Síndrome de Wallenberg

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BBPM 4 – TUTORIA 02 31/08/2021
Paciente de 47 anos sem história hereditária significativa; enxaqueca há 30 anos,
com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus há dois anos e meio;
atualmente em tratamento com captopril 25 mg por via oral a cada 12 horas e metformina
1.000 mg por via oral por dia, respectivamente. Refere ter sido diagnosticada há um ano
com fibrilação atrial sem tratamento atualmente; possui alergia à penicilina. O motivo da
admissão no Hospital Nossa Senhora Auxiliadora é que nas 24 horas antes da internação,
acordou à meia-noite com dor de cabeça na região occipital; de moderado a intenso. Foi a
um médico particular, onde notou pressão arterial de 140/90 mmHg; toma medicação
sublingual e retorna para casa, duas horas depois acorda com profusa diaforese, náuseas,
vômitos, vertigem à prostração, disartria, voz anasalada, disfagia, perda de força no
hemicorpo esquerdo e marcha lateralizada para a esquerda; retornou ao HNSA para
diagnóstico e tratamento. Na admissão, o paciente apresentava voz anasalada, referida a
“dormência” da face esquerda e hipoestesia do hemicorpo direito, bulhas arrítmicas, miose,
enoftalmia e ausência de reflexo corneano em olho esquerdo, úvula com lateralização à
direita diminuída elevação do palato mole e ausência do reflexo de gag (engasgo) à
esquerda, hipoestesia para sensibilidade superficial à esquerda e à direita, nistagmo
horizontal (inesgotável à esquerda), dismetria e disdiadococinesia do hemicorpo esquerdo.
Trofismo normal, força generalizada 4/5 e tônus do meio-corpo esquerdo diminuído. O
eletrocardiograma mostra sinais de fibrilação atrial. Foi avaliado pelo Neurologista que
diagnosticou síndrome de Wallenberg, com cefaleia secundária à referida síndrome.
Portanto, a ressonância magnética foi realizada onde o infarto subagudo da superfície dorso
lateral esquerda do bulbo é identificado no território de artéria cerebelar posterior inferior
ipsilateral (Figura 1). Com base nesses achados, a síndrome de Wallenberg é
diagnosticada. O tratamento é iniciado com enoxaparina 60mg 12/12h. Na alta, ela é
substituída por varfarina 5mg cinco dias por semana e 2,5 mg dois dias por semana,
metoprolol 150 mg por via oral por dia, digoxina 0,250 mg por dia. Além da gestão da
diabetes mellitus tipo 2 com metformina 1 700 mg por.
Fig. 1. Ressonância magnética demonstrando a área de infarto
TERMOS DESCONHECIDOS
Profusa diaforese: transpiração excessiva;
Disartria: dificuldade na fala;
Enoftalmia: aprofundamento do olho na órbita;
Nistagmo: movimento involuntário dos olhos;
Dismetria: distúrbio nos movimentos musculares que os tornam mais ou menos extensos que o
pretendido;
Disdiadococinesia: incapacidade da realização de movimentos rápidos e alternados.
SÍNDROME DE WALLENBERG
Síndrome bulbar lateral/síndrome da artéria cerebelar póstero-inferior
Descrita em 19845 por Wallenberg, essa síndrome (conjunto sintomático) tem etiologia vascular, em
um AVC (acidente vascular cerebral) na artéria vertebral ou na cerebelar posterior inferior, que irriga
a região lateral do bulbo e as porções inferiores e posteriores do cerebelo.
“Um acidente vascular encefálico refere-se a uma síndrome clínica de um déficit neurológico
focal desenvolvido rapidamente que não se deve à crise convulsiva. Se a causa é a falta de
suprimento sanguíneo ou sua redução para uma porção do encéfalo, então admite-se o termo
acidente vascular isquêmico. Os défices apresentados após o acidente incluem deficiência nas
funções motoras, sensitivas, mentais, perceptivas e da linguagem, dependendo da localização da
artéria acometida, da extensão da lesão e da disponibilidade de fluxo colateral.”
ANATOMIA DO BULBO
O bulbo é a porção mais inferior
pertencente ao tronco cerebral, sendo
contínuo com a medula espinhal
inferiormente (sem demarcação exata,
aprox. forame magno) e com a ponte
superiormente (limite é o sulco bulbo
pontino).
Em sua superfície existem vários
sulcos contínuos com os da medula, como a
fissura mediana anterior, sulcos laterais
anteriores, sulcos laterais posteriores, sulco
intermédio posterior e sulco mediano
posterior - delimitam estruturas no bulbo
contínuas com os funículos medulares que
caracterizam as áreas anterior, lateral e
posterior do bulbo.
Anteriormente, lateralmente à
fissura mediana anterior, existem as
pirâmides (feixes compactos de fibras
nervosas descendentes derivadas do
hemisfério ipsilateral do córtex cerebral que
ligam as áreas motoras do cérebros aos
neurônios motores da medula, o trato
corticoespinhal). A decussação das
pirâmides se trata de uma estrutura na
região caudal onde as fibras do trato
corticoespinhal cruzam o plano mediano,
para continuar como trato corticoespinhal
lateral.
“A decussação dos lemniscos (ou sensitiva)
também é de extrema importância. A partir
dos núcleos grácil e cuneiforme, emergem
as fibras arqueadas internas, que se curvam
anterolateralmente, cruzam o plano mediano na área
ventral, formando a decussação dos lemniscos e flete-se
cranialmente para constituir de cada lado, o lemnisco
medial.
Essa estrutura conduz ao tálamo os impulsos
que ascenderam pelos fascículos grácil e cuneiforme
contralaterais. Os fascículos grácil e cuneiforme
conduzem pelo SNC impulsos relacionados a tato
epicrítico, propriocepção consciente, sensibilidade
vibratória e estereognosia.”
NERVOS CRANIANOS
Emergem dessa estrutura os nervos hipoglosso (XII),
acessório (XI), vago (X) e glossofaríngeo (IX). O núcleo
destes nervos se encontram na substância cinzenta, mas
na substância cinzenta própria do bulbo encontram-se o núcleo grácil e o cuneiforme.
Na substância branca existem fibras longitudinais, que podem ser ascendentes,
descendentes e de associação, e fibras transversais e, na formação reticular do bulbo existe o centro
respiratório, o centro vasomotor e o centro do vômito. Por fim, o bulbo é percorrido por muitos tratos
motores e sensitivos, o que leva a sinais e sintomas muito variados diantes de uma lesão, como
disfagia, alteração da fonação e movimentação da língua,
VASCULARIZAÇÃO DO BULBO
“A irrigação é feita por ramos das artérias vertebral, espinal anterior e posterior, cerebelar
inferior posterior e basilar, que entram ao longo da fissura mediana anterior e do sulco mediano
posterior (STANDRING, 2010). Vasos que suprem a substância central entram ao longo das
radículas dos nervos glossofaríngeo, vago, acessório e hipoglosso. Existe um suprimento adicional
via plexo pial a partir das mesmas artérias principais (STANDRING, 2010).”
O encéfalo é vascularizado através de dois sistemas: vértebro-basilar (artérias vertebrais) e
Carotídeo (artérias carótidas internas). Estas são artérias especializadas pela irrigação do encéfalo.
Na base do crânio estas artérias formam um polígono anastomótico, o Polígono de Willis, de onde
saem as principais artérias e arteríolas para vascularização cerebral.
As artérias vertebrais se anastomosam originando a artéria basilar, alojada na goteira basilar.
Ela se divide em duas artérias cerebrais posteriores que irrigam a parte posterior da face inferior de
cada um dos hemisférios cerebrais.
As artérias carótidas internas originam, em cada lado, uma artéria cerebral média e uma
artéria cerebral anterior. As artérias cerebrais anteriores se comunicam através de um ramo entre
elas que é a artéria comunicante anterior. Já as artérias cerebrais posteriores se comunicam com as
artérias carótidas internas através das artérias comunicantes posteriores.
FUNÇÃO BULBO
Recebe as informações de diversos órgãos e controla funções como os batimentos
cardíacos, respiração, pressão do sangue, entre outros.
A função do bulbo é conduzir os impulsos nervosos do cérebro para a medula espinhal e
vice-versa. Também produz estímulos nervosos que controlam a circulação, a respiração, a digestão
e a excreção.
A região do bulbo que controla os movimentos respiratórios e os cardíacos chama-se nó
vital. Recebe esse nome porque se uma pessoa receber uma forte pancada nesse local poderá
morrer instantaneamente,devido à paralisação dos movimentos respiratórios e cardíacos.
ÁREAS AFETADAS
Ramo espinhal do nervo trigêmeo, nervo glossofaríngeo, via espinotalâmica, núcleo ambíguo
do nervo vago, pedúnculo cerebelar inferior e as fibras simpáticas descendentes
SINTOMAS
Lesões no bulbo podem acarretar sintomas com características mais relacionadas à disfagia
(dificuldade de deglutição) e alterações na fonação por lesão do núcleo ambíguo, bem como
alterações no movimento da língua por lesão no hipoglosso. Podem, também, ocorrer paralisias e
perdas de sensibilidade nos troncos e nos membros - lesão de vias ascendentes e descendentes.
Do lado da lesão: hemi síndrome cerebelar, paralisia velo-faringo-laríngea (e
consequentemente disfagia, alterações da palavra), comprometimento da sensibilidade superficial na
hemiface correspondente, sobretudo das formas térmica e dolorosa.
Do lado oposto a lesão — anestesia dos membros e tronco, com dissociação do tipo
siringomielia. Por influência irritativa de edema ou por extensão maior da lesão, o comprometimento
do núcleo do hipoglosso ou dos núcleos do VIII par, especialmente do núcleo vestibular, pode
processar-se. Em consequência, síndrome de Wallenberg é frequentemente acompanhada de
paresia da hemilíngua, vertigem e nistagmo (JULIAO, 1944).
EPIDEMIOLOGIA
O quadro de instalação da síndrome bulbar é geralmente súbita e costuma ocorrer após os 40 anos
de idade, é a síndrome vascular mais frequente da circulação posterior.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
As hipóteses diagnósticas podem incluir tanto a SW (artéria cerebelar posterior inferior)
quanto o infarto da artéria cerebelar anterior inferior. Isso porque existem características em comum
nos dois casos, visto que o infarto pode atingir estruturas anatômicas iguais e causar sintomas
semelhantes. O infarto na artéria cerebelar anterior inferior, no entanto, possui alguns sinais distintos,
como a diminuição da audição ipsilateral.
TRATAMENTO
O tratamento da Síndrome se dá por meio de anticoagulantes, na tentativa de evitar que
surja um novo infarto, uma trombose ou sangramentos. Em caso de pressão arterial elevada, outros
fármacos podem ser utilizados, e o tratamento pode ser complementado pela fonoterapia, para
reduzir ou eliminar o quadro disfágico.
DIABETES E HAS
O diabetes leva a um quadro de resistência à insulina, o que aumenta as concentrações de
glicose e insulina circulantes na corrente sanguínea; o que leva ao aumento da resistência da
musculatura vascular, enrijecimento das artérias e aumento da pressão arterial dos vasos. Ao mesmo
tempo que leva ao aumento da HAS, a DM também favorece a formação da aterosclerose devido à
resistência à insulina que é provocada, aumentando as concentrações de glicose e de lipoproteínas
no sangue, que se depositam nas paredes vasculares. Ou ainda pode haver a DM2 que favorece a
formação de HAS, a qual pode levar ou induzir a formação da aterosclerose