2 - Oligodrâmnio e Polidrâmnio

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CAMILA MATARAZZO
CENÁRIO 3 – UC 18 – OLIGODRÂMNIO e POLIDRÂMNIO
Durante a realização de um ultrassom obstétrico de rotina do 3º trimestre, a médica radiologista notou que o índice e liquido amniótico estava alterado, e orientou a paciente a procurar seu obstetra com prioridade. 
Ao chegar para consulta de rotina de pré-natal no posto do seu bairro, o obstetra se depara com o laudo evidenciando um ILA de 18 cm, sem demais alterações no exame. Sem compreender tal alteração, o mesmo foi procurar resultados de exames de rotina no cartão de pré-natal, que pudesse justificar tal alteração. Foi então que viu que sua glicemia de jejum de 2º trimestre era 100mg/dL. Ao questionar sobre hábitos alimentares, percebeu que a mesma se apresentava ansiosa com alguns problemas familiares, e havia aumentado o consumo de doce nos últimos meses. Frente à anamnese realizada, foi constato diabetes mellitus gestacional, sendo assim encaminhada ao pré-natal de alto risco para seguimento.
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
1. Entenda como é o ciclo do líquido amniótico.
2. Conceituar diferenças entre polidrâmnio e oligodrâmnio;
3. Compreenda os fatores etiológicos que levam ao polidrâmnio e oligodrâmnio (fatores maternos e fetais). 
4. Definir como é o quadro clínico e o diagnóstico dessas duas condições.
5. Compreender manejo clínico de polidrâmnio e oligodrâmnio;
6. Definir critérios de resolução da gestação e seguimento.
DESAFIO DE APRENDIZAGEM
1. Compreender fatores etiológicos;
2. Definir complicações.
INTRODUÇÃO
Funções do líquido amniótico: 
· Proteção do feto contra traumas mecânicos diretos e fenômenos compressivos de cordão
· Desenvolvimento dos sistemas musculoesqueléticos, respiratório e gastrointestinal
· Promoção do crescimento e diferenciação dos epitélios intestinal e pulmonar pela presença de diversos hormônios, fatores de crescimento, enzimas e outras substâncias
· Manutenção da homeostase fetal
· Promove ambiente estéril com propriedades bactericidas 
OBS: cardiotocografia + quantidade de líquido amniótico = marcador de bem-estar fetal
FISIOLOGIA
· Início da gestação: líquido amniótico é essencialmente um ultrafiltrado do plasma materno
· Após 2º trimestre: composição do líquido amniótico se torna semelhante a do plasma fetal – ocorre difusão do líquido extracelular através da pele fetal
· A partir da 20ª semana gestacional: a urina fetal e o fluido pulmonar passam a ser as principais fontes de líquido amniótico devido a queratinização da pele
O líquido é reabsorvido pelo feto, principalmente, pela deglutição, seguida de reabsorção intestinal e trocas através da superfície das membranas que revestem o cordão umbilical, a face fetal da placenta e a parede uterina.
Volume de líquido amniótico normal: entre 300-400 mL
 
 OBS: acredita-se que, na 2ª metade da gestação, 30% do peso corporal do feto seja decorrente da produção urinária diária, e que 20-25% corresponda ao volume deglutido
· Principais fontes: urina e fluido pulmonar
· Principais vias reabsorção: deglutição, intestinal, placenta fetal e cordão umbilical
· 32 semanas gestacionais: volume máximo de líquido amniótico a partir disso, ocorre diminuição gradativa até o parto.
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO
· Diagnóstico e acompanhamento de alterações no volume do líquido amniótico: ULTRASSOM 
OBS: alguns sinais e sintomas alertam para suspeitas na anormalidade, são eles:
· AVALIAÇÃO CLÍNICA
Oligoâmnio: suspeita levantada quando a altura uterina é menor do que o esperado para a idade gestacional.
 - a palpação abdominal permite a percepção da redução da quantidade de líquido. A gestante também pode relatar redução na movimentação fetal e/ou perda de líquido por via vaginal.
Polidrâmnio: suspeita levantada quando a altura uterina está maior do que a esperada para a idade gestacional + pele abdominal distendida, lisa e brilhante, com estrias extensas
 - gestante pode relatar dispnéia; palpação prejudicada a identificação das partes fetais; excesso de movimentação fetal, dificultando o BCF; constata-se sinal do “piparote”; edema em baixo ventre materno e MMII.
· AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA
Casos suspeitos por critérios subjetivos ou semiquantitativos: US avalia o volume e auxilia no diagnóstico de alterações do volume de líquido amniótico 
· Critérios subjetivos: 
Oligodrâmnio: pequena quantidade de líquido amniótico entre as interfaces fetais e a parede uterina, constatação das pequenas partes fetais muito “aglomeradas” e dificuldade para o estudo da morfologia fetal em decorrência da diminuição evidente do líquido amniótico.
Polidrâmnio: identificação de grandes bolsões resultantes do aumento evidente do volume de líquido amniótico, a divergência entre a quantidade de líquido amniótico e o tamanho do feto e entre o espaço do feto e a parede uterina. Também há dificuldade na interpretação do US devido a grande distância entre o feto e a parede abdominal
· Critérios semiquantitativos: mensuração da quantidade de líquido amniótico 
Técnica do maior bolsão de líquido amniótico: é uma técnica ultrassonográfica para verificar a medida do diâmetro vertical do maior bolsão de líquido, livre de partes fetais e alças de cordão umbilical 
Técnica dos 4 quadrantes ou Índice do líquido amniótico (ILA): gestante é posicionada em decúbito dorsal horizontal e o abdome dividido em 4 quadrantes determinados pela linha nigra e pelo eixo transverso, que passa no nível da cicatriz umbilical materna.
A soma das medidas do maior bolsão vertical identificado em cada um dos quadrantes traduz o resultado final.
OBS: a técnica deve ser usada, preferencialmente, em gestantes após 28 semanas e quando o fundo do útero ultrapassa a cicatriz umbilical
 OLIGOÂMNIO
Considera-se oligoâmnio quando o índice de líquido amniótico é ≤ 5cm OU a medida do maior bolsão vertical é <2cm.
As funções do líquido amniótico ficam comprometidas, favorecendo fenômenos compressivos do cordão umbilical, sofrimento fetal e, em graus extremos, óbito do feto.
· CAUSAS
Pode ser secundário a perda de líquido por via vaginal, ruptura prematura de membranas ovulares ou resultado de alterações na regulação entre produção-absorção do líquido na cavidade amniótica.
 OBS: em casos de alterações na regulação, o diagnostico frequentemente está associado a anomalias fetais ou insuficiência placentária com restrição de crescimento.
· Anomalias fetais que impedem a eliminação da urina fetal na cavidade amniótica: agenesia renal bilateral, doença renal cística, obstruções urinárias baixas ou bilaterais evidente a partir do 2º trimestre
 (
Insuficiência placentária 
 hipofluxo sanguíneo 
 déficit nutritivo e hipóxia relativa 
 redistribuição da circulação fetal (centralização hemodinâmica) – desvio do fluxo para drenar órgãos nobres (cérebro, coração e adrenais)
)
 
- Por isso que oligoâmnio é marcador de insuficiência fetal e está frequentemente relacionado a restrição de crescimento fetal e recém-nascidos pequenos para a idade gestacional
· RCF = restrição do crescimento fetal
· Pós-datismo = gestação acima de 42 semanas
· Drogas = IECA = causa restrição de desenvolvimento renal do feto = oligodrâmnio secundário
Morbidade associada: as principais repercussões quando ocorre instalação precoce e persistente de oligoâmnio hipoplasia pulmonar e ↑ do risco de óbito perinatal
Sequência de Potter: aparência atípica de um feto causada pela oligodrâmnia pé torto, hipoplasia pulmonar e anomalias cranianas.
· TRATAMENTO
Conduta e prognóstico dependem: etiologia + gravidade + idade gestacional
Pata determinação da causa primária: anamnese cuidadosa; investigação dos sinais e sintomas de RPMO ou exposição a drogas; morfologia fetal para descartar malformações
Em casos de:
· Malformações fetais (agenesia renal ou cromossomopatias graves) oligoâmnio não é parâmetro útil para definir conduta
· Condições como diarréia, vômitos, infecções virais a redução do líquido pode ser reversível após tto da gestante e reposição volêmica (quando possível)
OBS: caso não possa realizar hidratação,considera-se conduta ativa (interrupção do parto)
· Gestação a termo (37-42 semanas) E de 34-37 semanas com oligoâmnio grave ou restrição do crescimento fetal conduta ativa
· 34-37 semanas com oligoâmnio isolado e não grave conduta individualizada com base na condição clínica materna e fetal
· 25-34 semanas considerar corticoterapia materna para maturação pulmonar
Hidratação materna: uso de fluidos hipotônicos por via oral 
Amnioinfusão: realização de amniocentese para infusão de soro fisiológico na cavidade amniótica – realizado por exame de US e para propósito terapêutico
Reparo do defeito: selar membranas fetais nos casos de oligoâmnio decorrente de RPMO – uso de fibirina, plaquetas e criopreciptado. Procedimento experimental ainda.
POLIDRÂMNIO
Considera-se polidrâmnio quando o volume do líquido amniótico excede 2.000 mL ILA ≥ 25 cm e Bolsão > 8 cm
· Quadro agudo: se instalam e poucos dias, são mais freqüentes durante o 2º trimestre e antes da 24ª semana gestacional. Podem cursar com trabalho de parto prematuro e altas taxas de mortalidade perinatal.
· Quadro crônico: se instalam em semanas e são mais freqüentes no 3º trimestre. A evolução fetal é favorável
· CAUSAS
Diversas e podem envolver fatores maternos, fetais e/ou placentários.
Um estudo mostrou que 43% dos casos são idiopáticos, 33% mal formações fetais e 24% relacionados a DM materna (principal causa materna)
DM materna: poliúria devido a hiperglicemia fetal + ↑ [glicose] no líquido amniótico provoca influxo de água para o interior da cavidade amniótica.
Aloimunização: formação de anticorpos quando há a exposição do indivíduo a antígenos não próprios, como ocorre, por exemplo, na transfusão de sangue incompatível (ex: anemia grave)
Morbidade associada: prognóstico depende do tipo e da gravidade das anomalias fetais e dos cuidados dispensados durante a gestação, no parto e no puerpério.
Maior risco de morbidade materna
· TRATAMENTO
· O polidrâmnio raramente necessita de tratamento. 
· Origem primária deve sempre ser investigada. 
· Quadros que não apresentam desconforto materno podem ser conduzidos de forma não intervencionista.
Amniodrenagem/amniocentese: realizada por punção percutânea da cavidade amniótica para drenagem do líquido. Usada em casos de dispnéia e/ou dor abdominal.
 OBS: como o procedimento é invasivo, não é isento de riscos e o polidrâmnio pode voltar em poucos dias
- Complicações possíveis: RPMO, trabalho de parto prematuro, corioamnionite e DPP
Inibidores de prostaglandinas: é uma alternativa de tto não invasivo. Utilização de indometacina que atua no epitélio pulmonar e nos rins do feto.
- Dose preconizada: 25 mg a cada 6h durante 2 primeiros dias e até 2,5-3mg/kg/dia posteriormente. 
- Possível efeito colateral da indometacina: 70% dos casos tiveram indução do fechamento precoce do ducto arterioso fetal (causa hipertensão pulmonar fetal) por isso, necessita de avaliação diária da função cardíaca fetal.