Alterações de Volume do Líquido Amniótico

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ALTERAÇÕES DE VOLUME DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
Funções do líquido amniótico Além de manter a homeostase térmica, ele protege o feto contra traumas mecânicos, evita fenômenos compressivos do cordão umbilical e é fundamental para o adequado desenvolvimento do sistema musculoesquelético, permitindo a movimentação corporal.
A composição de diversos hormônios, fatores de crescimento, enzimas e outras substâncias mostra a importância do líquido amniótico no crescimento e na diferenciação dos epitélios intestinal e pulmonar, além de participar da manutenção da homeostase fetal e constituir um ambiente estéril favorável ao desenvolvimento do concepto.
As alterações do volume de líquido amniótico, tanto para mais como para menos, estão classicamente associadas a aumento do risco perinatal e complicações no parto e no puerpério.
FISIOLOGIA
Composição:
Início da gestação o líquido amniótico é um ultrafiltrado do plasma materno.
A partir do 2º trimestre semelhante ao plasma fetal, devido a difusão do líquido extracelular através da pele fetal.
A partir de 20 semanas as fontes principais de líquido amniótico passam a ser a urina fetal e o fluido pulmonar, devido a queratinização da pele fetal.
Reabsorção do líquido amniótico se faz por meio da deglutição fetal, seguida da reabsorção intestinal e trocas através da superfície das membranas que revestem o cordão umbilical, a face fetal da placenta e a parede uterina.
Principais vias de regulação do volume de líquido amniótico:
Obs.: o volume de líquido amniótico aumenta até atingir seu valor máximo ao redor de 32 semanas e, a partir disso, passa a diminuir gradativamente.
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO
USG diagnóstico e acompanhamento das alterações do volume de líquido amniótico.
Avaliação Clínica:
Oligoâminio quando o volume uterino é menor do que o esperado para a IG, quando é evidente a diminuição do líquido amniótico e o fácil reconhecimento das partes fetais pela palpação do abdome materno. A gestante pode relatar redução na movimentação fetal e perda de líquido pela via vaginal.
Polidrâminio Dispneia é a queixa principal da gestante, a altura uterina é maior que a esperada para a IG, a pele do abdome materno é distendida, lisa e brilhante, com presença de estrias extensas. À palpação, há dificuldade em identificar as partes fetais e, em alguns casos, o útero pode apresentar hipertonia decorrente do volume excessivo. A ausculta dos BCF é difícil devido ao excesso de movimentação do feto e há sinal de piparote positivo. É comum edema nas porções baixas do ventre materno e nos membros inferiores. Quando o quadro é agudo, precoce e se desenvolve em poucos dias, podem ser detectadas contrações que caracterizam o trabalho de parto prematuro.
Avaliação ultrassonográfica:
Em caso de suspeita clínica USG confirma!
Avalia o volume do líquido amniótico através de critérios subjetivos ou semiquantitativos.
Critérios subjetivos: 
· Oligoâminio pequena quantidade de líquido amniótico entre as interfaces fetais e a parede uterina, constatação das pequenas partes fetais muito aglomeradas e diminuição evidente do líquido amniótico, o que dificulta o estudo da morfologia fetal.
· Polidrâminio aumento evidente do volume de líquido amniótico com identificação de grandes bolsões, discrepância entre o tamanho do feto e a quantidade de líquido e presença de espaços entre o feto e a parede uterina anterior. 
Polidrâmnio grave: placenta apresenta-se fina por causa da acentuada distensão da cavidade amniótica. ***
Polidrâmnio moderado: facilita o estudo morfológico para investigação de malformações fetais associadas.
Quando acentuado, dificulta o estudo morfológico fetal devido ao grande distanciamento entre a parede abdominal anterior materna e o feto. Também ocorre hipotensão materna supina por compressão da veia cava inferior, o que dificulta a realização da USG.
Critérios semiquantitativos:
· Técnica do maior bolsão de líquido amniótico
Medida do diâmetro VERTICAL do maior bolsão de líquido amniótico, livre de partes fetais e alças de cordão umbilical, observado durante exame ultrassonográfico. 
Habitualmente utilizada na avaliação do volume de líquido amniótico em gestações múltiplas ou quando o fundo uterino não ultrapassa a cicatriz umbilical. 
· Índice do líquido amniótico (ILA) ou técnica dos 4 quadrantes
Com a gestante em decúbito dorsal horizontal, o abdome materno é dividido em quatro quadrantes determinados pela linha nigra e pelo eixo transverso, que passa no nível da cicatriz umbilical materna. O resultado final é computado pela soma das medidas do maior bolsão vertical identificado em cada um dos quadrantes. 
Para evitar bolsões que contenham cordão umbilical no seu interior, pode ser utilizado o mapeamento de fluxo colorido para facilitar a identificação. 
Utilizado preferencialmente em gestações acima de 28 semanas e quando o fundo uterino ultrapassa a cicatriz umbilical. 
OLIGODRÂMINIO
Redução do volume de líquido amniótico em valores abaixo de 300 a 400 ml. 
CAUSAS:
2º trimestre da gestação: frequentemente associado a quadros de insuficiência placentária grave com RCF, rotura prematura das membranas ovulares (RPMO) e anomalias fetais que impedem a eliminação da urina fetal na cavidade amniótica, como agenesia renal bilateral, doença renal cística e obstruções urinárias baixas ou bilaterais.
Obs.: Quando o quadro está relacionado à insuficiência placentária, o déficit nutritivo e o regime de hipoxia desencadeiam o fenômeno de redistribuição da circulação fetal (centralização hemodinâmica), o que destina maior fluxo sanguíneo para órgãos mais importantes (cérebro, coração e adrenais), em detrimento de outros, como rins, pulmões e sistema digestório. Com o hipofluxo sanguíneo nesses territórios, ocorre diminuição gradativa do volume de líquido amniótico, o que favorece a ocorrência de fenômenos compressivos do cordão umbilical, sofrimento fetal e, em graus extremos, óbito do produto conceptual.
3º trimestre da gestação: principalmente no pós-datismo, o diagnóstico de oligoâmnio é frequente e associa-se ao declínio da função placentária. A exposição materna a substâncias como os inibidores da síntese de prostaglandinas é outra situação de risco. Esses casos podem cursar com redução acentuada do volume de líquido amniótico em até 70% das ocasiões. Por causa do efeito dos inibidores da enzima conversora da angiotensina no desenvolvimento renal do feto e oligoâmnio secundário, o uso desse grupo de drogas é contraindicado na gestação. 
MORBIDADE ASSOCIADA:
As principais repercussões de oligoâmnio de instalação precoce e persistente incluem a ocorrência de hipoplasia pulmonar e o aumento do risco de óbito perinatal. O principal fator preditor dessas complicações parece ser a idade gestacional em que se instala o oligoâmnio.
Outras consequências incluem a ocorrência de deformidades do polo cefálico e da face, e mau posicionamento das extremidades.
TRATAMENTO:
Depende da investigação para determinar a causa primária do quadro e também da idade gestacional em que é diagnosticado.
Conduta:
· Realizar anamnese cuidadosa.
· Investigar sinais e sintomas que indiquem RPMO ou exposição a substâncias e medicamentos.
· Realizar estudo detalhado da morfologia fetal para descartar malformações associadas e avaliar a adequação do crescimento fetal e dos parâmetros da vitalidade fetal nos casos de insuficiência placentária.
O sucesso na conduta dos casos com diagnóstico de oligoâmnio depende do controle rigoroso da vitalidade fetal, com exceção dos casos de malformações fetais com prognóstico ominoso. Ponderar os riscos da prematuridade e do sofrimento fetal é outra premissa relevante.
A resolução da gestação está indicada nos casos de oligoâmnio com maturidade pulmonar fetal comprovada ou quando as provas de vitalidade fetal estiverem alteradas, independentemente da maturidade fetal, mas após a viabilidade. 
Em casos com idade gestacional igual ou superior a 37 semanas, recomenda-se a resolução da gestação. Quando o quadro é acompanhado de RCF a resolução da gestaçãopode se dar antes.
Quando a idade gestacional é inferior a 37 semanas, analisa-se o valor do ILA. O oligoâmnio grave, caracterizado se o ILA apresentar valor inferior a 3,0 cm, é situação em que se indica a resolução da gestação. Quando o ILA apresentar valor entre 3,0 e 5,0 cm, o caso deve ser analisado com base na condição clínica materna e fetal. Nesses casos, os exames de vitalidade fetal poderão estabelecer a conduta caso haja evidências de sofrimento fetal. Na ausência de maturidade, recomenda-se a internação da gestante para repouso, hidratação por via oral e vigilância materno-fetal intensiva, pelos testes de avaliação da vitalidade fetal.
Hidratação materna:
O estado de hidratação materna está relacionado ao volume intravascular e à osmolaridade e parece ser o principal fator regulatório materno do volume de líquido amniótico.
Nos casos de oligoâmnio decorrentes de desidratação materna grave, como quadros com diarreia aguda e vômitos revertidos com adequada reposição volêmica.
OBS.: O tratamento dependerá da causa primária da redução do volume de líquido amniótico, uma vez que dificilmente casos decorrentes de anomalias fetais, por exemplo, serão beneficiados por essa forma de intervenção.
Amnioinfusão:
É a realização de amniocentese para infusão de soro fisiológico na cavidade amniótica. A literatura relata volume infundido que varia de 40 a 640 mL. 
Pode ser realizado para fins de diagnóstico, aumentando-se a quantidade de líquido na cavidade amniótica e, dessa forma, cria-se melhores condições tanto para a realização do exame ultrassonográfico quanto para o propósito terapêutico fetal.
É instrumento importante para complementação diagnóstica dos casos de oligoâmnio grave, auxiliando na definição do seu prognóstico. O papel para amnioinfusão na terapêutica do oligoâmnio visando à prevenção da hipoplasia pulmonar e à melhora dos resultados neonatais ainda não é confirmado.
Reparo do defeito:
Fibrina, plaquetas e crioprecipitados têm sido utilizados com o intuito de selar o defeito nas membranas fetais nos casos em que o oligoâmnio decorre de RPMO, mas a eficácia e a biossegurança desses tratamentos ainda não foram apropriadamente examinadas.
POLIDRÂMNIO
Quando o volume de líquido amniótico excede 2.000 mL.
Forma aguda (em poucos dias) mais frequente durante o 2º trimestre, habitualmente antes de 24 semanas de gestação. Trata-se de quadro grave, uma vez que habitualmente cursa com trabalho de parto prematuro e elevados índices de mortalidade perinatal. 
Forma crônica (ao longo de semanas) diagnosticada com maior frequência no 3º trimestre e a evolução fetal é mais favorável.
CAUSAS:
São diversas as anomalias fetais relacionadas com o polidrâmnio. Fetos com polidrâmnio grave, observaram que houve maior envolvimento dos sistemas nervoso central (SNC), digestório, cardiovascular, musculoesquelético e geniturinário. Dentre as anomalias do SNC, devem-se citar a anencefalia e a espinha bífida; no sistema digestório, há as atresias esofágica e duodenal; e as alterações cardiovasculares são caracterizadas principalmente pelas arritmias cardíacas. Além dessas, existem as hérnias diafragmáticas e as displasias esqueléticas com compressão torácica.
Diabetes mellitus principal condição materna associada ao polidrâmnio. O mecanismo fisiopatológico sugerido está relacionado à hiperglicemia fetal com consequente poliúria. Outra possibilidade inclui o aumento na concentração de glicose presente no líquido amniótico, o que provoca influxo de água para o interior da cavidade amniótica, seguindo o gradiente osmótico.
Em décadas passadas, o polidrâmnio foi frequentemente encontrado em gestantes aloimunizadas. O mecanismo nesses casos está relacionado ao hiperdinamismo da circulação fetal decorrente da anemia grave. Com o aprimoramento das técnicas de vigilância e tratamento desses casos, o polidrâmnio tem sido cada vez menos frequente nessa doença.
Entre as causas placentárias, a mais frequente é o polidrâmnio associado às gestações monocoriônicas. Por causa da presença de anastomoses vasculares entre as duas circulações fetais, uma parcela desses casos é complicada pela síndrome de transfusão feto-fetal grave, em que o feto receptor geralmente é hipervolêmico e apresenta aumento da produção urinária, o que ocasiona o polidrâmnio.
MORBIDADE ASSOCIADA:
Polidrâmnio está associado a taxas de morbidade e mortalidade perinatais significativamente maiores do que na população geral. Isso se deve à maior frequência de malformações e aneuploidias fetais nesses casos, além da associação com quadros de doença aloimune grave e diabetes materno não compensado.
O prognóstico dessas gestações depende do tipo e da gravidade das anomalias fetais e dos cuidados dispensados durante a gestação, o parto e o puerpério das citadas condições maternas.
Complicações Além do desconforto respiratório materno, vale citar como principais complicações o trabalho de parto prematuro, a RPMO, o descolamento prematuro de placenta (DPP), a apresentação fetal anômala, o parto moroso e a distocia funcional, o prolapso de membros ou cordão, a atonia uterina e a hemorragia pós-parto.
TRATAMENTO:
Deve sempre levar em consideração a origem primária do polidrâmnio.
Obs.: O polidrâmnio raramente necessita de tratamento. Os quadros que cursam com pouco desconforto materno podem ser conduzidos de forma não intervencionista. 
Amniodrenagem (amniocentese):
É um procedimento invasivo que consiste na punção percutânea da cavidade amniótica para drenagem do líquido amniótico.
Nos casos associados a dispneia e/ ou dor abdominal materna, realiza-se amniodrenagem aliviadora para amenizar temporariamente os sintomas maternos. 
Também pode ser realizada no início do trabalho de parto com o intuito de reduzir o risco de esvaziamento e descompressão uterina súbitos, após a amniotomia, minimizando a chance de complicações como prolapso de cordão e DPP.
*Complicação rotura de membrana (tatiana guzzi)
Inibidores da prostaglandina:
A administração de indometacina à mãe é a alternativa não invasiva de tratamento. 
Habitualmente empregada na dose inicial de 25 mg a cada 6 horas durante os 2 primeiros dias e de até 1,5 a 3 mg/kg/dia após, essa substância parece reduzir a produção de líquido amniótico pelo feto, atuando diretamente no epitélio pulmonar e nos rins. Uma revisão da literatura demonstra eficácia dessa medicação na redução do polidrâmnio em praticamente todos os casos tratados. Contudo, induz ao fechamento precoce do ducto arterioso fetal como efeito colateral em 70% dos casos tratados. Por esse motivo, o seu uso exige avaliação diária da função cardíaca fetal. Não se utiliza essa forma de tratamento na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP.