Avaliação do paciente com vertigem_

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Avaliação do paciente com vertigem
· Primeira queixa em consultório é cefaleia 
· A segunda é vertigem 
O nome técnico para a “tontura” referida por um paciente é vertigem. 
Essa desordem de equilíbrio é avaliada pelo otorrino. O sistema responsável pelo equilíbrio é dividido em dois: 
1. Sistema central- SNC
2. Sistema periférico- labirinto ósseo e membranoso (orelha)
ANATOMIA DO SISTEMA PERIFÉRICO 
O sistema periférico constitui-se do sistema auditivo (audição) e do vestibular (equilíbrio)
Sistema vestibular e coclear com relação a membrana timpânica: visão axial 
Osso temporal: no osso temporal de cada lado estão localizados os canais semicirculares (três)- anterior, lateral e posterior- que juntos darão origem ao nervo vestibulococlear. 
· Os canais semicirculares terminam em ampolas. Dentro das ampolas tem-se cristas que são estruturas especializadas.
NOTA: seguramente o osso temporal e o dente são os ossos mais duros do corpo. 
Outros componentes importantes do sistema vestibular são o sáculo e utrículo, ambos emitem fibras nervosas que formarão o nervo vestibular. 
· Ambos componentes possuem máculas.
Dentro da mácula tem-se estruturas especializadas: a cúpula, as células ciliares de sustentação e fibras nervosas que irão formar o nervo vestibular e células especializadas (steleocilos e kinocilios) que estão imersos em substância gelatinosa (membrana otolítica) e dentro dessa substância gelatinosa tem-se as otocônias que são fragmentos de carbonato de cálcio que são estimulados para haver uma despolarização das membranas das células ciliadas. 
Exemplo1: se você vira a cabeça para o lado direito com os olhos fechados, o sistema macular e utricular do lado direito é estimulado e o sistema proprioceptivo reconhece que você está com a cabeça deitada para o lado direito. O outro lado permanece inalterado. 
Exemplo2: se você gira o corpo, os canais semicirculares são responsáveis pela percepção desse movimento. Se você corre ou salta, os otólitos (sáculo e utrículo) são responsáveis pela percepção. 
Todo esse sistema é sinérgico. Se um desses sistemas está em desequilíbrio, o indivíduo terá sensações de ilusão de movimento e desequilíbrio. 
Tontura: perturbação do equilíbrio corporal, percebida como sensação ilusória de momento e desorientação; 
Vertigem: ilusão de movimento rotatório (subjetiva- ambiente rodando x objetiva- pessoa rodando); 
Desequilíbrio: sensação de instabilidade que ocorre ao deambular ou em ortostase, sem relação com sensações na cabeça (pode estar presente em uma doença labiríntica). Paciente tem muita dificuldade em descrever o desequilíbrio. 
CARACTERÍSTICAS DOS SINTOMAS 
Deve-se estar atento aos sintomas referidos pelo paciente. 
O sintoma mais comum nas vestibulopatias periféricas (sistema vestibular) é a vertigem. 
· Se o paciente tem uma queixa de vertigem, deve-se pensar em uma possível alteração da atividade neural tônica ou no córtex vestibular (onde existe a leitura do estímulo periférico) e essa vertigem é diferente do desequilíbrio, que pode ser um comprometimento vestibuloespinhal, proprioceptivo, visual ou motor. Até uma alteração visual pode oferecer uma sensação de desequilíbrio. No idoso por exemplo, a sensação de desequilíbrio pode ser decorrente de alterações motoras ou articulares. 
· Se o paciente refere sensação de queda, deve-se pesquisar alteração na circulação do SNC. 
A cinetose é uma queixa frequentemente acompanhada de náusea e vômito. Se o paciente tiver vômito sem náusea deve-se encaminha-lo para a RM pois pode haver uma alteração central. Náusea seguida de vômito muitas vezes são sintomas vagais decorrentes de estresse. 
ANAMNESE 
Observar e perguntar sobre o tempo de evolução sintoma: 
· Aguda x crônica: a aguda considera-se algo muito recente. No dia, na hora. Já o crônico é uma condição que ocorre há semanas, meses, anos, ou seja, sempre acontece, é recorrente. As doenças agudas normalmente são labirínticas e as crônicas tendem a ser defeitos centrais. 
· Crises recorrente x autolimitadas: existe um grupo de doenças labirínticas (doença de Menier) que são caracterizadas por recorrência, ou seja, são diárias, dia sim/dia não. O outro grupo de doenças são as auto-limitadas, paciente estava bem por um bom tempo e passou mal, mas ficou bem e não precisou ir ao pronto socorro. 
Quando caracteriza- se o sintoma, pode-se inferir a localização da lesão e suas causas. 
As doenças desmielinizantes são importantes no contexto de uma doença central e no caso de doença periférica, a neuronite vestibular (paciente refere uma sensação de morte). 
**O profissional deve ser capaz de identificar de a lesão é central ou periférica**
É importante saber quanto tempo dura o sintoma. Se dura segundos, minutos, horas. 
A queixa mais frequente no dia-a-dia de duração em segundos é a VPPB- vertigem posicional paroxística benigna (paciente diz que estava deitado e quando virou de lado tudo começou a rodar). 
Se dura minutos, a apresentação mais frequente é o ataque isquêmico transitório 
Se tem duração de horas, a mais frequente é a doença de Meniere. 
Na fístula perilinfática (linfa que está circulando nas rampas), paciente relata vertigem com esforço físico. 
As doenças metabólicas não podem ser esquecidas, visto que são condições importantes e bastantes comuns numa realidade social em que se consome muitos carboidratos. 
No ataque isquêmico transitório, igual como ocorrem infartos (AVC, IAM), pacientes cm histórico de sedentarismo, placas ateroscleróticas em carótidas, microêmbolos podem ser liberados indo para a artéria coclear e isso pode resultar em vertigem. 
Migrânea (aura): dor de cabeça grande e em seguida tontura 
A sífilis terciaria pode acometer o sistema cocleovestibular (neurosífilis), se manifestando com sintomas auditivos e vestibulares. 
EXERCÍCIOS
	Droga
	Queixa do paciente 
	Mecanismo
	Aminoglicosídeos
Quimioterápicos:cisplatina
Anti-inflamatórios:AAS
	Desequilíbrio
Vertigem
	Lesão das células ciliadas. Existem drogas que lesão as células ciliadas
	Anticonvulsivantes
Ansiolíticos 
	Desequilíbrio
	Toxocidade cerebelar 
Depressão no sistema nervoso central 
	Antihipertensivos- betabloqueadores
	Pré-síncope
Vertigem
(vai desmaiar e tudo começa a rodar)
	Hipotensão ortostática
Redução do fluxo sanguíneo cerebral
Alteração da homeostase de íons
	Relaxantes musculares: ciclobenzaprina
	Vertigem 
Desequilíbrio
(tudo roda e não consegue caminhar)
	Hipotensão ortostástica 
Aumento da latência de reflexos de membros inferiores (claudicação; perna sem força)
	Álcool (alcoolismo agudo/crônico)
	Desequilíbrio 
Vertigem posicional 
(está bem mas quando vira a cabeça para o lado direito sente desequilíbrio)
	Depressão do SNC
Toxicidade cerebelar
Alteração da densidade de ions da cúpula endolinfática 
Paciente com vertigem deve-se investigar outras questões: perda auditiva, zumbido 
Os sintomas perda auditiva, juntamente com zumbido, hipotimia facial e incoordenação juntos deve-se prestar atenção para a possibilidade de presença de tumor
VERTIGEM- CAUSA CENTRAL X PERIFÉRICA 
A partir da identificação e reunião dos sintomas, deve-se identificar se a causa da vertigem é central ou periférica. 
Se for periférica, o otorrino consegue tratar e cuidar. No caso de central, avaliar o encaminhamento: por alterações hormonais- endócrino, por componente de SNC- neuro
· Periférica: náusea e vomito severos. Paciente chega vomitado com queixas aparentes 
· Paciente chega amparado por familiares, com marcha que piora e não realiza atividades que realizada ou paciente refere perda unilateral- causa periférica 
· Acometimentos periféricos são geralmente agudos. O central costuma ser atendido em consultório. 
EXAME FÍSICO 
Teste estático da função vestibular: 
· Teste de Romberg: oferece informações sobre o RVE (reflexo vestíbulo estático), conexões do tronco cerebral e cerebelo. 
- coloca-se o paciente em pé, pés juntos, olhos fechados, mãos coladas no corpo. Paciente vai oscilar e cair para o ladoque tem a patologia. Pensa-se em alteração do tronco cerebral ou do cerebral 
- Se ele só oscila, são doenças periféricas
 - Se ele cai abruptamente ou movimenta-se mais para frente e para trás, pensa-se em acometimento central (tronco cerebral)
NOTA: uma queda anterior/ posterior com alteração de marcha (Romberg+) = acometimento central 
Avaliação cerebelar 
· Prova index nariz 
- botar dedo no nariz e no joelho com olho aberto. Depois solicita-se que feche o olho. Paciente não consegue realizar o movimento com destreza. 
- esse teste avalia dismetrias
· Prova dos movimentos alternados 
- bater palmas e em seguida dorsos das mãos na coxa. Paciente com comprometimento cerebelar realiza o movimento desorganizado
- esse teste avalia a diadococinesia 
· Outros achados que sugerem lesão cerebelar (turmor, doenças): ataxia, disartria, decomposição de movimentos, tremor de intenção 
- caso paciente apresente essas manifestações, deve-se encaminhar para o neurologista. 
HIT 
· Head impulse teste: fornece informações sobre o RVO (reflexo vestíbulo-ocular), avaliando individualmente os CSC (especialmente o CSC lateral, no plano horizontal 
- Faz-se um movimento abrupto da cabeça do paciente para o lado. Paciente manifestará atraso da correção ocular contralateral ao lado que a cabeça irá ser virada. Pacientes podem se queixar de tontura com a realização desse exame
· Head shaking nystagmus test:
Um teste HIT aprimorado
Avalia o RVO, permitindo investigar assimetria do tônus labiríntico, que se altera nas labirintopatias centrais e nas periféricas associadas a perda unilateral da função vestibular 
Ex: neurite vestibular 
Resultado alterado: presença de nistagmo na fase aguda, a componente rápida bate em direção ao labirinto sadio, então o outro lado está afetado 
**Nistagmo: movimento ocular horizontal, vertical, oblíquo ou torcional. 
No momento do exame, antes de fazer o HIT, deve-se estar de frente para o paciente, olhando para ele. Caso observe-se: 
- Se o nistagmo é horizontal ou torcional (um pouco de torção) que se apresenta rapidamente quando abre e fecha os olhos, esse nistagmo é decorrente de assimetria ou perda do tônus vestibular e o diagnóstico é de alguma doença labiríntica ou do nervo vestibular, ou seja, doença periférica.
- Se o nistagmo for vertical puro (mais comum), horizontal ou torcional que não se altera com o abrir e fechar dos olhos, isso é decorrente de assimetria no tônus do oculomotor (SNC) 
NOTA: toda vertigem é uma ilusão do movimento, ou seja, o cérebro recebe estímulos distintos;
**Nistagmo espontâneo- movimento do olho sem nenhum estímulo 
**Nistagmo semiespontâneo – desvio ocular a 30º, nas direções cardinais do olhar quando se estimula o olhar do paciente (pede para olhar para um objeto). É sempre patológico. 
- óculos de frenzel (óculos de 20 de mioptria): utilizado para visualizar melhor o nistagmo
- pode-se abrir o olho do paciente 
**Nistagmo de posição- quando presente, na ausência de vertigem, sugere doença central, como por exemplo, lesão de fossa posterior. 
- Deita-se paciente de maneira que a cabeça fique fora do limite da maca. Após isso, solicita-se que paciente vire para o lado direito e em seguida para o lado esquerdo. 
- Se paciente apresenta nistagmo e descreve vertigem= lesão periférica 
- Se paciente teve nistagmo e não referiu vertigem= lesão central, doença grave. Esse nistagmo se apresenta de maneira infatigável, ou seja, não para. 
Na VPPB é comum que o paciente apresente nistagmo de posição 
Manobra de Dix- Hallpike 
· Manobra utilizada para avaliação do canal semicircular posterior
- o teste dura cerca de 5s 
- o lado testado será o lado para o qual a cabeça será rotacionada 
- o objetivo do teste é estimular o labirinto vestibular a gerar o reflexo vestibuloocular
 
Essa manobra é indicada para pesquisa de VPPB de canais semicirculares. O nistagmo torcional horário ou anti-horário, associado a uma componente vertical para cima, sugere VPPB de canal posterior esquerdo ou direto respectivamente, quando o componente torsional do nistagmo ocorrer em direção ao lado da cabeça que estiver girada para baixo. Os nistagmos associados a uma componente vertical para baixo são características de VPPB de canal semicircular superior. 
Existem discordâncias na literatura quanto a aplicabilidade do teste para avaliação do canal superior, garante-se a identificação da lesão com certeza apenas para o canal posterior. No caso do superior, faz-se necessário um exame complementar. 
DOENÇAS ASSOCIADAS 
Após pesquisa de nistagmo (Dix-Hallpein) tem que pensar se paciente não tem doenças associadas que também podem levar a vertigem: 
· Cardiovasculares: HAS, arteriosclerose, arritmias 
· Metabólicas: hipercolesterolemia, alterações do metabolismo da glicose
· Hormonais: hipotireoidismo
EXAMES COMPLEMENTARES 
· Avaliação laboratorial 
- hemograma
- curva glicoinsulinemica de 3h
- lipidograma
- TSH e T4 livre 
- VDRL/ FTA- ABS
Pode-se pedir auto-Ac, provas de atividade inflamatória, dosagem de vitD/B12
NOTA: Curva de glicêmica
· Primeira medida de glicemia deve ser <55 ou >200
· Na 2ª hora >140 
· Se a redução da glicemia for >30 entre as duas coletas isso é patológico
· A soma dos valores da 2 e 3 hora >75mg
EXAMES DE IMAGEM 
Radiografia da coluna cervical 
Doppler das Aa carótidas e vertebrais: observa-se placas ateroscletóricas
TC
RM (tumores do ângulo cerebelar- xivanoma: tontura e perda auditiva súbita/ insidiosa) 
angioRM: se o paciente refere tontura crônica, perda de audição e zumbido pulsátil deve-se solicitar uma angioressonancia, pois normalmente é decorrente de alteração vascular 
VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA- VENG
· Executado por um profissional fonoaudiólogo 
· O exame irá gravar o nistagmo e outros movimentos oculares de interesse da otoneurologia 
Nistagmo: movimento ocular dotado de duas componentes de direção contrária: 
1. Componente lenta (origem labiríntica)
2. Componente rápida (origem do tronco cerebral): possível de ser visualizado facilmente 
TESTES VESTIBULARES FUNCIONAIS 
· Eletro-oculografia 
· Vídeo-oculografia: paciente coloca um óculos que tem uma câmera e essa fica filmando o nistagmo
PROVAS ROTATÓRIAS- VENG
· VHIT
· Posturografia dinâmica computadorizada: paciente entra numa plataforma e essa plataforma fará movimentos e será observado se tem nistagmo ou não