Traqueo e crico

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Uma via aérea definitiva implica um tubo endotraqueal, com o balão insuflado abaixo das cordas vocais,
devidamente fixado e conectado a um sistema de ventilação assistida, com mistura enriquecida em
oxigênio. Há três tipos de via aérea definitiva:
1. Tubo orotraqueal
2. Tubo nasotraqueal
3. Via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia e traqueostomia).
Os critérios que indicam instalação de via aérea definitiva são baseados em achados clínicos e incluem:
a. Alterações na via aérea: impossibilidade de manter a via aérea permeável de outra forma, com
comprometimento iminente ou potencial da via aérea
b. Alterações na ventilação: impossibilidade de manter a oxigenação adequada com ventilação por
dispositivo de máscara com válvula e balão de oxigênio suplementar, e presença de apneia
c. Alterações na função neurológica: presença de traumatismo fechado de crânio que demande
ventilação assistida (glasgow < 8), necessidade de proteger a via aérea pelo risco de aspiração de
sangue ou vômitos ou convulsões persistentes.
Quando a via aérea estiver obstruída por edema de glote, fratura de laringe ou hemorragia orofaríngea
grave ou quando o tubo endotraqueal não puder ser posicionado entre as cordas vocais, deve-se
proceder à abordagem cirúrgica da via aérea (cricotireoidostomia ou traqueostomia). A cricotireoidostomia
cirúrgica é preferível à traqueostomia para a maioria dos doentes que necessitam de uma via aérea cirúrgica
porque ela é mais fácil de ser realizada, apresenta menor hemorragia associada e requer menos tempo para
sua execução do que uma traqueostomia de emergência
Traqueostomia
É o procedimento cirúrgico que consiste na abertura de um estoma na traquéia comunicando com o meio
externo.
● INDICAÇÕES
1. Obstrução de vias aéreas superiores: anomalias congênitas, corpo estranho, trauma cervical,
neoplasias e paralisia das cordas vocais
2. IOT prolongada: para evitar edema laríngeo
3. Edema devido a queimaduras, infecções ou anafilaxia
4. Tempo prévio ou complementar a outras cirurgias bucofaringolaringológicas.
5. Facilitar a aspiração das secreções das vias respiratórias baixas
6. Síndrome da apnéia hipopnéia obstrutiva do sono.
Incisão que pode ser longitudinal (+ fácil) ou transversal (+ estética)
É feita abertura do platisma e tecido subcutâneo e são colocados os afastadores.
Abertura dos músculos pré-tireoidianos (mm. Esterno-hioideo e mm esterno-tireoideo) seguindo pela linha
média que é avascular
É feita a istmectomia ou istmotomia ou pode-se rebater o istmo da tireoide ou fazer a ligadura das vias
infra-ístmicas
Revisar homeostasia, checar materiais necessários
Abertura da parede traqueal entre o 2 e 4° anel traqueal
Passar a cânula com cuff insuflado
Fixar dispositivo
● PÓS-OPERATÓRIO
É importante a requisição de raio-X, solicitar avaliação da fisioterapia e fonoterapia, realizar troca de curativo,
aspiração e limpeza da cânula intermediária.
● COMPLICAÇÕES
1. Apnéia
2. Edema pulmonar
3. Sangramento intra-operatório
4. Pneumotórax e pneumomediastino
5. Lesão de estruturas adjacentes
6. Broncoaspiração de sangue
7. Traqueíte, infecção
8. Deslocamento do tubo com falso trajeto
9. Enfisema subcutâneo
10. Atelectasia por tubo inapropriado
Cricotireoidostomia
POR PUNÇÃO
Cricotireoidostomia por punção envolve a inserção de um cateter sobre agulha pela membrana
cricotireoidea em situações emergenciais para fornecer oxigênio ao doente em um curto espaço de tempo,
até que a via aérea definitiva possa ser realizada. Com a cricotireoidostomia por punção oferta-se oxigênio
suplementar de forma temporária e a intubação endotraqueal passa a ser necessária de forma urgente e
não mais emergente.
A insuflação em jato é obtida com a inserção de um cateter sobre agulha de grosso calibre de
diâmetro (#12 a #14 em adultos e #16 a #18 em crianças) através da membrana cricotireóidea e em direção à
traquéia abaixo do nível da obstrução. O cateter é, então, conectado a uma fonte de oxigênio a 15 L/min (40 a
50 psi) por meio de uma conexão em Y ou por meio de um tubo que apresenta um orifício cortado na lateral.
A insuflação intermitente, um segundo sim e quatro segundos não, é realizada com o posicionamento do
polegar sobre a extremidade aberta do conector em Y ou sobre o orifício lateral.
TEMPO MÁXIMO = 30 a 45min se houver função pulmonar normal e não tiver lesões torácicas
significativas. Por que existe esse tempo? Durante os quatro segundos em que o oxigênio não é ofertado sob
pressão, ocorre alguma expiração. Como essa expiração não é adequada, existe um acúmulo lento e
gradativo de CO2, o que limita o uso dessa técnica, especialmente em doentes com traumatismo
cranioencefálico.
PS: Quando há suspeita de obstrução completa da região glótica por corpo estranho, a insuflação
em jato deve ser utilizada com cautela. Embora a alta pressão do jato possa expelir o material impactado
para a hipofaringe, de onde ele poderia ser retirado com facilidade, pode ocorrer barotrauma significativo,
incluindo ruptura pulmonar com pneumotórax hipertensivo. Dessa forma, deve-se tomar cuidado especial
quanto ao fluxo de ar efetivo e ofertar oxigênio suplementar em baixo fluxo (5 a 7 L/ min) quando houver
obstrução glótica presente.
● INDICAÇÕES
1. Via aérea difícil
2. TCE
3. Trauma maxilo-facial
4. Politrauma
5. Obstrução respiratória por corpo estranho, angioedema e outros
● CONTRA-INDICAÇÕES
a. Inabilidade de identificar as estruturas
b. Tumor laríngeo
c. Infecção laríngea
d. Trauma laríngeo
e. Criança < 12 anos
ETAPA 1: montar e preparar o tubo de oxigênio fazendo um orifício perto de uma das extremidades do tubo.
Conectar a outra extremidade do tubo a uma fonte de oxigênio, capaz de fornecer o oxigênio e fazer com que
ele flua livremente através do tubo.
ETAPA 2: colocar o paciente em posição supina
ETAPA 3: Montar um cateter agulhado de calibre 12 ou 14, de 8,5cm em uma seringa de 5 a 10ml
ETAPA 4: Preparar o pescoço para a cirurgia, usando esponjas com antissépticos
ETAPA 5: Palpar a membrana cricotireoidea anteriormente, entre a cartilagem tireoide e a cartilagem
cricóide. Estabilizar a traqueia com o polegar e o indicador de uma das mãos para evitar movimento lateral da
traquéia durante o procedimento.
ETAPA 6: Funcionar a pele na linha média com agulha número 12 ou 14, conectada à seringa, diretamente
sobre a membrana cricotireoidea
ETAPA 7: Direcionar a agulha em ângulo de 45° caudalmente, aplicando pressão negativa • na seringa.
ETAPA 8: Inserir cuidadosamente a agulha através da metade inferior da membrana cricotireoidea, aspirando
à medida que a agulha avança.
ETAPA 9: Aspiração de ar significa penetração na luz da traqueia
ETAPA 10: Remover a seringa e retirar a agulha ao mesmo tempo em que se avança o cateter para baixo,
tomando cuidado para não perfurar a parede posterior da traqueia
ETAPA 11: Conectar o tubo de oxigênio ao cateter e fixá-lo ao pescoço do doente.
ETAPA 12: A ventilação intermitente pode ser providenciada tampando o orifício do tubo de oxigênio com o
polegar por 1 segundo e destampando-o por 4 segundos. Após retirar o polegar do orifício do tubo, ocorre a
expiração passiva. Nota: A Pa02 pode ser mantida em níveis adequados por apenas 30 a 45 minutos, e o
acúmulo de co2 pode ocorrer mais rapidamente.
ETAPA 13: Continuar observando a insuflação dos pulmões e auscultar o tórax para verificar se a ventilação
está adequada. Prestar especial atenção à desinsuflação dos pulmões para evitar barotrauma, o que poderia
levar a um pneumotórax. Se não se observar a desinsuflação do pulmão, comprimir gentilmente a caixa
torácica para auxiliar a expiração, se necessário.
● COMPLICAÇÕES
a. Ventilação inadequada levando a hipóxia e morte
b. Aspiração de sangue
c. Perfuração esofágica
d. Hematoma
e. Perfuração traqueal posterior
f. Enfisema subcutâneo ou mediastinal
g. Perfuração da tireoide
h. Pneumotórax
Cirúrgica
A cricotireoidostomia cirúrgica é realizada com uma incisão na pele que se estende pela membrana
cricotireóidea. Uma pinça hemostática curva pode ser utilizada para dilatar aabertura, e um tubo
endotraqueal ou um tubo de traqueostomia de pequeno calibre ( de preferência de 5 a 7 mm de diâmetro)
pode ser inserido.
Quando é utilizado um tubo endotraqueal, o colar cervical pode ser recolocado. É possível que o
posicionamento do tubo endotraqueal seja modificado e que ele, facilmente, avance em direção a um
brônquio. Deve-se tomar cuidado, especialmente em crianças, para evitar a lesão da cartilagem cricóide,
que é o único suporte circunferencial para a parte superior da traqueia. Portanto, a cricotireoidostomia
cirúrgica não é recomendada para crianças com idade inferior a 12 anos.
Traqueo percutânea: tem sido proposta como uma alternativa à traqueostomia aberta. Esse
procedimento não é seguro durante o atendimento inicial ao traumatizado, pois o pescoço do doente deve ser
hiperestendido para posicionar adequadamente a cabeça para a execução do procedimento com segurança.
A traqueostomia percutânea exige o uso de um fio guia calibroso e de um dilatador afiado ou de um fio
guia e de múltiplos dilatadores ou um único dilatador calibroso. Esse procedimento pode ser perigoso e
demorado, dependendo do tipo de equipamento utilizado.
ETAPA 1: Colocar o paciente em posição supina com pescoço em posição neutra
ETAPA 2: Palpar a chanfradura da tireoide, o espaço cricotireóideo e a manúbrio esternal para orientação
ETAPA 3: Montar o equipamento necessário
ETAPA 4: Preparar a área a ser operada e aplicar anestesia local se o doente estiver consciente
ETAPA 5: Estabilizar a cartilagem tireóide com a mão esquerda e manter a estabilização até que a traqueia
seja intubada
ETAPA 6: Fazer uma incisão transversal na pele sobre a membrana cricotireóidea e proceder a uma incisão
transversal cuidadosa. Atenção: Não incise a cartilagem cricóide e/ou tireoide.
ETAPA 7: Inserir uma pinça hemostática ou um afastador traqueal dentro da incisão e girá-lo 90° para abrir a
via aérea
ETAPA 8: Inserir um tubo endotraqueal ou um tubo de traqueostomia de tamanho apropriado (5 ou 6) com
balão, através da incisão da membrana cricotireoidea, direcionando o tubo distalmente para dentro da
traqueia.
ETAPA 9: Insuflar o balão e ventilar o dente
ETAPA 10: Observar as insuflações pulmonares e auscultar o tórax para verificar se a ventilação está
adequada
ETAPA 11: Fixar o tubo
● COMPLICAÇÕES
a. Aspiração (sangue)
b. Criação de falso trajeto nos tecidos
c. Estenose/ edema subglótico
d. Estenose de laringe
e. Hemorragia ou formação de hematoma
f. Ferimento do esôfago
g. Ferimento da traqueia
h. Enfisema de mediastino
i. Paralisia de cordas vocais, rouquidão