Partograma: Acompanhamento do Trabalho de Parto

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Partograma
Junyara Souza
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· Representação gráfica do trabalho de parto normal de apresentação cefálica!!
· Permite acompanhar sua evolução, diminuir o índice de intervenções desnecessárias e diagnosticar alterações em tempo hábil, contribuindo para melhores desfechos obstétricos e redução da taxa de cesarianas em países de baixa/média renda.
· Sua aplicação é considerada parte das “boas práticas” na assistência ao parto e é recomendado pelo Ministério da Saúde do Brasil e pela FEBRASGO.
CONCEITO: gráfico no qual são anotadas a progressão do trabalho de parto e as condições da mãe e do feto.
FUNCIONAMENTO: sistema precoce de aviso de anormalidades na evolução da dilatação cervical e da descida da apresentação fetal na pelve.
BENEFÍCIOS: 
(1) Monitoramento do trabalho de parto em fase ativa
(2) Ajuda na supervisão e decisão de conduta, 
(3) Uso racional de ocitócitos, amniotomia e parto instrumental
(4) Diagnóstico de distocias
(5) Redução do índice de cesárea 
(6) Proteção legal do profissional.
definição do trabalho de parto ativo
· Contrações uterinas regulares que causam esvaecimento e dilatação cervical, a partir de no mínimo 5 cm de dilatação.
· O partograma deve considerar a FASE ATIVA DO TRABALHO DE PARTO.
partograma
schwarcz et al., 1996
friedman, 1978
Representação gráfica que descreve a progressão da dilatação do colo do útero em relação ao tempo de evolução do TP em um trabalho fisiológico considerado ideal em primigraves. Três períodos:
1. Preparatório 
2. Dilatação 
3. Pélvico 
Alguns estudos atuais rotularam o partograma de Friedman como obsoleto, concluindo que as suas curvas representam mais um ideal do que uma realidade do momento. 
trabalho de parto
fisiologia da dilatação cervical
De acordo com o Centro Latinoamericano de Perinatologia – CLAP (Schwarcz et al., 1996)
· A curva de dilatação é ASCENDENTE, de INÍCIO COM MENOR VELOCIDADE de dilatação
· No FINAL, a VELOCIDADE AUMENTA Portanto, o parto se desenvolve mais rápido a partir dos 4 cm de dilatação 
A fisiologia da dilatação cervical é a base para caracterizar a FASE LATENTE e FASE ATIVA do trabalho de parto.
FASE LATENTE
· VELOCIDADE LENTA
· CONDUTA EXPECTANTE* 
· Aumento da atividade uterina com contrações consideradas úteis, mas irregulares
· Início do apagamento do colo do útero
· Duração de período variável
*Conduta expectante na fase latente – Mantida desde que a vitalidade fetal seja preservada. Se não classificadas em gestação de risco, o ideal é que as parturientes sejam acompanhadas em ambulatório. Uma vez que a fase latente é > 20h em muitas mulheres, recomenda-se evitar ocitócicos devido ao risco de aumento na incidência de cesária, decorrente do colo uterino desfavorável. A parturiente deve estar atenta à ocorrência dos sinais de alerta para que retorne ao hospital. Os sinais de alerta são: perda de líquido, sangramento uterino, contrações eficientes a cada 5 minutos e diminuição dos movimentos fetais.
FASE ATIVA
> 3 CM DE DILTAÇÃO
· 2 – 3 CONTRAÇÕES/10 MIN
· VELOCIDADE DE DILATAÇÃO 1CM/H 
· Inclui dilatação cervical = Mínima de 3 – 4 cm 
· Inicia o 2º período do trabalho de parto Expulsão do feto
· Contrações que aumentam em intensidade, frequência e duração 
· A fase latente não pode ser > 8h
· A progressão da DILATAÇÃO CERVICAL na FASE ATIVA mais lenta que 1cm/h demanda maior atenção 
O tempo de 4h entre a LENTIFICAÇÃO DA PROGRESSÃO DO TP e a NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO é insuficiente para comprometer mãe ou feto.
É importante relembrar que, para o acompanhamento do trabalho de parto, a fase ou divisão funcional de interesse na aplicação do partograma é a de DILATAÇÃO (Friedman, 1978) ou FASE ATIVA (Schwarcz et al., 1996), com velocidade de dilatação cervical mínima de 1 cm/hora. A abertura do partograma na fase latente ou no início da dilatação (menor que 3-4 cm) implicaria em intervenções desnecessárias e iatrogênicas.
histórico do partograma
· 1950: avaliação apenas do TRAJETO ÓSSEO
· 1972: Philpott e Castle
· Antiga Rodésia (Zimbábue)
· Criado para orientar as parteiras sobre os sinais de partos disfuncionais para encaminhar essas parturientes para o hospital
· A partir do conhecimento da dilatação cervical, construíram a LINHA DE ALERTA para identificar as pacientes com parto de risco (que, se fosse cruzada, a parturiente deveria ser levada ao hospital)
· Em um intervalo de 4 horas padronizaram a LINHA DE AÇÃO (paralela à de alerta), porque era o tempo de transporte médio da parturiente para centros médicos, onde se efetuavam intervenções e partos operatórios
· 1994: OMG TORNA OBRIGATÓRIO O USO DO PARTOGRAMA NAS MATERNIDADES.
· 2001: Ministério da Saúde recomenda o uso.
· 2002: Febrasgo recomenda o uso.
construção do partograma: como preencher?
O partograma é a representação gráfica do trabalho de parto, feita para acompanhar a sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar as condutas adequadas a serem tomadas para correção de desvios, sempre evitando intervenções desnecessárias. 
No início do trabalho de parto, a curva de dilatação cervical é ascendente, com velocidade de dilatação progressiva, sendo inicialmente mais lenta (caracterizando a fase latente – inicial). Ao final do TP (já na fase ativa), após 4cm de dilatação, a velocidade aumenta espontaneamente. 
Na dúvida não abre partograma e faz o toque vaginal depois de 1h.
Como construir um partograma?
1. Feito em um papel quadriculado (mais comum), sendo o eixo X (abcissas) o tempo em horas e o eixo Y (ordenadas) a dilatação cervical à esquerda e a descida da apresentação à direita, as duas em centímetros. 
*A descida da apresentação leva em conta o plano 0 de De Lee (= plano III de Hodge), ou seja, as espinhas ciáticas do estreito médio da bacia (valores acima são negativos e valores abaixo são positivos).
2. Existem 2 linhas paralelas: linha de alerta e linha de ação. 
· Caso a dilatação cruze ou chegue a linha de alerta, deve ser feita uma melhor observação clínica; a intervenção clínica é necessária apenas quando a curva de dilatação ultrapassa a linha de ação (não necessariamente uma conduta cirúrgica).
*Linha de alerta – Melhor observação clínica; linha de ação – Intervenção médica 
RESUMINDO:
· EIXO X (abcissas): tempo em horas.
· EIXO Y (coordenadas): dilatação cervical em cm (esquerda) + descida da apresentação na bacia (direita).
· LINHA DE ALERTA: indica necessidade de maior observação clínica. Traçada IMEDIATAMENTE NA HORA SEGUINTE.
· LINHA DE AÇÃO: indica necessidade de intervenção médica. Traçada 4 HORAS APÓS A LINHA DE ALERTA.
· Na evolução normal do parto, a curva de dilatação fica à esquerda da linha de ação. Se passar dela, trata-se de um parto disfuncional.
3. Inicia-se o registro no gráfico quando a parturiente estiver na FASE ATIVA DO TRABALHO DE PARTO (mínimo de 2 contrações em 10min + dilatação cervical mínima de 3-4 cm e apagamento de 50%). 
4. Realização de toques vaginais a cada 4h, sendo observados e anotados: (1) dilatação cervical, (2) altura da apresentação, (3) variedade de posição e (4) condições da bolsa das águas e do líquido amniótico. 
Também são registrados: (1) padrão das contrações uterinas e dos BCF, (2) infusão de líquidos, (3) fármacos e (4) uso de analgesia. 
*BCF devem ser verificados a cada hora, 20 segundos antes, durante e até 20 segundos após a contração, com o objetivo de detectar alterações/desacelerações. 
5. A dilatação cervical inicial é marcada no ponto correspondente do gráfico, traçando-se na hora imediatamente seguinte à linha de alerta e, em paralelo, 4h após, sinaliza-se a linha de ação, DESDE QUE A PARTURIENTE ESTEJA NA FASE ATIVA DO TP (no mínimo, dilatação de 1cm/hora).
No PARTO NORMAL, observa-se: 
· Início espontâneo
· Apresentação cefálica de vértice, única 
· Gravidez a termo > 37 a 42 semanas 
· Nenhuma intervenção artificial 
· Duração < 12h em primíparas; e > 8h em multíparas
Zona A > ESQUERDA DA LINHA DE ALERTA. Enquanto a evolução estiver nessa zona, ela está NORMAL (evolução eutócica). 
Zona B > DILATAÇÃO CRUZA A LINHA DE ALERTA. Deve ser feita OBSERVAÇÃOCUIDADOSA com algumas ações (amniotomia – análise macroscópica do líquido amniótico, infusão de ocitocina – aumenta-se a infusão gradativamente até obter 5 contrações em 10min). 
Zona C > QUANDO ULTRAPASSA A LINHA DE AÇÃO. Avaliar necessidade de INTERVENÇÃO MÉDICA, não necessariamente cirúrgica.
6. Nessa parte, se registra:
· Frequência cardíaca fetal (FCF)
· Número de contrações em 10min de observação
· Situação da bolsa das águas (se está integra – I –; ou rota – R)
· Coloração do líquido amniótico (LA) > claro (CI); com mecônio (M); com sangue (Sg)
· Uso de medicamentos e ocitocina
· Uso de analgesia
Preenchimento de partograma
então, como preencher?
Primeiro, a paciente deve estar na FASE ATIVA DO TRABALHO DE PARTO:
· 2 a 3 contrações em 10 minutos
· Dilatação cervical mínima de 3 cm
· Se dúvida, reavaliar após 1h (*velocidade = 1cm/h)
exemplo 01:
· Às 10h:
· 3 cont/30’’/10’
· BCF 140 bpm
· Toque vaginal: colo pérvio, 3m, cefálico, bolsa íntegra, móvel
TOQUE VAGINAL
· Deve ser realizado com INTERVALO DE 2 HORAS
· Avalia:
· Dilatação
· Altura
· Apresentação
· Variedade de posição
· Descrição da bolsa 
descrições
· Padrão de contração uterina
· Batimentos cardíacos fetais
· Uso de medicações
· Analgesia
se:
EVOLUÇÃO NORMAL DO TRABALHO DE PARTO: ocorrer à ESQUERDA DA LINHA DE AÇÃO.
EVOLUÇÃO DISFUNCIONAL DO TRABALHO DE PARTO: ULTRAPASSA A LINHA DE AÇÃO.
Exemplo 02
Exemplo 03
Obs: Parto eutócico Quando o nascimento do bebê ocorre por via viaginal sem qualquer intervenção instrumental durante o parto.
diagnósticos do partograma
DISTOCIA: Qualquer perturbação no bom andamento do parto em que estejam implicadas alterações em um dos três fatores fundamentais que participam desse processo:
· Força motriz ou contratilidade uterina Caracteriza DISTOCIA FUNCIONAL
· Objeto Caracteriza DISTOCIA FETAL
· Trajeto (bacias e partes moles) DISTOCIA DO TRAJETO
	Período do parto
	Distocias
	DILATAÇÃO
	Fase ativa prolongada
	
	Parada secundária da dilatação
	
	Parto precipitado
	
	Período expulsivo prolongado
	EXPULSIVO
	Parada secundária da descida
FEBRASGO: DISTOCIAS
durante a dilatação
fase ativa prolongada
· Velocidade < 1cm/h 
· Causa CONTRAÇÕES INEFICAZES (logo, uma distocia funcional)
parada secundária da dilatação
· Não há mudanças na dilatação após 2 toques consecutivos com intervalo mínimo de 2 horas
· Causa DESPROPORÇÃO CÉFALO-PÉLVICA (distocia fetal e/ou de trajeto)
Parto precipitado
· Velocidade > 1cm/h 
· Tempo total entre dilatação e o período expulsivo de < 4 horas
· Causa TAQUISSISTOLIA OU HIPERSISTOLIA (distocia funcional)
entre a dilatação e o período expulsivo
Período expulsivo prolongado
· Descida da apresentação é lenta
· Causa CONTRATILIDADE INEFICAZ (distocia funcional)
	Duração média do período expulsivo
	Gestante
	Sem analgesia
	Com analgesia
	PRIMÍPARA
	2 horas
	3 horas
	MULTÍPARA
	1 hora
	2 hora
durante o período expulsivo
Parada secundária da descida
· Não há mudança na altura da apresentação após 2 toques sucessivos com intervalo mínimo de 1 hora. 
· Causa DESPROPORÇÃO CÉFALO-PÉLVICA
partograma de zhang
atenção!
· Os dados de Friedman são antigos e não refletem necessariamente o padrão “normal” de evolução do TP. (Zhang, 2010)
· Cerca de 50% das mulheres NÃO dilatam 1cm/hora até alcançarem 5-6cm
· Padrão de evolução diferente pode ser usado para definir fase ativa. Em estudo prospectivo recente, a OMS indica 5cm como definidor de fase ativa. (OMS, 2018)
· O uso da linha de alerta é pobre para detecção de desfechos adversos e não deve ser utilizado (Souza et al, 2018)
o partograma
· Construído para NULÍPARAS
· Avalia a evolução de DILATAÇÃO ATÉ 10 CM
· Traçado – Percentil 95
· PARTO DISTÓCITO À DIREITA DA CURVA
curva de friedman x curva de zhang
exemplo 04
Parada de progressão segundo Zhang
· A fase latente prolongada (>20 horas em nulíparas e >14 horas em multíparas) NÃO deve ser uma indicação para cesariana.
· Trabalho de parto lento, PORÉM PROGRESSIVO NÃO deve ser uma indicação para cesariana.
· Dilatação cervical de 6 cm deve ser considerada a dilatação inicial na fase ativa da maioria das mulheres em trabalho de parto. 
· Antes de 6 cm de dilatação, os padrões de progresso de fase ativa não devem ser aplicados.
No primeiro período:
· Dilatação cervical ≥ 6 centímetros de dilatação e ruptura de membranas com: 
· Nenhuma mudança cervical depois ≥ 4 horas, apesar de contrações adequadas 
· Nenhuma mudança cervical depois ≥ 6 horas, com contrações inadequadas 
No segundo período:
· Nenhum progresso (descida ou rotação) 
· Nulíparas: ≥ 3 horas 
· Multíparas: ≥ 2 horas
PARTOGRAMA DE FRIEDMAN MULTÍPARAS
PARTOGRAMA DE ZHANG NULÍPARAS (*individualização de casos e reflexão)
evidências da importância do partograma
2013: Effect of partogram use on Outcome for women in spontaneous labour at term 
REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE
· 6 ECR: 7706 mulheres 
· Não houve diferença na incidência de cesárea, parto instrumental ou baixos escores de Apgar 
· Partograma sem fase latente: menores taxas de cesárea
PRECONIZAÇÃO DA OMS
➥ Toque vaginal 4/4h
➥ Menos intervenção
➥ Analgesia
➥ Deambulação
atividade