório → A Contusão pulmonar é a 
lesão torácica potencialmente letal mais comum. Seu espectro de apresentação varia 
desde quadros assintomáticos até quadros graves de insuficiência respiratória, com 
síndrome do desconforto respiratório. O diagnóstico contempla história de trauma 
violento de tórax; dispneia progressiva muitas vezes de início tardio; hipoxemia, em 
geral, progressiva; radiografia de tórax revelando infiltrado alveolar que mais 
tardiamente pode evoluir com áreas de condensação. A tomografia computadorizada de 
tórax delimita de forma mais precisa a extensão da lesão. Para os casos mais leves, a 
observação rigorosa, o controle da dor e a fisioterapia respiratória são indicados. Nos 
casos graves, além dos cuidados acima, se impõem: restrição hídrica, após a estabilização 
do possível choque hipovolêmico de outra causa, diuréticos e a assistência ventilatória 
por ventilação não invasiva ou intubação orotraqueal com ventilação mecânica 
utilizando-se estratégias de ventilação específicas. 
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❖ Obstrução de Via Aérea (Intratorácica) → Em razão de sua gravidade, é importante que 
as lesões críticas que afetam as vias aéreas devam ser reconhecidas e abordadas durante 
o exame primário. A permeabilidade das vias aéreas deve ser garantida, e a inspeção da 
orofaringe à procura de corpos estranhos é fundamental. Existe grande associação de 
trauma de laringe com trauma torácico. A obstrução da via aérea intratorácica deve ser 
sempre suspeitada e investigada, pois muitas vezes é oligossintomática. Corpos 
estranhos (objetos, fragmentos ósseos e dentes), além de sangue, são causas comuns de 
obstrução de via aérea no paciente politraumatizado. O quadro clínico em geral é 
composto por dispneia, taquipneia e estridor. A dificuldade de fonação pode ser 
identificada, e a alteração de murmúrio vesicular unilateral pode ocorrer na presença de 
obstrução brônquica (por exemplo, corpo estranho). A radiologia pode demonstrar 
objetos radiopacos, alteração na coluna aérea da traqueia (difícil visualização) e 
atelectasia pulmonar (quando ocorre obstrução completa do brônquio). A broncoscopia 
é o exame definitivo para a avaliação e o tratamento. Inicialmente, a oxigenoterapia 
suplementar e até a ventilação mecânica se necessário, são indicados, garantindo o 
suporte ventilatório. A intubação orotraqueal é sempre a forma preferencial de garantir 
a via aérea; na impossibilidade desta, muitas vezes se impõe a necessidade de acessos 
como a cricotiroidostomia por punção ou cricotiroidostomia cirúrgica, uma vez que a 
traqueostomia é um procedimento preferencialmente eletivo. Entretanto, em alguns 
casos, na impossibilidade de se locar uma cânula por via orotraqueal ou 
cricotiroidostomia, se faz necessária a realização da traqueostomia na sala de urgência, 
que, por ser complexa, deve preferencialmente ser realizada por cirurgião com 
treinamento em vias aéreas. A broncoscopia, principalmente a rígida, é o tratamento-
padrão para a remoção de corpos estranhos de via aérea. Em casos de sangramento 
intenso na via aérea, a intubação seletiva pode ser um recurso valioso. O tratamento 
cirúrgico por toracotomia é reservado para poucos casos em que a broncoscopia foi 
ineficiente. Outra causa de obstrução das vias aéreas no trauma torácico é o 
afundamento das clavículas com compressão da traqueia contra a coluna vertebral. O 
tratamento consiste em pinçar as cabeças claviculares com pinças cirúrgicas e tracioná-
las anteriormente. Concomitantemente, abduzem-se os braços da vítima, tracionando-
os em sentido posterior, de preferência com os membros superiores pendendo nas 
laterais da maca. Após a descompressão, avalia-se a estabilidade dos anéis cartilaginosos 
e a necessidade da colocação de uma cânula traqueal distal ao esmagamento. 
❖ Laceração de traqueia cervical → Pode ser decorrente de trauma direto com contusão 
traqueal, da hiperextensão do pescoço que ocorre em impactos frontais ou de 
ferimentos cervicais penetrantes. O quadro clínico pode apresentar sinais externos de 
trauma cervical, cornagem, alteração vocal, dispneia, enfisema de subcutâneo cervical. 
O diagnóstico definitivo pode ser estabelecido por broncoscopia. Deve-se estabelecer a 
permeabilidade de vias aéreas, após a estabilização, bem como avaliação cirúrgica para 
tratamento conservador ou cirúrgico. O tratamento conservador consiste em 
observação, caso o paciente esteja com ventilação espontânea ou em traqueostomia 
com colocação do balonete abaixo da lesão, se a ventilação mecânica for necessária. O 
tratamento cirúrgico pode ser realizado pela rafia primária da lesão ou ressecção e 
anastomose do segmento acometido, considerando-se o tamanho e as características da 
lesão. 
❖ Laceração de traqueia torácica ou brônquios principais → É causada por compressão 
ântero-posterior do tórax, desaceleração súbita (impactos frontais ou quedas de grandes 
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alturas) e, menos frequentemente, por ferimentos penetrantes. Constituem diagnóstico 
a história de trauma torácico fechado de grande energia ou penetrante, desconforto 
respiratório, escarro hemoptóico ou hemoptise, enfisema de subcutâneo, fuga aérea 
significativa e constante pelo dreno torácico após a drenagem pleural. O diagnóstico 
definitivo pode ser estabelecido pela broncoscopia. Se houver insuficiência respiratória 
ou perda aérea intensa pelo dreno pleural, realizar intubação seletiva contralateral para 
garantir a ventilação do paciente. A toracotomia para abordagem da lesão pode ser 
necessária para corrigir o defeito, podendo ser realizadas sutura primária, broncoplastia 
ou traqueoplastia,a depender do local e da extensão da lesão. 
 Contusão cardíaca → Trauma contuso; lesões das câmaras e vasos 
❖ Traumatismo Contuso do Coração → A lesão cardíaca decorrente do trauma torácico 
fechado pode variar de uma contusão miocárdica subepicárdica, subendocárdica ou 
transmural, até ruptura de câmara cardíaca com Tamponamento cardíaco. A contusão 
pode apresentar-se como infarto do miocárdio, arritmias e até falência miocárdica (rara). 
O diagnóstico é dado por sinais externos de trauma na região esternal, 
eletrocardiograma com elevação do segmento ST (alterações de onda T), presença de 
arritmias cardíacas em pacientes não hipoxêmicos. Os exames laboratoriais devem ser 
colhidos na suspeita, pois a elevação de CPK, CKmb e troponina nas primeiras 6 horas 
sugerem lesão miocárdica, e seus níveis parecem correlacionados com o risco de arritmia 
e disfunção ventricular. O ecocardiograma evidencia áreas hipocinéticas sugestivas de 
contusão. Como cuidados gerais, devem-se evitar hipoxemia, monitorização em UTI por 
pelo menos 48 horas (com ECG contínuo) e tratamento específico das arritmias. 
❖ Traumatismo penetrante do coração → Lesão extremamente grave pode levar ao choque 
hemorrágico de rápida instalação e Tamponamento cardíaco. Quando o paciente 
portador de lesão como essa chega vivo a uma unidade de atendimento, diagnóstico e 
tratamento imediato são imperativos para evitar a evolução ao óbito. O quadro clínico 
pode ser composto por ferimento da área de “Ziedler” (quadrilátero limitado 
superiormente pelo ângulo de Louis, inferiormente pelo apêndice xifóide, e lateralmente 
pelas linhas mamilares), choque com sinais de tamponamento, choque hemorrágico 
grave. A toracotomia de urgência deve ser realizada rapidamente para alívio do 
tamponamento e controle do sangramento. 
 Ruptura esofágica e diafragmática 
❖ Lesão esofágica → O esôfago pode ser lesado em virtude de ferimentos penetrantes do 
tórax, devidos a lesões iatrogênicas como na passagem de sondas e, mais raramente, nos 
traumas fechados de tórax. Na maioria das vezes, a lesão esofágica é assintomática na 
sua fase inicial, porém, a demora no diagnóstico e o aparecimento de complicações como 
mediastinite levam a situações graves com alta mortalidade. A história de ferimento 
transfixante ao mediastino deve sempre levantar a suspeita. Pode aparecer dor após 
manipulação do esôfago, como na passagem de sondas e endoscópios. O enfisema 
mediastinal pode estar presente. Em fase tardia (12 a 24 horas) aparecem dor, febre, 
empiema pleural, toxemia, sinais de mediastinite e até mesmo choque. O diagnóstico 
definitivo pode ser realizado com endoscopia digestiva alta. A conduta na fase aguda 
deve ser o tratamento cirúrgico com toracotomia direita e correção cirúrgica primária da 
lesão. Já na fase tardia deve-se iniciar antibioticoterapia de amplo espectro, com 
debridamento cirúrgico, se necessário, e desvio esofágico por esofagostomia cervical e 
gastrostomia para alimentação, deixando a correção definitiva postergada 
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❖ Ruptura traumática do diafragma → Decorrente de traumatismos fechados com 
compressão torácica ou abdominal ou ferimentos penetrantes da transição 
toracoabdominal. É mais comum à esquerda nos casos de trauma contuso. Pode passar 
despercebida na fase aguda, podendo ser diagnosticada em fase crônica até anos após o 
trauma. Raramente na fase aguda podem ser auscultados ruídos hidroaéreos no tórax. 
Durante a drenagem de tórax, a exploração digital pode sugerir a presença das vísceras 
abdominais. A radiografia de tórax pode demonstrar a presença de conteúdo aéreo 
próprio do abdome em cavidade de torácica, além da posição anômala de sondas 
gástricas. O exame contrastado constitui em exame que pode firmar o diagnóstico. A 
ultrassonografia pode revelar alterações no diafragma. A tomografia computadorizada 
de tórax também confirma o diagnóstico. A ressonância nuclear magnética é reservada 
para casos selecionados em geral já crônicos para diferenciar hérnia de eventração e 
paralisia diafragmática. 
 Ruptura da aorta → Óbito 
❖ É apontada como causa frequente de morte súbita após colisões automobilísticas ou 
quedas de grandes alturas. Quando o paciente sobrevive ao evento inicial, a recuperação 
passa a ser possível, desde que a ruptura seja identificada e tratada precocemente. 
Nesses casos, é frequente o hematoma restrito ao mediastino, que, se extravasar para o 
espaço pleural, leva a hipotensão, choque e consequente óbito em minutos, se não 
prontamente tratado. 
❖ Sinais e sintomas são frequentemente ausentes, sendo importante investigar o 
mecanismo de trauma. 
❖ Sinais radiológicos que podem estar presentes são alargamento de mediastino (principal 
sinal), desvio da traqueia para a direita, apagamento da janela aorto-pulmonar, fratura 
de 1° e 2° arcos costais, entre outros. 
❖ A arteriografia é considerada o método diagnóstico padrão, porém, com o avanço 
tecnológico, a tomografia computadorizada aparece com boa capacidade de diagnóstico. 
O tratamento cirúrgico deve ser realizado o mais rápido possível, porém, por cirurgião 
qualificado e com o suporte adequado. 
 A tabela 4 resume os principais sinais e sintomas das lesões torácicas e a tabela 5 resume 
o tratamento destas lesões. 
 
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7. Mapamental 
 
Referências bibliográficas 
Aula de Dr. Felipe Góis (30/08/2021_ 
GUIMARÃES, H.P., LOPES, R.D., LOPES, A.C., TIMERMAN, S. Tratado de medicina de emergência: pronto-socorro e UTI. 1a edição, 2 volumes. São Paulo: 
Atheneu, 2010 - Capítulo 21 / Volume 1; Capítulo 162 / Volume 2 
ATLS: Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons. 10 a edição. 2018 - Capítulo 2 e 4 
Fenili, R., Alcacer, J. A. M., & Cardona, M. C. (2002). Traumatismo Torácico: uma breve revisão. ACM arq catarin med, 31(1-2), 31-6. 
Sanar Residência