VERTIGEM - RESUMO

Prévia do material em texto

Vertigem
Conceituar/ Diferenciar:
Síncope: Ocorre geralmente em pé – perda da consciência acompanhada de queda de pressão arterial, fraqueza, palidez e sudorese; redução do fluxo sanguíneo cerebral
Desequilíbrio: Instabilidade postural, e manifesta durante a marcha, especialmente em idosos – alterações sensitivas – “vindo das pernas e não da cabeça”
Sensações cefálicas variadas: Sensações vagas, referidas como sensação de cabeça vazia/ mal-estar – quadros psiquiátricos/ hipoglicemia
Vertigem: 2 tipos
- rotatória: ilusões de movimento rotatório em torno do ambiente ou vice-versa
- oscilatória: sensação de desequilíbrio, dificuldade para ficar em pé, com movimentos multidirecionais, como se estivesse em um barco no oceano.
Abordagem:
Anamnese detalhada: sintomas paroxísticos ou contínuos, duração dos episódios, presença de fatores desencadeantes ou agravantes, sintomas associados, trauma craniano recente, resfriado recente, ansiedade ou depressão, história prévia de enxaqueca, doença ou fatores de risco cardiovascular, história familiar de enxaqueca ou doença de Ménière, uso de medicamentos ou intoxicação aguda por álcool. 
	Duração dos episódios de vertigem
	Diagnóstico diferencial
	Segundos/minutos
	Vertigem posicional paroxística benigna (posição-dependente)
Vestibulopatia central (posição independente)
	Horas
	Doença de Ménière
	Dias
	Neuronite vestibular (regressão progressiva dos sintomas)
Vestibulopatia central (piora progressiva dos sintomas)
	Meses
	Psicogênica
	Variável
	Fístula perilinfática
Neuroma acústico
Insuficiência vertebrobasilar (incluindo acidente vascular cerebral e acidente isquêmico transitório)
Enxaqueca
Labirintites
Esclerose múltipla
	Sintomas
	Diagnóstico Diferencial
	Jejum prolongado ou após ingestão de açúcares
	Labirintopatia metabólica
	Ruído intenso e pressão
	Fístula perilinfática
	Hipoacusia flutuante e zumbido
	Doença de Ménière
	Hipoacusia progressiva e desequilíbrio
	Tumor de ângulo pontocerebelar
	Cefaleia do tipo enxaqueca
	Enxaqueca vertebrobasilar
	Posição da cabeça
	Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB)
	Quedas bruscas, parestesia, diplopia
	Insuficiência vertebrobasilar
Acidendente vascular cerebral
	Criança
	Vertigem paroxística benigna na infância 
Tumores
Torcicolo congênito
	Indefinidos
	Intoxicações
Hiperventilação
Psicogênicas
	Vertigem súbita
	Labirintite (com surdez e febre)
Neuronite vestibular (sem surdez)
	Arreflexia vestibular bilateral
	Ototoxicidade 
	Cervicalgia
	Síndrome do simático posterior
Exame Físico:
- avaliação neurológica: pares cranianos, função cerebelar (marcha, coordenação, reflexos) e fundoscopia. Também é importante observar sinais de neuropatia periférica
- otoscopia: necessário para afastar causas otológicas, sobretudo inflamatórias (otorreia, otite média, tampão de cerúmen e vesículas do pavihão auricular). 
- acumetria: 
- nistagmo: de origem central geralmente não tem latência, piora com fixação ocular e é multidirecional, enquanto o periférico tem latência, é unidirecional e fatigável.
- Teste de Dix-Hallpike: realizar quando houver suspeita de VPPB
- Testes de equilíbrio estático e dinâmico: Romberg, Babinsky-Weil, Unterberger
	Teste de Equilíbrio
	Periférico
	Central
	Romberg
	Desvio para o lado lesado
	Sem lado preferencial
	Babinsky-Weil
	Desvio para o lado lesado
	Marcha instável
	Unterberger
	Rotação para o lado lesado
	Sem lado preferencial
	Provas de coordenação
	Normal
	Dismetria
Exames complementares:
- audiometria tonal e vocal para identificação de evidencias de perda auditiva
- eletronistagmografia ou videonistagmografia que permite o registro gráfico dado pela direção do componente rápido do nistagmo. Este exame permite identificar achados topográficos anormais periféricos (inclusive identificando o lado lesado) ou centrais, utilizando uma bateria de testes da função vestíbulo-ocular
- Ressonância nuclear magnética, meio de imagem preferencial na detecção das principais afecções centrais. Os achados patológicos mais comuns são de neoplasias da fossa superior, focos de dismielinização da esclerose múltipla, áreas isquêmicas e degenerativas.
Vertigem:
Assimetria aguda do sistema vestibular, podendo ser classificada em periférica ou central:
Periférica: 
- Distúrbios decorrentes de lesões no sistema vestibular periférico – labirinto na orelha interna e/ou nervo vestibular até a entrada no tronco encefálico. A diferença da atividade entre os dois labirintos gera uma assimetria que chega ai núcleo vestibular, sendo interpretada pelo cérebro como uma falsa sensação de movimento
- Associada a tinnitus e hipoacusia, vertigem intensa, instabilidade não compromete a marcha, o corpo tente a cair para o lado da lesão, pode ser acompanhada de prostração, sudorese, palidez e até perda de consciência. 
- Nistagmo: horizontal; é fatigável e esgotável (diminui com o tempo e cessa totalmente). Desaparece se fixar o olhar e não há mudanças na direção do movimento durante a observação. Pode ser rotatório ou misto. Se ausente pode ser provocado pela manobra de Nylen-Barany
- Principais entidades clínicas: 
	PATOLOGIA
	EPIDEMIOLOGIA
	FISIOPATOLOGIA
	SINTOMAS
	EVOLUÇÃO
	TRATAMENTO
	Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB)
	-Pode ocorrer em qualquer idade
-Mais usual entre 5º e 6º década
-Sexo feminino
- vestibulopatia mais comum
	-Tontura causada por uma reação anormal do sistema de equilíbrio em certas posições da cabeça
-Diferença de densidade entre a cúpula e a endolinfa do canal semicircular acometido
	-Pode ocorrer náuseas
- raramente associado a vômito
-com frequência após as crises podem surgir sintomas de desequilíbrio que podem durar de minutos a horas
-Não costumam estar acompanhados de hipoacusia e zumbido
	-Episódios recorrentes de vertigem posicional (duração menor que 1min) – posições especificas da cabeça
- curso intermitente, podendo o paciente permanecer assintomático por anos
	-Ocorre espontaneamente na maioria das vezes, porém pode ser precipitada por trauma 
-pode ocorrer a cura espontânea sem tratamento
- tratamento: manobra de Epley
	Neuronite vestibular/ labirintite
	-indivíduos saudáveis – adultos e jovens de meia idade 
-indivíduos saudáveis – adultos e jovens de meia idade
-segunda causa mais comum de vertigem
	-Acomete tanto o labirinto quanto o nervo vestibular
- infecção prévia em ouvido médio, meninges ou mastoide
	- início abrupto com evolução lenta 
- duração de duas semanas
-vertigem aguda com episódio geral único
-podendo apresentar hipoacusia e zumbido
	- vertigem pode ser intensa e incapacitante
- tendência a melhora progressiva 
	- tratamento medicamentoso sintomático – menor tempo possível – sedativos labirínticos (dimenidrinato 25 a 100mg a cada 6/8horas)
- melhora dos sintomas com exercícios e reabilitação vestibular
	Síndrome de Ménière
	- patologia rara da orelha interna
- acomete principalmente mulheres
- 20-60 anos
- fatores de risco: dislipidemia, tireoidopatia, autoimunidade, alergia, infecção viral, alterações vasculares e predisposição genética
	- etiologia multifatorial – distúrbios metabólicos, principalmente de carboidratos
	- crises recorrentes de vertigem (sintoma principal), hipoacusia, zumbido e plenitude aural
- em geral é unilateral, mas pode ser bilateral em até 30% dos casos
	- diagnostico clínico: no mínimo duas crises de vertigem com duração de pelo menos 20min, zumbido e/ou plenitude aural e perda auditiva neurossensorial flutuante -> encaminhar para especialista -> confirmação com exames eletrofisiologicos específicos e o teste do glicerol + investigação laboratorial em busca de doenças metabólicas 
	- tratamento clinico preventivo para controle das crises
- beta-histina 24mg 2xdia ou 16mg 3x dia
- tratamento cirúrgico 
	Cinetose
	
	- originado pela estimulação excessiva do sistema vestibular, geralmente em viagens de carroou barco
- ocorre em função do conflito de informações entre os três sistemas do equilíbrio corporal (vestibular, visual e proprioceptivo)
- movimentação linear ou angular da cabeça 
	- tontura, palidez, sudorese, vomito, salivação, mal-estar generalizado
- remissão espontânea, em geral algumas horas após a exposição 
	- diagnostico clinico – afastar outras causas
	- mudanças de hábitos e reabilitação 
- fixação dos olhos em ponto fixo
- pratica de atividade física
- reabilitação vestibular (exercício de Cawthorne-Cooskey)
- sedativos labirínticos ou clorfeniramina
	Fístula Labiríntica
	- condição rara
- 
	- comunicação anormal entre a orelha interna e a cavidade timpânica 
- espontânea, por trauma ou por esforço físico em associação com infecções otológicas 
	- perda auditiva súbita ou progressiva associada à vertigem
- em alguns casos a vertigem pode ser associada por som intenso ou manobra de valsalva 
	
	- tratamento cirúrgico para o fechamento da fistula
Outras causas: vertigem medicamentosa, falência vestibular súbita, vertigem por trauma craniano, neurinoma do acústico/ tumor de ângulo pontocerebelar
Central:
- Distúrbios decorrentes de lesões no núcleo vestibular ou nas demais projeções superiores – sistema nervoso central. Distúrbio nos centros de interação vestíbulo-ocular no tronco encefálico e cerebelo ou nas vias sensoriais ao nível do tálamo
- Mais comuns na população idosa e pediátrica. Crises de longa duração com sintomas mais brandos.
- Não há hipoacusia ou tinnitus, pode estar associada à ataxia, disartria, diplopia, perda de consciência, déficits focais sensitivos ou motores ou dos nervos cranianos. A marcha está comprometida, geralmente com retropulsão. A vertigem é branda
- Nistagmo: persistente por mais de 3 semanas. Abalos em qualquer direção que não a horizontal – atáxico ou não horizontal – cada olho em uma direção diferente. Inesgotável e não fatigável.
- História de intoxicação por drogas e álcool, risco cardiovascular (hipertensão arterial, diabetes, tabagismo, angina) e enxaqueca devem ser avaliados, pois são agravantes frequentes dos quadros centrais. 
- Principais entidades clínicas: 
	PATOLOGIA
	EPIDEMIOLOGIA
	FISIOPATOLOGIA
	SINTOMAS
	EVOLUÇÃO
	TRATAMENTO
	Migrânea vestibular
	- estima-se que 30 a 40% dos pacientes com enxaqueca já apresentaram vertigem episódica
	
	- vertigem recorrente, história clínica ou familiar de migranea e pelo menos dois sintomas de migranea nas crises de vertigem (cefaleia, fotofobia, fonofobia, escotomas visuais)
- a vertigem ocorre na fase de aura e são exacerbados com a movimentação da cabeça 
	- episódios de vertigem aguda duram de minutos a poucas horas
- diagnósticos diferenciais: eventos vasculares agudos do tronco encefálico e Doença de Ménière
	- semelhante ao da migrânea clássica 
	Enxaqueca Basilar (um tipo particular da Migrânea)
	
	
	- cefaleia occipital com sintomas ou sinais de nervos cranianos e/ou tronco encefálico (ataxia, distúrbios da fala, disfagia, amaurose)
	
	- semelhante ao da migrânea clássica 
	Insuficiência Vertebrobasilar
	- mais frequente em indivíduos acima de 50 anos com antecedentes cardiovasculares
- fatores de risco: diabetes, hipertensão arterial e dislipidemia
	- diminuição do fluxo sanguíneo das artérias vertebrais e basilar em função da presença de placas de ateroma, alterações hemodinâmicas (hipotensão ortostática) ou compressão extrínseca (contratura dos músculos escalenos ou osteófitos)
- o quadro pode variar desde hipoperfusão transitória até isquemia aguda grave
	- desequilíbrio/ instabilidade constante, vertigem súbita ao girar a cabeça, alterações visuais (escotomas e diplopias) e drop-attack (queda súbita sem perda da consciência)
- pode acompanhar outros sintomas neurológicos como fraqueza nas extremidades, parestesia, cefaleia e confusão mental
	
	- tratamento da patologia base (doença vascular aterosclerótica, hipercoagulabilidade, hiperviscosidade, osteoatrose)
- tratamento dos fatores de risco
- antiagregante plaquetário, pentoxifilina e exercícios físicos 
Outras causas: acidente vascular de cérebro ou tronco, neoplasias, esclerose múltipla, crises epilépticas vestibulares